臨床血流動力學(xué)監(jiān)測及意義講稿課件

臨床血流動力學(xué)監(jiān)測及意義講稿赤峰學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科崔巍血流動力學(xué)監(jiān)測的意義▲持續(xù)監(jiān)測，便于及早診斷及處理心律失常、低血壓▲較客觀地評價左或右心功能情況▲在了解心功能代償能力的根底上，確定治療方案，做到有的放矢針對性處理▲可及時對危重病人估計各種治療措施的效果，指導(dǎo)進(jìn)一步治療▲建立持續(xù)撓動脈與中心靜脈壓監(jiān)測，有利于從動靜脈取樣進(jìn)行反復(fù)血氣及其它化驗檢查心輸出量的評價●心輸出量：是衡量心臟功能的根本指標(biāo)，指心臟搏動一次或每分鐘內(nèi)射出的血液量，包括每搏輸出量〔SV〕和每分輸出量〔CO〕。CO=SV×HS●心動周期：一個心動周期0.8s，心率75次/分，每搏輸出量65ml〔60-80ml〕，每分輸出量〔CO〕為●女性比同體重男性略低，青年大于老年，劇烈運動可達(dá)25-35L/min，靜息時可低于2.5L/min●評價心輸出量的指標(biāo)還有：心臟指數(shù)〔CI〕：CI=CO/體外表積〔m2〕正常時-1m-1射血分?jǐn)?shù)〔EF〕：正常時＞50%搏功〔g.m)影響心輸出量的因素●前負(fù)荷●后負(fù)荷●心肌收縮力●心率及心律心臟的前負(fù)荷定義：心臟前負(fù)荷是指心臟在收縮前所承受的負(fù)荷量，是心室舒張末期流入左或右心室的血容量。換句話說，就是指心室舒張期心肌纖維的長度，取決于舒張末期容量〔LVEDV〕和心室舒張末壓力〔LVEDP〕影響前負(fù)荷的因素☆血容量☆血容量分布☆舒張末期心房收縮☆植物神經(jīng)調(diào)節(jié)☆心率血容量外周血容量是構(gòu)成前負(fù)荷的主要因素，因為靜脈回流速度主要取決于外周血液量和外周靜脈壓與心房壓的差值的，循環(huán)血液量增加，必然導(dǎo)致外周靜脈壓增高，靜脈回流將立即加快。血容量分布

全身血容量正常，但分布異常，可影響前負(fù)荷：◆體位◆機(jī)械通氣◆運動◆血管擴(kuò)張劑◆病理性因素◆麻醉植物神經(jīng)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)興奮時，迷走神經(jīng)節(jié)后纖維釋放乙酰膽堿遞質(zhì)，使K+外流，導(dǎo)致心肌興奮性下降，心房收縮力下降，心室舒張末期容量減少，前負(fù)荷下降。

交感神經(jīng)：交感神經(jīng)興奮時，交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素，通過提高心肌細(xì)胞的自律性、加快房室交界區(qū)傳導(dǎo)速度、縮短心肌細(xì)胞不應(yīng)期、增加心肌收縮力，使心率和興奮傳導(dǎo)加速，心房收縮力增強，心室舒張末期容量增加，前負(fù)荷增加。心率留神率增快時，心室舒張充盈期縮短，心室充盈不全，充盈壓反而降低，結(jié)果前負(fù)荷的減少使心臟搏出量減少。代表前負(fù)荷的指標(biāo)代表前負(fù)荷的指標(biāo)有很多，但我們常用的，也是最方便的就是代表右室前負(fù)荷的中心靜脈壓CVP,正常值：6～12cmH2o中心靜脈壓升高與降低的臨床意義▲CVP正常值：0.5～1.2kpa(5～12cmH2O)▲CVP＜0.25kpa(2.5cmH2O)表示心腔充盈欠佳或血容量缺乏▲CVP＞1.5～2kpa(15～20cmH2O)提示右心功能不全▲CVP反映血容量，靜脈張力與右心功能。但由于三尖瓣與肺動脈瓣對中心靜脈血流的影響以及肺血管阻力的變化，引起左心壓力變化，所以此時CVP不能反映左心功能狀況CVP下降的常見原因血容量缺乏，包括大量出血，大量利尿而血液及液體未及時補充用血管擴(kuò)張藥或心功能不全病人用洋地黃等強心藥后，血管張力降低，血容量相對缺乏使用嗎啡或地西泮CVP升高的常見原因中心靜脈壓與動脈壓比較在臨床的意義APCVP臨床意義

