《外科護理學》第八章-損傷病人的護理

外科護理學——第八章?lián)p傷病人的護理概述1創(chuàng)傷病人的護理2燒傷病人的護理3傷口護理4概述01引起損傷的因素是多種多樣的，一般可概括為機械、物理、化學和生物4類。損傷的分類指銳器切割、鈍器打擊、重物擠壓、跌、撞、火器等機械性因素所致的損傷，通常又稱創(chuàng)傷。因高溫、冷凍、電流、激光、放射線等物理性因素所致的損傷。由強酸、強堿、毒氣等化學性因素所致的損傷。機體遭受毒蛇、犬、貓、昆蟲等咬、抓、螫傷等生物性因素后所產(chǎn)生的損傷。機械性損傷物理性損傷化學性損傷生物性損傷（一）全身反應當機體遭受各種意外創(chuàng)傷后，可發(fā)生一系列應激反應，這是一種非特異性反應。創(chuàng)傷越嚴重其全身反應越明顯。突出表現(xiàn)在精神、內(nèi)分泌與代謝方面的改變。特別是交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)以及腎素-醛固酮系統(tǒng)的變化，對重要器官和免疫功能有明顯影響。（二）局部反應創(chuàng)傷引起局部組織的病理改變有創(chuàng)傷性炎癥、變性、壞死。產(chǎn)生上述不同的改變?nèi)Q于創(chuàng)傷程度以及局部組織的基本病理改變，由于組織胺、緩激肽等炎性介質(zhì)的釋放，使創(chuàng)傷局部毛細血管充血、通透性增高，白細胞和血漿從血管內(nèi)滲出至組織間隙，故局部產(chǎn)生紅、腫、熱、痛。大多在傷后48～72h達到高峰。損傷造成的病理變化可分為全身反應和局部反應兩個方面:（一）傷口的修復過程①炎癥反應：約3～5天。損傷后傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反應；組織缺損部位先被血凝塊填充，繼而成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞增生，沿血凝塊內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)生長。③組織塑形：經(jīng)多種酶的作用，過多的膠原纖維被分解、吸收，局部組織軟化，以適應功能上的需要。此期約需1年。②組織增生和肉芽形成：在創(chuàng)傷反應過程中，新生的毛細血管與成纖維細胞共同構成肉芽組織，充填傷口；肉芽組織最終變?yōu)橐阅z原纖維為主的瘢痕組織。這個過程需1～2周。傷口修復基本分為3個階段：（二）傷口愈合的類型傷口愈合的類型分2類：第一類第二類

組織修復以原來的組織細胞修復為主，僅含有少量的纖維組織。傷緣整齊，對合良好，愈合順利，愈合后功能較好。二期愈合，組織修復以纖維組織為主，傷口內(nèi)有大量的肉芽組織充填，愈合時間長，愈合后留有瘢痕，影響生理功能及外觀。（三）影響修復因素年齡：老年人可因皮膚萎縮、末梢循環(huán)不良及蛋白質(zhì)合成減弱等而影響愈合；兒童和青年人合成代謝旺盛，傷口愈合比較迅速。23藥物：如長期使用糖皮質(zhì)激素和抗癌藥物。4慢性疾?。喝缣悄虿　⒏尾∽?、惡性腫瘤病人。傷口因素：傷口血腫、有異物或壞死組織、傷口局部血運障礙、供氧不足、傷口感染、傷口內(nèi)引流物使用不當、局部制動不良等都可影響損傷修復。5營養(yǎng)狀況：如某些氨基酸、維生素、微量元素缺乏，嚴重的低蛋白血癥、貧血等病人，傷口愈合時間長。1影響損傷愈合的因素創(chuàng)傷病人的護理02創(chuàng)傷的分類根據(jù)受傷時皮膚和黏膜是否完整，創(chuàng)傷可分2大類。當損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好時為閉合性創(chuàng)傷，當受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞為開放性創(chuàng)傷。（一）閉合性創(chuàng)傷是指關節(jié)過度屈伸、旋轉或牽拉所造成的關節(jié)囊、韌帶、肌腱的損傷或完全撕裂。扭傷擠壓傷爆震傷多指爆炸產(chǎn)生強烈的沖擊波形成的高壓及高速氣流對胸、腹部等臟器造成的損傷。步驟一是指鈍器或重物打擊所引起的皮下軟組織損傷，而皮膚完整無損。挫傷是指肢體或軀干肌肉豐富部位較長時間受重物擠壓所致的損傷。（二）開放性創(chuàng)傷擦傷

