衛(wèi)健委三種口腔腫瘤疾病診療指南2022年版

舌癌診療指南

（2022年版）

一、概述

舌癌是常見的口腔癌，98%以上為鱗狀細(xì)胞癌，腺癌較少。

舌癌占口腔鱗狀細(xì)胞癌的37%?53%。舌癌的主要治療模式以手

術(shù)為主，并且根據(jù)病理特征加以術(shù)后治療?？谇活M面外科醫(yī)師在

治療中起中心作用，但是要想獲得最佳的治療效果，還需要頭頸

外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等多學(xué)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的參與。

二、適用范圍

按UICC分類，舌前2/3的癌屬于口腔癌范疇；舌后1/3

的癌屬于口咽癌。本指南適用于舌前2/3的舌體癌。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

局部常有慢性刺激因素（如銳利牙尖或殘根）；也可有白斑

等癌前病損；或無明顯誘發(fā)因素，病變發(fā)展較快。

病變局部疼痛是最常見的癥狀。早期可無癥狀或者表現(xiàn)為輕

微的疼痛，隨著病情的發(fā)展，疼痛逐漸加重，可向耳潁部發(fā)展,

影響進(jìn)食和言語(yǔ)。

（二）專科檢查

多表現(xiàn)為潰瘍性腫塊，邊界不清、基底浸潤(rùn)、觸痛明顯。舌

側(cè)緣多見，其次為舌腹和舌背。當(dāng)腫物局限于游離舌時(shí)，舌體運(yùn)

動(dòng)不受限；當(dāng)癌瘤侵犯舌外肌時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的舌運(yùn)動(dòng)受限。

晚期舌癌還會(huì)累及口底、下頜骨、舌根、咽側(cè)壁等結(jié)構(gòu)。舌癌早

期便可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多表現(xiàn)為同側(cè)頜下或上頸部的淋巴結(jié)

腫大、質(zhì)硬，當(dāng)發(fā)生淋巴結(jié)包膜外侵犯時(shí)與周圍結(jié)構(gòu)粘連，活動(dòng)

度差。累及中線或?qū)?cè)的舌癌也可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。舌

癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，晚期病例中可能會(huì)轉(zhuǎn)移至肺部。

(三)輔助檢查

1.病理檢查：活檢病理診斷是口腔癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于懷

疑為舌癌的腫瘤，應(yīng)于腫瘤邊緣行切取活檢術(shù)，待病理診斷明確

再行確定的手術(shù)治療。

2.影像學(xué)檢查

(1)B超檢查：可以用來明確頸部淋巴結(jié)的情況。

(2)X線檢查：使用較少，曲面斷層片可以用來評(píng)估下頜

骨受侵犯的情況。胸部平片可以作為肺轉(zhuǎn)移篩查的首選，如果懷

疑肺轉(zhuǎn)移需要加拍肺CTo

(3)CT：頭頸部增強(qiáng)CT可以用來評(píng)估腫瘤的范圍，以及

與重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，是口腔癌臨床分期、治療設(shè)計(jì)、預(yù)后預(yù)

測(cè)和復(fù)查常用的影像學(xué)檢查方法。增強(qiáng)CT對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

的敏感性和特異性較強(qiáng)。

典型增強(qiáng)CT表現(xiàn)：病灶呈不均勻軟組織密度影，邊界不

清，病灶呈明顯的不均勻強(qiáng)化；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大，變圓,

中心液化壞死周圍環(huán)形增強(qiáng)。當(dāng)淋巴結(jié)發(fā)生包膜外侵犯時(shí)可能會(huì)

邊界不清楚，或者發(fā)生多個(gè)淋巴結(jié)融合。

（4）磁共振成像（MRI）:MRI在觀察軟組織病變時(shí)有獨(dú)特

的優(yōu)勢(shì)，可以補(bǔ)充CT成像的信息，可以更好地評(píng)估舌肌纖維

之間的浸潤(rùn)信息。不過其對(duì)骨組織不能顯影，當(dāng)病變侵犯骨組織

時(shí)需要加拍CT觀察變化。平掃M(jìn)RI顯示病灶邊緣較為清晰,

T1WI呈等-低混雜信號(hào)、T2WI呈等-高混雜信號(hào)，T1WI增強(qiáng)掃

描不均勻強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)清楚，周圍可出現(xiàn)不完全環(huán)狀脂

