神經(jīng)外科重癥腸內(nèi)營養(yǎng)治療

神經(jīng)外科重癥腸內(nèi)營養(yǎng)治療第一頁，共60頁。神經(jīng)外科患者營養(yǎng)不良需引起重視1神經(jīng)外科患者營養(yǎng)治療原則2神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關注的問題3目錄第二頁，共60頁。顱內(nèi)腫瘤腦血管疾病重型顱腦損傷1.意識障礙2.應激狀態(tài)3.迷走神經(jīng)、

舌咽神經(jīng)受累

導致飲水嗆咳

及吞咽困難臨床表現(xiàn)神經(jīng)外科重癥患者易發(fā)生營養(yǎng)不良1第三頁，共60頁。神經(jīng)外科重癥患者易發(fā)生營養(yǎng)不良Textinhere高分解代謝狀態(tài)負氮平衡經(jīng)口攝入不足營養(yǎng)不良1.KrakauK,etal.BrainInj.2006Apr;20(4):345-67.2.PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.1第四頁，共60頁。應激狀態(tài)：嚴重創(chuàng)傷、外科手術等代謝變化：分解代謝增加、合成代謝減少交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮：兒茶酚胺大量釋放胰高血糖素、皮質(zhì)醇類激素分泌增加

胰島素、生長激素減少神經(jīng)外科危重患者代謝特點葡萄糖利用受限脂肪氧化加速負氮平衡:分解代謝>合成代謝神經(jīng)外科重癥患者易發(fā)生營養(yǎng)不良1第五頁，共60頁。1.AcostaEscribano,J,et.Guidelinesforspecializednutritionalandmetabolicsupportinthecritically-illpatient:update.CSSE2011.26Suppl2:p.72-5.2.中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識(2016).中華醫(yī)學雜志.2016,96(21):1643-1647神經(jīng)外科重癥患者易發(fā)生營養(yǎng)不良1第六頁，共60頁。營養(yǎng)不良嚴重影響患者預后，

應及時給與營養(yǎng)支持并發(fā)癥增加呼吸機撤機困難病情惡化ICU住院時間長死亡率增加營養(yǎng)不良嚴重影響患者預后《神經(jīng)外科重癥管理專家共識》指出：神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)狀況與臨床預后密切相關1.中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779.2.HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15.3.中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見,2006.4.KreymannKGetal.ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.5.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.1第七頁，共60頁。合理營養(yǎng)支持對NICU患者意義重大危重癥患者的營養(yǎng)支持是治療的重要組成部分和成功保障促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結(jié)構改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.1第八頁，共60頁。神經(jīng)外科重癥患者需要營養(yǎng)治療么？1第九頁，共60頁。神經(jīng)外科患者營養(yǎng)問題需引起重視1神經(jīng)外科患者營養(yǎng)治療原則2神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關注的問題3目錄第十頁，共60頁。能量供給目標營養(yǎng)評估營養(yǎng)途徑開始時機營養(yǎng)配方選擇營養(yǎng)支持速度加強檢測避免不良反應NICU患者營養(yǎng)支持應遵循的原則中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779.2第十一頁，共60頁。神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估1.臨床常采用血漿蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞絕對值和肱三頭肌皮褶厚度等指標進行營養(yǎng)評估，但這些單一的評估指標受機體狀態(tài)影響較大，并不能很好的反映個體的營養(yǎng)狀態(tài)。

