醫(yī)學(xué)類學(xué)習(xí)資料：外科學(xué)

Weekl膽道疾病

解剖

r膽囊管?左肝管

膽道包括肝內(nèi)、外膽管、膽囊、膽囊管、Oddi括約肌。右肝管

1）肝內(nèi)膽管：起自毛細(xì)膽管，匯入左\右肝管肝總管

2）肝外膽道：左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊

體部,十二指腸上段

膽

膽總管分段.十二指腸后段

I底部總

胰腺段

十二指腸上段探查、取石、引流等管

，十二指腸壁段

十二指腸后段可經(jīng)網(wǎng)膜孔探查

胰腺段常見胰頭癌并發(fā)阻黃疸主胰管

Vater安腹

十二指腸壁段Vater壺腹易梗阻乳頭

Calot三角：膽囊管+肝總管+肝下面

內(nèi)有膽囊a（或肝右a,需結(jié)扎）、膽囊淋巴結(jié)（探查標(biāo)志）

膽囊：梨形，底體頸，頸上部膨大呈hartmann囊

生理

膽囊：濃縮、貯存、排出膽汁，調(diào)解膽道壓力，分泌粘液潤滑膽道

膽管：協(xié)調(diào)膽囊+Oddi括約肌，輸送膽汁

膽汁：乳化脂肪，膽鹽抑菌，刺激蠕動(dòng)，中和胃酸

迷走興奮，促胰素t,CCKt-＞膽汁t

檢查

1）超聲學(xué)：首選B超

2）放射學(xué)：經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）：可PTCD（引流），適于高位梗阻，須B超引導(dǎo)以免盲目穿刺

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：可EST（Oddi括約肌切開術(shù)），適于低位梗阻

CT\MRI\磁共振膽胰管造影（MRCP）：全膽道無創(chuàng)造影，適于B超難辨、疑似腫瘤者

3）膽道鏡

膽道結(jié)石

膽石病一一膽囊和膽管發(fā)生結(jié)石

①膽固醇結(jié)石：主要于膽囊內(nèi)，多黃色，質(zhì)硬光滑

②膽紅素結(jié)石：主要于膽囊管，膽紅素析出形成，多棕色，質(zhì)軟易碎

③混合性結(jié)石

膽寰結(jié)石

概述：主要膽固醇性，3F多發(fā)（Fat、Forty.Female）,20~40%終生無癥狀

臨床：

1）胃腸道癥狀：消化不良，厭油

2）膽絞痛：典型表現(xiàn)，尤夜間陣發(fā)，向肩背放射

3）Mirizzi綜合征：Hartamn囊或頸部較大結(jié)石壓迫導(dǎo)致①肝總管狹窄一阻黃疸；②膽囊膽管屢一炎癥

4）膽囊積液

5）其他：如胰腺炎、膽管瘦、膽囊癌變

診斷：

1）結(jié)合病史、臨床

2）B超檢出率96%

3）必要時(shí)CT\MRI

治療：

1）膽囊切除術(shù)（首選）：開腹手術(shù)0C、腹腔鏡手術(shù)LC

膽總管結(jié)石'蛔蟲'腫塊'擴(kuò)張or穿刺得血性\膿性、泥砂樣膽汁一需要探查膽總管

OC\LC適應(yīng)證一一膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊腫瘤、膽囊失能

LC禁忌證一一疑似癌變、嚴(yán)重感染、腹膜粘連、出凝血障礙、mirizzi綜合征、膽管狹窄

2）溶石療法：不宜手術(shù)者可口服CDCA、UDCA

3）其他：如沖擊波碎石

肝外膽管結(jié)石

概述：原發(fā)'繼發(fā)，多于膽總管下端

病理：①膽管梗阻②繼發(fā)感染③膽源性肝膿腫④膽源性胰腺炎⑤膽源性肝硬化

臨床：

1）Charcot三聯(lián)征（典型表現(xiàn)）：①腹痛：陣發(fā)絞痛，可肩背放射

②黃疸：部分梗阻一波動(dòng)性黃疸，完全梗阻一進(jìn)行性黃疸

③寒戰(zhàn)高熱：繼發(fā)感染所致

2）體征：肝區(qū)叩痛、腹膜刺激征、murphy征

3）檢查：WBCt,中Ct,ALPf,STBf,CBt,UBt,UBGI

診斷：

三聯(lián)征不全滿足者需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)等

治療：

手術(shù)原則一一去除病灶，取盡結(jié)石，解除梗阻，通暢引流

1）膽總管切開取石+T管引流術(shù)：6w以上或可拔除T管

2）膽腸吻合術(shù)

3）Oddi括約肌成形術(shù)

4）EST取石術(shù)

肝內(nèi)膽管結(jié)石

概述：病因復(fù)雜，左葉較多（因肝管角度平，易潴留），單純肝內(nèi)可多年無癥狀

臨床：

1）體征：肝不對稱腫大，肝區(qū)叩痛；或合并感染、梗阻

2）檢查：WBCt,ALPt,Y-GTt等

3）影像學(xué)：B超、PTC、MRCP等

治療：

1）高位膽管切開取石術(shù)