刺傷切割傷是指因皮膚受到物體機械摩擦而發(fā)生的表皮磨損。創(chuàng)面有擦痕、小出血點及少量漿液滲出。是指因尖銳器物刺入組織而引起的損傷。傷口深而細小，可導致深部組織和器官損傷，易發(fā)生感染。是指因銳利器械切割皮膚、皮下組織而引起的損傷。傷口整齊，周圍組織損傷較少，但切斷的血管不易收縮，故出血較多。創(chuàng)傷的分類裂傷

撕脫傷火器傷是指因鈍器打擊所致的皮膚和皮下組織斷裂。創(chuàng)緣多不整齊，周圍組織破壞較重。是指因高速旋轉的外力作用于人體，造成皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱等剝離性的損傷。一般創(chuàng)面較大、出血多、易感染。是指由彈片或槍彈造成的創(chuàng)傷，可能發(fā)生貫通傷（有入口和出口者），也可能導致盲管傷（只有入口而無出口者）。周圍損傷范圍大，壞死組織多，易感染。創(chuàng)傷的分類（一）健康史護理評估詳細了解病人受傷的經(jīng)過，包括受傷的時間、外力的性質(zhì)及大小、受傷的部位，以及受傷后采取的救治處理措施等。（二）身體狀況(1)（1）局部表現(xiàn)（3）并發(fā)傷和并發(fā)癥（2）全身表現(xiàn)(2)常有疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛和功能障礙。開放性創(chuàng)傷則有傷口和出血；若并發(fā)感染，則局部疼痛、腫脹、壓痛等征象更為顯著。輕者多無全身癥狀。嚴重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲缺乏等全身炎癥反應綜合征的表現(xiàn)。同部位的創(chuàng)傷可以并發(fā)相應部位的重要臟器傷、血管傷和神經(jīng)傷。常見的并發(fā)癥有休克、感染、腎衰竭等。(3)（三）心理—

社會狀況護理評估意外性傷害發(fā)生時，病人缺乏心理準備，可能出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等情緒變化，尤其是肢體傷殘、面容受損的病人，無法接受事實，可出現(xiàn)暴躁、易怒、絕望、抑郁等。（四）輔助檢查實驗室檢查影像學檢查血紅蛋白定量和紅細胞計數(shù)可幫助了解失血程度，尿液檢查可幫助診斷泌尿系統(tǒng)損傷。X線透視或攝片可幫助了解有無骨折、異物，胸腹X線和B超檢查對內(nèi)臟損傷的診斷有重要意義。此外，還可根據(jù)病情應用診斷穿刺、CT及MRI等。（五）治療要點及反應護理評估及時消除發(fā)生休克的各種原因，注意改善心功能和缺氧，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。注意尿量，密切觀察腎功能變化，對有嚴重擠壓傷者，要特別警惕急性腎衰竭的發(fā)生。常規(guī)肌注破傷風抗毒素（TAT）1500IU，肌注前先做皮試。對有感染者，選用相應的抗生素。1．急救損傷后的救治必須是搶救組織管理和搶救技術的結合，使傷員及早得到合理而有效的救治。必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括：心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克。整個救治工作應遵循保存生命第一、恢復功能第二、顧全解剖完整性第三的原則。護理評估2．處理原則需分清輕重緩急，采取有效措施，應在確保病人生命安全的前提下，最大限度地保存組織、器官、肢體的功能和解剖完整性。1）局部處理：閉合性損傷者若無內(nèi)臟合并傷、大出血、血管或神經(jīng)受壓，多不需要特殊處理；合并有骨折或關節(jié)脫位時則需要及時復位、固定，并逐步進行功能鍛煉；遇有內(nèi)臟或顱腦損傷時，應根據(jù)病情進行相應處理。