起搏器基礎知識課件

* ... Quelle: ...Schaubildtitel起搏器基礎知識百多力（北京）醫(yī)療器械有限公司楊羽起搏器基礎知識-_1心臟解剖及傳導系統(tǒng)起搏器適應證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪內(nèi)容導讀起搏器基礎知識-_1心臟解剖及傳導系統(tǒng)起搏器適應證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪內(nèi)容導讀起搏器基礎知識-_1左心房左心室右心房右心室三尖瓣二尖瓣上腔靜脈下腔靜脈主動脈肺動脈心臟解剖起搏器基礎知識-_1結(jié)間束心臟傳導系統(tǒng)起搏器基礎知識-_1心臟解剖及傳導系統(tǒng)起搏器適應證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪內(nèi)容導讀起搏器基礎知識-_1I類證據(jù)和/或?qū)＜乙恢抡J為治療或處置是有益的、和有效的植入指征，建議安裝II類對于治療的有用性和有效性存在不一致的證據(jù)和/或意見分歧IIa類證據(jù)/意見傾向于有用/有效應該考慮IIb類證據(jù)/意見不能確定治療的有用性/有效性可以考慮III類證據(jù)或?qū)＜乙恢峦庵委熁蛱幹檬菬o用的/無效的，甚至對某些病人是有害的不建議適應證分類起搏器基礎知識-_1證據(jù)級別證據(jù)級別證據(jù)來源A數(shù)據(jù)來源于多個隨機臨床試驗或大量數(shù)據(jù)分析B數(shù)據(jù)來源于單個隨機臨床試驗或非隨機研究C專家的一致意見和/或小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究起搏器基礎知識-_1常見的起搏器適應證竇房結(jié)功能障礙（病竇）房室傳導阻滯房撲/房顫伴緩慢心室率；快-慢綜合征充血性心力衰竭伴雙心室不同步收縮起搏器基礎知識-_1什么是竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙（病竇）包括：一系列心律失常，如竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢-快綜合征，后者藥物治療可加重心動過緩而使治療矛盾竇房結(jié)功能障礙也可表現(xiàn)為竇房結(jié)變時性功能不全，即對運動或應激刺激無反應或反應低下，如運動后心率上升太慢、上升頻率不足或下降太快起搏器基礎知識-_1竇房結(jié)功能障礙的永久起搏適應證I類：記錄到有癥狀的竇房結(jié)功能障礙，包括經(jīng)常出現(xiàn)有癥狀的竇性停搏（證據(jù)級別C）有癥狀的變時性功能不良（證據(jù)級別C）由藥物（必須使用）引起的竇性心動過緩，且伴有癥狀（證據(jù)級別C）IIa類：竇房結(jié)功能障礙導致心率<40bpm，癥狀與心動過緩之間存在明確證據(jù)（證據(jù)級別C）有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者（證據(jù)級別C）起搏器基礎知識-_1竇房結(jié)功能障礙的永久起搏適應證IIb類：清醒狀態(tài)下心率長期<40bpm，但癥狀輕微者III類：無癥狀的竇房結(jié)功能障礙者（證據(jù)級別C）雖有心動過緩的癥狀，但已經(jīng)證實并非由竇性心動過緩引起（證據(jù)級別C）服用非必須的藥物導致的竇性心動過緩（證據(jù)級別C）起搏器基礎知識-_1竇性停搏（竇停）停搏4.8s起搏器基礎知識-_1停搏7.4s快-慢綜合征起搏器基礎知識-_1房室傳導阻滯房室傳導阻滯分為：一度、二度、三度（完全）阻滯。