糖尿病患者的牙周病

糖尿病患者的牙周?。ㄍ暾妫┱乐懿”徽J(rèn)為是糖尿病的一個(gè)重要并發(fā)癥，是牙齒支持組織的慢性感染性破壞性疾病，反過(guò)來(lái)也會(huì)加重糖尿病。因此，應(yīng)該重視糖尿病患者牙周病的診治，清除牙周感染因素，控制牙周疾病，促進(jìn)患者糖尿病的控制。糖尿病是一種影響人類健康并且在嚴(yán)重時(shí)可危及人類生命的代謝性疾病，是由于胰島素的生成不足、功能不足或細(xì)胞表面缺乏胰島素受體等機(jī)制，產(chǎn)生胰島素抵抗，引起患者的血糖水平升高，糖耐量降低。糖尿病可引起一系列急慢性并發(fā)癥，累及全身多個(gè)器官。隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國(guó)糖尿病患病率呈快速上升趨勢(shì)。牙周病作為糖尿病的并發(fā)癥之一，長(zhǎng)期的炎癥作用會(huì)導(dǎo)致牙齒支持組織的喪失進(jìn)而引起牙齒脫落，嚴(yán)重影響咀嚼、消化、吸收等功能，影響患者的生命質(zhì)量。牙周疾病是由菌斑微生物引起的發(fā)生在牙齒支持組織(牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì))的慢性感染性疾病，包括牙齦炎(僅侵犯牙齦組織)和牙周炎(侵犯牙齦、牙槽骨、牙周膜和牙骨質(zhì)多種組織)，牙齦炎表現(xiàn)為牙齦組織的炎癥，牙周炎時(shí)還表現(xiàn)為牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)，最終導(dǎo)致牙齒脫落。牙周疾病是造成我國(guó)成人牙齒喪失的首位原因。近年來(lái)，在口腔科就診的糖尿病患者人數(shù)不斷上升，有些患者因牙周炎、牙周膿腫而就診，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)不僅患牙周病而且患糖尿病。糖尿病和牙周炎之間存在雙向的關(guān)系，牙周疾病能夠影響機(jī)體的內(nèi)分泌代謝，反過(guò)來(lái)，糖尿病也會(huì)加重牙周病的嚴(yán)重程度。近20年來(lái)國(guó)內(nèi)外大量流行病學(xué)調(diào)查資料表明，在糖尿病患者中，牙周炎的嚴(yán)重程度與糖尿病并發(fā)癥之間存在直接的劑量依賴關(guān)系[1]。一、糖尿病對(duì)牙周組織的影響由于糖尿病的基本病理變化，如血管壁增厚、炎癥反應(yīng)加重、中性粒細(xì)胞功能低下、膠原合成減少，使得糖尿病患者的抗感染能力降低、創(chuàng)傷愈合差。高血糖情況下，體內(nèi)產(chǎn)生晚期糖基化終末產(chǎn)物(advancedglycationendproducts,AGEs)，它是單核巨噬細(xì)胞的趨化物質(zhì)，與其受體(receptorforAGE,RAGE)相互作用，激活特異的信號(hào)通路和轉(zhuǎn)錄因子如核轉(zhuǎn)錄因子－κB(neuclearfactorkappaB,NF－κB)，使吞噬細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子－α、IL－1β和IL－6，這些炎癥因子可能加重局部牙周組織的炎癥和破壞[1]。1型糖尿病患者的齦溝液中炎癥介質(zhì)前列腺素E2(PGE2)、IL－1β水平顯著高于牙周情況相似的健康對(duì)照組，這提示糖尿病患者比健康者的炎癥反應(yīng)重[2]。二、糖尿病患者牙周病的臨床表現(xiàn)牙周病包括牙齦炎和牙周炎兩大類。糖尿病患者由于自身組織的病理變化，其牙周病常表現(xiàn)為更重的炎癥反應(yīng)和牙槽骨破壞。(一)一般情況下的牙周病的臨床表現(xiàn)1．牙齦炎時(shí)，牙齦顏色呈鮮紅或暗紅色，齦緣變厚，失去扇貝狀外形，不再緊貼牙面，齦乳頭圓鈍肥大，牙齦的質(zhì)地松軟、變脆，缺乏彈性，牙齦腫脹。