2）膽腸內(nèi)引流

3）肝部分切除

4）中西醫(yī)結(jié)合

5）殘石的處理：可經(jīng)T管注射溶石劑

膽囊炎

急性結(jié)石性（95%）

病因：膽囊管梗阻、繼發(fā)感染（大腸埃希菌為主）

臨床：女性較多，Charcot三聯(lián)征（常腹痛，常低熱，多無畏寒，多無黃疸）；急性發(fā)作后可致壞死穿孔、彌漫腹膜炎

治療：遲早膽囊切除術(shù)or膽囊造口術(shù)

急性非結(jié)石性（5%）

病因：不清

臨床：男性較多，易繼發(fā)穿孔

治療：嚴(yán)密觀察，及早手術(shù)

急性梗阻性化膿性膽管炎（A0SC）

病因：膽管結(jié)石〉膽道蛔蟲〉膽管狹窄

臨床：

1）多有膽道病史'手術(shù)史

2）病起驟急，體溫驟升

3）Reynolds五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)征+休克+CNS抑制

診斷：

早期三聯(lián)征fT>39℃,WBO20B/L,脈率>120時(shí)考慮AOSC-B超、MRCP等

治療：

原則：解除梗阻，膽道減壓，膽汁引流

1）非手術(shù)治療：亦是術(shù)前準(zhǔn)備，抗感染、抗水電紊亂、抗休克等

2）手術(shù)治療：膽總管切開減壓術(shù)+T管引流

3）緊急減壓引流：PTCD、ENAD

膽囊息肉

惡變因素：d>lcm,>50歲，單發(fā)，增大，合并結(jié)石一及早手術(shù)

膽囊癌

概述：多>50歲，腺癌>80%,結(jié)石刺激、慢性炎癥、繼發(fā)感染的綜合后果

臨床：

1）早期無明顯癥狀

2）中期腹痛、膽絞痛、急性膽囊炎表現(xiàn)

3）晚期腹痛、腹水、黃疸、消瘦等

4）檢查：CEA、CA19-9,CA125等陽性

5）影像學(xué)：B超、CT等

分期：NevinI粘膜層原位癌一NevinII肌層NevinIII全層fNevinIV周圍淋巴轉(zhuǎn)移fNevinV肝等器官

治療：手術(shù)是首選

1）單純膽囊切除術(shù)：NevinI

2）根治切除術(shù)：NevinILIILIV

3）擴(kuò)大根治術(shù):NevinIlkIV

4）姑息減黃術(shù)：NevinV或無法手術(shù)者

膽管癌

概述：上段最常見，亦稱肝門膽管癌，病因不明

病理：95%腺癌；乳頭狀癌（下段好發(fā)）、結(jié)節(jié)狀癌（中上好發(fā)）、彌漫性癌

臨床：

1）黃疸：早期主要表現(xiàn)，半數(shù)伴皮膚瘙癢、體重減輕

2）膽囊腫大：Murphy征可能陰性

3）肝大：腹水、下肢浮腫等

4）膽道感染：膽管炎表現(xiàn)

5）檢查：STB,CB、ALP、Y-GT均t,PT延長

6）影像學(xué)：B超、PTC、ERCP、MRCP

肝門膽管癌

Bismuth分型：I肝總管-HI左右肝管匯合部一IHa右肝管\IIIb左肝管一IV左右肝管

治療：手術(shù)為主

1）膽管癌切除術(shù)

2）擴(kuò)大根治術(shù)

3）姑息減黃術(shù)

4）非手術(shù)引流：PTCD、放置內(nèi)支架

5）其他：放療、化療、中藥等

1、膽固醇結(jié)石好發(fā)于A.嚴(yán)重病例可致感染性休克

A.左肝管B.膽道出血少見

B.膽總管C.治療關(guān)鍵是解除梗阻早期進(jìn)行膽道減壓術(shù)

C.右肝管D.膽道感染可并發(fā)肝膿腫

D.膽囊E.膽管炎性狹窄

E.肝總管10、膽管結(jié)石急性發(fā)作和急性膽管炎典型三聯(lián)癥是

2、“白膽汗”是A.突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，畏寒，發(fā)熱，膽囊腫大

A.水B.突發(fā)上腹部束帶狀劇痛，輕度黃疸，低血壓

B.滲出的組織間液C.突發(fā)劍突下偏右陣發(fā)性絞痛，寒戰(zhàn)，黃疸

C.膿液D.寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)持續(xù)性脹痛，低血壓

D.淋巴E.以上均不是

E.分泌的粘液11、患者女性，42歲，三年來經(jīng)常夜間上腹部不適，2日

3、肝外膽道的解部特點(diǎn)中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的前食油膩食物后突發(fā)上腹痛，為陣發(fā)性絞痛，畏寒，發(fā)熱,