開放性損傷需要及早清創(chuàng)縫合，促進傷口愈合。如傷口已經(jīng)明顯感染，則必須通過換藥使其盡快愈合。2）全身處理：損傷較重者需要積極抗休克、保護重要臟器的功能、加強營養(yǎng)支持、預防繼發(fā)性感染；小而深的開放性傷口還需預防破傷風的發(fā)生。護理診斷及合作性問題（1）恐懼和焦慮：與機體遭受創(chuàng)傷較重、擔心預后有關。（2）疼痛：與組織結構破壞和損傷性炎癥有關。（3）組織完整性受損：與開放性或閉合性損傷有關。（4）體液不足:與傷后失血、失液或液體補充不足有關。（5）潛在并發(fā)癥：感染、休克等。護理目標（1）病人情緒穩(wěn)定、恐懼心理減輕。（2）病人疼痛緩解，破損的組織得到相應處理。（3）病人受損組織逐漸修復，不因組織受損發(fā)生其他不良反應。（4）病人體液平衡失調(diào)得到糾正，組織灌流量增加。（5）病人無感染、休克等并發(fā)癥的發(fā)生，或有并發(fā)癥能及時發(fā)現(xiàn)處理。護理措施1解除窒息，保持呼吸道通暢：盡快解開衣領，清除呼吸道異物、血塊和分泌物；有舌后墜時應托起下頜，或將舌牽出口外固定；必要時可進行氣管插管或氣管切開，條件不具備時可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜插入氣管通氣。立即有效止血：現(xiàn)場止血可根據(jù)具體情況選擇指壓止血、加壓包扎、填塞壓迫、止血帶法。心跳呼吸驟停者，立即實施口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。包扎：嚴密包扎傷口和保護脫垂的臟器。234（一）急救護理護理措施5改善呼吸功能：開放性氣胸需要封閉胸壁傷口；多處肋骨骨折時需控制反常呼吸；血胸或氣胸病人必要時進行胸膜腔穿刺抽出氣體或血液。補充血容量：立即建立靜脈通路，輸入平衡鹽液或血漿代用品。低血容量休克病人使用抗休克褲。妥善固定骨折，以減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神經(jīng)，便于轉送病人，應對骨關節(jié)損傷或較重軟組織損傷病人進行簡易固定。可用夾板、繃帶等作固定材料，也可就地取材，用木板、竹竿、樹枝等。在無材料可取時，上肢可固定于胸部，下肢固定于健側下肢。經(jīng)過急救處理，待傷情穩(wěn)定、呼吸好轉、骨折固定、傷口包扎后，指定專人護送傷者到醫(yī)院進一步治療。678護理措施（二）閉合性損傷的護理1.一般護理

損傷較重的病人除了臥床休息之外，尚應根據(jù)病情安置體位，如患肢抬高15°～30°，以利于靜脈血液回流，減輕局部腫脹。在受傷關節(jié)處可用繃帶或夾板等包扎固定，局部制動可以減輕疼痛，避免繼發(fā)出血和加重損傷。改善病人的飲食，增加營養(yǎng)，不能經(jīng)口進食者選用腸內(nèi)或腸外途徑行營養(yǎng)支持，提高組織的愈合能力。2.病情觀察損傷病人尤其是合并內(nèi)臟損傷者病情變化常較復雜，護理人員應注意觀察病人的生命體征、意識、肢體感覺和運動、傷口、胸腹部及顱腦等情況的變化，對擠壓傷病人須觀察尿量、尿液顏色、尿比重，注意是否發(fā)生急性腎衰竭，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生進行處理。護理措施3.治療配合

損傷初期局部給予冷敷以減少組織內(nèi)出血和液體的滲出，有效防止組織的腫脹；24h以后改為熱敷則可以改善局部血液循環(huán)，促進滲出液體的吸收和炎癥的消退。對血腫較大者，應在無菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎。遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜止痛藥物，緩解病人不適癥狀，使其得到安靜休息，以利機體康復。護理措施（三）開放性損傷的護理1.術前準備