2.需結(jié)合疾病嚴重程度、患者個體情況進行綜合判斷，可參照歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦的營養(yǎng)風險篩查2002（表1,2），以及2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）推薦的危重癥營養(yǎng)風險評分（NUTRICScore）（表3）進行營養(yǎng)篩查。營養(yǎng)評估應結(jié)合常用臨床指標和疾病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風險等進行綜合評估。2第十二頁，共60頁。營養(yǎng)風險篩查NRS--2002第十三頁，共60頁。第十四頁，共60頁。中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識(2016).中華醫(yī)學雜志.2016,96(21):1643-1647第十五頁，共60頁。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持適應癥和操作規(guī)范共識解讀2011版第十六頁，共60頁。有/無內(nèi)鏡輔助長期>4w內(nèi)鏡輔助外科手術胃管十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)短期<4w鼻飼管經(jīng)皮導管腸內(nèi)營養(yǎng)2營養(yǎng)支持的途徑第十七頁，共60頁。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013;93(23):1765-1779危重病人營養(yǎng)支持指導意見,2006.推薦意見1：短期(<4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選NGT(鼻胃管)喂養(yǎng)(A級推薦)不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇NJT(鼻腸管)喂養(yǎng)(A級推薦)長期(＞4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件情況下，選擇PEG(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術)喂養(yǎng)(A級推薦)對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的重癥病人,宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)(B級推薦)2第十八頁，共60頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點刺激胃腸激素分泌預防應激性潰瘍刺激腸蠕動改善腸道血液灌注易于消化吸收保護胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細菌易位營養(yǎng)全面，提高免疫功能預防感染方法簡便，實施安全，價格較低腸內(nèi)營養(yǎng)2第十九頁，共60頁。腸內(nèi)營養(yǎng)顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài)GhafouriA,etal.MedJIslamRepubIran.2012Feb;26(1):7-11.不同營養(yǎng)方式患者的營養(yǎng)指標變化變量對照組EN組術前術后第5天術前術后第5天血清白蛋白(gr/dL)3.4±0.473.6±0.33.8±0.324.2±0.4*血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg/dL)218±2.1208±1.8224±0.32260.8±2.5#血紅蛋白(gr/dL)12.8±1.59.7±1.412.5±1.310.38±1.8對照組患者采取口服或者腸外營養(yǎng)方式術前兩組各指標無統(tǒng)計學差異術后第5天，與對照組相比，EN組顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài)*與對照組相比，P=0.041，#與對照組相比，P=0.0001第二十頁，共60頁。有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，如麻痹性和機械性腸梗阻、消化道活動性出血及休克，嚴重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴重吸收不良綜合癥等有營養(yǎng)風險，但無營養(yǎng)不良的患者入住ICU開始早期EN，如果7d內(nèi)無法達到目標量時，第8天開始聯(lián)用PN

———CasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身體健康且沒有營養(yǎng)不良，腸外營養(yǎng)應在住院7d后才開始。EN達到攝入量的60%以上，不必聯(lián)用PN

什么時候用PN?ASPEN2009早期EN：循序漸進，無需急著達到目標量2

第二十一頁，共60頁。需要營養(yǎng)支持的危重病人應首選腸內(nèi)營養(yǎng)美國危重癥患者營養(yǎng)支持及評估指南指南推薦:腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的優(yōu)選途徑1.中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779.2.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.3.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑（B-2）3天內(nèi)不能經(jīng)口進食的所有患者均應接受腸內(nèi)營養(yǎng)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)指南2第二十二頁，共60頁。腸內(nèi)營養(yǎng)應該何時開始呢？第二十三頁，共60頁。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會推薦重癥患者中血流動力學穩(wěn)定者應該在24小時內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)國內(nèi)外指南均推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)1.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.2.中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是指“進入ICU24h或48h內(nèi)”，并且血流動力學穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。第二十四頁，共60頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者死亡率PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.一篇關于腦外傷患者營養(yǎng)支持的綜述對比早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的導致死亡率的風險比亞組早期腸內(nèi)營養(yǎng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險比風險比早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低死亡風險延遲腸內(nèi)營養(yǎng)降低死亡風險第二十五頁，共60頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)顯著降低患者不良結(jié)局比例PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.研究或亞組早期腸內(nèi)營養(yǎng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險比風險比權重早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低不良結(jié)局風險延遲腸內(nèi)營養(yǎng)降低不良結(jié)局風險一篇關于腦外傷患者營養(yǎng)支持的綜述對比了早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的導致不良結(jié)局的風險比*不良結(jié)局包括死亡、感染、殘疾及延長住院及恢復時間第二十六頁，共60頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低感染風險LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.感染類型風險改變95%CI傷口感染

29%0.44-1.17肺炎

27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫

13%0.31-2.42第二十七頁，共60頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能更利于ICU患者術后康復LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險基線=1Sagar早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin薈萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)第二十八頁，共60頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對機體的影響維護腸粘膜的屏障功能1促進胃腸粘膜生長與運動促進腸道激素和免疫球蛋白的釋放減少腸道細菌和毒素的移位，減少腸源性感染的發(fā)生增強卒中后患者的免疫功能1增加營養(yǎng)、促進病人預后和恢復1.趙慶偉，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在重癥腦卒中患者中的應用。中國醫(yī)藥導報.2009,6(25):7-8.2.張燕青，牛爭平.急性卒中營養(yǎng)支持治療研究進展.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009,7(4):460-2.循證醫(yī)學證實，早期營養(yǎng)支持具有改善卒中患者預后及減輕殘疾的趨勢2第二十九頁，共60頁。如何確定能量及營養(yǎng)素需要？第三十頁，共60頁。能量需要量2.間接測定法(ASPENrecommend)1.直接測熱法（directcalormetry）