肪增生帶。

（5）PET-CT：對(duì)于晚期舌癌患者，PET-CT可以用來評(píng)估病

灶范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及同時(shí)發(fā)生第二原發(fā)癌的狀況。對(duì)于懷疑腫瘤

殘存或復(fù)發(fā)時(shí)，推薦使用PET-CTo

（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)

活體組織病理檢查為舌癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。舌癌的分期與治療

和預(yù)后有直接的關(guān)系。舌體鱗狀細(xì)胞癌根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)

口腔腫瘤的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分期。2017年頒布、2018年生效的

第八版分期標(biāo)準(zhǔn)見表。相較于前一版，第八版的主要變化包括:

①使用浸潤(rùn)深度確定T分期;②不再把舌外肌浸潤(rùn)定為T4a分

期的標(biāo)準(zhǔn)；③在N分期中納入淋巴結(jié)外侵犯情況作為標(biāo)準(zhǔn)。

表1：第八版（2017年）美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)口腔腫瘤

的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)腫瘤

Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)估

Tis原位癌

Ti腫瘤最大直徑至2cm,浸潤(rùn)深度至5nlm

T2腫瘤最大直徑W2cm,浸潤(rùn)深度＞5mm且至10mm；或腫

瘤最大直徑＞2cm,至4cm,且浸潤(rùn)深度至10mm

Ts腫瘤最大直徑＞4cm；或浸潤(rùn)深度＞10mm

T4a重度局部晚期病例：腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)（例如：穿破

上頜骨或下頜骨的骨皮質(zhì)，侵入上頜竇、面部皮膚）

T4b重度局部晚期病例：腫瘤侵犯咀嚼肌間隙、翼板或顱

底和（或）包繞頸內(nèi)動(dòng)脈

區(qū)域性淋巴結(jié)（N）

Nx不能評(píng)估有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

No無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ni同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑W3cm,且無淋巴

結(jié)

N2a同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑W3cm,有淋巴結(jié)

外侵犯；或同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑＞3cm

且至6cm,無淋巴結(jié)外侵犯

N2b同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑W6cni,無淋

卬

N2c雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑至6cm,無

、漱

Nk蛀科滋F?桂息大吉杼、6cm.王滋R席外得油

N3b同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑＞3cm,有淋巴結(jié)

外侵犯；或同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有淋

巴結(jié)外侵犯；或?qū)?cè)單個(gè)大小不限的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有

?J-Urrt/,-4-Vn

玩Xz卜鉆荔

M.玩々卜蛀殄不能評(píng)估

Mn王沅々卜轉(zhuǎn)球

M.右;亓萬(wàn)卜蛀度：

四、治療

（一）治療原則

舌癌的治療應(yīng)貫徹以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療。根據(jù)

病情，確定治療方案。

（二）手術(shù)治療

1.原發(fā)腫瘤：對(duì)于原發(fā)腫瘤需采用對(duì)腫瘤的擴(kuò)大切除,

一般需要在腫瘤邊界外1?1.5cm行對(duì)腫瘤的擴(kuò)大切除，切

除后標(biāo)本中，癌瘤外有5mm以上的正常組織可以認(rèn)為有足

夠的安全邊界。手術(shù)切除計(jì)劃的制定應(yīng)當(dāng)以原發(fā)腫瘤的侵犯

程度為基礎(chǔ)，可以通過臨床檢查和影像學(xué)檢查來確定。

2.頸部淋巴結(jié)處理：原則上舌癌的手術(shù)治療在切除原發(fā)

灶的同時(shí)需要行同側(cè)的頸部的淋巴清掃術(shù)；對(duì)于對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移或

者腫瘤侵犯越過中線的患者，還應(yīng)行對(duì)側(cè)的頸淋巴結(jié)清掃手

術(shù)。對(duì)于根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，可根據(jù)實(shí)際情況決定是否

保留副神經(jīng)、胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈。

NO患者，采用肩胛舌骨上淋巴清掃術(shù)。對(duì)于CT1N0M0

的患者，頸部淋巴結(jié)的處理存在爭(zhēng)議，可以觀察隨訪、選擇

性頸淋巴結(jié)清掃或者前哨淋巴結(jié)活檢。

N1患者，采用肩胛舌骨上淋巴清掃術(shù)或根治性頸淋巴

結(jié)清掃術(shù)。

N2及以上的患者，采用根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3.整復(fù)手術(shù)：切除后舌缺損小于1/3時(shí)，可以直接拉攏

