老年人的失眠問題及管理方案課件

老年人的失眠問題及管理方案1老年人的失眠問題及管理方案目錄2老年人的失眠問題及管理方案31.SivertsenBetal.JSleepRes.2014Apr;23(2):124-32.2.辜滟翔等.中國公共衛(wèi)生.2015:31(2):132-6.老年人的失眠問題及管理方案賓夕法尼亞隊(duì)列研究：

慢性失眠患者高血壓風(fēng)險(xiǎn)為睡眠正常者的2.2倍Fernandez-MendozaJetal.Hypertension.2012Oct;60(4):929-35.4賓夕法尼亞隊(duì)列研究納入1741例完成實(shí)驗(yàn)室睡眠評(píng)估的人群。其中786無高血壓，平均長達(dá)7.5年的隨訪。記錄高血壓事件的發(fā)生數(shù)。使用正常睡眠者結(jié)果作為基準(zhǔn)，矯正其他兩組OR。慢性失眠患者高血壓風(fēng)險(xiǎn)OR=2.24(1.19-4.19；CI=95%，矯正年齡、性別、睡眠呼吸障礙、肥胖等風(fēng)險(xiǎn)因素)。其中，慢性失眠且睡眠時(shí)長<6h的亞組，OR=3.75(1.58-8.95；CI=95%)。高血壓比值比OR(CI=95%)高血壓事件定義為自述存在因較高的血壓獲得相應(yīng)治療。慢性失眠定義為抱怨出現(xiàn)為期一年以上的失眠癥狀。睡眠質(zhì)量差定義為存在中度至重度的睡眠問題抱怨，包括難以入睡、睡眠難以維持、早醒或是睡后無恢復(fù)。睡眠正常者為排除以上兩類外的人群。p=NSp<0.01p<0.05老年人的失眠問題及管理方案薈萃分析：

失眠顯著增加心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)SofiFetal.EurJPrevCardiol.2014Jan;21(1):57-64.5一項(xiàng)含有2011年12月之前發(fā)表的13項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析。覆蓋共計(jì)122,501名患者，隨訪時(shí)間3-20年。共計(jì)發(fā)生6332例心血管事件發(fā)生(含急性心肌梗死、冠心病、卒中及因上述疾病死亡者)。失眠顯著增加心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)，RR=1.45（95%CI，1.29-1.62；p<0.0001）。老年人的失眠問題及管理方案調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

失眠患者卒中患病風(fēng)險(xiǎn)比非失眠者高54%WuMPetal.Stroke.2014May;45(5):1349-54.6失眠組患卒中入院風(fēng)險(xiǎn)IRR95%CI一項(xiàng)納入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的長達(dá)四年的回顧性隊(duì)列研究。人群數(shù)據(jù)來源于臺(tái)灣健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫。使用國際醫(yī)學(xué)操作分類(第九版修訂稿)ICD-9-CM定義失眠及卒中，并排除睡眠呼吸暫停患者。所有試驗(yàn)者試驗(yàn)開始前均未被診斷為卒中、睡眠呼吸暫停和失眠。主要結(jié)局指標(biāo)為第一次卒中急性發(fā)作入院治療。結(jié)果顯示：失眠患者的卒中患病風(fēng)險(xiǎn)比非失眠者高54%(IRR=1.85；矯正風(fēng)險(xiǎn)比HR=1.54；95%CI1.38-1.72)。65歲以上組，失眠同樣顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)(IRR=1.71，p<0.0001)。IRR：發(fā)生率比（失眠患者較非失眠者患有卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)）p=0.0268p=0.0002p<0.00001p<0.00001p<0.00001p<0.00001老年人的失眠問題及管理方案HUNT研究：失眠可能與罹患多種疾病有關(guān)SivertsenBetal.JSleepRes.2014Apr;23(2):124-32.7失眠患者患病風(fēng)險(xiǎn)OR95%CI*矯正年齡、性別、教育及基線時(shí)的焦慮與抑郁情況+矯正年齡、性別、教育及基線時(shí)多種疾病情況HUNT試驗(yàn)數(shù)據(jù)來源于挪威北特倫德拉格健康研究(HUNT2：1995-1997；HUNT3:2006-2008)平均11年的隨訪，人群樣本24,715例，用以評(píng)估失眠作為風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)身體及精神疾病發(fā)生的影響。DSM-IV用以評(píng)估失眠；身體及精神狀況為自述診斷結(jié)果，其中精神問題使用HADS、DSM-III、DSM-IV、ICD-8、ICD-9等進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示：失眠患者為右圖多種疾病的危險(xiǎn)因素(CI=95%，OR>1)。老年人的失眠問題及管理方案1.劉海娟等.中國老年學(xué)雜志.2010:30(8):2198-200.