A.膽囊管常有變異嘔吐，尿色逐漸加深。入院時(shí)體溫38℃,輕度黃疸，腹稍

B.膽囊動(dòng)脈常有變異脹，有右上腹壓痛，肌緊張，腸鳴音弱，白細(xì)胞20X109/L,

C.膽總管下端多數(shù)與主胰管會(huì)合中性80%,血清淀粉酶128單位（索氏法）最大可能是

D.括約肌僅由膽管括約肌構(gòu)成A.高位急性闌尾炎

E.膽囊分底、體、頸三部B.潰瘍病穿孔

4、關(guān)于膽汁分泌下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的C.急性胰腺炎

A.成人每日分泌膽汁800-1200mlD.急性膽囊炎

B.刺激迷走神經(jīng)使分泌量增加E.膽道蛔蟲病

C.刺激交感神經(jīng)使分泌量減少12、女性，39歲，二年前因膽總管結(jié)石行膽囊切除，膽總

D.促胰液素使分泌量增加管切開取石與“T引流術(shù)。術(shù)后有上腹悶痛，半年后時(shí)有發(fā)

E.蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物使分泌減少熱，經(jīng)抗生素治療，癥狀緩解，查皮膚無黃染，肝，脾未

5、上腹部絞痛，寒戰(zhàn)，高熱，黃疸最常見于觸及，右上腹深壓痛，經(jīng)皮肝穿刺膽道造影發(fā)現(xiàn)，總膽管

A.先天性膽道閉鎖內(nèi)多個(gè)充盈缺損，可診斷為

B.膽總管囊腫A.膽道感染

C.膽道蛔蟲病B.膽道功能紊亂

D.膽囊息肉C.慢性胰腺炎

E.膽總管結(jié)石并感染D.膽道蛔蟲癥

6、膽道感染最常見的致病菌為E.膽總管結(jié)石殘留

A.大腸桿菌13、女性病人，40歲，三年前以膽石癥行膽囊切除及總膽

B.產(chǎn)氣桿菌管探查術(shù)，三月前因進(jìn)油膩飲食突發(fā)絞痛，伴惡心，嘔吐,

C.綠膿桿菌有寒戰(zhàn)，高燒，近來發(fā)作頻繁，體檢：鞏膜黃染，劍突下

D.變形桿菌壓痛明顯，首先應(yīng)考慮C。

E.副大腸桿菌A.膽石癥復(fù)發(fā)

7、肝內(nèi)膽管結(jié)石B.膽道蛔蟲癥

A.左肝管多于右肝管C.黃疸性肝炎

B.右肝管多于左肝管D.急性胰腺炎

C.左右肝管相等E.十二指腸潰瘍

D.完全在左肝管14、女性，45歲，喝排骨湯后突然出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛,

E.完全在右肝管并向右肩及右腰放射，惡心嘔吐一天，上腹有壓痛，有肌

8、膽道感染致感染性休克應(yīng)緊張。血象：WBC11X109/L,N80%,血清淀粉酶（索氏

A.禁忌手術(shù)法）256單位，尿淀粉酶（溫氏法）32單位，黃疸指數(shù)12

B.緊急手術(shù)單位，X線檢查：胃腸充氣擴(kuò)張，未見液平面，應(yīng)診斷為

C.需經(jīng)抗休克血壓回升后手術(shù)A.急性膽囊炎

D.大量抗生素控制感染后手術(shù)B.急性胰腺炎

E.抗體克同時(shí)進(jìn)行解除膽道梗阻C.腸梗阻

9、膽道感染的并發(fā)癥中下述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的D.急性胃潰瘍穿孔

E.膽結(jié)石，膽道感染

15、女性病人，30歲，黃疸半月，自訴尿黃，皮膚瘙癢。

檢查肝肋下可及二指，壓痛，黃疸指數(shù)50單位，AKP50

單位，凡登白立即反應(yīng)（結(jié)合膽紅素）陽性，其他肝功能

檢查正常，應(yīng)考慮

A.溶血性黃疸

B.急性黃疸性肝炎

C.阻塞性黃疸

D.膽道蛔蟲病

E.以上均不是

肝內(nèi)膽管包括肝段膽管、肝葉膽管、肝內(nèi)左肝管和右肝管,與肝動(dòng)脈門靜脈共同包繞于Glisson鞘內(nèi)。

膽囊呈梨形，分底、體、頸三部分,頸部呈袋狀擴(kuò)大，稱Hartamn袋。

膽囊三角是由肝下面、肝總管、膽囊管所構(gòu)成的三角區(qū)。

Charcot三聯(lián)癥是指腹通、黃疸、寒戰(zhàn)高熱。

Mirriz綜合征

Hartamn囊或頸部較大結(jié)石壓迫導(dǎo)致①肝總管狹窄一阻黃疸；②膽囊膽管痿~炎癥

膽總管探查的指征？

1）懷疑結(jié)石：①結(jié)石多而??；②阻黃疸史；③影像學(xué)

2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)：①膽總管擴(kuò)張；②捫及疑似物；③穿刺出膿性'血性'含泥沙樣膽汁

