連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)進(jìn)展

關(guān)于連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)進(jìn)展12目錄

CRRT過(guò)程中的凝血功能

ICU病人的凝血特征

CRRT過(guò)程中使用的抗凝劑——肝素和枸櫞酸鹽

抗凝試驗(yàn)第2頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月3

引導(dǎo)性問(wèn)題

凝血功能的意義是什么？

凝血功能怎樣影響CRRT的體外循環(huán)回路？

在CRRT過(guò)程中進(jìn)行抗凝的目標(biāo)是什么？

理想的抗凝治療應(yīng)該是什么樣的？

什么類型的抗凝劑最常用于CRRT？

什么血液化驗(yàn)?zāi)軌驕y(cè)量抗凝的效果？第3頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月4凝血的3個(gè)主要步驟使出血停止的生理學(xué)過(guò)程最后一個(gè)步驟（3）：纖維蛋白凝塊的形成涉及一連串復(fù)雜的反映過(guò)程和12種不同的化學(xué)介質(zhì)（凝血因子）123第4頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月5CRRT中的凝血與血液相接觸的所有異物表面都會(huì)啟動(dòng)凝血過(guò)程導(dǎo)管血液管路血液過(guò)濾器膜有效的抗凝

（AC）能夠預(yù)防血凝塊的形成，是CRRT治療的基本要素，可以優(yōu)化液體和溶質(zhì)的清除率以及延長(zhǎng)過(guò)濾器的壽命在ICU內(nèi)，鑒于病人存在多種疾病，避免出血并發(fā)癥與保持體外循環(huán)回路通暢之間的平衡是很難實(shí)現(xiàn)的第5頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月6病人的凝血特征對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)是評(píng)估抗凝治療的基礎(chǔ)紅細(xì)胞比容 成年男性：45%~52%

成年女性：37%~48%

單位全血容積內(nèi)紅細(xì)胞的百分比

紅細(xì)胞比容增加會(huì)導(dǎo)致血液黏性增高，這可能會(huì)導(dǎo)致通過(guò)體外循環(huán)回路和過(guò)濾器的血流減慢血小板 成年人：150,000-400,000/mm3ICU內(nèi)的病人可能存在嚴(yán)重的凝血功能紊亂，存在“高凝狀態(tài)”或相反的情況第6頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月7AC=CRRT過(guò)程中的抗凝AC的目的是避免體外循環(huán)回路凝血，同時(shí)把對(duì)病人的全身影響降至最低藥物治療：

作用于各種凝血因子和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的各個(gè)階段以防止凝血常用的藥物：

肝素和枸櫞酸鹽全身抗凝：

對(duì)體外循環(huán)回路和病人同時(shí)進(jìn)行抗凝局部抗凝：

僅對(duì)體外循環(huán)回路進(jìn)行抗凝非藥物治療（不太常用）：

鹽水沖洗和非血栓形成源性表面.第7頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月8理想的AC治療現(xiàn)有的療法沒(méi)有一種能夠符合所有這些標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病人和醫(yī)院的條件、個(gè)人偏好以及醫(yī)生對(duì)各種療法的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇防止過(guò)濾器凝血而沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)

半衰期（藥物的作用持續(xù)時(shí)間）短

作用僅限于體外循環(huán)回路

易于監(jiān)測(cè)

沒(méi)有全身不良反應(yīng)

采用拮抗劑（以抵消抗凝藥物的作用）第8頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月9肝素最初是從肝臟中分離出的（hepar=希臘語(yǔ)中的肝臟）

現(xiàn)在仍然廣泛用于臨床的最古老的藥物之一

一種天然存在于血液中的物質(zhì)

使一種叫做凝血酶的凝血因子失去活性

充當(dāng)血液內(nèi)的抗凝物質(zhì)

預(yù)防血凝塊形成和防止已經(jīng)形成的血凝塊增大

口服應(yīng)用時(shí)無(wú)效

肝素鈉注射液來(lái)源于牛肺組織第9頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月10肝素在CRRT治療中的應(yīng)用CRRT中最常用的抗凝劑優(yōu)點(diǎn)：

普及性

價(jià)格便宜

使用方便

有大量的使用經(jīng)驗(yàn)