2.Siddiquietal.Agingandlungdiseaserespiratorymedcine2012,pp173-188.3.陳果果等.全科護(hù)理.2011;9(3):747.4.CrowleyKetal.NeuropsycholRev.2011Mar;21(1):41-53.8老年人的失眠問題及管理方案多項(xiàng)調(diào)查顯示：老年人失眠及睡眠問題高發(fā)，

且有發(fā)病率逐年上升的趨勢(shì)1.FoleyDJetal.Sleep.1995Jul;18(6):425-32.2.LiuXetal.Sleep.2005Dec;28(12):1579-87.3.劉海娟等.中國老年學(xué)雜志.2010:30(8):2198-200.9FoleyDJ1995(n=9282)1LiuX2005(n=1679)2劉海娟2010(n=2102)3老年人睡眠問題發(fā)生率

FoleyDJ研究依托于1982年開始的美國老年確定人群流行病學(xué)調(diào)研(EPESE)，包括美國三個(gè)地區(qū)65歲及以上的10,294名受訪者。LiuX研究于1997年進(jìn)行，包括山東五市65歲及以上的1820名受訪者，采用DSM-IV定義失眠。劉海娟研究于2007-2008年間進(jìn)行，納入22省市60歲及以上的2200名受訪者(每省100名)，PSQI>7定義為存在睡眠問題。根據(jù)已有的三份較大樣本量的研究顯示，老年人失眠及睡眠問題高發(fā)，且近年來達(dá)到近50%水平。老年人的失眠問題及管理方案調(diào)查發(fā)現(xiàn)：老年人的失眠多種表現(xiàn)共存劉海娟等.中國老年學(xué)雜志.2010:30(8):2198-200.10一項(xiàng)2007-2008中國22省60歲及以上老年人睡眠問題的問卷調(diào)查，成功回收有效問卷2102份，1048名老人存在睡眠問題。使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量。定義PSQI>7為存在睡眠問題；單項(xiàng)得分>1時(shí)，則表明存在該項(xiàng)睡眠問題。在存在睡眠問題的老人中，日間功能、入睡時(shí)間、睡眠效率及睡眠質(zhì)量問題是最常出現(xiàn)的問題。老年人存在的具體睡眠問題分布老年人的失眠問題及管理方案多種因素可能引發(fā)老年人的睡眠問題11淺度睡眠(N1/N2)隨年齡增加而延長，速動(dòng)眼相及慢波睡眠(SWS)卻隨年齡增加而比重減少，而SWS是組織代謝恢復(fù)的核心常伴隨關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛、抑郁等，高血壓、胃腸道問題、泌尿系統(tǒng)問題、骨關(guān)節(jié)炎、髖損傷、纖維肌痛、消化性潰瘍、呼吸系統(tǒng)疾病及其他睡眠障礙都可能增加失眠的風(fēng)險(xiǎn)除作用于精神系統(tǒng)的藥物外，α/β阻滯劑、茶堿、沙丁胺醇、偽麻黃堿、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素等都可能引起老年人失眠問題白天睡眠過多且睡眠時(shí)間不固定、存在某些不良生活習(xí)慣，如睡前引用咖啡、濃茶、劇烈運(yùn)動(dòng)等1.CrowleyKetal.NeuropsycholRev.2011Mar;21(1):41-53.2.Siddiquietal.Agingandlungdiseaserespiratorymedcine2012,pp173-188.3.陳果果等.全科護(hù)理.2011;9(3):747.疾病藥物生活生理老年人的失眠問題及管理方案三、雙管齊下：老年人失眠治療策略12老年人失眠治療需針對(duì)癥狀和病因，結(jié)合使用非藥物干預(yù)和藥物治療：針對(duì)性改善常見睡眠問題，如入睡困難、中途覺醒和早醒等找出軀體疾病或精神障礙影響，積極治療原發(fā)疾病警惕可能存在的藥源性失眠問題配合心理行為治療，并積極地進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育王繼軍等.中國新藥與臨床雜志.2008;27(2):149-52.老年人的失眠問題及管理方案認(rèn)知+行為干預(yù)：老年失眠患者的非藥物干預(yù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.13認(rèn)知行為治療（CBT-I）睡眠衛(wèi)生教育對(duì)于亞急性或慢性失眠患者，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔以心理行為治療老年人的失眠問題及管理方案睡眠衛(wèi)生守則