縫合；缺損大于1/3時(shí)，可以采用鄰位瓣、帶蒂瓣或者血管

化游離皮瓣來修復(fù)；對(duì)于侵犯下頜骨，切除后存在下頜骨缺

損的情況可以采用血管化骨瓣修復(fù)。

（三）其他治療方法

1.放射治療

（1）早期病例首先手術(shù)，如因各種原因無法接受手術(shù),

可行根治性放療。

（2）對(duì)于手術(shù)后存在不良預(yù)后因素的，應(yīng)行輔助放療。

例如：邊緣陽(yáng)性、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是

否需要放療存在爭(zhēng)議）、神經(jīng)周圍侵犯等。

（3）術(shù)前誘導(dǎo)放療需謹(jǐn)慎采用。

2.全身綜合治療

包括化療、靶向治療、免疫治療和基因治療等，對(duì)于晚

期病例常作為輔助性治療方法酌情使用。

3.其他治療

營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、心理干預(yù)、中醫(yī)中藥等可用于提高患

者生活質(zhì)量、增強(qiáng)治療信心。

五、主要并發(fā)癥及處理

1.出血：腫瘤侵犯到一定深度，破壞血管系統(tǒng)可能會(huì)造

成自發(fā)性出血，手術(shù)后也可能出現(xiàn)出血。對(duì)于腫瘤造成的出

血，可以行局部加壓包扎，完善手術(shù)準(zhǔn)備后予以切除腫瘤,

縫扎血管。對(duì)于手術(shù)后出現(xiàn)的出血同樣予以縫扎出血點(diǎn)。

2.疼痛：舌癌早期便可能出現(xiàn)疼痛，影響進(jìn)食和言語(yǔ)。

應(yīng)該積極給予鎮(zhèn)痛治療，并積極治療癌瘤。

3.感染：舌癌手術(shù)前的感染多較表淺。舌癌手術(shù)后的感

染可能出現(xiàn)手術(shù)區(qū)和肺部感染，需要積極抗炎治療。對(duì)于手

術(shù)區(qū)的感染需充分引流。

4.窒息：癌瘤生長(zhǎng)變大，可能會(huì)導(dǎo)致呼吸道變窄。如果

再出現(xiàn)出血，可能會(huì)導(dǎo)致窒息的發(fā)生。手術(shù)后的局部腫脹、

血腫等也可能導(dǎo)致窒息，需盡早發(fā)現(xiàn)，積極行氣管切開術(shù)。

六、隨訪及預(yù)后評(píng)估

根據(jù)不同單位的回顧性研究，舌體鱗狀細(xì)胞癌5年總

體生存率為42%?73%。早期（T1?2N0）的結(jié)局較好，5年

總體生存率為79%,無病生存率為70%o治療失敗的主要

原因是局部復(fù)發(fā)和頸部復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率分別為14%?31%和

15%?34%。口腔鱗狀細(xì)胞癌5年內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率大

約為10%,大多轉(zhuǎn)移至肺、骨、皮膚和肝。

根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)的TNM分期，其中N分期

是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素，PN0患者的5年疾病特異性生存

率為85%,當(dāng)出現(xiàn)病理確認(rèn)的頸部轉(zhuǎn)移，疾病特異性的5年

生存率降為49%。其他的因素如切緣狀態(tài)、腫瘤的厚度和浸

潤(rùn)深度、神經(jīng)周圍侵犯和免疫狀態(tài)也和生存率相關(guān)。

成釉細(xì)胞瘤診療指南

（2022年版）

一、概述

牙源性腫瘤是指來源于牙源性組織的一類腫瘤和類腫

瘤疾病，其中以成釉細(xì)胞瘤最為常見，約占牙源性腫瘤的

59.3%o成釉細(xì)胞瘤屬于良性腫瘤，但臨床上常表現(xiàn)出局部

的侵襲性，術(shù)后的高復(fù)發(fā)率以及偶見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等惡性生物