＜5cmH2O血容量嚴(yán)重不足降低＝5～12cmH2O心輸出量減少容量血管過渡收縮血容量不足或已補充＞15cmH2O心功能不全，心排血量↓正常＜5cmH2O心肌收縮力良好血容量相對不足＞15cmH2O容量血管過渡收縮肺血管阻力↑中心靜脈壓、左房壓及血壓的臨床意義APCVPLAP臨床意義處理

正?！募∈湛s良好、血容量輕度不足適當(dāng)補液↑↓血容量過多或右心衰利尿↑↑血容量過多或心功能不全強心利尿降低↓↓血容量不足快速補充血容量↑↑循環(huán)血量過多血管擴(kuò)張劑外周血管阻力增大利尿進(jìn)行↑進(jìn)行↑低心排、心包填塞或嚴(yán)重心衰強心利尿心包引流正常↑左心衰用兒茶酚胺類藥物強心利尿正常正常心肌收縮力降低用兒茶酚胺類藥物洋地黃、鈣劑

后負(fù)荷定義心臟后負(fù)荷是指心肌收縮射血過程中在射血端口處承受的射血阻力。后負(fù)荷的存在使心肌射血首先要克服血液流動前方的動脈壓力，因此后負(fù)荷又稱為壓力負(fù)荷。影響后負(fù)荷的因素動脈管徑和動脈壁順應(yīng)性的變化：動脈管徑越粗動脈壓越低;動脈壁順應(yīng)性差如:動脈粥樣硬化，結(jié)果動脈壓升高，心臟后負(fù)荷明顯增加。血液粘滯性：血液粘滯性大，血管動脈壓高，如DIC病人血液粘滯性增加，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷升高。小動脈床橫截面的開放程度：小動脈血管平滑肌收縮越低，小動脈床橫截面開放程度增加，能降低平均動脈血壓，結(jié)果心臟后負(fù)荷降低，如血管擴(kuò)張藥能降低心臟后負(fù)荷并改善心臟血液輸出量。心室壁在射血期的張力：心室肌壁張力的增加限制了心肌的射血能力，如冠狀動脈粥樣硬化和心肌長期嚴(yán)重缺血時易形成心肌斑痕組織的硬化，相應(yīng)降低心肌壁順應(yīng)性的增加心機(jī)肌壁張力。心肌收縮力

心肌收縮力是指心肌的內(nèi)在能力，這種能力被稱為心肌的正性肌力狀態(tài)，即心肌收縮射血時，心肌收縮強度變化所具有的力量。在正常心臟，每搏輸出量隨著心肌收縮力增加而增加，相反心肌收縮力減弱，每搏輸出量減少。影響心肌收縮力的因素植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物低血氧癥心肌氧供/氧耗失衡敗血癥所產(chǎn)生的全身性炎性反響評價心肌收縮力的指標(biāo)射血分?jǐn)?shù)〔EF〕：為舒張末容量〔EDV〕與收縮末容量〔ESV〕之差，可用超聲心動圖測的，是最簡便易行評價心肌收縮力的方法。EF=EDV－ESV/EDV(正常值＞50%〕意義EF＜0.5表示心功能減退EF＜0.4表示心功能損害心臟指數(shù)通過中心靜脈放置漂浮導(dǎo)管，用熱溫度稀釋法測出心輸出量〔CO〕和每搏輸出量〔SV〕，用冷鹽水注入，通過熱敏電阻由電子計算機(jī)直接顯示，但以CO表示心輸出量因個體差異較大，故臨床上常以心臟指數(shù)〔CI〕代表心排血量CI=CO/BSA〔BSA為體外表積〕CI＞3.0表示心功能良好CI2.0～3.0表示心功能尚可CI＜2.0時表示心功能較差，心排血量減低除射血分?jǐn)?shù)和心臟指數(shù)以外：左心室壓力上升最大速度〔dp/dtmax)收縮時間間期〔STI〕心率、心肌舒縮節(jié)律心率對心輸出量的影響：心輸出量：CO=SV×HRHR在40—150次/min時，心率越快，CO就越多，能夠滿足機(jī)體正常代謝的需要。HR＞150次/min時，由于相應(yīng)心動周期中射血時間以及靜脈血回心時間降低太快，從而減低了心搏出量和心輸出量HR＜40次/min時，如每搏輸出量不增加，心輸出量自然會隨心率減少而顯著降低。影響心率的因素植物神經(jīng)擬交感神經(jīng)藥物壓力感受器化學(xué)感受器心房內(nèi)牽拉感受器機(jī)體代謝率心肌的節(jié)律性對心輸出量的影響

