腦出血護(hù)理查房幻燈片

教學(xué)查房：腦出血腦出血護(hù)理查房-41_12內(nèi)容定義和病因1臨床分類(lèi)2臨床表現(xiàn)3觀(guān)察要點(diǎn)46護(hù)理診斷及措施6567健康教育及指導(dǎo)治療要點(diǎn)腦出血護(hù)理查房-41_1定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。3腦出血護(hù)理查房-41_1病因高血壓并和動(dòng)脈粥樣硬化（最常見(jiàn)）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、血液病先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。4腦出血護(hù)理查房-41_1臨床分類(lèi)

根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類(lèi)(1)基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見(jiàn)的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見(jiàn)的出血部位，約占50%~60%。②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血：較少見(jiàn)，偶因頭痛在CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血：與腦橋出血不易鑒別。（5）腦室出血：發(fā)病急驟，預(yù)后差。5腦出血護(hù)理查房-41_1

A皮質(zhì)動(dòng)脈的穿通支

—腦葉出血

B外側(cè)紋狀體動(dòng)脈

—?dú)ず顺鲅?/p>

C丘腦穿通動(dòng)脈

—丘腦出血

D旁正中動(dòng)脈

—腦橋出血ESCA和AICA分支—小腦出血（齒狀核）腦出血護(hù)理查房-41_1影像學(xué)檢查1CT檢查臨床疑診腦出血時(shí)首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚，并可確定血腫部位，大小，形態(tài)，以及是否破入腦室，血腫周?chē)[帶和占位效應(yīng)等；如腦室大量積血可見(jiàn)高密度鑄型，腦室擴(kuò)張，l周后血腫周?chē)梢?jiàn)環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后變?yōu)榈兔芏然蚰倚宰?，CT動(dòng)態(tài)觀(guān)察可發(fā)現(xiàn)進(jìn)展型腦出血。2MRI和MRA檢查可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨認(rèn)的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象，并可根據(jù)血腫信號(hào)的動(dòng)態(tài)變化(受血腫內(nèi)血紅蛋白變化的影響)判斷出血對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，對(duì)急性腦出血診斷不及CT。3數(shù)字減影腦血管造影(DSA)：可檢出腦動(dòng)脈瘤，腦動(dòng)靜脈畸形等。4經(jīng)顱多普勒(TCD)：輔助檢查。腦出血護(hù)理查房-41_1臨床表現(xiàn)

腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語(yǔ)不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無(wú)力及麻木，語(yǔ)言不清或失語(yǔ)，意識(shí)障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時(shí)伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺(jué)障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時(shí)可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡。8腦出血護(hù)理查房-41_1實(shí)驗(yàn)室檢查1腦脊液檢查：由于現(xiàn)代影像診斷技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，診斷明確者，一般不做腦脊液檢查，以防腦疝發(fā)生，但在無(wú)條件做腦CT掃描或腦MRI檢查時(shí)，腰穿仍有一定診斷價(jià)值，有顱內(nèi)壓增高或有腦疝的可能時(shí)禁忌腰穿。2血液檢查：包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線(xiàn)攝片檢查。外周白細(xì)胞可暫時(shí)增高，血糖和尿素氮水平也可暫時(shí)升高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。腦出血護(hù)理查房-41_1診斷依據(jù)1大多數(shù)為50歲以上，較長(zhǎng)期的高血壓動(dòng)脈硬化病史。2體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，有頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙等癥狀。3發(fā)病快，在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肢體功能障礙及顱內(nèi)壓增高的癥狀。4查體有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。5腦CT掃描檢查：腦內(nèi)血腫呈高密度區(qū)域，對(duì)直徑大于1.5cm以上的血腫均可精確地顯示，可確定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無(wú)腦水腫和腦疝形成，確診以腦CT掃描見(jiàn)到出血病灶為準(zhǔn)，CT對(duì)腦出血幾乎100%診斷。6腰穿可見(jiàn)血性腦脊液，目前已很少根據(jù)腦脊液診斷腦出血。腦出血護(hù)理查房-41_1觀(guān)察要點(diǎn)神志，瞳孔，T,P,R,BP,SaO2，心電監(jiān)護(hù)血糖。觀(guān)察有無(wú)頭痛，嘔吐；頭痛有無(wú)加重。嘔吐物顏色，嘔吐時(shí)有無(wú)噴射狀，肢體障礙有無(wú)加重，皮膚完整性。進(jìn)食情況，有無(wú)吞咽困難，嗆咳等；大小便情況。特殊用藥反應(yīng)如降壓藥觀(guān)察血壓下降情況，脫水劑觀(guān)察速度和有無(wú)滲出等。繼發(fā)癥梗塞后遺癥、腦組織移位、繼發(fā)性腦室出血、腦疝。合并癥：呼吸道感染、泌尿道感染、壓瘡、應(yīng)激性潰瘍、藥物引起消化道出血、深靜脈血栓、肺栓塞。腦出血護(hù)理查房-41_1治療要點(diǎn)12治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低當(dāng)血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物甘露醇、甘油果糖、速尿?？刂蒲獕嚎刂颇X水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。腦出血護(hù)理查房-41_1常見(jiàn)護(hù)理診斷：頭痛：與顱內(nèi)壓升高、腦組織水腫有關(guān)。體溫過(guò)高：與與體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂、肺部感染有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與肢體癱瘓、感覺(jué)障礙有關(guān)。自理能力缺陷：與腦出血致共濟(jì)失調(diào)，絕對(duì)臥床有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)受損有關(guān)。潛在并發(fā)癥——再出血、腦疝、上消化道出血。13腦出血護(hù)理查房-41_1頭痛急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。避免情緒波動(dòng)。安排在安靜、光線(xiàn)柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。建立通暢、有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，密切觀(guān)察生命體征、神志、瞳孔變化及用藥后反應(yīng)。給予心理護(hù)理，分散注意力，減輕疼痛。告知疾病相關(guān)知識(shí)，使病人了解頭痛原因，耐心配合治療。監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。14腦出血護(hù)理查房-41_1體溫過(guò)高降低體溫：可采用物理降溫，如溫水擦浴、冰帽、冰利降溫貼。加強(qiáng)病情觀(guān)察：觀(guān)察生命體征，定時(shí)測(cè)體溫，一般每日測(cè)量4次。若超過(guò)38.5℃，每四小時(shí)測(cè)量一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日1次。補(bǔ)償營(yíng)養(yǎng)和水分：囑患者多飲水，予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。促進(jìn)患者舒適：囑患者多休息，并做好口腔及皮膚護(hù)理。15腦出血護(hù)理查房-41_1活動(dòng)無(wú)耐力保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮。肢體功能鍛煉護(hù)理：鍛煉要科學(xué)，適度。在床上活動(dòng)癱瘓肢體：鼓勵(lì)患者鍛煉患肢，做各種活動(dòng)。

安全護(hù)理：防止墜床及跌倒，確保安全，要求24小時(shí)不間斷陪護(hù)，予上床欄。16腦出血護(hù)理查房-41_1自理能力缺陷吸氧：持續(xù)低流量吸氧，可提高血氧含量。落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理每日一次，口腔護(hù)理每日兩次，保持“三短七潔”。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身。給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。保持二便通常，定時(shí)使用便器訓(xùn)練床上大小便，鼓勵(lì)多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排便時(shí)避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。注意做好肛周護(hù)理。17腦出血護(hù)理查房-41_1有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)①協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進(jìn)行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動(dòng)作，防止擦傷。②觀(guān)察骨骼突出部位的受壓情況。③使用保護(hù)性措施，如氣墊床。④生活護(hù)理，及時(shí)更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無(wú)渣屑，避免局部刺激患者。⑤遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。18腦出血護(hù)理查房-41_1潛在并發(fā)癥再出血：再發(fā)腦出血是腦血管疾病死亡和致殘重要原因。①?lài)?yán)密控制血壓，避免血壓過(guò)高；②密切觀(guān)察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。③避免搬動(dòng)：病情危重者發(fā)病初24-48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)，12小時(shí)內(nèi)大幅度翻身。④減少刺激：環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。19腦出血護(hù)理查房-41_1潛在并發(fā)癥腦疝