學(xué)行為，因此又被稱為“臨界瘤”。

二、適用范圍

根據(jù)2017年WHO第四版《WHO頭頸部腫瘤分類》,

成釉細(xì)胞瘤可分為成釉細(xì)胞瘤（經(jīng)典型）、單囊型成釉細(xì)胞

瘤、骨外/外周型成釉細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移性成釉細(xì)胞瘤。本指南適

用于經(jīng)組織病理學(xué)檢查診斷為成釉細(xì)胞瘤（經(jīng)典型）和單囊

型成釉細(xì)胞瘤者。

三、診斷

（-）臨床表現(xiàn)

成釉細(xì)胞瘤多發(fā)生于青壯年，無明顯性別差異，以下頜

體及下頜角部為常見。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，初期無自覺癥狀，逐

漸發(fā)展可使頜骨膨大，造成畸形；腫瘤侵犯牙槽突時(shí)，可使

牙松動(dòng)、移位或脫落；腫瘤增大到一定程度可使頜骨外板變

薄，直至吸收，這時(shí)腫瘤可以侵入軟組織內(nèi)。由于腫瘤體積

不斷增大，可以影響下頜骨的運(yùn)動(dòng)度，甚至可能發(fā)生吞咽、

咀嚼和呼吸障礙；發(fā)生在上頜骨的腫瘤可影響到上頜竇、鼻

淚管、鼻腔和眼的功能，引起鼻阻塞、眼球移位/突出及流淚

等癥狀。瘤體表面常見有對(duì)頜牙的壓痕，如果咀嚼時(shí)發(fā)生破

潰，可能造成繼發(fā)性感染而化膿、潰爛、疼痛。當(dāng)腫瘤壓迫

下牙槽神經(jīng)時(shí)，患側(cè)下唇及頰部可能感覺麻木不適。如腫瘤

發(fā)展到四周骨質(zhì)大多破壞，可引起受累頜骨病理性骨折。腫

瘤向口腔發(fā)展時(shí)可使咬合錯(cuò)亂。

（二）輔助檢查

1.影像學(xué)檢查

X線檢查應(yīng)作為必要輔助檢查手段。

可選擇曲面體層片、錐形束CT、螺旋CT等常用X線

檢查方法，評(píng)估病灶性質(zhì)、范圍以及同鄰近組織的關(guān)系。成

釉細(xì)胞瘤的典型X線表現(xiàn)為：早期呈蜂房狀，以后形成多

房性囊腫樣陰影，分房大小不等，互相重疊，邊界清晰，房

間隔呈半月形切跡。單房成釉細(xì)胞瘤較少見，其邊緣一般呈

分葉狀有切跡。腫瘤區(qū)牙可缺失，受累牙可移位。囊腔內(nèi)可

牙，牙根尖可有不規(guī)則吸收，吸收面通常呈鋸齒狀或截根狀。

2.穿刺檢查

穿刺可作為輔助檢查手段。

成釉細(xì)胞瘤大多為實(shí)質(zhì)性，如囊性成分較多時(shí)，穿刺檢

查可抽出褐色液體，與頜骨囊腫不同。

3.病理檢查

病理檢查是診斷成釉細(xì)胞瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)病史、體格檢

查以及其他輔助檢查提示成釉細(xì)胞瘤時(shí)，應(yīng)行組織病理學(xué)檢

查以明確診斷。

組織學(xué)上，經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤的上皮島或條索由兩類細(xì)

胞成分構(gòu)成，一種為瘤巢周邊的立方或柱狀細(xì)胞，核呈柵欄

狀排列并遠(yuǎn)離基底膜，類似于成釉細(xì)胞或前成釉細(xì)胞；另一

種位于瘤巢中央，排列疏松，呈多角形或星形，類似于星網(wǎng)

狀層細(xì)胞。單囊型成釉細(xì)胞瘤可分為3種組織學(xué)亞型：第

I型為單純囊性型，囊壁僅見上皮襯里，表現(xiàn)成釉細(xì)胞瘤的

典型形態(tài)特點(diǎn)，包括呈柵欄狀排列的柱狀基底細(xì)胞和排列松

散的基底上細(xì)胞；第n型伴囊腔內(nèi)瘤結(jié)節(jié)增殖，瘤結(jié)節(jié)多呈

叢狀型成釉細(xì)胞瘤的特點(diǎn)，即腫瘤上皮增殖呈網(wǎng)狀連接的上

皮條索，其周邊部位是一層立方或柱狀細(xì)胞，被周邊細(xì)胞包

圍的中心部細(xì)胞類似于星網(wǎng)狀層細(xì)胞；第iii型腫瘤的纖維囊

壁內(nèi)有腫瘤浸潤(rùn)島，可伴或不伴囊腔內(nèi)瘤結(jié)節(jié)增殖。囊壁襯

里上皮并非均一地表現(xiàn)成釉細(xì)胞瘤特點(diǎn)，局部區(qū)域可見較薄

的、無特征的非角化上皮，伴感染區(qū)域上皮增厚，上皮釘突

呈不規(guī)則狀增殖。在纖維囊壁內(nèi)常常見程度不一的上皮下玻

璃樣變或透明帶。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)

