失眠診斷與治療(2017版指南)-寇耀時(shí)

失眠診斷與治療

(2017版指南）寇耀時(shí)2018.6＊為喚起全民對(duì)睡眠重要性的認(rèn)識(shí)，2001年，國(guó)際精神衛(wèi)生和神經(jīng)科學(xué)基金會(huì)主辦的全球睡眠和健康計(jì)劃發(fā)起了一項(xiàng)全球性的活動(dòng)，此項(xiàng)活動(dòng)的重點(diǎn)在于引起人們對(duì)睡眠重要性和睡眠質(zhì)量的關(guān)注，并將每年的3月21日定為“世界睡眠日”。2003年中國(guó)睡眠研究會(huì)把"世界睡眠日"正式引入中國(guó)。引言失眠是最為常見(jiàn)的睡眠問(wèn)題之一。中國(guó)有45.4%的被調(diào)查者在過(guò)去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過(guò)不同程度的失眠。2006年出版了《中國(guó)失眠定義、診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)》2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組組織專(zhuān)家制定《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》。近年來(lái)，失眠相關(guān)的國(guó)際分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)了調(diào)整，新型治療藥物上市，國(guó)內(nèi)針對(duì)失眠的臨床診療經(jīng)驗(yàn)也在不斷地積累和豐富，這些變化促成了本次修訂工作。本指南涵蓋失眠的定義與分類(lèi)、失眠的臨床評(píng)估、失眠的診斷與鑒別診斷以及失眠的治療等內(nèi)容。

引自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中國(guó)成人失眠診斷與治療指南(2017版)[J].中華神經(jīng)科雜志,2018,51(5):324-335.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2018.05.002推薦等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)推薦等級(jí)共分為4級(jí)（I級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱）I級(jí)推薦：若無(wú)禁忌可直接用于臨床實(shí)踐基于循證醫(yī)學(xué)1級(jí)證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的2級(jí)證據(jù)II級(jí)推薦：適應(yīng)證充分時(shí)可應(yīng)用基于循證醫(yī)學(xué)2級(jí)證據(jù)或高度一致的專(zhuān)家共識(shí)III級(jí)推薦：可在與患者討論后采用基于循證醫(yī)學(xué)3級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)IV級(jí)推薦：不用于無(wú)適應(yīng)證的患者基于4級(jí)證據(jù)或多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)可的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、補(bǔ)充方案或者是無(wú)法獲取其他方案時(shí)的替代方案

失眠的定義盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量感到不滿(mǎn)足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)

失眠的臨床表現(xiàn)入睡困難（入睡潛伏期超過(guò)30min）睡眠維持障礙（整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2次）早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（通常少于6.5h）同時(shí)伴有日間功能障礙失眠的分類(lèi)根據(jù)病程分為短期失眠(病程<3個(gè)月)

慢性失眠(病程≥3個(gè)月)

按病因劃分（2012版）原發(fā)性失眠心理生理性失眠（最為常見(jiàn)，其特征為過(guò)度關(guān)注自身的睡眠問(wèn)題，易覺(jué)醒，由此導(dǎo)致失眠及日間功能障礙）特發(fā)性失眠（僅見(jiàn)于兒童，無(wú)其他誘因，呈隱匿發(fā)病且失眠癥狀持續(xù)存在，伴日間功能損害）主觀性失眠（患者主觀存在嚴(yán)重的失眠體驗(yàn)，在排除睡眠呼吸紊亂疾病的情況下，卻無(wú)與之相對(duì)應(yīng)的日間功能損害）繼發(fā)性失眠臨床評(píng)估和診斷推薦意見(jiàn)

如有可能，在首次系統(tǒng)評(píng)估前最好記錄睡眠日記(Ⅰ級(jí)推薦)臨床評(píng)估和診斷推薦意見(jiàn)

診斷失眠時(shí)應(yīng)關(guān)注共存的其他疾病和癥狀，并給予相應(yīng)的診斷(Ⅰ級(jí)推薦)鑒別其他睡眠障礙如呼吸性睡眠障礙、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)應(yīng)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnogram，PSG）檢查(Ⅰ級(jí)推薦)失眠患者伴隨日間過(guò)度思睡，特別是在需要鑒別發(fā)作性睡病時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)進(jìn)行PSG和多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiplesleeplatencytest，MSLT）檢查(Ⅱ級(jí)推薦)

失眠患者接受合理干預(yù)后療效反應(yīng)不理想時(shí)，應(yīng)進(jìn)行PSG檢查排除其他類(lèi)型睡眠障礙(Ⅱ級(jí)推薦)