Week2闌尾疾病

解剖生理

闌尾：逐漸退化的淋巴器官，5~10cm,<t>0.5~0.7cm

闌尾基底部：三條結(jié)腸帶匯合處

闌尾動(dòng)脈：來自回結(jié)腸動(dòng)脈，為終末分支一血供障礙可壞死

闌尾靜脈：匯入回結(jié)腸靜脈，可入門靜脈一病變可轉(zhuǎn)移入肝

麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney）：右骼前上棘、臍；中外1/3

蘭氏點(diǎn)（Lanz）：左右骼前上棘；中右1/3

神經(jīng)：交感一脊髓10/11胸節(jié)一臍周牽涉痛

急性闌尾炎——最常見的急腹癥

病因：

1）管腔阻塞：①淋巴濾泡增生②糞石阻塞③闌尾卷曲④炎性狹窄

2）細(xì)菌入侵

單純性化膿性壞疽性穿孔性周圍膿腫

輕度隱痛陣發(fā)劇痛持續(xù)劇痛先減輕，后加劇腹部包塊

轉(zhuǎn)歸：①炎癥消退一一可轉(zhuǎn)慢性；②炎癥局限一一大網(wǎng)膜等包裹；③炎癥擴(kuò)散一一彌漫腹膜炎等

癥狀:

1）腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛為典型（先臍周），注意①盲腸后位一一右側(cè)腰部

②盆位——恥骨上區(qū)

③肝下區(qū)闌尾一一右上腹痛

④內(nèi)臟反位左下腹痛

2）胃腸道癥狀：早期惡心嘔吐，晚期對應(yīng)癥狀

3）全身癥狀：早期低熱乏力，晚期對應(yīng)癥狀

并發(fā)癥：穿孔、腹膜炎、腹腔膿腫、門脈炎、內(nèi)外痿

體征：

1）右下腹壓痛：McBurney為主，其次為Lanz

2）腹膜刺激征：壓痛+反跳痛+肌緊張；腸鳴音減弱消失

3）右下腹包塊：考慮周圍膿腫

4）其他：①結(jié)腸充氣征（可假陰性）

②腰大肌試驗(yàn)（提示盲腸后位）

③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（提示低位闌尾）

④肛門指檢

診斷：

1）癥狀為主，少做檢查；

2）注意鑒別：胃十二指腸潰瘍穿孔（腹穿）、急性膽囊炎（B超）、輸尿管結(jié)石（B超'尿紅細(xì)胞）、婦產(chǎn)科疾病等

3）不典型闌尾炎：新生兒\小兒'妊娠'老年'慢性闌尾炎（各有特點(diǎn)，均需早期手術(shù)，手法輕柔）

治療：

1）非手術(shù)治療：可能痊愈（早期單純性）或禁忌手術(shù)（如周圍膿腫）——禁食、補(bǔ)液、抗生素

2）手術(shù)治療：控制炎癥，及時(shí)闌尾切除術(shù)

單純性化膿性&壞疽性并發(fā)彌漫腹膜炎周圍膿腫

闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)安全下切開引流，

一期縫合膿液引流腹腔沖洗盡量闌尾切除術(shù)

闌尾切除術(shù)要點(diǎn)：

1）切口：McBurney切口為主，防污染

2）尋找闌尾：沿結(jié)腸帶一未及考慮盲腸后位

3）切除闌尾：順行切除、逆行切除（先切闌尾，后處理血管）

4）殘端包埋：0.5cm,三棒法（碘酒一酒精一鹽水），荷包

并發(fā)癥：出血、切口感染（最常見）、腸粘連、殘株炎、糞屢

1、急性闌尾炎腹痛發(fā)生的特點(diǎn)是C.鈍痛或劇痛

A.左下腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹痛D.持續(xù)性的重度跳痛

B.左上腹痛后右下腹痛E.較輕的持續(xù)性脹痛

C.腹痛一開始即出現(xiàn)在右下腹部6、急性闌尾炎上腹部及臍周疼痛是由于

D.先上腹痛，后右下腹痛A.胃腸道痙攣

E.沒有明確的特點(diǎn)B.腹膜炎癥刺激

2、急性化膿性闌尾炎，主要的病理改變是指C.內(nèi)臟功能紊亂

A.炎癥限于闌尾粘膜下層D.合并急性胃腸炎

B.炎癥限于闌尾粘膜層E.內(nèi)臟神經(jīng)反射

C.炎癥限于漿膜層7、急性闌尾炎的諸多癥狀中主要的是

D.腹腔內(nèi)有膿性液體A.惡心嘔吐

E.闌尾明顯腫脹，漿膜高度充血，周圍炎性滲出物聚集B.低熱

3、急性闌尾炎穿孔局限性腹膜炎的手術(shù)治療，哪項(xiàng)不妥C.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

A.注意保護(hù)切口，防止切口感染D.便秘

B.闌尾殘端妥善處理E.食欲減退

C.大量生理鹽水沖洗腹腔8、診斷急性闌尾炎，下列哪項(xiàng)最具決定性意義

D.腹腔放置引流A.體溫、脈搏的變化

E.縫合切口前用鹽水洗手B.右下腹有固定的，明確的壓痛點(diǎn)