綜合病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等，可作出成釉細(xì)胞

瘤的初步診斷。確診需依靠組織病理學(xué)檢查。

（四）鑒別診斷

1.牙源性頜骨囊腫：成釉細(xì)胞瘤體積較小時(shí)、或者單囊

型細(xì)胞瘤，不易和牙源性頜骨囊腫相區(qū)別。X線檢查和穿刺

檢查有助于二者鑒別診斷。典型牙源性頜骨囊腫在X線片

上顯示為清晰圓形或卵圓形透明陰影，邊緣整齊，周圍常呈

現(xiàn)以明顯白色骨質(zhì)反應(yīng)線。根端囊腫和含牙囊腫穿刺可見草

黃色囊液，顯微鏡下可見膽固醇晶體，角化囊腫可見黃白色

皮脂樣物質(zhì)，同成釉細(xì)胞瘤有所不同。二者明確的鑒別診斷

依賴于組織病理學(xué)檢查。

2.牙源性黏液瘤：牙源性黏液瘤約占牙源性腫瘤的3.5%,

其好發(fā)年齡、部位及臨床表現(xiàn)易同成釉細(xì)胞瘤混淆。X線檢

查有助于二者鑒別診斷。牙源性黏液瘤骨質(zhì)破壞呈蜂房狀透

光陰影，房隔較細(xì)，呈直線狀或彎曲形，有時(shí)似“火焰狀”。

由于呈局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣常不整齊，呈分葉狀。病變部

位的牙根呈扇形分離，或牙根被侵蝕吸收。二者明確的鑒別

診斷依賴于組織病理學(xué)檢查。

四、治療

（一）治療原則

外科手術(shù)治療。因成釉細(xì)胞瘤有局部浸潤(rùn)周圍骨質(zhì)的特

點(diǎn)，多數(shù)情況需在病變外約0.5cm處切除腫瘤，但大多數(shù)

單囊型成釉細(xì)胞瘤可通過病灶刮治術(shù)或減壓成形術(shù)治愈，因

此臨床上應(yīng)根據(jù)病變分型、大小、是否復(fù)發(fā)等因素決定術(shù)式。

（二）手術(shù)治療

主要手術(shù)治療方式包括病灶刮治術(shù)、病灶減壓成形術(shù)和

頜骨切除術(shù)。

1.病灶刮治術(shù)：類似于牙源性頜骨囊腫的囊腫刮治術(shù)。

主要適用于單囊成釉細(xì)胞瘤。成釉細(xì)胞瘤的刮治術(shù)不完全等

同于普通頜骨囊腫刮治術(shù)，刮除腫瘤后應(yīng)對(duì)骨腔做進(jìn)一步處

理，可采用球鉆對(duì)骨壁進(jìn)行一定磨除，以減少?gòu)?fù)發(fā)。

2.病灶減壓成形術(shù)：類似于牙源性頜骨囊腫的病灶減壓

成形術(shù)。適用于范圍較大、難以手術(shù)刮治的單囊成釉細(xì)胞瘤。

經(jīng)治療病灶消失者無需再次手術(shù)，未完全消失者可行二期手

術(shù)刮除縮小的病灶。

3.頜骨切除術(shù)：通過外科手術(shù)將頜骨連同病灶一起切除。

適用于大多數(shù)的經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤，或者范圍較大、難以行

囊腫刮治術(shù)、或經(jīng)減壓成形術(shù)或刮治術(shù)治療失敗的單囊成釉

細(xì)胞瘤。手術(shù)可采用口內(nèi)或口外入路，在腫瘤外0.5cm以上

的正常骨質(zhì)內(nèi)切除頜骨以及其中的腫瘤。遺留的頜骨骨質(zhì)缺

損，尤其是頜骨節(jié)段性缺損，一般應(yīng)同期行自體骨植骨修復(fù)。

五、主要并發(fā)癥及處理

1.術(shù)后感染：術(shù)后創(chuàng)面積液感染，應(yīng)及時(shí)切開引流沖洗

換藥，適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

2.下牙槽神經(jīng)損傷：對(duì)于手術(shù)波及下牙槽神經(jīng)，但神經(jīng)