失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)(必須同時(shí)符合1~6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn))

（1）存在以下一種或者多種睡眠異常癥狀(患者自述，或者照料者觀察到):

入睡困難睡眠維持障礙比期望的起床時(shí)間更早醒來(lái)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間不愿意上床睡覺(jué)（2）存在以下一種或者多種與失眠相關(guān)的日間癥狀(患者自述，或者照料者觀察到):

失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)疲勞或全身不適注意力不集中或記憶障礙社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害情緒易煩躁或易激動(dòng)日間思睡行為問(wèn)題(比如:多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊性)精力和體力下降易發(fā)生錯(cuò)誤與事故過(guò)度關(guān)注睡眠問(wèn)題或?qū)λ哔|(zhì)量不滿(mǎn)意

（3）睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀不能單純用沒(méi)有合適的睡眠時(shí)間或不恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來(lái)解釋。失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。（5）睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。（6）睡眠和覺(jué)醒困難不能被其他類(lèi)型的睡眠障礙更好地解釋。失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、短期失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性失眠第1~3、6條標(biāo)準(zhǔn)，但病程不足3個(gè)月和(或)相關(guān)癥狀出現(xiàn)的頻率未達(dá)到每周3次。失眠的鑒別診斷失眠需要與精神障礙、軀體疾病、藥物或物質(zhì)濫用，以及其他類(lèi)型的睡眠障礙相鑒別。需要鑒別的其他睡眠障礙類(lèi)型包括呼吸相關(guān)性睡眠障礙、不寧腿綜合征、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、CRSWDs（晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺(jué)醒障礙）、環(huán)境性睡眠困難、睡眠不足綜合征、短睡眠者等。確定失眠診斷時(shí)還應(yīng)針對(duì)可以確定的精神或軀體障礙給予相應(yīng)的診斷。失眠治療的總體原則

失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾病(Ⅰ級(jí)推薦)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正失眠患者存在的睡眠衛(wèi)生不良，給予正確的睡眠衛(wèi)生教育，并在此基礎(chǔ)上給予其他干預(yù)方式(Ⅰ級(jí)推薦)CBT-I是治療成人(包括老年人)失眠的首選方案之一，即使已經(jīng)接受藥物治療的慢性失眠患者，也應(yīng)當(dāng)輔以CBT-I(Ⅰ級(jí)推薦)失眠治療的總體原則短期失眠患者無(wú)法完成CBT-I時(shí)應(yīng)及時(shí)選擇藥物治療(Ⅱ級(jí)推薦)慢性失眠患者無(wú)法完成CBT-I，或者CBT-I無(wú)效時(shí)可以選擇藥物治療，長(zhǎng)期給藥應(yīng)參照藥物治療推薦意見(jiàn)個(gè)體化實(shí)施(Ⅲ級(jí)推薦)物理治療可以做為補(bǔ)充和替代干預(yù)方案(Ⅳ級(jí)推薦)失眠治療流程圖BZDAs:苯二氮卓類(lèi)受體激動(dòng)劑;non-BZDs:非苯二氮卓類(lèi)藥物

藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療注：a妊娠分級(jí)：C：可能有害，D：孕婦慎用，X：孕婦禁用；b哺乳分級(jí)：L2：較安全；L3：中等安全：L5，禁用；FDA：食品藥品監(jiān)督管理局；N/A：不可用/不適用藥物治療處方藥加巴噴丁、喹硫平、奧氮平治療失眠的臨床證據(jù)薄弱，不推薦作為失眠治療的常規(guī)用藥。抗組胺藥物(如苯海拉明)、普通褪黑素以及纈草提取物等非處方藥雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為治療普通成人失眠的常規(guī)用藥。酒精(乙醇)不能用于治療失眠。給藥方式藥物連續(xù)治療（每晚睡前服用1次）間歇治療（推薦使用non－BZDs進(jìn)行藥物間歇治療

