胃腸道息肉內鏡下電凝切除術

2021/8/171

胃腸道息肉內鏡下電凝切除術

2021/8/172

定義

胃腸道息肉是指胃腸道黏膜突向內腔形成局限性隆起的病變。一般呈圓形或卵圓形，表面光滑或呈分枝狀，大小不一，從數(shù)毫米至2-3厘米不等。2021/8/1732021/8/1742021/8/175

分類

（一）根據(jù)息肉所發(fā)生的部位不同分類分為：食管息肉胃息肉小腸息肉大腸息肉

其中以胃和大腸息肉最常見，大腸息肉檢出率為16.4％一42.6。2021/8/176

（二）根據(jù)形態(tài)學分類根據(jù)息肉在內鏡下的形態(tài)，目前大多采用日本山田分類法將胃腸息肉分為四型：山田Ⅰ型：息肉基底廣、平滑，與周圍粘膜界限不清楚；山田Ⅱ型：隆起與基底呈直角，界限較明顯，但無蒂；

2021/8/177（二）根據(jù)形態(tài)學分類山田Ⅰ型：山田Ⅱ型：山田Ⅲ型：基底較頂部縮小，與周圍粘膜界限明顯，有亞蒂；山田Ⅳ型：息肉底部明顯狹小，形成蒂。2021/8/178（三）根據(jù)病理學分類胃腸息肉病理組織學分類上通常分為四型：1、腺瘤性息肉2、錯構瘤幼年性息肉

Peutz-Jeghers綜合征3、增生性息肉4、炎癥性息肉2021/8/1791、腺瘤性息肉：胃腸道腺上皮發(fā)生的良性腫瘤。腺瘤性息肉與胃腸癌關系密切。90％以上的大腸癌為腺癌，而半數(shù)以上的腺癌由腺瘤癌變所致。好發(fā)部位：直腸、乙狀結腸。大?。杭s0.5-2.0cm，部分大于2.0cm。根據(jù)組織學特征分為：

管狀腺瘤絨毛狀腺瘤混合性腺瘤

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1、腺瘤性息肉：（1）管狀腺瘤：最多見，占腺瘤的80％，多為有蒂息肉（85%）。

形態(tài)：多數(shù)為1—2cm大小，有蒂，呈球狀或梨狀，表面光滑，可有淺裂溝和分葉現(xiàn)象。色澤發(fā)紅或正常，質地軟。

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1、腺瘤性息肉：（2）絨毛狀腺瘤（又稱乳頭狀腺瘤）：占腺瘤的10％。絨毛狀腺瘤癌變率最高，達40％以上。

形態(tài)：多無蒂或亞蒂，體積大，一般大于

2—3cm，呈絨球狀、菜花狀，表面有細長絨毛或結節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量粘液。

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1、腺瘤性息肉：（3）混合性腺瘤（又稱管狀絨毛腺瘤）：占腺瘤的10％。

形態(tài)：以上兩種的中間型，中等大小，多為厚柄的蒂，表面部分呈絨毛或結節(jié)狀，質軟。

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2、錯構瘤性息肉：（1）幼年性息肉（又稱潴留性息肉）與先天性發(fā)育異常有關。多見于青少年，發(fā)生率約為6％一7％，多見于10歲以下兒童（90％以上），是兒童下消化道出血的常見病因。形態(tài)：90％生長于距肛門25cm范圍以內，多數(shù)直徑小于lcm，也有大于5cm者，有蒂。當息肉多達10個以上時，稱為幼年息肉病。2021/8/1714（2）Peutz—Jeghers綜合征（黑斑息肉綜合征）全胃腸道均可發(fā)生息肉，以空腸最常見。形態(tài)：息肉大小差異明顯，多為有蒂或亞蒂且蒂較粗，蒂內有肌肉成分，因此蒂可豎起。息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，小葉間有深凹的裂溝，質地中等偏軟，色澤與周圍粘膜相同。2021/8/1715

