結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移消融

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療概況結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移微波消融治療

我國結(jié)直腸癌(CRC)發(fā)病率逐年上升（每年以3.9％速度增）發(fā)病率隨年齡增加上升，

40-60歲高峰發(fā)病排位：肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌

死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌

50%的CRC患者可在病程中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移死亡的CRC肝轉(zhuǎn)移患者中，2/3與肝轉(zhuǎn)移相關(guān)[1]ChotiMA,SitzmannJV,TiburiMF,etal.AnnSurg2002,235(6):759-766.治療CRC肝轉(zhuǎn)移對于改善CRC患者預(yù)后的極為關(guān)鍵結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移分類

肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展外科手術(shù)治療新輔助化療局部化療

肝動脈灌注化療（HAI）經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞化療(TACE)

區(qū)域性肝臟灌注（IHP）物理治療射頻消融（RFA）；冷凍治療；放射治療；無水乙醇注射；高能聚焦超聲（HIFU）；激光、微波結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療概況結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移微波消融治療05101520(％)5年生存率1927年2007年現(xiàn)代化療＋手術(shù)1987年1997年5Fu/Lv+手術(shù)

2007年單用現(xiàn)代化療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療新輔助化療＋靶向藥物＋手術(shù)手術(shù)治療是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療ＶictorvonBruns(1888?)

：首例肝轉(zhuǎn)移切除（肝右葉邊緣）ＦosterJG(1977)：肝轉(zhuǎn)移切除115例手術(shù)死亡17.3%5年生存率21%肝轉(zhuǎn)移登記處（1988）

