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文檔簡介
工傷賠償協(xié)議書次性合同編號:__________甲方:__________乙方:__________一、事故概況1.1事故發(fā)生時間:__________年__________月__________日。1.2事故發(fā)生地點:__________。1.3事故經(jīng)過:簡要描述事故發(fā)生的經(jīng)過。1.4事故原因:簡要描述事故發(fā)生的原因。二、賠償金額及支付方式2.1甲方一次性賠償乙方工傷賠償金共計人民幣__________元整(大寫:_______________________元整),其中包括:(1)傷殘賠償金:人民幣__________元整;(2)醫(yī)療費用:人民幣__________元整;(3)護理費用:人民幣__________元整;(4)誤工費用:人民幣__________元整;(5)交通費用:人民幣__________元整;(6)其他相關費用:人民幣__________元整。2.2甲方應在本協(xié)議簽訂之日起__________日內(nèi),將賠償金一次性支付給乙方。賠償金支付方式為:__________。三、雙方權利義務3.1甲方權利義務:(1)按本協(xié)議約定的金額和期限支付賠償金;(2)放棄對乙方就本次事故產(chǎn)生的其他索賠權利;(3)本協(xié)議簽訂后,不再就本次事故向乙方提出任何形式的索賠。3.2乙方權利義務:(1)接受甲方的賠償金,放棄對甲方就本次事故產(chǎn)生的其他索賠權利;(2)本協(xié)議簽訂后,不再就本次事故向甲方提出任何形式的索賠;(3)如實提供與事故有關的全部資料和信息。四、保密條款4.1除非依法應當向行政機關、司法機關提供本協(xié)議外,雙方應對本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過程予以保密,未經(jīng)對方同意,不得向第三方披露。4.2乙方同意不向媒體披露本次事故的相關信息,以免給甲方造成不良影響。五、爭議解決5.1凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的一切爭議,雙方應友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權的人民法院起訴。六、其他約定6.1本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。甲方(蓋章):__________乙方(蓋章):__________代表(簽名):__________代表(簽名):__________簽訂日期:__________年__________月__________日一、附件列表:1.甲方營業(yè)執(zhí)照副本復印件2.乙方身份證復印件3.事故經(jīng)過描述文件4.醫(yī)療費用清單5.誤工證明文件6.交通費用票據(jù)7.其他相關費用憑證8.支付授權書(如適用)二、違約行為及認定:1.甲方未按約定時間支付賠償金:認定標準為超過協(xié)議約定的支付期限。2.乙方未如實提供事故相關資料和信息:認定標準為故意隱瞞或虛報事實。3.雙方未經(jīng)對方同意披露協(xié)議內(nèi)容:認定標準為向第三方披露協(xié)議內(nèi)容,未經(jīng)對方同意。三、法律名詞及解釋:1.工傷:因工作原因?qū)е碌纳眢w受傷或疾病。2.賠償金:因工傷事故導致的損失,按照法律規(guī)定和協(xié)議約定給予的經(jīng)濟補償。3.一次性賠償:指雙方協(xié)商確定的,以一次性的方式解決的賠償金額。4.違約行為:違反合同約定的一方行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.甲方拖延支付賠償金:乙方可以提醒甲方履行合同約定,必要時可尋求法律途徑解決。2.乙方未如實提供事故資料:甲方有權要求乙方履行合同約定,提供相關資料,必要時可尋求法律途徑解決。3.雙方泄露協(xié)議內(nèi)容:雙方應自覺遵守合同中的保密條款,一旦發(fā)現(xiàn)泄露情況,應立即采取補救措施,并有權要求違約方承擔相應責任。五、所有應用場景:1.甲方為工傷
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