臨床醫(yī)生熟悉

半衰期（藥物的作用持續(xù)時(shí)間）短

使用常規(guī)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)缺點(diǎn)：

出血風(fēng)險(xiǎn)

HIT（肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥）

對(duì)魚(yú)精蛋白的過(guò)敏反應(yīng)*魚(yú)精蛋白

=肝素的拮抗劑，能夠抵消肝素的作用血小板減少癥

=血小板的數(shù)量減少第10頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月11肝素的給藥方法最常用的方法是持續(xù)性肝素輸注

持續(xù)性肝素輸注

對(duì)體外循環(huán)回路進(jìn)行肝素沖洗

推注肝素

局部肝素化（不常用）肝素輸注第11頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月12英國(guó)血液病學(xué)會(huì)(BSH)指南所有使用肝素的患者均應(yīng)在治療前測(cè)定血小板水平（證據(jù)等級(jí)：C級(jí)IV等）曾在100天之內(nèi)使用肝素的患者均應(yīng)測(cè)定血小板基線水平，并在開(kāi)始使用肝素后24小時(shí)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)（證據(jù)等級(jí)：C級(jí)IV等）所有接受普通肝素的患者，從治療的第4天到第14天均應(yīng)當(dāng)隔日測(cè)定血小板計(jì)數(shù)（證據(jù)等級(jí)：C級(jí)IV等）所有接受低分子肝素治療的手術(shù)患者以及其他患者，從治療的第4天到第14天均應(yīng)當(dāng)每2-4天需測(cè)定血小板計(jì)數(shù)的患者

（證據(jù)等級(jí)：C級(jí)IV等）KeelingD,et.al.BrJHaematol.2006;133:259-69第12頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月13英國(guó)血液病學(xué)會(huì)(BSH)指南如果給予肝素后的第4-14天，患者出現(xiàn)血小板下降≥50%并且/或者患者出現(xiàn)新的血栓形成或者皮膚過(guò)敏，應(yīng)當(dāng)考慮HIT的可能。應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估

（證據(jù)等級(jí)：C級(jí)IV等）如果HIT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)提示HIT可能性大，應(yīng)當(dāng)停用肝素。除非患者有明顯的禁忌癥，否則均應(yīng)開(kāi)始全量使用其他的抗凝藥物，同時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)室檢查。（證據(jù)等級(jí)：C級(jí)IV等）KeelingD,et.al.BrJHaematol.2006;133:259-69第13頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月14局部肝素化向動(dòng)脈管路中持續(xù)注入普通肝素溶液(500IU/ml)注入的速度(IU/hr)通過(guò)以下公式確定:9×血流量(ml/min)同時(shí)持續(xù)的向靜脈管路注入鹽酸魚(yú)精蛋(5mg/ml)，初始劑量為

1:100的比例

(魚(yú)精蛋白1mg/肝素100IU)根據(jù)動(dòng)脈管路內(nèi)aPTT值以及患者動(dòng)脈管路的aPTT值來(lái)調(diào)整肝素和魚(yú)精蛋白的輸注速度(±20%)目標(biāo)的管路aPTT值當(dāng)超過(guò)55s者患者aPTT若低于45s或者接近于初始值MorabitoS,et.al.JNephrol2003;16:566-71第14頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月15依諾肝素濾器前給藥，首劑0.15mg/kg，后續(xù)以0.05mg/kg/h速度維持根據(jù)全身抗Xa活性調(diào)整計(jì)量，全身抗Xa活性應(yīng)當(dāng)維持于0.25-0.30IU/ml之間JoannidisM,et.al.IntensiveCareMed.2007;33:1571-9

第15頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月16枸櫞酸鹽通過(guò)與鈣結(jié)合促進(jìn)AC回輸管輸入管鈣輸注直接進(jìn)入體外循環(huán)回路或通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管枸櫞酸鹽輸注注入液袋內(nèi)和通過(guò)泵輸注枸櫞酸鹽與鈣結(jié)合

–凝血級(jí)聯(lián)過(guò)程的一些步驟要依靠鈣，鈣的缺乏能夠防止凝血必須在過(guò)濾器后輸注鈣或通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管輸注鈣以補(bǔ)充從病人體內(nèi)吸取的鈣（防止心律不齊）第16頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月17枸櫞酸鹽在CRRT中的使用優(yōu)點(diǎn)：