正常情況下，心臟房室間興奮性的傳播應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)一致，從而使房室壁肌肉運動協(xié)調(diào)一致，才能在收縮的心室內(nèi)形成一個噴射向量推動血液向前流動。但是在缺血性心臟病和心肌損害時，可能會出現(xiàn)心肌運動失調(diào)，使心室運動發(fā)生紊亂。失調(diào)的原因可能是電生理的原因，如房室傳導(dǎo)阻滯而影響心肌收縮的協(xié)調(diào)性；也可能是心肌組織自身的原因，如心肌病導(dǎo)致心肌組織各部位順應(yīng)性的不同進(jìn)而影響心肌收縮的協(xié)調(diào)性。心肌運動性紊亂主要表現(xiàn)以下四種形式

〔心律失?！尺\動功能減弱，心臟泵血下降〔缺氧，酸中毒，低鉀，縮窄性心包炎，心包積液〕運動功能缺失，心臟缺乏射血能力〔心肌病〕運動彼此矛盾，如堵塞缺血區(qū)心肌收縮不勻稱，心室肌發(fā)生一局部膨出而另一局部陷進(jìn)，呈交替式運動，降低心臟的有效輸出運動功能不同步，包括心肌舒張收縮秩序紊亂、房室傳導(dǎo)缺陷、室顫等，均可導(dǎo)致心室射血功能的下降。麻醉期間心律失常原因血流動力學(xué)不穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師常遇到的根本問題之一，病理生理學(xué)改變就是有效循環(huán)血量缺乏導(dǎo)致的組織器官的低灌注狀態(tài)。當(dāng)血流減少時，血中氫離子濃度上升與氧遞送缺乏可相互影響，導(dǎo)致組織器官酸中毒，影響組織器官的功能，最終可致細(xì)胞死亡，危及病人生命平安。心、腦、肺、腎等重要器官灌注缺乏在臨床表現(xiàn)上為意識障礙、昏迷、低血氧癥、心肌缺血、心律不齊、心絞痛或心梗、少尿等、稱之為“低灌注綜合癥〞血流動力學(xué)調(diào)控的根本原那么