4、急性闌尾炎直腸指檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)直腸右前方有觸痛，其C.白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類

臨床意義是D.結(jié)腸充氣試驗(yàn)及直腸指診發(fā)現(xiàn)

A.急性化膿性闌尾炎E.有無腹肌緊張

B.急性壞疽性闌尾炎9、急性壞疽性闌尾炎，當(dāng)闌尾壁全層壞疽后，腹痛性質(zhì)

C.盲腸后位闌尾炎為

D.急性單純性闌尾炎A.持續(xù)性刀割痛

E.闌尾位置指向盆腔B.持續(xù)性隱痛

5、單純性闌尾炎腹痛的性質(zhì)是C.持續(xù)性劇痛

A.陣發(fā)性劇痛或脹痛D.持續(xù)性跳痛

B.輕度隱痛E.持續(xù)性脹痛

闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥有出血、切口感染、腸粘連、殘株炎、糞屢

急性闌尾炎的病因?yàn)楣艿雷枞?細(xì)菌入侵

轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎最常見的重要體征

絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)

闌尾的體表投影約在右骼前上棘與臍中外1/3,稱為McBurney點(diǎn)

急性化膿性闌尾炎的臨床病理特征

1）肉眼：闌尾明顯腫脹，漿膜高度充血，表面纖維滲出。周圍稀薄膿液，局限性腹膜炎

2）鏡下：各層炎癥，形成膿腫，腔內(nèi)積膿

Week2腹外疝

腹外疝

概述：腹腔臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙（如圖）突出而成

病因：1）腹壁強(qiáng)度?一一易發(fā)部位、腹白線發(fā)育不全、切口、老年退化等

）腹內(nèi)壓力咳嗽、便秘、腹水、妊娠等

2t——疝外被蓋

解剖：疝囊（疝囊頸處結(jié)扎）、疝內(nèi)容物（小腸最常見）、疝外被蓋

疝囊

病理：1）易復(fù)性：容易全部回納

t疝內(nèi)容物

2）難復(fù)性：無法全部回納。

疝環(huán)

滑動(dòng)性疝（腹內(nèi)臟器G疝囊壁）

3)嵌頓性：疝囊頸小而腹內(nèi)壓陡升，導(dǎo)致內(nèi)容物易出難入。表現(xiàn)為疝塊突然增大

Richter疝（內(nèi)容物=腸管壁）

Littre疝（內(nèi)容物=\怙?1?1憩室）

逆行性嵌頓疝（內(nèi)容物=多個(gè)或W形腸神）

4）絞窄性：血供完全阻斷的嵌頓性疝。表現(xiàn)為炎癥穿孔，甚至膿毒血癥

處理原則：下二類均推薦急癥手術(shù)

嵌頓性疝：判斷腸管活力一適應(yīng)征（嵌頓時(shí)間短、無腹膜刺激征、年老體弱）一手法復(fù)位（輕柔）

絞窄性疝：內(nèi)容物壞死，需仔細(xì)探查

腹股溝疝

概述：位于腹股溝區(qū)，男：女七15：1

解剖：腹股溝區(qū)一一腹股溝韌帶、腹直肌外緣、骼前上棘水平線的△

直疝三角一一腹股溝韌帶、腹直肌外緣、腹壁下動(dòng)脈的△,即Hesselbach三角

分類：斜疝一一最常見腹外疝，穿行腹股溝管（內(nèi)口一外口），可達(dá)陰囊；①先天性（閉鎖不全）②后天性（腹壁薄弱）

直疝一一于直疝三角突出形成，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不達(dá)陰囊

臨床：腫塊、疼痛、腸梗阻

鑒別：（睪丸、交通性'精索）鞘膜積液（透光試驗(yàn)均陽性）；隱睪（睪丸數(shù)量）；急性腸梗阻（嵌頓性易伴發(fā)）

斜疝直疝

好發(fā)年齡青年、兒童老年

突出部位腹股溝管，可入陰囊直疝三角，不入陰囊

壓住內(nèi)環(huán)不再突出仍可突出

嵌頓較多極少

外形梨形or橢圓形，有蒂半球形，基底寬

疝囊VS精索疝囊在前疝囊在后

疝囊頸VS腹壁下動(dòng)脈頸在外頸在內(nèi)

治療：

1）非手術(shù)治療：適應(yīng)征一一＜1歲。r年老體弱or短期嵌頓疝；處理方式一一綁定防止疝塊突出

2）手術(shù)治療：基本原則一一疝囊高位結(jié)扎、修補(bǔ)增強(qiáng)腹股溝管壁

疝修補(bǔ)術(shù)：

1）傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)

①加強(qiáng)前壁（Ferguson法）

②加強(qiáng)后壁（Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法）

2）無張力疝修補(bǔ)術(shù)：省時(shí)方便，復(fù)發(fā)率低，成本較高

3）腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

其他疝

股疝臍疝切口疝白線疝

突出部位股管臍環(huán)（多縱行）切口「!線

臨床表現(xiàn)半圓隆起，一般不大，容易嵌頓疝囊頸不大，極少嵌頓疝環(huán)寬大，多難復(fù)性，很少嵌頓很少發(fā)生

手術(shù)原則常用McVay修補(bǔ)法切除疝囊，縫合疝環(huán)，保留肚臍手術(shù)修補(bǔ)明顯者可修補(bǔ)