按手術要求做好必要的術前準備工作，如備皮、皮膚藥物過敏試驗、配血、輸液、局部X線攝片檢查。2.術后病情觀察注意觀察生命體征的變化，警惕活動性出血等情況的發(fā)生。觀察傷口情況，如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染征象時，應協(xié)助醫(yī)生進行早期處理；如已化膿，應及時拆除縫線，敞開傷口換藥。注意傷肢末梢循環(huán)情況，如發(fā)現(xiàn)肢端蒼白或發(fā)紺，皮溫降低，動脈搏動減弱時，應報告醫(yī)生及時處理。護理措施3.治療配合

1）預防感染：護理過程中應保持皮膚及傷口的清潔，加強營養(yǎng)，提高機體的抗感染能力。密切注意病人有無發(fā)熱、咳嗽咳痰，傷口有無疼痛、紅腫和滲液等。傷口感染輕、引流充分者不必使用抗生素；嚴重感染者則需及時做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，并遵醫(yī)囑應用有效抗生素。若傷口深、感染重、有異物存留時，必須注射破傷風抗毒素。2）防治休克：對于血容量不足者，按醫(yī)囑給予輸液、輸血，維護體液平衡和血容量。3）傷口護理：保持敷料干燥，及時換藥，抬高患肢、適當制動，改善局部血液循環(huán)，促進傷口愈合。4）功能鍛煉：病情穩(wěn)定后，鼓勵并協(xié)助病人進行早期活動，指導病人進行肢體功能鍛煉，以促進功能恢復和預防并發(fā)癥。護理措施（四）心理護理關心病人的心理狀態(tài)，加強與之溝通，減輕其心理壓力，緩解焦慮和恐懼心理；做好病人家屬的工作，使其積極配合治療和護理。（五）健康指導（1）向病人和家屬講解易引起損傷的危險因素，介紹發(fā)生損傷時自救的常識。（2）向病人說明影響傷口愈合的因素，強調(diào)各項治療措施的必要性。（3）鼓勵病人積極鍛煉，增加飲食，加強營養(yǎng)，促進機體盡早康復。護理評價（1）病人情緒是否穩(wěn)定，恐懼心理是否減輕。（2）病人疼痛是否緩解，破損的組織是否得到相應處理。（3）病人受損組織是否逐漸修復，是否未發(fā)生其他不良反應。（4）病人體液平衡失調(diào)是否得到糾正，組織灌流量是否增加。（5）病人是否無感染、休克等并發(fā)癥的發(fā)生，或有并發(fā)癥能否及時發(fā)現(xiàn)和處理。燒傷病人的護理03各種致熱因子作用于機體后所引起的組織損傷統(tǒng)稱為燒傷。護理評估（一）健康史向病人、家屬或護送人員了解燒傷的時間、熱源種類以及接觸時間、燒傷現(xiàn)場情況、燒傷后急救措施以及既往身體健康狀況等。（二）身體狀況1．燒傷程度估計（1）燒傷面積的估計面積的估計是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分數(shù)。常用燒傷面積的估算方法有：①手掌法②中國新九分法護理措施Ⅰ度燒傷①又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮層。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺過敏，干燥無水皰，3～7天愈合，脫屑后初期有色素加深，后漸消退、不留痕跡。淺Ⅱ度燒傷②傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不一的水皰，皰壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤，疼痛劇烈，水腫明顯。兩周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕。（2）燒傷深度的判斷燒傷深度通常采用三度四分法，即分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。護理措施深Ⅱ度燒傷③傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有拔毛痛，數(shù)日后可出現(xiàn)網(wǎng)狀血管栓塞。3～4周愈合，留有瘢痕。Ⅲ度燒傷④傷及皮膚全層，可達皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃、甚至炭化成焦痂，痂下水腫。自然愈合緩慢，2～4周后焦痂脫落，肉芽組織生長形成瘢痕，除小面積外常需植皮。燒傷各處的深度可不同，各種深度的燒傷亦可混合存在。病理演變或繼發(fā)性感染等因素，可使受損深度增加。護理措施（3）燒傷程度的判斷

輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重燒傷Ⅱ度燒傷面積＜9%。Ⅱ度燒傷面積為10%～29%或Ⅲ度燒傷面積不足10%?？偀齻娣e達30%～49%或Ⅲ度燒傷面積達10%～19%，或雖然Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積不足上述百分數(shù)，但病人已并發(fā)休克、吸入性損傷或合并較重的復合傷?？偀齻娣e＞50%或Ⅲ度燒傷＞20%或已有嚴重并發(fā)癥。護理措施2．病程分期估計（1）休克期（2）感染期（3）修復期大面積燒傷后1～2h內(nèi)，由于劇烈疼痛、精神緊張等常引起血管源性休克。隨后由于大量血漿樣液體從創(chuàng)面滲出，或形成水皰使體液聚集在組織間隙，導致有效循環(huán)血量驟然減少，出現(xiàn)低血容量性休克。燒傷后皮膚失去防御功能，創(chuàng)面上的滲液和壞死組織是細菌的良好培養(yǎng)基，加上損傷使機體抵抗力下降，因此，燒傷后極易繼發(fā)感染。感染的機制為創(chuàng)面上的微生物侵入血液循環(huán)引起創(chuàng)面膿毒癥。自燒傷后5～8天開始，淺部燒傷自行愈合，深部燒傷則需要形成肉芽組織或焦痂脫落甚至植皮方能愈合。嚴重的瘢痕組織攣縮后可以影響容貌或關節(jié)活動，甚至留下殘疾。根據(jù)燒傷病理生理的特點，病程大致分為3期：休克期、感染期和修復期。護理評估（三）心理—社會狀況頭面部燒傷以及大面積燒傷，不僅給病人帶來生命的威脅，同時因瘢痕的形成可能給病人造成容貌的破壞或功能障礙，給病人帶來巨大的痛苦，病人表現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至絕望。此外，燒傷還會給病人及家屬帶來經(jīng)濟問題和心理創(chuàng)傷。（四）輔助檢查實驗室檢查腎功能檢查較嚴重的燒傷可出現(xiàn)血紅蛋白尿，尿量減少。感染時血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例明顯增高。燒傷后體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增強，尿素氮可增高。護理評估（五）治療要點及反應01處理創(chuàng)面正確處理創(chuàng)面能有效減少全身性感染等并發(fā)癥，能提高大面積燒傷的治愈率，因此是治愈燒傷的關鍵環(huán)節(jié)。創(chuàng)面處理的目的是清創(chuàng)、保護創(chuàng)面、減輕疼痛、預防感染、促進愈合。處理創(chuàng)面的措施有清創(chuàng)、選用包扎療法或暴露療法、Ⅲ度燒傷的去痂和植皮。02防止休克中度以上燒傷病人應積極防治低血容量休克，液體療法是防治燒傷休克的關鍵措施。03防治感染清創(chuàng)前應及早使用抗菌藥物和破傷風抗毒素，以后抗菌藥物的用量再根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果進行調(diào)整。護理診斷及合作性問題（1）恐懼和焦慮：與燒傷場面刺激、病情較重、擔心治療和預后等有關。（2）有窒息的危險：與吸入性呼吸道燒傷有關。（3）皮膚完整性受損：與燒傷導致皮膚組織破壞有關。（4）有感染的危險：與燒傷時皮膚組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關。（5）體液不足：與燒傷后創(chuàng)面滲出大量血漿樣液體有關。（6）疼痛：與組織破壞、局部痛覺敏感以及燒傷后炎癥反應有關。