增加前負(fù)荷，增強心肌收縮力，降低后負(fù)荷血流動力學(xué)調(diào)控的順序首先增加前負(fù)荷增強心肌收縮力之后降低后負(fù)荷麻醉期間對影響血流動力學(xué)因素的綜合考慮神經(jīng)阻滯：高平面椎管內(nèi)麻醉可阻滯交感節(jié)前纖維，引起動、靜脈血管擴(kuò)張致使外周阻力下降，外周阻力下降的程度與阻滯的范圍有關(guān)，腰麻阻滯平面在T4以下時，外周阻力阻力平均降低13.5%，阻滯平面在T4以上時，外周阻力阻力平均降低18.8%。靜脈血管擴(kuò)張，大量血液淤積與外周，靜脈回心血量減少，前負(fù)荷減少，心輸出量下降。假設(shè)阻滯平面高至T1-4，由于心交感神經(jīng)麻痹，可至心率減慢，射血能力減弱。此外，由于椎管內(nèi)麻醉后肌肉松弛，對靜脈回流的擠壓作用消失，也可使回心血量減少。椎管內(nèi)麻醉時血壓下降的程度還與病人的心血管功能代償能力有關(guān)。年齡、胖瘦、孕婦椎管內(nèi)容量可發(fā)生變化，阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張程度不同。調(diào)整通氣模式：前面提到，間歇正壓通氣〔IPPV〕、持續(xù)正壓通氣〔CPAP〕、呼吸末正壓〔PEEP〕等正壓通氣方式使胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎?，中心靜脈壓升高，靜脈回心血量減少；另一方面，由于肺泡內(nèi)壓力增加，擠壓肺泡壁毛細(xì)血管，使肺循環(huán)阻力增大，加重右心后負(fù)荷，通過降低心排血量，使動脈血壓下降。因此，我們可以通過調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量的方式增加或改變前負(fù)荷和后負(fù)荷，當(dāng)增加潮氣量，呼吸頻率也增快時〔正壓通氣時回心血量在呼氣相較多〕，心排血量下降，多用于神經(jīng)外科降低顱內(nèi)高壓。如果潮氣量降低〔呼吸末正壓相對減小〕，呼吸頻率也降低時，回心血量增加，心排血量增加。體位：正常人由平臥位突然改變?yōu)橹绷⑽粫r，由于重力作用，回心血量減少，動脈血壓下降。通過頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器反射的代償，使心率加快，動脈收縮壓增大，以增大外周阻力，靜脈收縮促進(jìn)靜脈回流，可使心排血量增多，動脈血壓加快上升。麻醉后，心血管代償功能抑制，而且，由于肌肉處于松弛狀態(tài)，改變體位對血流動力學(xué)變化更為明顯，如取頭高300體位，可因靜脈回流減少，如合并失血，將會出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，此時，如改為頭低300體位，那么因靜脈回流增多〔前負(fù)荷〕又可使心輸出量增多，動脈血壓有效上升。增強心肌收縮力心臟有了一定的前負(fù)荷，也就是說心臟已具備了向身體各系統(tǒng)提供能量的物質(zhì)根底〔血液〕，但是心臟還必須有一定的動力〔心肌收縮力〕使心肌克服前方的阻力〔后負(fù)荷〕，將血液輸送給全身，對于復(fù)蘇后的心臟、個種疾病引起的心功能不全及心衰、通常使用正性肌力藥物增強心肌收縮力。正性肌力藥的交感神經(jīng)受體分布受體部位作用α1α2血管平滑肌血管平滑肌血管收縮，阻力增大血管收縮β1β2心臟血管平滑肌支氣管平滑肌子宮平滑肌興奮：正性肌力作用，正性變時性、，增加自主性，加快傳導(dǎo)速度興奮：血管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張子宮遲緩DA1DA2腎和腸系膜血管平滑肌，冠狀動脈興奮：血管擴(kuò)張興奮：抑制去甲腎上腺素和乙酰膽堿釋放常用的幾種正性肌力藥配制：微量泵：體重〔kg〕×3相當(dāng)ml/h=1μg/kg/min吊瓶：50mg/5%GS250mlml/h=體重〔kg〕×0.3×所用劑量〔μg/kg/min〕單次：20mg/20ml1-2mg/次，緊急情況：10-20mg/次

多巴胺

多巴酚丁胺▲作用于DA，β1，α1受體，有劑量依賴性▲直接作用+間接作用▲收縮靜脈，增加回心血量▲小劑量增加腎血流▲增加心排血量是靠增加靜脈回流和正性肌力作用▲大劑量使血管收縮，外周阻力和血壓升高使肺動脈壓升高，不利于右心衰作用于β1（β2弱），有劑量依賴性直接作用不收縮靜脈。不增加回心血量不增加腎血流靠正性肌力作用和阻力血管作用增加心排血量不收縮血管，外周阻力下降，血壓不變或微升降低體肺動脈壓，對治療右心衰有利腎上腺素異丙腎上腺素苯腎上腺素〔又鹽酸去氧腎上腺素或新福林〕降低后負(fù)荷常用的血管擴(kuò)張藥硝普鈉：是強效、速效、直接松弛血管平滑肌的藥物，可同時擴(kuò)張阻力血管和容量血管，降低前負(fù)荷和后負(fù)荷，但以擴(kuò)張小動脈、優(yōu)先降低后負(fù)荷為主。當(dāng)靜脈充盈良好，可以增加心排血量降低肺動脈壓力和肺血管阻力，緩和肺循環(huán)的應(yīng)激反響；但由于同時降低收縮壓和舒張壓，可引起冠脈血流量減少。易容于水，但不穩(wěn)定，光照、高溫和放置時間過長可分解為有毒的氰化物〔可用25%～50%硫代硫酸鈉20～50ml緩慢靜注〕。每次配制的溶液使用時間不宜超過6～12小時。因硝普鈉降壓的同時也刺激腎素的釋放，全身血管收縮，血壓升高，產(chǎn)生快速耐藥性和高血壓反跳。使用劑量：開始：0.5～1μg/kg/min,觀察血壓變化情況，以防血壓驟降。維持劑量：1～5μg/kg/min控制性降壓劑量：5～10μg/kg/min配制：微量泵：體重〔kg〕×3/5%GS50mlml/h=1μg/kg/min吊瓶：50mg/5%GS250mlml/h=體重〔kg〕×0.3×所用劑量〔μ