抗凝作用局限于體外循環(huán)回路

出血風(fēng)險(xiǎn)降低

不會(huì)導(dǎo)致血小板減少癥

過(guò)濾器的使用壽命可能延長(zhǎng)缺點(diǎn)：

勞動(dòng)密集型

枸櫞酸會(huì)代謝為碳酸氫鹽（代謝性堿中毒的風(fēng)險(xiǎn)）

枸櫞酸鹽內(nèi)的高鈉負(fù)荷–高鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)

枸櫞酸鹽中毒（如果它沒(méi)有被代謝的話）

需要密切監(jiān)測(cè)鈣離子濃度、pH和電解質(zhì)

第17頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月18個(gè)體化溶液配置

Mehta法MehtaRL.KidneyInt1990;38:976-81置換液0.9%SalineBloodPump濾器動(dòng)脈端超濾液靜脈端鈣輸入1mEq/ml~40ml/h透析液

Na117,Cl122.5,K4,Mg1.5,2.5%葡萄糖

1000ml/h125ml/min枸櫞酸4%枸櫞酸三鈉

~170ml/h第18頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月19個(gè)體化溶液配置

Palsson&Niles法PalssonR,NilesJL.KidneyInt1999;55:1991-7濾器血泵動(dòng)脈端超濾液置換液枸櫞酸三鈉

13.3mM,MgCl20.75mM,0.2%葡萄糖靜脈端鈣輸入

5.6mEq/h第19頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月20個(gè)體化溶液配置

Kutsogiannis法KutsogiannisDJ,et.al.AJKD2000;35:802-11置換液Na110,Cl110,Mg0.75,NaHCO316.7-50BloodPump濾器動(dòng)脈端超濾液靜脈端鈣輸入

3.1mmol/h透析液

Na110,Cl110,Mg0.75,NaHCO316.7-50125ml/min枸櫞酸3.9%枸櫞酸三鈉

90ml溶解于5%葡萄糖液內(nèi)輸入速度190ml/h(25mmol/h)第20頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月210.67%枸櫞酸TolwaniAJ,et.al.ClinJAmSocNephrol2006;1:79–87第21頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月220.5%枸櫞酸TolwaniAJ,et.al.ClinJAmSocNephrol2006;1:79–87第22頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月23抗凝試驗(yàn)當(dāng)使用肝素作為AC時(shí)檢測(cè)：部分凝血活酶時(shí)間（APPT或PPT）

成年人：35~45秒活化的凝血時(shí)間（ACT）

成年人：75~105秒在CRRT過(guò)程中，PTT數(shù)值應(yīng)該保持在正常值的至少1.5~2倍當(dāng)使用枸櫞酸鹽作為AC時(shí)檢測(cè)：離子鈣

成年人：離子鈣0.9~1.20mmol/L

（不與蛋白質(zhì)結(jié)合的“游離”鈣）

第23頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月24選擇其他的抗凝藥物SellengK,.al.CritCareMed.2007;35:1165-76

許多ICU患者需要的其他抗凝藥物的劑量較制藥商推薦劑量要低。第24頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月25Oudemans-vanStraatenHM,et.al.IntensiveCareMed2006;32:188-202第25頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月26全球抗凝方案概況UchinoS,et.al.IntensiveCareMed.2007;33:1563-70

第26頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月27關(guān)鍵點(diǎn)凝血是使出血停止的生理學(xué)過(guò)程，它包括3個(gè)主要步驟：血管痙攣、血小板栓子形成和血液凝結(jié)（凝血）纖維蛋白凝塊的形成涉及一連串復(fù)雜的事件和12種不同的化學(xué)介質(zhì)（凝血因子）與血液相接觸的所有異物表面都會(huì)啟動(dòng)凝血過(guò)程ICU內(nèi)的病人可能存在顯著的凝血功能紊亂、高凝狀態(tài)或相反的情況血小板數(shù)量增多能夠?qū)е卵焊吣隣顟B(tài)或血液抗凝狀態(tài)第27頁(yè),共29頁(yè)，星期六，202