健康齦溝的探診深度一般不超過(guò)2～3mm，在牙齦炎時(shí)牙齦炎性腫脹，齦溝深度加深，形成假性牙周袋(也稱齦袋)，但是齦溝底的位置不變，仍在釉牙骨質(zhì)界處或其冠方。牙齦炎不侵犯支持組織(沒(méi)有附著喪失和牙槽骨吸收)，經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后，牙周組織可完全恢復(fù)正常，是可逆性病變。2．牙周炎時(shí)，結(jié)合上皮向根方增殖，原來(lái)的齦溝底與牙面分離，齦溝加深形成真性牙周袋，袋底的位置向根方移位，位于釉牙骨質(zhì)界的根方，即發(fā)生了附著喪失，X線片可見(jiàn)牙槽骨吸收。牙周炎的炎癥、附著喪失和牙槽骨吸收在牙周炎的早期即已出現(xiàn)，但主觀癥狀并不明顯，臨床主要的癥狀為刷牙或進(jìn)食時(shí)牙齦出血，至發(fā)展至晚期，可發(fā)生急性牙周膿腫，牙齒逐漸松動(dòng)，咀嚼無(wú)力或咬物不適，最終牙齒脫落。(二)糖尿病患者的牙周病的臨床表現(xiàn)糖尿病可影響牙周炎的發(fā)病和嚴(yán)重程度，尤其是血糖控制不佳的患者，牙周組織的炎癥較重，齦緣紅腫可呈肉芽狀增生，易于出血，常有牙周袋溢膿，并常發(fā)生牙周膿腫，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多發(fā)性牙周膿腫，牙槽骨破壞迅速(圖1)。圖1、2男性51歲慢性牙周炎伴糖尿病患者，血糖控制不佳，口腔檢查見(jiàn)牙齦色暗紅，質(zhì)地松軟，齦緣及齦乳頭明顯腫脹(圖1)；牙周基礎(chǔ)治療后，牙齦顏色變粉，牙齦紅腫明顯減輕，牙間乳頭退縮(圖2)有些糖尿病患者因?yàn)檠乐芗膊∈紫仍诳谇豢凭驮\，這些患者往往并不知道自己患有糖尿病，口腔檢查時(shí)有上述糖尿病患者的牙周病表現(xiàn)，經(jīng)檢查不僅患有牙周病而且發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。因此，對(duì)于重度牙周炎和牙周溢膿患者，應(yīng)檢查其血糖情況。三、牙周感染給糖尿病患者帶來(lái)的炎癥負(fù)擔(dān)在發(fā)生中、重度牙周炎時(shí)，牙周袋壁上皮變薄及表面結(jié)構(gòu)完整性受損，牙周袋內(nèi)聚集的大量細(xì)菌及細(xì)菌毒性產(chǎn)物進(jìn)入牙周結(jié)締組織及局部小血管。據(jù)估計(jì)，一個(gè)全口牙齒相對(duì)齊全而有重度牙周炎的患者，其受感染的牙周袋壁表面積總和可高達(dá)72cm2，相當(dāng)于一個(gè)成人的手掌面大小。這種感染長(zhǎng)期存在，無(wú)疑會(huì)給機(jī)體帶來(lái)不利影響。目前，越來(lái)越多的證據(jù)提示，牙周微生物及其毒力因子侵入血循環(huán)引起全身炎癥狀態(tài)加重，炎癥細(xì)胞因子、急性期蛋白和氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平升高[1]。未經(jīng)控制的牙周炎可能會(huì)增加血糖控制的難度，同時(shí)也可能誘發(fā)心血管疾病、腎病等其他并發(fā)癥[3,4]。四、糖尿病患者牙周病的治療由于糖尿病患者具有較高的牙周炎易感性，尤其是血糖控制不佳的患者，其牙周炎癥更難控制，且易出現(xiàn)牙周急性炎癥。如果糖尿病患者伴有牙周病，應(yīng)積極進(jìn)行牙周治療。糖尿病患者一旦出現(xiàn)任何急性口腔或牙周感染時(shí)，更應(yīng)立即對(duì)癥治療。由于血糖控制對(duì)牙周治療會(huì)造成一些影響，因此糖尿病患者的牙周治療首先應(yīng)考慮血糖控制的具體情況及患者的健康狀況[5,6]。血糖控制極差的患者(空腹血糖>11.4mmol/L)，由于牙周治療后感染概率很高，建議只進(jìn)行急癥處理(如牙周袋內(nèi)的局部用藥、膿腫切開引流、全身性抗生素應(yīng)用等)，待血糖得到有效控制后再行牙周治療，可輔助使用漱口水。