高度房室阻滯是指連續(xù)3個以上P波被阻滯的嚴重二度阻滯起搏器基礎知識-_1房室傳導阻滯的起搏適應證I類：三度和高度AVB，并伴有癥狀的心動過緩（包括心力衰竭）或繼發(fā)室性心律失常（證據(jù)級別C）長期服用治療心律失?；蚱渌膊〉乃幬?，藥物導致三度AVB和高度AVB，心動過緩，有癥狀（證據(jù)級別C）清醒狀態(tài)下三度AVB和高度AVB，無癥狀，有≥3秒的心臟停搏，或逸搏心律低于40bpm，或逸搏心律起搏點在房室結(jié)以下者（證據(jù)級別C）清醒狀態(tài)下三度AVB和高度AVB，無癥狀的心房顫動和心動過緩，有一個或更多至少5秒的長間歇（證據(jù)級別C）導管消融房室結(jié)后出現(xiàn)的三度AVB和高度AVB（證據(jù)級別C）起搏器基礎知識-_1房室傳導阻滯的起搏適應證心臟外科手術導致不可恢復的三度AVB和高度AVB（證據(jù)級別C）神經(jīng)肌肉疾病導致的三度AVB和高度AVB，如強直性肌營養(yǎng)不良，卡恩斯-塞爾綜合征（Kearn-Sayre綜合征），假肥大性肌營養(yǎng)障礙，腓側(cè)肌萎縮患者，有或沒有心動過緩的癥狀（證據(jù)級別C）二度AVB，有癥狀，無論分型或阻滯部位（證據(jù)級別B）三度AVB，無癥狀，平均心室率<40bpm或>40bpm伴有心臟增大或左室功能異?；蜃铚诜渴医Y(jié)以下者（證據(jù)級別B）無心肌缺血下運動時的二度或三度AVB（證據(jù)級別C）起搏器基礎知識-_1房室傳導阻滯的起搏適應證IIa類：無癥狀持續(xù)性三度AVB，逸搏心率低于40bpm，不伴有心臟增大（證據(jù)級別C）無癥狀的二度AVB，阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下（證據(jù)級別B）一度或二度AVB，伴有類似起搏器綜合征的血流動力學表現(xiàn)（證據(jù)級別B）無癥狀的二度II型AVB，窄QRS波。但當二度II型AVB伴有寬QRS波者，包括右束支阻滯，則為I類適應證（見慢性雙分支阻滯）（證據(jù)級別B）IIb類：神經(jīng)肌肉疾病，如肌強直性肌營養(yǎng)不良、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，導致的任何程度AVB（包括一度AVB）有或沒有相關癥狀，不能確定AVB會進一步進展者（證據(jù)級別B）藥物或藥物中毒導致的AVB，但停藥后可改善者（證據(jù)級別B）起搏器基礎知識-_1房室傳導阻滯的起搏適應證III類：無癥狀的一度AVB發(fā)生于希氏束以上或未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度I型AVB（證據(jù)級別C）可以自行恢復且不會再發(fā)生的AVB（如藥物中毒性、Lyme氏病、一過性迷走神經(jīng)亢進或無論有/無癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征導致的低氧）（證據(jù)級別B）起搏器基礎知識-_1房室傳導阻滯二度（高度）房室傳導阻滯，心室率35bpm，伴3.5秒長間歇三度房室傳導阻滯，心室率38bpm起搏器基礎知識-_1適應證小結(jié)病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇）：有癥狀的竇緩竇房結(jié)變時性功能不全藥物（必須使用的）引起的竇緩，有癥狀房室傳導阻滯：有癥狀的一度有癥狀的二度II三度慢性房顫：心室率