第三十一頁，共60頁。Day1:10-15Kcal/kg/dayDay2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay>5:20-25Kcal/Kg/day3.拇指法則：能量需要量CritCareMed.2008;36:1762-1767第三十二頁，共60頁。能量需要量4.公式計算法

REE=BEEx應激因素應激因素:

無并發(fā)癥的大手術--------------1.0-1.1

中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎-----------1.25

嚴重損傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭----1.3-1.6

燒傷面積>40%-------------------2.0第三十三頁，共60頁。

重癥患者應激期可采用20-25kcal/kg/day作為能量供應目標。（重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應關注胃腸道承受力，掌握“允許性低熱卡”原則15-20kcal/kg/day；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾?0-35kcal/kg/day）5.相關指南推薦

中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識(2016).能量需要量對于存在應激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑2第三十四頁，共60頁。

蛋白質(zhì)需求評估：

患者可按照1.2～2.0g/kg/d補充蛋白質(zhì)，神經(jīng)外科重癥患者常較一般重癥患者康復需要更高的蛋白質(zhì)供應?？赏ㄟ^氮平衡公式（氮平衡[g/24h]＝攝入蛋白質(zhì)[g/24h]÷6.25－尿液中的尿素氮[g/24h]－4）進行評估且需持續(xù)監(jiān)測。對無嚴重腎功能損害的患者，建議足量蛋白質(zhì)供給；對已經(jīng)存在腎功能受損的非透析患者，可適當限制蛋白質(zhì)的過多供給。營養(yǎng)素需要量第三十五頁，共60頁。

碳水化合物、脂肪：

應激性高血糖在神經(jīng)外科重癥患者中發(fā)生率高，有文獻報道高達82.6%，建議碳水化合物供能比不超過60%，同時應增加膳食纖維的攝入；脂肪供能比不低于25%，增加單不飽和脂肪酸（MUFA）的攝入有助于改善患者的應激性高血糖。營養(yǎng)素需要量第三十六頁，共60頁。

電解質(zhì)、維生素及微量元素：

有證據(jù)顯示危重癥早期適量補充抗氧化劑（包括維生素E和維生素C）能夠減少患者器官衰竭的發(fā)生，補充微量元素（包括硒、鋅和銅）能夠改善患者的結(jié)局。包含15項臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，補充維生素和微量元素能夠有效減少患者的死亡率（RR＝0.8，95%CI：0.7～0.92，P＝0.001）。除以上抗氧化作用的維生素和微量元素外，對于鐵、鈣、維生素B1、維生素B12、脂溶性維生素（A、D、K）、葉酸也需要進行評估，防止發(fā)生營養(yǎng)缺乏。鐵、維生素B12和葉酸的缺乏會導致重癥患者發(fā)生貧血，進而增加患者死亡風險。營養(yǎng)素需要量第三十七頁，共60頁。

特殊營養(yǎng)素：

與神經(jīng)重癥患者密切相關的特殊營養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素，以及?；撬岷妥笮鈮A等條件必需營養(yǎng)素。2016年ASPEN重癥患者營養(yǎng)支持療法指南認為含免疫調(diào)節(jié)成分配方可以在創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者中使用。其他營養(yǎng)素也有有益于神經(jīng)外科重癥患者的報道，但缺乏更多臨床應用的證據(jù)。膽堿是卵磷脂和神經(jīng)鞘磷脂的組成部分，參與體內(nèi)多種生化反應。其衍生物乙酰膽堿是傳遞神經(jīng)信息的重要物質(zhì)。腦外傷患者補充膽堿與較早的意識恢復、縮短住院時間、改善生活質(zhì)量相關。營養(yǎng)素需要量第三十八頁，共60頁。如何選擇適合患者的營養(yǎng)配方？第三十九頁，共60頁。疾病類型胃腸道功能正?；颊呦蛭展δ苷系K患者便秘患者限制液體入量患者糖尿病或血糖增高患者高脂血癥或血脂增高患者低蛋白血癥患者糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者病情復雜患者推薦意見首選整蛋白標準配方（D級推薦），有條件時選用含有膳食纖維的整蛋白標準配方（A級推薦）選用短肽型或氨基酸型配方（D級推薦）選用含不溶性膳食纖維配方（D級推薦）選用高能量密度配方（D級推薦）有條件時選用糖尿病適用型配方（A級推薦）選用優(yōu)化脂肪配方（D級推薦）選用高蛋白配方（B級推薦）選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方（緩慢泵注）（B級推薦）根據(jù)主要臨床問題進行營養(yǎng)配方選擇（D級推薦）腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版).第四十頁，共60頁。碳水化合物脂肪種類比例種類比例采用緩釋淀粉替代全部或部分麥芽糊精提高果糖含量增加膳食纖維低血糖指數(shù)降低碳水化合物占供能比例高單不飽和脂肪酸高多不飽和脂肪酸提高優(yōu)質(zhì)脂肪占供能比例(～50%)神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或并發(fā)應激性血糖增高患者適用糖尿病適用型配方(Ⅰ級證據(jù))營養(yǎng)配方的選擇應兼顧高血糖等并發(fā)癥1.中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版).中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791.2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會,中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會.中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南(2010)糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點第四十一頁，共60頁。嚴格控制血糖對重癥患者意義重大中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006).縮短治療時間降低病死率降低并發(fā)癥嚴格控制血糖降低病死率-多器官功能衰竭引起的死亡降低并發(fā)癥-感染膿毒血癥等等縮短治療時間機械通氣時間及住院時間降低住院總費用為患者帶來經(jīng)濟獲益降低住院總費用第四十二頁，共60頁。營養(yǎng)治療的速度管理第四十三頁，共60頁。