血糖控制差[空腹血糖>7.0mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)>7.5%]，甚至存在并發(fā)癥或者使用大劑量胰島素的患者，建議血糖控制良好后再行牙周治療。如牙周治療無(wú)法推遲，則僅行牙周基礎(chǔ)治療，不建議牙周手術(shù)。可預(yù)防性使用抗生素，在治療中慎用含有腎上腺素的局麻藥，以減少治療后感染和傷口不愈合的發(fā)生。血糖控制理想者(空腹血糖4.4～6.1mmol/L,HbA1c<6.5%)和血糖控制良好者(空腹血糖6.1～7.0mmol/L，HbA1c6.5%～7.5%)，牙周治療同全身健康者。如需行大范圍手術(shù)，血糖控制良好的患者應(yīng)合理使用抗生素，術(shù)后飲食可咨詢內(nèi)科醫(yī)師，注意減輕患者的手術(shù)焦慮。牙周治療最主要的是牙周基礎(chǔ)治療和牙周維護(hù)治療?；A(chǔ)治療主要是針對(duì)病因的治療，清除牙菌斑，清除導(dǎo)致菌斑滯留的齦上、齦下牙石等局部病因因素，采用的方法包括潔治、刮治和根面平整等，并進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，教會(huì)患者正確刷牙、使用牙線、牙間隙刷等自我控制菌斑的方法，使患者能進(jìn)行自我口腔衛(wèi)生維護(hù)。并定期復(fù)查，進(jìn)行專業(yè)維護(hù)。通過(guò)牙周治療，牙齦紅腫消退，牙周袋變淺，牙周炎癥得到控制(圖2)，全身的炎癥狀態(tài)也能得到一定控制。對(duì)于糖尿病患者的牙周治療推薦安排在上午早飯后和服用降糖藥物后約1.5h，治療時(shí)動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，治療時(shí)間應(yīng)控制在2.0h以內(nèi)，以免影響患者的正常飲食。五、治療牙周病對(duì)糖尿病患者血糖控制的意義國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，對(duì)牙周病患者進(jìn)行治療后，牙周感染得到控制，對(duì)于糖尿病的血糖控制也有益[7,8,9,10,11]。沙月琴等[7]報(bào)道，患者經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療后，牙周炎癥得到明顯改善，齦溝液內(nèi)的膠原酶水平明顯降低，血糖和HbA1c水平在治療后明顯降低。相關(guān)的動(dòng)物研究結(jié)果也表明，有糖尿病伴牙周炎的大鼠比有糖尿病無(wú)牙周炎的大鼠糖耐量顯著下降。Engebretson和Kocher[12]檢索3年來(lái)有關(guān)牙周干預(yù)治療改善糖尿病的文獻(xiàn)報(bào)道，其中共有9篇隨機(jī)對(duì)照研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，這些研究結(jié)果表明，牙周治療對(duì)血糖的控制起積極的作用，牙周機(jī)械治療后3個(gè)月HbA1c水平約降低0.4%，與增加糖尿病患者臨床輔助用藥的效果相當(dāng)。六、糖尿病患者牙周病的預(yù)防由上述牙周病的病因可以看到，牙菌斑及局部的刺激因素引起了牙齦炎，牙周炎是在牙齦炎長(zhǎng)期存在炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，因此，保持牙面清潔，消除牙齦的炎癥是預(yù)防牙周疾病的關(guān)鍵。對(duì)患糖尿病但尚未出現(xiàn)牙周炎的患者，建議采取積極的牙周預(yù)防措施，并定期監(jiān)測(cè)牙周組織的變化。兒童和青少年糖尿病患者，推薦從6歲開始每年進(jìn)行牙周檢查。對(duì)于已患牙周病的患者，在控制血糖的基礎(chǔ)上，進(jìn)行積極的牙周治療，之后要定期復(fù)查和維護(hù)，以確保療效的鞏固。大量研究表明，牙周治療后的專業(yè)定期維護(hù)治療是牙周整體治療計(jì)劃中必不可少的