1、腹外疝最重要的發(fā)病原因是9、最常見的腹外疝是

A.慢性咳嗽A.股疝

B.長期便秘B.腹壁切口疝

C.排尿困難C.腹股溝斜疝

D.腹壁有薄弱點(diǎn)或腹壁缺損D.臍疝

E.經(jīng)常從事導(dǎo)致腹受苦內(nèi)壓增高的工作E.腹股溝直疝

2、腹股溝斜疝，疝內(nèi)容物最多見的是10、腹股溝斜疝的疝囊位于精索的

A.盲腸A.內(nèi)側(cè)

B.闌尾B.外側(cè)

C.大網(wǎng)膜C.前方

D.膀胱D.后方

E.小腸E.下方

3、腹外疝的疝環(huán)位置相當(dāng)于疝囊的11、腹股溝管行走的方向是

A.底部A.向外、上、淺

B.體部B.向內(nèi)、上、淺

C.頸體交界部C.向外、下、淺

D.頸部D.向內(nèi)、下、淺

E.以上都不對E.以上都不對

4、左側(cè)腹股溝滑動(dòng)性疝，下列哪項(xiàng)是正確的12、腹股溝管的內(nèi)環(huán)位于

A.屬可復(fù)性疝A.陷窩韌帶外側(cè)

B.疝內(nèi)容物沒有小腸B.股靜脈內(nèi)側(cè)

C.乙狀結(jié)腸是疝囊的一部分C.腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)

D.最易嵌頓D.腹壁下動(dòng)脈外側(cè)

E.疝塊很小E.以上都不對

5、疝囊內(nèi)容物只能部分回納入腹腔，腸壁無血循環(huán)障礙13、形成腹股溝管外環(huán)的是

的腹外疝是A.聯(lián)合肌腱

A.易復(fù)性疝B.腹橫肌

B.難復(fù)性疝C.腹內(nèi)斜肌

C.可復(fù)性疝D(zhuǎn).腹外斜肌腱

D.嵌頓性疝E.皮下淺筋膜

E.絞窄性疝14、腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

6、發(fā)生嵌頓最重要的原因是A.內(nèi)口為內(nèi)環(huán)、外口為皮下環(huán)

A.疝內(nèi)容物大，疝囊小B.上壁為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣

B.疝環(huán)小，腹壓劇增C.下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶

C.疝內(nèi)容物與疝囊粘連D.前壁為腹橫肌

D.疝囊頸部水腫E.后壁為腹橫筋膜和腹膜

E.疝內(nèi)容物彈性差15、先天性腹股溝斜疝是哪種解剖因素所致

7、腹外疝嵌頓是指A.腹膜鞘狀突上端未閉

A.所有不能回納的腹外疝B.腹膜鞘突中未閉

B.內(nèi)容物與疝囊粘連的腹外疝C.腹膜鞘突下未閉

C.疝囊頸彈性收縮將內(nèi)容物卡住的腹外疝D(zhuǎn).未閉的腹膜鞘狀突只是一條非常細(xì)小的管道

D.腸管成為疝囊一部分的腹外疝E.腹膜鞘狀突未下降到陰囊

E.以上都不是16、腹股溝斜疝和直疝的區(qū)別，下列哪項(xiàng)是正確的

8、關(guān)于腹股溝疝，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.斜疝與腹橫筋膜薄弱有關(guān)，直疝與腹內(nèi)斜肌薄弱有關(guān)

A.斜疝多見于兒童及青壯年B.斜疝自內(nèi)環(huán)處發(fā)生，沿精索發(fā)展；直疝則由海氏三角

B.直疝疝囊在精索后內(nèi)方處發(fā)生，不沿精索發(fā)展

C.直疝疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)C.斜疝位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)；直疝則位于外側(cè)

D.腹股溝管下壁為腹股溝韌帶D.斜疝疝囊在精索后方；直疝在前方

E.斜疝嵌頓機(jī)會(huì)較多E.斜疝的內(nèi)環(huán)在陷窩韌帶內(nèi)側(cè)；直疝在外側(cè)

17、關(guān)于直疝三角，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的25、最容易發(fā)生嵌頓的腹外疝是

A.直疝三角在腹股溝管下端內(nèi)側(cè)后方A.切口疝

B.腹股溝韌帶是其底邊B.難復(fù)性疝

C.腹直肌外緣是其內(nèi)側(cè)邊C.滑動(dòng)性疝

D.腹壁下動(dòng)脈是其外側(cè)邊D.股疝

E.腹橫筋膜發(fā)育正常E.直疝

18、直疝三角的三邊是26、有關(guān)絞窄性疝，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.腹壁下動(dòng)脈，聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶A.疝囊內(nèi)滲液轉(zhuǎn)為血性