3、炎癥性息肉：

發(fā)生與胃腸黏膜慢性炎癥反復發(fā)作有關，可見于炎癥性腸病（UC、Crohn?。?、慢性菌痢、腸結核等疾病。大腸癌手術后吻合口縫線異物反應也可引起息肉。主要發(fā)生在中青年，發(fā)生率在13.2％一28.9％。形態(tài)：常為多發(fā)性，多數(shù)較小，一般無蒂，直徑常在lcm以下，有時呈橋狀。

Crohn病2021/8/1716

4、增生性息肉：（又稱化生性息肉）是一種胃腸黏膜退行性改變。主要由于胃腸黏膜表面上皮細胞過度成熟，細胞脫落障礙或更新時間延長，而使細胞數(shù)量增加，隆出黏膜表面所致?；疾∧挲g一般在40歲以上，高峰年齡為50一59歲，資料顯示增生性息肉占大腸息肉的23.7％。分布：以遠端大腸多見。形態(tài)：粘膜表面的小滴狀隆起，表面光滑，基底較寬，多發(fā)性亦常見。

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適應癥和禁忌癥（一）適應癥

適應癥的選擇與內鏡醫(yī)生的技術水平有明顯的關系。包括：

1、各種大小的有蒂息肉和腺瘤；

2、直徑<2cm無蒂息肉和腺瘤；

3、多發(fā)性腺瘤和息肉，分布散在，數(shù)目較少；

4、家族性多發(fā)性腺瘤應局限于有癌變傾向的個別腺瘤。2021/8/1718（二）禁忌證

1、有內鏡檢查禁忌者；

2、直徑>2cm非側向生長無蒂息肉和腺瘤；

3、多發(fā)性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，數(shù)目較多，估計電凝切除難以解決者；

4、家族性腺瘤?。?/p>

5、尚未糾正的凝血障礙患者。

注意：口服抗凝藥的患者至少應停藥48小時以上；已安起搏器的患者應在心內科醫(yī)生的指導下手術。2021/8/1719

術前準備（一）術前患者準備

1、術前患者需進行凝血酶原時間、凝血酶原活動度檢查，正常者方可施行息肉切除治療；

2、息肉較大或一次準備切除多枚息肉有出血可能，應查血型和備血；

3、胃息肉切除前需禁食6h以上；

4、大腸息肉切除前，需清潔腸道。2021/8/1720

（二）器械準備

目前國內使用的胃腸鏡：主要有OLYM-PUSEY、FUJINON、PENTAX公司生產的各型胃腸鏡

高頻電凝發(fā)生儀（OLYM-PUSEY生產的UES2-

型）

電凝圈套器有多種類型分為：半月型新月型六角型橢圓型2021/8/1721（二）器械準備電凝、電切電流強度的選擇要適當。電凝是采用火花間隙電流，凝固效果好，但組織損傷較深，電切電流則反之，USE-2及PSD-2型高頻點凝發(fā)生儀配置有混合電流，其電凝、電切比例為3:1或4:1，通常點凝指數(shù)為3.5—4.0，電切指數(shù)為3.0—3.5，混合指數(shù)為2.5—3.5之間。具體選擇哪種方式及指數(shù)，應根據(jù)息肉大小、形態(tài)、蒂部情況而定。2021/8/1722

操作方法原理：高頻電流通過人體時會產生熱效應使組織發(fā)生凝固、壞死，以達到息肉切除、止血等治療目的。（一）常規(guī)內鏡檢查：

1、胃息肉切除：先行上消化道內鏡完整檢查，確定息肉大小、形態(tài)、位置、數(shù)目，然后盡可能吸凈胃底及大彎側的黏液湖，充氣擴大胃腔，使視野清晰。

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四、操作方法（一）常規(guī)內鏡檢查：

1、胃息肉切除：

2、腸息肉切除：檢查中一旦發(fā)現(xiàn)息肉，首先應取直鏡身，結襻者應盡量解襻，抽凈周圍積水，置換氣體3—5次，如息肉上附有糞渣，可用吸引或沖洗的方法去除干凈。如息肉位置暴露不佳，可采用調整角度鈕，旋轉鏡身，改變患者體位的方法，將息肉至于視野的6點或12點處，與圈套鋼絲呈垂直狀態(tài)，此時最容易套入。若使用可旋轉型圈套器，圈套息肉會更為方便。2021/8/1724（二）插入圈套器、行電凝電切