）推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用（①預(yù)期入睡困難時(shí)(比如當(dāng)日的各種事件導(dǎo)致了情緒變化)，于上床睡眠前5～10min服用；②根據(jù)夜間睡眠的需求，上床后30min仍不能入睡時(shí)，立即服用；③夜間醒來(lái)無(wú)法再次入睡，且距預(yù)期起床時(shí)間>5h，可以服用(僅適合使用短半衰期藥物)；④根據(jù)次日白天活動(dòng)的需求(有重要工作或事務(wù))，于睡前服用。）療程少數(shù)藥物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具備長(zhǎng)期應(yīng)用的臨床證據(jù)，但考慮到潛在的成癮問(wèn)題，仍建議盡可能短期使用，一般不超過(guò)4周小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療超過(guò)4周的藥物干預(yù)需重新評(píng)估必要時(shí)變更干預(yù)方案根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療變更藥物推薦的治療劑量無(wú)效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過(guò)6個(gè)月高危人群(有成癮史的患者)終止治療當(dāng)患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí)其他疾病或生活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療藥物治療無(wú)效時(shí)的處理部分失眠患者對(duì)藥物治療反應(yīng)有限，或者是僅能獲得一過(guò)性的睡眠改善。一些失眠患者同時(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果。當(dāng)規(guī)范的藥物治療無(wú)法獲得滿(mǎn)意效果時(shí)，應(yīng)將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段。藥物治療推薦意見(jiàn)失眠患者藥物治療的具體策略(可視為序貫方案)：①首選non－BZDs，如唑吡坦、右佐匹克??；②如首選藥物無(wú)效或無(wú)法依從，更換為另一種短－中效的BZRAs、褪黑素受體激動(dòng)劑、食欲素受體拮抗劑；③添加具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等)，尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者(Ⅱ級(jí)推薦)。長(zhǎng)期應(yīng)用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周進(jìn)行1次臨床評(píng)估(Ⅰ級(jí)推薦)。推薦慢性失眠患者在醫(yī)師指導(dǎo)下采用間歇治療或按需治療方式服用non－BZDs(Ⅲ級(jí)推薦)?？菇M胺藥物、抗過(guò)敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療(Ⅰ級(jí)推薦)。

心理治療

睡眠衛(wèi)生教育刺激控制療法睡眠限制療法認(rèn)知治療和放松療法認(rèn)知-行為治療（CBT-I）CBT－I是認(rèn)知治療和行為治療(睡眠限制、刺激控制)的組合。CBT－I能夠緩解入睡困難(縮短睡眠潛伏期)，增加總睡眠時(shí)間，提升睡眠效率，改善睡眠質(zhì)量，對(duì)老年失眠亦有治療效果，并可以長(zhǎng)期維持療效[美]

帕里斯

等著，張斌

譯人民衛(wèi)生出版社，2012年睡眠衛(wèi)生教育幫助失眠患者認(rèn)識(shí)不良睡眠習(xí)慣及其在失眠發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，重塑有助于睡眠的行為習(xí)慣

睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容睡前4～6h內(nèi)避免接觸咖啡、濃茶或吸煙等興奮性物質(zhì)睡前不要飲酒，特別是不能利用酒精幫助入睡每日規(guī)律安排適度的體育鍛煉，睡前3～4h內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)睡前不宜暴飲暴食或進(jìn)食不易消化的食物睡前1h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書(shū)刊和影視節(jié)目臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，保持適宜的光線及溫度保持規(guī)律的作息時(shí)間刺激控制療法改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向（睡意）之間的相互作用，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的功能可作為獨(dú)立的干預(yù)措施應(yīng)用（I級(jí)推薦）刺激控制療法具體內(nèi)容：只有在有睡意時(shí)才上床如果臥床20分鐘不能入睡，應(yīng)起床離開(kāi)臥室，可從事一些簡(jiǎn)單活動(dòng)，等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺(jué)不要在床上做與睡眠無(wú)關(guān)的活動(dòng)，如進(jìn)食、看電視、聽(tīng)收音機(jī)及思考復(fù)雜問(wèn)題等不管前晚睡眠時(shí)間有多長(zhǎng)，保持規(guī)律的起床時(shí)間日間避免小睡睡眠限制療法通過(guò)縮短臥床清醒時(shí)間，增加入睡的驅(qū)動(dòng)能力以提高睡眠效率睡眠限制療法具體內(nèi)容減少臥床時(shí)間以使其和實(shí)際睡眠時(shí)間相符，并且只有在一周的睡眠效率超過(guò)85%的情況下才可增加15-20分鐘的臥床時(shí)間當(dāng)睡眠效率低于80%時(shí)則減少15-20分鐘的臥床時(shí)間，睡眠效率在80-85%之間則保持臥床時(shí)間不變避免日間小睡，并保持規(guī)律的起床時(shí)間認(rèn)知療法改變患者對(duì)失眠的認(rèn)知偏差，改變患者對(duì)于睡眠問(wèn)題的非理性信念和態(tài)度認(rèn)知療法的基本內(nèi)容保持合理的睡眠期望，不要把所有的問(wèn)題都?xì)w咎于失眠保持自然入睡，避免過(guò)度主觀的入睡意圖(強(qiáng)行要求自己入睡)不要過(guò)