要特別注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高，密切觀(guān)察病人意識(shí)狀態(tài)，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。觀(guān)察有無(wú)劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐。觀(guān)察瞳孔：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射的靈敏度。觀(guān)察意識(shí)：通過(guò)談話(huà)、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來(lái)判斷意識(shí)障礙程度。觀(guān)察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧。20腦出血護(hù)理查房-41_1潛在并發(fā)癥上消化道出血注意觀(guān)察有無(wú)呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀、遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃粘膜的藥物，如法莫替丁、奧美拉唑等。21腦出血護(hù)理查房-41_1護(hù)理措施（常規(guī)）床頭抬高15°~30°，脫水，利尿，頭部冰帽，頭部制動(dòng)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)生命體征。昏迷者平臥，頭偏向一側(cè)，禁食，保持呼吸道通暢，吸氧吸痰，舌后墜者置口咽通氣管。痰液粘稠者霧化吸入或濕化液氣道濕化。躁動(dòng)不安者用床欄，留陪護(hù)，適當(dāng)約束，必要時(shí)鎮(zhèn)靜。保持床鋪清潔、干燥、平整。皮膚清潔、干燥，按時(shí)翻身，用氣墊床，大小便失禁者導(dǎo)尿，便后保持肛周清潔。預(yù)防并發(fā)癥。腦出血護(hù)理查房-41_1健康教育

用藥指導(dǎo)

飲食指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)

心理指導(dǎo)

出院指導(dǎo)腦出血健康教育腦出血護(hù)理查房-41_1用藥指導(dǎo)使用脫水劑如甘露醇時(shí)，速度應(yīng)快，盡可能在30分鐘內(nèi)滴完。與速尿交替使用注意間隔時(shí)間。合并消化道出血時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)┖湍帲⒚芮杏^(guān)察胃內(nèi)物或嘔吐物性狀，以了解出血與藥物療效情況。在醫(yī)生指導(dǎo)下正確服用降壓藥，不可驟停和自行更換，避免血壓驟降或過(guò)低致腦供血不足，如發(fā)現(xiàn)頭昏頭痛、肢體麻木、口齒不清等前驅(qū)癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。腦出血護(hù)理查房-41_1飲食指導(dǎo)急性期應(yīng)給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食。限制鈉鹽攝入（少于3g/d），鈉潴留會(huì)加重腦水腫。能進(jìn)食者喂飯喂水不宜過(guò)急，遇嘔吐或嗆咳暫停。昏迷或不能進(jìn)食者予鼻飼流質(zhì)?；謴?fù)期予清淡、低鹽低脂、適量蛋白質(zhì)，高維生素食物，忌辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。腦出血護(hù)理查房-41_1康復(fù)指導(dǎo)急性期絕對(duì)臥床休息。一般在病后兩三周，即病人意識(shí)清醒，生命體癥穩(wěn)定了便可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)由簡(jiǎn)到繁，由易到難，順序進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由低到高順序進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)方式由被動(dòng)、輔助到自主運(yùn)動(dòng)順序進(jìn)行。避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合?？祻?fù)訓(xùn)練過(guò)程艱苦漫長(zhǎng)，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。26腦出血護(hù)理查房-41_1心理指導(dǎo)穩(wěn)定病人情緒，避免一切不良刺激。護(hù)士及家屬應(yīng)表現(xiàn)極大地?zé)崆?，不?yīng)有任何不耐煩的表現(xiàn)，使病人心情舒暢，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。要積極進(jìn)