——日常簡單易行的失眠行為干預(yù)Siddiquietal.Agingandlungdiseaserespiratorymedcine2012,pp173-188.14不要在床上待過多的時(shí)間維持固定的睡覺/起床時(shí)間如果不能入睡就起床將午睡時(shí)間限制在30分鐘以內(nèi)日常鍛煉增加戶外時(shí)間，不要戴太陽眼鏡，尤其是一天中較晚的時(shí)候增加在有光環(huán)境下的時(shí)間入眠之間適量進(jìn)食（牛奶、面包等）午餐后避免攝入咖啡因、煙草和酒精限制夜間喝水量老年人的失眠問題及管理方案研究發(fā)現(xiàn)：老年人日間過度睡眠可能是認(rèn)知功能下降的獨(dú)立相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素JaussentIetal.Sleep.2012Sep1;35(9):1201-7.15一項(xiàng)1999-2001年開始的法國三城市4896名65歲及以上老年人長達(dá)八年的探究睡眠問題與認(rèn)知功能下降相關(guān)性的研究。研究排除了癡呆患者。采用簡易精神狀態(tài)測(cè)試(MMSE)評(píng)價(jià)認(rèn)知能力(≥24為認(rèn)知功能正常)。對(duì)應(yīng)睡眠問題主要包括日間睡眠過度(EDS)、難以入睡(DIS)、起夜(DMS)、早醒(EMA)。矯正MMSE基線值、性別、年齡、教育程度等基線特征及BMI、慢性疾病、抑郁、服用催眠藥物等混雜因素，OR=1.26(1.02-1.56，CI=95%，p=0.03)。EDS可能是老年人認(rèn)知功能下降的獨(dú)立相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。老年人的失眠問題及管理方案老年人過長或過短的睡眠均可能伴隨

多種心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)AggarwalSetal.ClinCardiol.2013Nov;36(11):671-6.16一項(xiàng)橫斷面研究睡眠時(shí)長和心腦血管疾病關(guān)系的研究，樣本來源自2007年至2008年間美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查的6538例報(bào)告睡眠時(shí)長的調(diào)查。平均年齡60以上，睡眠平均時(shí)間6.85小時(shí)。以每日睡眠6-8小時(shí)為基準(zhǔn)，計(jì)算<6h(n=599)和>8h(n=138)時(shí)心血管疾病發(fā)生的OR值，矯正性別、年齡、BMI、總膽固醇水平、高密度脂蛋白、吸煙、收縮壓、睡眠呼吸暫停病史、家族心臟病史等因素。睡眠<6h組卒中、心肌梗死(MI)、充血性心力衰竭(CHF)風(fēng)險(xiǎn)增加；>8h組冠脈疾病(CAD)和心絞痛風(fēng)險(xiǎn)增加。各睡眠時(shí)間的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)OR

95%CI******：p<0.05老年人的失眠問題及管理方案失眠治療藥物的合理選擇和合理使用合理選擇1較短的起效時(shí)間

治療入睡困難適宜的作用時(shí)長

治療睡眠維持困難&避免宿醉效應(yīng)重視安全性

減少摔倒、呼吸抑制、認(rèn)知損傷、藥物依賴的發(fā)生適合長期服用減少軀體癥狀的發(fā)生合理使用2,3注意使用劑量注意使用方法重視共病治療重視藥物相互作用1.DolderCetal.CNSDrugs.2007;21(5):389-405.2.Schutte-RodinSetal.JClinSleepMed.2008Oct15;4(5):487-504.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.17老年人的失眠問題及管理方案BZDs多起效慢、半衰期較長，