保持完整者，術(shù)后可給予糖皮質(zhì)激素類藥物以及維生素B1、

B12等藥物，促進(jìn)神經(jīng)損傷的恢復(fù)。

六、隨訪及預(yù)后評(píng)估

成釉細(xì)胞瘤有一定的復(fù)發(fā)率，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，除外復(fù)

發(fā)。

采用病灶減壓成形術(shù)治療的患者，應(yīng)每1?2個(gè)月復(fù)診

一次，直至病灶徹底消除。

腮腺淺葉良性腫瘤診療指南

（2022年版）

一、概述

唾液腺腫瘤是口腔頜面部常見疾病之一。在唾液腺的不

同解剖部位中，腮腺的腫瘤發(fā)病率最高，約為80%o腮腺腫

瘤中，良性腫瘤約占75%,且多數(shù)位于腮腺淺葉。病理學(xué)類

型復(fù)雜是唾液腺腫瘤的突出特點(diǎn)，僅就良性腫瘤而言，也是

一個(gè)寬泛的譜系。WHO于2017年發(fā)布的第四版《頭頸部

腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類》中，唾液腺良性腫瘤的病理學(xué)分

類共有11種之多，其中最常見的是多形性腺瘤和沃辛瘤，其

次是基底細(xì)胞腺瘤，其他剩余的類型在臨床上比較少見。腮

腺良性腫瘤除病理學(xué)類型復(fù)雜外，多數(shù)腫瘤類型間的臨床表

現(xiàn)往往相互重疊，并無特異性，其確切診斷常依賴于術(shù)后的

病理診斷（石蠟切片）。盡管如此，腮腺淺葉良性腫瘤的治

療原則和手術(shù)方式卻基本一致。

二、適用范圍

經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查土細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)檢查后，第一

診斷為腮腺淺葉良性腫瘤（包括首發(fā)或復(fù)發(fā)），治療上需要

行腮腺腫物及淺葉切除+面神經(jīng)解剖術(shù)或者腮腺部分切除術(shù)

的患者。

三、診斷

(-)臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)為腮腺區(qū)無痛性腫物，生長(zhǎng)緩慢，無明

顯自覺癥狀。腫物多呈球狀，周圍界限清楚，與周圍組織無

粘連，活動(dòng)度好，無觸痛，無面神經(jīng)功能障礙。腫物位于腮

腺的表淺部位，包括腮腺的耳前區(qū)、耳垂周圍、頜后區(qū)的淺

層和后下極。

沃辛瘤臨床表現(xiàn)相對(duì)具有特異性：①多見于男性；②好

發(fā)年齡為40?70歲；③患者常有吸煙史；④腫物可有消長(zhǎng)

史；⑤絕大多數(shù)腫物位于腮腺后下極；⑥觸診腫物呈圓形或

卵圓形，表面光滑，質(zhì)地偏軟；⑦腫物可多發(fā)，有單側(cè)多發(fā)，

也有雙側(cè)多發(fā)；⑧術(shù)中可見腫瘤呈紫褐色，剖面可見囊腔形

成。

多形性腺瘤是腮腺良性腫瘤中最常見者，常位于耳垂周

圍，質(zhì)地中等或偏硬。典型的多形性腺瘤觸診呈結(jié)節(jié)狀，凸

起處常較軟，可有囊變，低凹處較硬，多為實(shí)質(zhì)性組織。病

史長(zhǎng)者，腫瘤可長(zhǎng)至巨大，導(dǎo)致面部畸形。

其他類型良性腫瘤多無特異性臨床表現(xiàn)。

(二)輔助檢查

1.影像學(xué)檢查

(1)B超檢查

B超檢查操作簡(jiǎn)便且無放射性損害，是公認(rèn)的位置表淺

腮腺良性腫瘤的首選影像學(xué)檢查方法，可以判斷有無占位性

病變以及腫瘤大小、位置，并估計(jì)大致的性質(zhì)。典型的腮腺

良性腫瘤的B超表現(xiàn)為：位于腮腺表淺部位內(nèi)的邊界清楚、

均勻或不均勻的低回聲病變，后方回聲增強(qiáng)。

多形性腺瘤：表現(xiàn)無特異性，形態(tài)為圓形、橢圓形、不

規(guī)則形或分葉狀，多表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲病變，內(nèi)部回

聲取決于腫瘤組織的成分及排列，可均勻或不均勻。有時(shí)可

見囊性無回聲區(qū)，偶見鈣化，血流不豐富，有后方回聲增強(qiáng)。

沃辛瘤：表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲，內(nèi)部可見管道樣或

網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)，有時(shí)可見無回聲囊變區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。