40bpm；心室長間歇3s心衰伴雙心室不同步：CRT起搏起搏器基礎知識-_1內(nèi)容導讀心臟解剖及傳導系統(tǒng)起搏器適應證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪起搏器基礎知識-_1起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器基礎知識-_1起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器（脈沖發(fā)生器）電極導線（或稱起搏導線、電極）電極與組織界面起搏器基礎知識-_1脈沖發(fā)生器起搏器基礎知識-_1起搏器的外觀起搏器基礎知識-_1起搏器的內(nèi)部構(gòu)造連接部分混合電路鈦金屬外殼鋰碘電池起搏器基礎知識-_1脈沖發(fā)生器分類

單腔（心房或心室）按心腔分雙腔（心房和心室）三腔（雙心房+右心室或右心房+雙心室）頻率適應性按頻率適應性分非頻率適應性永久按放置時間分臨時起搏器基礎知識-_1脈沖發(fā)生器的分類起搏器基礎知識-_1臨時起搏器起搏器基礎知識-_1電極導線起搏器基礎知識-_1電極導線心房電極導線心室電極導線起搏器基礎知識-_1電極導線分類

心房導線按心腔分心室導線冠狀竇導線（左房/左室）單極導線按極性分雙極導線被動導線按固定方式分主動導線（螺旋電極）激素導線按含藥物分非激素導線起搏器基礎知識-_1主動與被動固定被動電極導線主動電極導線－螺旋電極起搏器基礎知識-_1導線插頭IS-1以前5/6mm頭端電極（負極）環(huán)狀電極（正極）電極導線體固定套管電極導線的外部構(gòu)造起搏器基礎知識-_1雙極導線的內(nèi)部構(gòu)造同軸纏繞型并行纏繞型起搏器基礎知識-_1電極導線頭端電極構(gòu)造起搏器基礎知識-_1起搏系統(tǒng)起搏器基礎知識-_1單腔與雙腔起搏系統(tǒng)單腔雙腔起搏器基礎知識-_1單腔起搏系統(tǒng)－心房起搏器基礎知識-_1單腔起搏系統(tǒng)－心室起搏器基礎知識-_1雙腔起搏系統(tǒng)－心房+心室起搏器基礎知識-_1三腔起搏系統(tǒng)－右房+雙心室心臟再同步治療（CRT）起搏器基礎知識-_1單腔的單極和雙極起搏系統(tǒng)單極起搏系統(tǒng)雙極起搏系統(tǒng)+-+-起搏器基礎知識-_1雙腔的單極和雙極起搏系統(tǒng)單極起搏系統(tǒng)雙極起搏系統(tǒng)+--起搏器基礎知識-_1起搏－發(fā)放電脈沖感知－回傳電脈沖起搏與感知起搏器基礎知識-_1單雙極優(yōu)缺點優(yōu)點缺點單極起搏信號易于在ECG上識別抗干擾性低（如肌電位等）易引起神經(jīng)/肌肉刺激雙極抗干擾性強不易發(fā)生交叉或遠場感知不易引起神經(jīng)/肌肉刺激單/雙極可任意轉(zhuǎn)換起搏信號不易在ECG上識別易發(fā)生絕緣問題目前各廠家基本都淘汰了單極導線！起搏器基礎知識-_1心臟解剖及傳導系統(tǒng)起搏器適應證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪內(nèi)容導讀起搏器基礎知識-_1NBG編碼NASPE（北美心臟起搏和電生理學會）/BPEG（英國心臟起搏和電生理學會）GenericPacemakerCode頻率適應性，R=頻率適應性（頻率應答）感知后的反應方式，I=抑制；T=觸發(fā)；D=觸發(fā)和抑制；O=無感知的心腔，A=心房；V=心室；D=心房和心室；O=無起搏的心腔，A=心房；V=心室；D=心房和心室；O=無

試圖理解：DDD(R),DOO,VVI(R),VOO,AAI(R),VAT,VDD…銷售編碼：SSI(R)前3-4位字母比較常用，表述一個起搏器的類型和起搏模式

多部位起搏，A=心房；V=心室起搏器基礎知識-_1VVI，60ppm60ppmVVI起搏起搏器基礎知識-_1DDD起搏DDD,60ppm起搏器基礎知識-_1心房節(jié)律間發(fā)性房室傳導功能變時性功能變時性功能DDD/DDDRVVI/VVIRDDDDDDRAAIAAIR正常不正常（房撲、房顫等）正常不正常正常不正常正常不正常是不是起搏模式選擇起搏器適應證起搏器基礎知識-_1心臟解剖及傳導系統(tǒng)起搏器適應證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪內(nèi)容導讀起搏器基礎知識-_1術前準備術前常規(guī)檢查（血、尿、便、凝血功能、ECG、Holter、胸片、超聲心動等）停用抗凝藥物（阿司匹林1周，低分子肝素12小時，華法林3天）術前談話及簽字介紹手術如何進行術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（講得越透徹，麻煩越少?。┎∪嘶蚣覍僭谑中g同意書上簽字備皮（雙側(cè)頸、肩、胸壁）術前禁食6小時建立靜脈通道，術前半小時給予抗菌素起搏器基礎知識-_1手術步驟皮膚消毒，局麻，切開選擇血管入路（頭靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈...）制作起搏器囊袋放置電極導線測試起搏參數(shù)（閾值、阻抗、P/R波振幅、膈神經(jīng)刺激）固定電極導線起搏器與電極導線連接起搏器放入囊袋縫合傷口手術通常1~2個小時起搏器基礎知識-_1頭靜脈切開法鎖骨下靜脈穿刺法（或腋靜脈、或頸內(nèi)靜脈）血管入路起搏器基礎知識-_1鎖骨下靜脈頭靜脈血管入路起搏器基礎知識-_1veinpickleadveinligature頭靜脈切開法起搏器基礎知識-_1直徑大?。ㄐ吞枺?