1、圈套器套入息肉后，由于圈套鋼絲是由遠端向進端收緊，此時以套管根部輕抵圈套部位，再緩慢收緊圈套鋼絲，可防止息肉滑脫。2021/8/17252021/8/1726（二）插入圈套器、行電凝電切

2、圈套器與內鏡前端至少應相距1.0cm，收緊的圈套器應距胃腸黏膜0.3一0.5cm。收緊圈套過程中切忌用力過猛，以免息肉被機械勒除而出血。切除息肉時，要掌握“先凝后切”的原則，凝、切比例約為3-4:1，電凝時見到蒂部或基底發(fā)白則可電切一次。每次凝切時間不宜過長，以1-3s為宜。息肉被切除后應觀察殘根，見無出血方可結束治療。2021/8/1727（二）插入圈套器、行電凝電切3．各種息肉的治療方法：根據(jù)息肉的大小、形態(tài)、蒂部情況可采用不同的治療方法，包括一次全切和分刀切。息肉直徑<0．5cm者，僅用活檢鉗咬除1-3次即可除去。息肉直徑0.5-1.0cm者則用熱活鉗或圈套的方法。息肉直徑＞1.0cm者則采用圈套切除的方法。2021/8/17282021/8/1729（二）插入圈套器、行電凝電切

4．息肉的回收：

電凝切除后的息肉都應回收進行組織病理檢查?；厥盏姆椒ㄓ形?、圈套吸引、抓持及自然排出等手段。一般直徑：<O.5cm者可用吸引的方法吸入吸引瓶中回收；0.5-1.Ocm者可吸引至鏡端隨鏡退出；1.0-2.Ocm的息肉可用圈套吸引法進行回收；對較大圓滑不易圈套的息肉以三爪鉗或網(wǎng)籃抓持較合適。切除的息肉用息肉回收器取出2021/8/17302021/8/1731

并發(fā)癥及其對策高頻電凝切除息肉的并發(fā)癥高于診斷性檢查，最為常見的并發(fā)癥為出血和穿孔。（一）出血

其發(fā)生率為0.05％一3.4％，多以即刻出血為主。

常見原因：

1、圈套器收縮過緊，用力過猛形成機械勒除；

2、電流功率選擇較弱，凝固不完全，致使息肉中央小動脈凝固不充分；

3、未經(jīng)凝固電流，誤踩電切開關；

4、分葉狀息肉的切割部位不當。

2021/8/1732（一）出血

對策：

1、圈套絲與殘端發(fā)生粘連，拔出時殘蒂較長，可再次圈套殘端，勒緊殘端，觀察數(shù)分鐘，如仍有出血，再次行電凝切除術；

2、以電凝器或熱活檢鉗電烙止血；

3、出血部位旁注射無水酒精或生理鹽水腎上腺素溶液0.1-0.2ml；

4、局部噴灑5％一10％Mon—sell溶液，生理鹽水腎上腺素液及凝血酶止血；

5、每切除一次息肉后，應清洗圈套鋼絲端焦化物，可在頂部涂布硅油以防止粘連。2021/8/1733（二）穿孔

發(fā)生率為0.1％-0.4％，可發(fā)生在檢查及治療中，也可在術后數(shù)小時及數(shù)天后發(fā)生。

對策：

1、嚴格遵循循腔進鏡的原則，少注氣，少拉鉤，避免盲目滑鏡，確需滑鏡時，如遇阻力，即應停止進鏡；

2、對老年人橫結腸下垂者，腹部多次手術有腸粘連及乙狀結腸長或炎癥性腸病較重者尤應慎重；2021/8/1734（二）穿孔

對策：

3、凝切息肉時，一次電凝時間不宜過長，一旦疑為穿孔，就立即終止檢查，嚴密觀察，必要時可考慮手術探查。此外，少數(shù)患者術后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、白細胞增高及局限性腹膜炎體征。多是由于腸壁透熱損傷所致，可嚴密觀察，排除穿孔的可能性，一般采取保守支持治療癥狀可消失。2021/8/1735

術后處理胃息肉摘除后應禁食3h，流質