基底細(xì)胞腺瘤：表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲，內(nèi)部有時(shí)可

見無回聲囊變區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。

(2)CT檢查

CT檢查可以清晰顯示腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，特

別是對(duì)于位置深在或范圍較大的腮腺腫瘤，應(yīng)進(jìn)行CT檢查。

典型的腮腺淺葉良性腫瘤的CT特征為：位于腮腺表淺部位

內(nèi)的軟組織占位，邊界清晰，呈圓形、有些可呈結(jié)節(jié)狀，皮

下脂肪層及腮腺咬肌筋膜等組織層面清楚，咬肌、胸鎖乳突

肌和二腹肌后腹等鄰近結(jié)構(gòu)清晰可見。

多形性腺瘤：CT平掃圖像顯示邊緣清楚，可呈圓形、

橢圓形或多結(jié)節(jié)分葉形，內(nèi)部呈軟組織密度，多高于腮腺組

織密度，密度均勻或不均勻。有時(shí)可見低密度的陳舊性出血

和囊性病變區(qū)，偶有鈣化斑點(diǎn)。CT增強(qiáng)掃描時(shí)，較小的腫

瘤可無明顯強(qiáng)化，亦可有均勻強(qiáng)化；較大的腫瘤則多為不均

勻強(qiáng)化，強(qiáng)化特征為緩慢持續(xù)強(qiáng)化表現(xiàn)。

沃辛瘤：CT平掃圖像呈圓形或類圓形軟組織密度腫塊,

邊界清楚，邊緣光滑，多可見完整包膜，多位于腮腺下極,

可多發(fā)，有單側(cè)多發(fā)，也有雙側(cè)多發(fā)。增強(qiáng)相表現(xiàn)為對(duì)比劑

快速流入和快速流出的特點(diǎn)。增強(qiáng)早期迅速?gòu)?qiáng)化，延遲期強(qiáng)

化減退，多可見貼邊血管征。

基底細(xì)胞腺瘤：CT平掃呈圓形或類圓形軟組織密度影,

邊界清楚，邊緣光滑，腫物一般較小，內(nèi)部表現(xiàn)為實(shí)性軟組

織密度，部分可見囊性低密度區(qū)。增強(qiáng)相則表現(xiàn)為對(duì)比劑快

速持續(xù)流入的強(qiáng)化特點(diǎn)，早期明顯強(qiáng)化。

(3)MR檢查

相較于CT檢查，MR檢查無放射性損害，具有良好的

軟組織信號(hào)，更適合于腮腺腫瘤檢查。典型的腮腺淺葉良性

腫瘤的MR特征為:位于腮腺表淺部位內(nèi)的圓形或類圓形占

位，邊緣光滑清晰，均質(zhì)或不均質(zhì)，T1WI上為低信號(hào)，T2WI

上為高信號(hào)。

多形性腺瘤：T1WI上多呈等或低信號(hào)，少數(shù)高信號(hào),

T2WI上呈中等信號(hào)或不均勻高信號(hào)。如發(fā)生壞死、囊變，

則T2WI呈高信號(hào)。增強(qiáng)MR顯示腫瘤實(shí)性部分為中等至明

顯強(qiáng)化，部分延遲強(qiáng)化。

沃辛瘤：T1WI上多呈等信號(hào)，偶有稍高信號(hào)，T2WI上

可呈等信號(hào)，常有多發(fā)小囊狀表現(xiàn)，T2WI呈高信號(hào)或混雜

信號(hào)。增強(qiáng)相可見不均勻強(qiáng)化，包膜和實(shí)性部分多為中度以

上強(qiáng)化。

基底細(xì)胞腺瘤：實(shí)性部分呈T1WI低信號(hào)，T2WI高信

號(hào)或稍低信號(hào)。囊性部分在T1WI和T2WI上均呈高信號(hào)，

增強(qiáng)相表現(xiàn)為中度以上強(qiáng)化。

2.病理檢查

因有發(fā)生瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)，腮腺良性腫瘤通常禁忌術(shù)