睡眠潛伏期縮短不顯著艾司唑侖1阿普唑侖氯硝西泮勞拉西泮奧沙西泮2達(dá)峰時(shí)間(h)31-20.4-42-42-4半衰期(h)10-246-2718-5010-205-201.艾司唑侖說明書2.PaquinAMetal.ExpertOpinDrugSaf.2014Jul;13(7):919-34.3.HolbrookAMetal.CMAJ.2000Jan25;162(2):225-33.18起效慢可能導(dǎo)致縮短睡眠潛伏期不顯著，而在快速起效的BZDs中，這一問題同樣顯著。一項(xiàng)早期納入8項(xiàng)臨床研究的薈萃分析針對(duì)BZDs的使用和睡眠潛伏期進(jìn)行了分析，使用藥品包括氟西泮、三唑侖和咪達(dá)唑侖(達(dá)峰時(shí)間均小于1h)。相比安慰劑，BZDs平均減少4.2分鐘(-0.7-9.2，CI=95%)的睡眠潛伏期，且效果并不顯著3。老年人的失眠問題及管理方案BZDs多起效慢、半衰期較長，

影響次日日間功能1.DassanayakeTetal.DrugSaf.2011Feb1;34(2):125-56.

2.HemmelgarnBetal.JAMA.1997Jul2;278(1):27-31.19一項(xiàng)納入224,734名67-84歲老年人的成組病例對(duì)照研究，樣本來源自1990年至1993年間加拿大魁北克的駕駛記錄和健康保險(xiǎn)。BZDs按照半衰期時(shí)間分為兩組，記錄藥物暴露時(shí)間和駕駛事故發(fā)生率。矯正年齡、性別、慢性疾病及其他藥物影響。半衰期>24h的BZDs帶來更高的事故風(fēng)險(xiǎn)，且在使用一個(gè)月后，事故風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)。以駕駛情況為例。根據(jù)薈萃分析BZDs的使用可能帶來60%(OR=1.59，95%CI1.10-2.31)至80%(OR=1.81，95%CI1.35-2.43)的交通事故增加1。這一問題在半衰期較長的BZDs更為顯著2。駕駛事故風(fēng)險(xiǎn)(RR)老年人的失眠問題及管理方案老年人使用BZDs伴隨更多的跌倒，可能導(dǎo)致骨裂XingDetal.OsteoporosInt.2014Jan;25(1):105-20.20一項(xiàng)納入2013年1月前發(fā)表的25項(xiàng)針對(duì)BZDs與跌倒致骨裂的研究(含19項(xiàng)病例對(duì)照研究和6項(xiàng)隊(duì)列研究)的薈萃分析。涵蓋BZDs包括地西泮、氯硝西泮、氯氮?、美達(dá)西泮、硝西泮等。排除僅以跌倒，而為統(tǒng)計(jì)骨裂的研究。其中有共計(jì)18項(xiàng)研究僅針對(duì)65歲及以上老人。使用BZDs伴隨更高的骨裂風(fēng)險(xiǎn)RR=1.25(1.17-1.34，95%CI，p<0.001)。針對(duì)65歲及以上老人，使用BZD同樣可能伴隨更高的骨裂風(fēng)險(xiǎn)RR=1.26(1.15-1.38，95%CI，p<0.001)。作者根據(jù)已有文獻(xiàn)分析，跌倒與BZDs的鎮(zhèn)靜及肌松作用相關(guān)。BZDs可能導(dǎo)致的知覺、步態(tài)、視覺和平衡損害有關(guān)。老年人的失眠問題及管理方案BZDs可加重呼吸系統(tǒng)疾病老年患者癥狀VozorisNTetal.2014Aug;44(2):332-40.21一項(xiàng)新納入2003-2009年177,355名66歲及以上患有COPD(慢性阻塞性肺病)的老年患者的隊(duì)列研究，最終分別選取48,915名使用BZDs和不使用BZDs的患者。記錄上圖中各項(xiàng)終點(diǎn)。使用BZDs可能伴隨COPD老年患者的呼吸功能惡化。BZDs使用老年患者COPD惡化風(fēng)險(xiǎn)OR95%CI老年人的失眠問題及管理方案老年人長期使用BZDs可能引發(fā)癡呆矯正ORa95%CIp長期使用BZDsb(N=245，n=802)1.241.01-1.530.043累積劑量(DDDc)0.017<90DDD(N=463，n=3448)1.00Ref.90-180DDD(N=78，n=300)1.070.80-1.42≥180DDD(N=238，n=778)1.321.05-1.64總使用時(shí)長(D)<0.001<90D(N=403，n=3216)1.00Ref.90-180D(N=71，n=369)1.250.93-1.67≥180D(N=305，n=1041)1.431.16-1.77WuCSetal.AmJGeriatrPsychiatry.2009Jul;17(7):614-20