B.聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶和腹直肌外緣B.被卡住的腸管呈深紅色

C.聯(lián)合肌健、腹股溝韌帶C.伴有急性機(jī)械性腸梗阻

D.腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外緣和腹股溝韌帶D.引起疝外被蓋組織蜂窩組織炎

E.腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外緣和恥骨梳韌帶E.自行穿破引起糞瘦

19、后天性腹股溝斜疝好發(fā)于兒童及青壯年是因?yàn)橄铝泻?/p>

組織發(fā)育不全？

A.腹外斜肌腱膜

B.腹橫筋膜

C.腹內(nèi)斜肌及腹橫肌

D.腹外斜肌和腹橫筋膜

E.腹股溝韌帶

20、關(guān)于斜疝，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.多見于兒童和青少年

B.后天性較先天性多

C.左側(cè)較右側(cè)多

D.能否進(jìn)入陰囊不是與直疝區(qū)別的要點(diǎn)

E.嬰幼兒斜疝手術(shù)治療時(shí)，一般不需行修補(bǔ)術(shù)

21、嵌頓疝與絞窄性鑒別要點(diǎn)是

A.疝塊不能回納

B.疝塊是否有壓痛

C.絞窄疝出現(xiàn)嘔吐

D.絞窄疝出現(xiàn)休克

E.絞窄疝內(nèi)容發(fā)生血循環(huán)障礙

22、切口疝發(fā)病因素中最重要的是

A.縫合技術(shù)欠妥

B.術(shù)后腹脹劇咳

C.切口感染

D.安置引流物過久

E.切口過長

23、斜疝和直疝最重要的鑒別點(diǎn)是

A.斜疝呈橢圓形或梨形

B.斜疝腫塊常墜入陰囊

C.斜疝多見于兒童和青少年

D.回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)，疝塊不再突出者為斜疝

E.以手指的插入皮下環(huán)，令病人咳嗽后有沖擊感者為斜

疝

24、手術(shù)中診斷腹股溝斜疝的主要依據(jù)是

A.疝環(huán)在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)

B.疝環(huán)在直疝三角內(nèi)

C.疝囊頸在恥骨結(jié)節(jié)下方

D.疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)

E.疝囊在腹股溝內(nèi)

修補(bǔ)或加強(qiáng)腹股溝管后壁常用的方法有Bassini、Halsted、McVay、Shouldice

現(xiàn)代疝手術(shù)強(qiáng)調(diào)在無張力的情況下進(jìn)行縫合修補(bǔ)，常用的修補(bǔ)材料是合成纖維網(wǎng)。

股疝診斷明確后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)

腹股溝斜疝重要的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有梨形or橢圓形突出腫塊

逆行性嵌頓

多個(gè)或“W”形腸伴的嵌頓

腹股溝斜疝和直疝的鑒別？

見表，7點(diǎn)

Week3胃十二指順軸

解剖生理—胃腹腔動(dòng)脈

celiacartery

食管支

分區(qū)：賁門胃底部、胃體部、幽門部esophagealbranches

胃短動(dòng)脈

韌帶：胃脾\膈\胰'結(jié)腸韌帶pr(ortgastricarteries

胃后動(dòng)脈

preferhepaticposteriorgastric

神經(jīng)：左右迷走，胃竇部呈鴉爪狀肝固有動(dòng)脈

C0Bartery

動(dòng)脈：膽總管

coononbiledue

胃左動(dòng)脈（起于腹腔干）飛目右動(dòng)膿?胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈

yrightgastricarteX^

一脾動(dòng)脈

胃右動(dòng)脈（起于肝固有動(dòng)脈）8aS胃十二指腸動(dòng)脈

gastroduodenalar'splenicartery

胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈（起于脾動(dòng)脈）

Fig胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈

胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（起于胃十二指腸動(dòng)脈）artrightgastrocpipl

胃短動(dòng)脈（起于脾動(dòng)脈）artery

胃后動(dòng)脈（起于脾動(dòng)脈）

淋巴：

1—賁門右~9一腹腔干~

2—賁門左~■一脾門~

3一胃小彎~11一脾動(dòng)脈~

4一胃大彎~12一肝十二指腸韌帶內(nèi)~

5—幽門上~13一胰頭后~

6—幽門下~14—腸系膜上~

7-胃左動(dòng)脈~15—結(jié)腸中血管~

8—肝總動(dòng)脈~16—腹主動(dòng)脈周圍~

組胚：

主細(xì)胞：胃蛋白酶原、凝乳酶原

壁細(xì)胞：HC1、抗貧血因子

粘液細(xì)胞：堿性液體

G細(xì)胞：胃泌素

解剖生理—十二指腸

概述：C形，約25cm

分區(qū)：球部、降部、水平部、升部

功能：堿化食物；調(diào)解胰、膽、胃及上消化道

消化性潰瘍PU（十二指腸DU+胃GU）

病因:

1）胃酸過高

2）黏膜屏障受損（三道防御）：①粘液-HCO3-屏障；②緊密連接；③豐富血流

胃小彎好發(fā)：①流質(zhì)沖擊一粘液少；②胃壁肌移行處；③血供不豐富；④粘膜較薄

3）幽門螺桿Hp

4）非俗體藥NSAIDs

PU特點(diǎn):