859例肝轉(zhuǎn)移切除-確立切除首選治療

5年生存率為33％。

5年無瘤生存為21％。53281.6423Wei(2006)74－0.9557Pawlik(2005)－－－190Abdalla(2004)－－1100Mernandez(2004)33－585Kato(2003)34－－181Belli(2002)46261226Choti(2002)－260.85235Minagawa(2000)42362.81001Fong(1999)中位生存期（月）生存率（%）手術(shù)死亡率（％）例數(shù)第一作者（年份）22385年10年－39.8335858584740結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療5年生存率在33-58%結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)效果最好，術(shù)后5年生存率可超過50%手術(shù)切除聯(lián)合化療及靶向治療是結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療概況結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移微波消融治療不可切除患者但能切除者占肝轉(zhuǎn)移的10%，且切除后的患者60%-70%將復(fù)發(fā)美國NCCN2007年結(jié)直腸癌治療指南中，將消融治療推薦用于不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移NCCN2015：消融技術(shù)可單獨(dú)或與手術(shù)聯(lián)合用于肝轉(zhuǎn)移瘤的治療射頻消融（RFA）射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的5年生存率在27-48.5%射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移初探：2001年發(fā)表在radiology射頻消融治療的10年隨訪結(jié)論123總生存率93.06946117例患者，179個異時性結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移大小0.9-9.6cm相關(guān)文獻(xiàn)報道135710+總生存率98.069.347.825.0相關(guān)文獻(xiàn)報道對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療的遠(yuǎn)期隨訪觀察提示生存率與文獻(xiàn)報到的手術(shù)病例類似135710+總生存率98.069.347.825.02100855535352-3986545353539031312010遠(yuǎn)期生存率在病灶大小上的差異明顯由于病灶大小的分歧，導(dǎo)致了亞組生存期的差異，病灶大小為治療生存期的重要因素結(jié)論1.文獻(xiàn)報道射頻消融治療肝臟轉(zhuǎn)移瘤的5年生存率在27-48.5%2.文獻(xiàn)報到射頻治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的生存期數(shù)據(jù)差異明顯3.生存期差異的原因在于射頻消融治療患者病灶大小差異明顯，導(dǎo)致了生存期的差異4.部分文獻(xiàn)報到的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移長期隨訪結(jié)論類似于手術(shù)5.射頻消融治療為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)外有效的局部微創(chuàng)治療手段射頻聯(lián)合化療對比單純化療分組：單純化療：一線FOLFOX4，二線伊利替康，聯(lián)合貝伐單抗。聯(lián)合治療：化療聯(lián)合RFA（+-resection），消融后4-8周聯(lián)合化療。入組條件：小于10個肝臟病灶（中位4-5個），平均直徑小于4cm，腫瘤侵犯肝臟小于50%;通過射頻或聯(lián)合手術(shù)可完全滅活病灶。入組病人：單純化療：59，聯(lián)合治療：60主要研究終點(diǎn)：聯(lián)合治療30月生存率大于38%。入組時間：2006.4-2007.7PFS聯(lián)合組：中位PFS：16.8m化療組：中位PFS：9.9mp=0.025單純化療組：30月OS：57.6%中位os：45.3%聯(lián)合組：30月OS：61.7%中位os：40.5%P=0.22由于入組緩慢，研究終止時間較早，至分析時間仍有近50%病人存活，遠(yuǎn)期生存時間的觀察尚未完成兩組治療中的其他的挽救性治療存在差異（p小于0.01）單純化療組更容易接受其他的全身性挽救性治療。EORTC4004是第一次射頻聯(lián)合聯(lián)合化療±貝伐單抗與單純化療±貝伐單抗隨機(jī)對照臨床研究因入組緩慢的原因研究結(jié)束較早RFA聯(lián)合全身治療有明顯的PFS獲益未觀察到統(tǒng)計學(xué)上的OS差異（客觀原因：臨床研究的局限性？）結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移VS手術(shù)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療對比手術(shù)的文獻(xiàn)報道結(jié)論不統(tǒng)一，射頻弱于手術(shù)的文獻(xiàn)報到居多原因是什么？預(yù)后分層P值同時性/異時性0.40單發(fā)/多發(fā)0.48腫瘤大小0.0001肝外轉(zhuǎn)移0.0179262例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療的預(yù)后分析射頻治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的多因素分析：腫瘤大小是預(yù)后的重要因素EORTC#4004：CLOCCtrialRFA聯(lián)合化療EORTC#40983EPOCtrialResection聯(lián)合術(shù)前化療與單純手術(shù)的三期臨床研究結(jié)論CLOCCtrialAPOCtial復(fù)發(fā)率69.159.3每個病人的局部復(fù)發(fā)率14.57.4單個病灶的局部復(fù)發(fā)率6.05.5小于3cm病灶的局部復(fù)發(fā)率2.96.2大于3cm的局部復(fù)發(fā)率（21.4%）是小于等于3cm（2.9%）的7倍3cm為界限，腫瘤的局部復(fù)發(fā)率差異明顯

RFA

手術(shù)

病人總數(shù)

177

278

小于3cm單發(fā)病灶

99

127

大于3cm單發(fā)病灶

14

56

多發(fā)病灶64

95最大病灶小于3cm者生存時間與手術(shù)組無差異，大于3cm者射頻差于手術(shù)文獻(xiàn)報道射頻消融對比手術(shù)的結(jié)論差異較大差異的原因在于腫瘤大小的因素小于3cm的腫瘤射頻消融的局部復(fù)發(fā)率較低，甚至可以小于手術(shù)小于3cm的腫瘤的遠(yuǎn)期生存率不弱于手術(shù)仍需進(jìn)一步完善的RCT研究1cmElectricfieldmagnitude電場強(qiáng)度microwaveRFProbe探頭微波的升溫快，熱效率高微波性對于射頻的技術(shù)差異，可否轉(zhuǎn)化為治療效果的差異？部分文獻(xiàn)--------------------------------------------

微波14人，手術(shù)16人

%123中位生存期手術(shù)7157

1427微波69562325微波的治療效果同樣可以比擬手術(shù)治療微波消融的病灶局部復(fù)發(fā)率明顯低于射頻消融（6VS20%，P<0.01)Sloan-ketteringcanercenter:微波對比射頻的研究微波消融對比射頻有技術(shù)上優(yōu)勢微波消融治療同樣可以比