前活檢。如有必要，術(shù)前可行細(xì)針抽吸活檢，采用外徑為

0.6mm的針頭，吸取少量腫瘤組織，涂片做細(xì)胞學(xué)檢查，可

輔助定性診斷。術(shù)中完整切除腫瘤后，也可進(jìn)行冰凍活檢,

輔助定性診斷。上述兩種活檢方法準(zhǔn)確性均有一定局限性,

因此確切診斷常依賴于術(shù)后的石蠟切片病理診斷。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床檢查：腮腺區(qū)無痛性腫物，生長(zhǎng)緩慢，無明顯自

覺癥狀。腫物多呈球狀，周圍界限清楚，與周圍組織無粘連，

活動(dòng)度好，無觸痛，無面神經(jīng)功能障礙。腫物位于腮腺的表

淺部位，包括腮腺的耳前區(qū)、耳垂周圍、頜后區(qū)的淺層和后

下極。

2.影像學(xué)檢查：位于腮腺表淺部位內(nèi)的邊界清晰、圓形/

類圓形或分葉狀的軟組織實(shí)性或囊實(shí)性占位，多為單發(fā)或偶

有多發(fā)。

3.病理學(xué)檢查：通常不推薦術(shù)前活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查，

必要時(shí)首選細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，輔助定性診斷。建議術(shù)中

冰凍活檢，輔助定性診斷。

（四）鑒別診斷

1.腮腺惡性腫瘤：典型的腮腺惡性腫瘤臨床表現(xiàn)為質(zhì)地

較硬，邊界不清，活動(dòng)度差的軟組織腫塊，生長(zhǎng)速度可快可

慢，有或無疼痛癥狀，有或無面癱癥狀，有或無區(qū)域淋巴結(jié)

腫大。影像學(xué)檢查表現(xiàn)為邊界不清、形狀不規(guī)則的軟組織占

位，周圍組織結(jié)構(gòu)常有受累表現(xiàn)。區(qū)域淋巴結(jié)有或無腫大表

現(xiàn)。一些腮腺低度惡性腫瘤類型（如腺泡細(xì)胞癌、分泌性癌，

高分化黏液表皮樣癌）常在臨床和影像學(xué)表現(xiàn)上與良性腫瘤

極易混淆，需要依賴病理學(xué)進(jìn)行鑒別診斷。

2.腮腺內(nèi)淋巴結(jié)：正常的腮腺內(nèi)淋巴結(jié)，在臨床上多不

可觸及。反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)可被觸及，通常質(zhì)地較軟，邊

界清楚，長(zhǎng)徑多在2cm以內(nèi)，多有觸痛，可有消長(zhǎng)史。影

像學(xué)上表現(xiàn)為均質(zhì)的橢圓形或咖啡豆樣軟組織影，邊界清楚,

可有淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)顯示。對(duì)于較大的淋巴結(jié)，需要依賴病理

學(xué)進(jìn)行鑒別診斷。

3.面神經(jīng)鞘瘤：腫瘤多位于面神經(jīng)出莖乳孔后的總干和

分叉處，有的可累及面神經(jīng)顆骨骨管段，可表現(xiàn)為孤立性腫

塊，易與多形性腺瘤混淆；也可表現(xiàn)為多節(jié)段、跳躍性病灶，

病變范圍上具有一定隱匿性和迷惑性。腫塊質(zhì)地堅(jiān)韌，可沿

神經(jīng)側(cè)向移動(dòng)，不能沿神經(jīng)長(zhǎng)軸活動(dòng)。通常無面癱癥狀，累

及面神經(jīng)題骨骨管段者可出現(xiàn)耳科癥狀。影像學(xué)上面神經(jīng)鞘

瘤表現(xiàn)為橢圓形或梭形的實(shí)性或囊實(shí)性軟組織腫塊，累及面

神經(jīng)潁骨骨管段者可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞或骨管增粗表現(xiàn)，有助于

鑒別診斷。

四、治療

（一）治療原則

腮腺淺葉良性腫瘤的治療原則是：行保留面神經(jīng)的腫瘤

完整切