DUGU

好發(fā)年齡20-40,多臺(tái)40-50,多占

好發(fā)部位球部小彎

機(jī)制明顯高胃酸屏障受損，而胃酸僅或偏低

惡變無彭

PU手術(shù)適應(yīng)征

PUDUGU

前提內(nèi)科無效or復(fù)發(fā)

并發(fā)癥+惡變梗阻、出血、穿孔+惡變

潰瘍特殊類型長期嚴(yán)重特殊類型，巨大，高位

特殊類型——應(yīng)激性、胰源性、復(fù)合型、球后等

三大并發(fā)癥

急性穿孔大出血瘢痕性幽門梗阻

部位前壁胃小彎球后胃小彎球部II、IH型GU

臨床①上腹劇痛，之后擴(kuò)散①嘔血便血①積累性嘔吐，營養(yǎng)不良

②板狀腹②休克征象②可吐宿食，不吐膽汁

③腹部平片：膈下游離氣體③上腹隆起，胃型腹

④腹穿：食物殘?jiān)苕@餐：24h后有殘留

診斷突發(fā)劇痛+腹膜刺激征~潰瘍史一嘔血黑便f潰瘍史f胃鏡特征性嘔吐+體征-長期潰瘍病史

腹部平片+腹穿一胃鏡

鑒別急性胰腺炎食管靜脈曲張破裂幽門惡變一活檢

急性闌尾炎一多無氣腹膽道出血

胃出血（癌、潰瘍、炎癥等）

原則盡快手術(shù)可先內(nèi)科，作為術(shù)前準(zhǔn)備先處理，無效則手術(shù)

方式1）內(nèi)科：禁食補(bǔ)液、抗炎抑酸、胃1）內(nèi)科：補(bǔ)液補(bǔ)血抗休克，內(nèi)鏡治1）術(shù)前處理：糾失衡、禁食、胃腸

腸減壓療，介入治療（栓塞法）減壓、溫鹽水洗胃

適應(yīng)征：空腹、穿孔小、癥狀輕2）外科：①胃大部切除術(shù)；②血管2）外科：①胃大部切除術(shù)；②胃空

2）外科：①單純穿孔修補(bǔ)術(shù)；②胃縫扎；③迷切；④幽門成形術(shù)腸吻合術(shù)；③迷切

大部切除術(shù)適應(yīng)征：短期內(nèi)休克、保守?zé)o效、絕對適應(yīng)征：瘢痕性幽門完全梗阻

年老＞60y、并發(fā)梗阻、穿孔、潰瘍藥

使用期

(45%?55%)

B

并發(fā)癥：

1）術(shù)后出血

2）十二指腸殘端破裂

3）吻合口屢

4）術(shù)后梗阻：①輸入襟梗阻（畢H常見）；②吻合口梗阻；③輸出褥梗阻

5）傾倒綜合征：餐后30min內(nèi)一食物快速入腸一腸道血供t-循環(huán)血量I（畢n常見，若頑固則改畢I或Roux-en-Y）

6）低血糖綜合征：餐后2~4h,糖吸收過快一胰島素過量

7）堿性反流性胃炎（l~2y）：堿性消化液反流入殘胃，膽鹽、卵磷脂破壞粘膜屏障，H+逆向擴(kuò)散引起胃炎

典型三聯(lián)征：①劍突下燒灼痛（制酸劑無效）②膽汁性嘔吐（吐后不緩解）③體重減輕

8）吻合口潰瘍（2y內(nèi)）

9）營養(yǎng)不良

10）殘胃癌：良性胃病經(jīng)胃大部切除術(shù)后5年內(nèi)殘胃的癌變

迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：

分為迷切、選擇性迷切、高度選擇性迷切

并發(fā)癥：胃潴留、吞咽困難、胃小彎、食管下段穿孔、其他（腹瀉、傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)、膽囊結(jié)石等）

胃癌

概述：三大癌（肺＞肝＞胃），但呈下降趨勢，多40~60y,男：女=3：1

部位：胃竇〉胃小彎，賁門（老年多見），胃大彎、前壁（較少）

病因：

1）尚未明確，分內(nèi)在因素（如遺傳、年齡等）、外在因素（如環(huán)境、飲食等）

2）癌前病變：息肉、潰瘍、萎縮性胃炎、殘胃、胃粘膜巨大皺裳癥

3）幽門螺桿菌：“HP是胃癌相關(guān)的致癌因子”fromWHO

大體分型：

1）早期胃癌（EGC）：僅限粘膜、粘膜下層

I型一隆起型；II型一淺表型；III型一凹陷型；IV型一混合型

2）進(jìn)展期胃癌（AGC）：侵犯肌層，Borrman分類：

I型一結(jié)節(jié)型；H型一潰瘍型；IH型一浸潤型；IV型一彌漫型（皮革胃）

組織類型：1**V

1）腺癌：乳頭狀、管狀、黏液、印戒細(xì)胞

2）其他：腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