床

位床頭持續(xù)抬高≥30°（C級推薦）

容

量從少到多，即首日500ml，盡早（2～5日內(nèi)）達到全量（D級推薦）

速

度從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20ml/h~50ml/h，次日80ml/h~100

ml/h，約12～24h內(nèi)輸注完畢（D級推薦）。有條件情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度（A級推薦）

管

道每4小時用20～30ml溫水沖洗管道一次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30ml溫水沖洗管道（A級推薦）第四十四頁，共60頁。營養(yǎng)液輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點缺點一次投給每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受————易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護士工作量間斷輸注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正常或病情不嚴重時可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間可能發(fā)生胃排空延緩連續(xù)輸注12-24h泵輔助小腸內(nèi)輸注危重病人空腸造口管耐受性好大大降低副反應，容易接受活動時間少第四十五頁，共60頁。加強監(jiān)測及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779營養(yǎng)支持的監(jiān)測及調(diào)整監(jiān)測營養(yǎng)供給速度營養(yǎng)支持是否滿足患者需求患者是否出現(xiàn)不良反應(如嘔吐、腹瀉、感染等)決定是否需要調(diào)整營養(yǎng)支持方案達到營養(yǎng)支持的目的提高營養(yǎng)支持效率避免并發(fā)癥避免不良反應第四十六頁，共60頁。指標體質(zhì)量血糖血脂血清蛋白液體出入量血清電解質(zhì)和腎功能消化道癥狀喂養(yǎng)管深度胃殘留液推薦意見至少每月測量體質(zhì)量1次（D級推薦）對血糖增高患者應根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量（A級推薦）。胰島素輸注初始每1小時～2小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時檢測血糖1次（D級推薦）。血糖正?；颊?，每周檢測血糖1次～3次（D級推薦）。急性腦卒中患者血糖控制目標：＜10mmol/L（D級推薦）。危重癥患者血糖控制目標7.8～10.0mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生（D級推薦）危重癥患者每周檢測血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時，強化他汀類調(diào)脂藥物治療（A級推薦），藥物治療后2周復查。血清蛋白正?；颊呙恐苤辽贆z測1次（B級推薦），特別注意前白蛋白變化（B級推薦）。血清白蛋白＜25g/l時，可輸注人血白蛋白（B級推薦）。每天記錄液體出入量1次（A級推薦）。正?；颊呙恐軝z測1次～3次，異常患者至少每天檢測1次（D級推薦）。每4小時記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征1次（D級推薦）。每4小時檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離為45～55cm（D級推薦）。

每4小時抽吸胃殘留液1次，觀察總量、顏色和性狀，疑為消化道出血時即刻送檢（D級推薦）。第四十七頁，共60頁。并發(fā)癥處理推薦意見嘔吐和腹脹：減慢輸注速度或/和減少輸注總量，同時尋找原因和對癥處理，仍不緩解時改為腸外營養(yǎng)（D級推薦）。腹瀉（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）：減慢輸注速度或/和減少輸注總量，予以等滲營養(yǎng)配方，嚴格無菌操作（D級推薦），注意抗菌藥物相關腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級推薦）。便秘（0次/3d）：加強補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施（D級推薦）。上消化道出血（隱血試驗證實）：臨時加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物＜100ml時，繼續(xù)全量全速或全量減速