10F穿刺鞘（撕開鞘）起搏器基礎知識-_1穿刺鞘（撕開鞘）起搏器基礎知識-_1穿刺法起搏器基礎知識-_1鎖骨下靜脈穿刺法起搏器基礎知識-_1(1)(2)(3)(4)穿刺法起搏器基礎知識-_1(5)(6)穿刺法起搏器基礎知識-_1優(yōu)點缺點切開法并發(fā)癥少，不會引發(fā)氣胸、血胸，遠期不會發(fā)生“鎖骨下擠壓現(xiàn)象”尋找頭靜脈費時費力，過細、痙攣、走行異常、缺如(10%)穿刺法簡便、快捷易引發(fā)氣胸、血氣胸、血栓、氣栓，鎖骨下動脈損傷，遠期易發(fā)生“鎖骨下擠壓現(xiàn)象”穿刺法與切開法比較65起搏器基礎知識-_1

心室電極導線固定于右室心尖部

心房電極導線固定于右心耳內(nèi)電極導線的定位起搏器基礎知識-_1測試內(nèi)容：閾值(電壓)阻抗P/R波振幅P/R波斜率膈肌刺(5/10V)帶植入模塊的ICS3000起搏參數(shù)測試–起搏分析儀ERA3000Reliaty起搏器基礎知識-_1右房右室左室

閾值(V)

1.51≤3.5V（<2.5V最理想）

阻抗()400~1200（高阻抗導線2000）400~1200（高阻抗導線2000）400~1200（高阻抗導線2000）P/R波(mV)

2

5

5

斜率(V/s)>0.3>0.5>0.5

脈寬(ms)0.50.50.5術中測試正常值起搏器基礎知識-_1電極導線的X線影像起搏器基礎知識-_1起搏器電極導線起搏器基礎知識-_1術后處理即刻：X光胸片（正位、右前斜位、左前斜位）起搏器程控（如需要）后期：沙袋壓迫止血6小時，密切觀察傷口，有無出血及血腫，第3天換藥一次，更換敷料術后臥床24小時，第二天下地床旁活動心電監(jiān)測3天，觀察起搏器的起搏和感知功能靜脈給予抗菌素48小時術后7天拆線（用可吸收縫合線者此步驟省略），更換敷料出院前起搏器測試起搏器基礎知識-_1術后注意事項飲食無特殊要求注意觀察傷口，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及時就醫(yī)。術后2周可以洗澡1個月內(nèi)起搏器側(cè)上肢輕微活動，避免高舉手臂，3個月內(nèi)避免劇烈活動每天安靜時數(shù)脈搏，如果低于起搏器設定的頻率，及時就醫(yī)家用電器通常不會影響起搏器的工作手機要遠離起搏器15cm之外，用起搏器對側(cè)的耳朵接聽手機，不要將手機放在上衣口袋內(nèi)禁止靠近大功率電器設備（如大功率電機、內(nèi)燃機、變壓器、變電站、雷達站等）快速通過機場安檢及超市的防盜系統(tǒng)不會影響起搏器，乘飛機時出示起搏器識別卡遠期注意囊袋的破潰問題，尤其較瘦的病人有些醫(yī)療的診治是禁忌的，如MRI、高頻物理治療等，除顫電極離開起搏器10cm起搏器基礎知識-_1囊袋血腫電極導線脫位、微脫位閾值升高感染（局部、全身）心律失常（房顫、室速、室顫、心臟停搏）氣胸、血胸、血氣胸血栓或栓塞心肌穿孔、心包填塞急性肺水腫過敏反應神經(jīng)損傷肌肉/神經(jīng)刺激起搏器綜合征囊袋破潰及感染起搏系統(tǒng)障礙（電子元件故障，電極導線絕緣層破損、導線斷裂，電池提前耗竭）并發(fā)癥起搏器基礎知識-_1心臟解剖及傳導系統(tǒng)起搏器適應證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪內(nèi)容導讀起搏器基礎知識-_1起搏器隨訪起搏器患者務必定期到醫(yī)院隨訪隨訪時間表：出院前，1個月，3個月，之后每6-12個月，即使無任何不適，至少每年要隨訪1次隨訪目的了解患者的臨床狀況了解起搏器的工作狀況－測試調(diào)整起搏器參數(shù)（程控）起搏器基礎知識