腎性貧血的治療與管理

腎性貧血的治療與管理2020.6.30CKD與貧血CKD已經(jīng)成為我國的一個重要公共健康問題，而貧血是CKD患者最常見的并發(fā)癥之一。隨著腎功能減退，貧血的發(fā)生率逐漸升高，貧血的程度逐步加重。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)貧血是CKD患者發(fā)生心血管事件的獨立危險因素。Hb增加10g/L，發(fā)生心血管事件的相對危險度下降約17%。腎性貧血的定義與原因腎性貧血的定義：是各種腎臟病致腎功能下降時，腎臟紅細胞生成素（EPO）生成減少及血漿中一些毒性物質(zhì)干擾紅細胞生成并縮短其壽命而導致的貧血。腎功能不全若伴發(fā)鐵缺乏、葉酸或維生素B12缺乏，或伴發(fā)消化道出血等失血情況時，也參與貧血的發(fā)生。

貧血的診斷標準：世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，居住于海平面水平地區(qū)的成年人，男性血紅蛋白＜130g/L，非妊娠女性血紅蛋白＜120g/L，妊娠女性＜110g/L，即可診斷為貧血。在診斷腎性貧血時，需酌情考慮居住地海拔高度對血紅蛋白的影響。腎性貧血檢查頻率1.血細胞計數(shù)：包括Hb濃度、紅細胞計數(shù)及相關(guān)指標檢測（包括平均紅細胞體積、平均紅細胞血紅蛋白量及平均血紅蛋白濃度）、白細胞計數(shù)和分類及血小板計數(shù)。2.網(wǎng)織紅細胞計數(shù)。3.鐵儲備和鐵利用指標：包括血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。4.未能明確貧血病因時，尚應檢驗血清葉酸、維生素B12、糞便隱血，并做骨髓穿刺檢查等。評估腎性貧血的實驗室指標元素鐵200mg/日蔗糖鐵或右旋糖酐鐵的劑量常為1000mg如100mg/次，每周3次）臨床上常用血清鐵蛋白（SF）作為鐵儲存狀態(tài)指標，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）作為鐵利用狀態(tài)指標。1.高血壓：所有CKD患者都應監(jiān)測血壓，尤其是初始接受rHuEPO治療時。出現(xiàn)高血壓可以服用降壓藥物控制，一般不需因高血壓而中斷或停止rHuEPO治療，除非出現(xiàn)難以控制的高血壓。2.癲癇：應用rHuEPO治療的患者，不需擔心癲癇發(fā)作或擔心癲癇發(fā)作頻率改變而限制患者活動。癲癇病史不是rHuEPO治療禁忌證。當患者伴有不可控制的高血壓或體重增加過多時，應防止治療過程中的癲癇發(fā)作。3.透析通路血栓：使用rHuEPO后，隨紅細胞生成增多，血細胞比容增高，血液粘度增加，可能增加血栓形成風險。但是使用rHuEPO的血液透析患者，不論其血管通路是自體內(nèi)瘺還是人造血管，不需增加對血管通路的檢測，亦不需增加肝素用量。不良反應4.肌痛及輸液樣反應：通常發(fā)生在應用rHuEPO1～2h后，出現(xiàn)肌痛、骨骼疼痛、低熱、出汗等癥狀，可持續(xù)12h，2周后可自行消失。癥狀較重者可給予非類固醇類抗炎藥治療。5.rHuEPO抗體介導純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）：PRCA的主要表現(xiàn)為進行性嚴重貧血（Hb常以每周5～10g/L的速度下降），伴網(wǎng)織紅細胞顯著減少或缺如（絕對計數(shù)常小于10000/μl）；外周血的血小板和白細胞計數(shù)正常；骨髓幼紅細胞系列顯著減少，甚至完全缺乏，粒細胞和巨核細胞系列增生正常；血清rHuEPO抗體檢測陽性。疑似或確診時應停用任何種類的紅細胞生成素制劑，可試用免疫抑制劑、雄激素、大劑量靜脈丙種球蛋白治療，必要時輸血，最有效的治療是腎移植。6.其他并發(fā)癥：偶有引起高血鉀的報道（發(fā)生率小于1%）；有促腫瘤進展或復發(fā)的風險。1.輸血原則：（1）對于腎性貧血治療，在病情允許的情況下應盡量避免輸注紅細胞，減少輸血反應的風險。（2）適合器官移植的患者，在病情允許的情況下應避免輸注紅細胞，以減少發(fā)生同種致敏的風險。2.注意事項Hb≥100g/L時，不推薦輸血；患者Hb＜70g/L，血容量基本正常或低血容量已被糾正，需要提高血液攜氧能力時應考慮輸血；因紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血，Hb＜60g/L，并伴有缺氧癥狀時可考慮輸血；患者不能耐受貧血所帶來的心肌缺氧或心功能衰竭，安靜時心率＞100次/min，活動后心率＞120次/min或出現(xiàn)奔馬律時可考慮輸血；高?；颊撸挲g＞65歲，合并心血管或呼吸道疾病患者）對貧血耐受性差，Hb＜80g/L時可考慮輸血，術(shù)前需要快速糾正Hb水平時。輸血治療糖尿病腎病的藥物性貧血藥物相關(guān)性貧血是醫(yī)源性貧血的重要組成部分造成貧血的原因，如二甲雙胍。而糖尿貧血病患者接受噻唑烷二酮(吡格列酮，羅格列酮)。這些藥物會增加血漿體積由于血液稀釋導致貧血，從而使病情復雜