（20～50ml/h）喂養(yǎng)，

每天檢測胃液隱血試驗1

次，直至2次正常；血性

胃內(nèi)容物＞100ml時，暫

停喂養(yǎng)，必要時改為腸

外營養(yǎng)（D級推薦）。胃腸動力不全：胃殘留液＞100ml時，加用胃復安、紅霉素等胃動力藥物（C級推薦）或暫停喂養(yǎng)（D級推薦）。超過24小時仍不能改善時，改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)（D級推薦）。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版).第四十八頁，共60頁。高血糖應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素發(fā)病原因接受高熱卡膳糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.第四十九頁，共60頁。高血糖的處理血糖增高根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰

島素輸注劑量。（A級推薦）停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)

營養(yǎng)。胰島素輸注初始每1小時-2小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小

時檢測1次。（D級推薦）血糖正常患者，每周檢測血糖1次-3次。（D級推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標：<10mmol/L。（D級推薦）危重癥患者血糖控制目標：<8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生。

（D級推薦）第五十頁，共60頁。神經(jīng)外科患者營養(yǎng)問題需引起重視1神經(jīng)外科患者營養(yǎng)治療原則2神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關注的問題3目錄第五十一頁，共60頁。營養(yǎng)治療的同時要注重護理的規(guī)范中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779管道的維護保證營養(yǎng)液的溫度體位及管道的留置床頭抬高至少30°避免壓瘡的發(fā)生留置胃管時應在測量的基礎上多插入7~10cm建議采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營養(yǎng)泵。留置管道時和喂養(yǎng)前應檢查管道位置，定時檢查是否移位，防止誤吸建議每4小時用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道護理操作中應注意無菌原則，防止護理操作中的污染，喂養(yǎng)器具應24h更換1次營養(yǎng)治療的護理要點如下：第五十二頁，共60頁。NICU患者局部腦組織缺血、缺氧

可進一步導致神經(jīng)損害1.KataokaK,etal.NeurosciRes.

1998Oct;32(2):103-17.2.NakayamaR,etal.Anesthesiology.

2002Mar;96(3):705-10.3.KontosHA,etal.Stroke.

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Nov;32(11):2712-6.4.AlthausJS,etal.MolChemNeuropathol.

1993Oct;20(2):147-62.5.BatesB,etal.NeurobiolDis.

2002Feb;9(1):24-37.大腦損傷后能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與腦耗氧出現(xiàn)不平衡，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，進而對患者的神經(jīng)細胞產(chǎn)生損害，其主要機制如下：產(chǎn)生興奮性氨基酸（EAA）產(chǎn)生大量自由基介導的大量Na+

、Cl-及H2O的內(nèi)流，造成細胞毒性腦水腫激活NMDA受體，介導Ca2+

大量內(nèi)流，導致細胞內(nèi)Ca2+超載，蛋白酶活性異常,神經(jīng)元細胞骨架(微管和微絲等)破壞,導致神經(jīng)元結(jié)構和功能的嚴重變化改變血管的反應性，損傷血管內(nèi)皮細胞，破壞血腦屏障細胞膜，細胞器膜的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應，磷脂被降解而變性失能細胞膜對Na、Ca以及大分子物質(zhì)通透性增加，細胞毒性水腫線粒體呼吸功能，能量生成障礙，溶酶體裂解，促使神經(jīng)元細胞自溶第五十三頁，共60頁。牛磺酸可保護患者神經(jīng)系統(tǒng)?；撬嵩谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)內(nèi)作為一種抑制性氨基酸可對抗興奮性氨基酸，并有如下作用：KumariN,etal.TaurineandItsNeuroprotectiveRole.AdvExpMedBiol.2013;775:19-27.?；撬嵋欢ǔ潭壬限卓辜毎麅?nèi)鈣超載,在一定范圍內(nèi)保護神經(jīng)細胞保護神經(jīng)牛磺酸阻止細胞內(nèi)自由基的過氧化,拮抗細胞內(nèi)氧化損傷抗氧化調(diào)節(jié)滲透壓,維持細胞膜的完整性調(diào)節(jié)

滲透壓保護遺傳物質(zhì)以防損傷,增加DNA修復能力保護遺傳物質(zhì)第五十四頁，共60頁。左旋肉堿也可保護患者神經(jīng)系統(tǒng)1.王濤等.乙?；笮鈮A與神經(jīng)系統(tǒng)疾病.河北醫(yī)藥.2012,34(21):3309-3311.2.MartinE，RosenthalRE，F(xiàn)iskumG．Pyruva