（7）自我形象紊亂：與燒傷后局部瘢痕形成、肢體畸形、活動障礙有關。護理目標（1）病人情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護理。（2）病人呼吸道通暢，未發(fā)生窒息。（3）損傷的皮膚愈合或得到妥善處理。（4）病人平穩(wěn)度過感染期，無全身性感染發(fā)生。（5）病人體液平衡，循環(huán)血量充足，組織灌注良好。（6）病人疼痛逐漸緩解。（7）病人認同自我，能正確面對燒傷引起的瘢痕或畸形。護理措施（一）急救護理迅速脫離熱源1搶救生命2防止休克3保護創(chuàng)面4轉送病人5護理措施（二）一般護理保持呼吸道通暢、吸氧；對發(fā)熱病人給予降溫處理；做好其他基礎護理工作。（三）病情觀察嚴重燒傷病人病情變化迅速而復雜，護理過程中應注意病人燒傷創(chuàng)面、生命體征、意識狀態(tài)、尿量、末梢循環(huán)等變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，報告醫(yī)生作相應處理。護理措施（四）治療配合1．補液護理遵醫(yī)囑補液，迅速糾正血容量不足和休克。首先盡快建立靜脈通路，低血容量時由于靜脈塌陷常使末梢靜脈穿刺困難，必要時可進行大隱靜脈切開或中心靜脈穿刺。補液方法有口服燒傷飲料（水100mL＋NaCl0.3g＋NaHCO30.15g＋苯巴比妥0.005g）和靜脈補液，必須盡早實施、加強監(jiān)測，原則為先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢。晶、膠體溶液交替輸入，特別注意不能集中在一定時間內(nèi)輸入單一種液體，如大量輸入水分，可引起水中毒。補液觀察：因為燒傷病人的傷情和機體條件差別，補液的效果往往不同，所以必須密切觀察補液反應，及時調(diào)整補液方案。反映血容量不足的表現(xiàn)：口渴；尿量少，每小時不足30mL；脈搏快；血壓低或脈壓??；肢體淺靜脈或甲下毛細血管不易充盈；病人煩躁不安；中心靜脈壓偏低等。有上述表現(xiàn)時，可加快輸液，病情好轉后減慢。護理措施2．創(chuàng)面護理（1）初期清創(chuàng)護理病人入院時，先剔除或減去創(chuàng)面及周圍毛發(fā)，修剪指（趾）甲。用肥皂水和清水清洗創(chuàng)面周圍正常皮膚，隨后用碘伏消毒周圍皮膚和創(chuàng)面。水皰已破損、撕脫者，應剪除皰皮。對于深Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面的壞死表皮也需去除，以利創(chuàng)面清潔干燥。清創(chuàng)術后應注射破傷風抗毒素必要時及早使用抗生素。（2）包扎療法護理對四肢淺度燒傷、病室條件較差或門診處理的小面積燒傷，采用包扎療法：①選用吸水性能好的敷料；②保持敷料干燥，除敷料浸濕、有異味或有感染跡象外，不必經(jīng)常換藥，以免損傷新生上皮。如創(chuàng)面感染，應及時清除膿性分泌物，勤換敷料；③傷口包扎壓力均勻，及時觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，抬高肢體，減輕局部腫脹；④保持關節(jié)功能位，以防關節(jié)功能障礙和畸形。（3）暴露療法護理暴露療法是指病人經(jīng)清創(chuàng)處理后，身上不蓋任何物品，使創(chuàng)面完全暴露在清潔、干燥和溫暖的空氣中。暴露療法的病房應具備以下條件：①嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染；②保持室溫在26～28℃，濕度50%。暴露療法的護理要點：①保持創(chuàng)面干燥，隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液，必要時用紅外線燈照射以促進創(chuàng)面干燥；②焦痂可用5%～10%磺胺嘧啶銀軟膏每天2～3次涂抹或2%～4%碘酒每天2～4次涂抹；③根據(jù)病情合理安置病人體位，定時翻身或使用燒傷專用翻身床，避免創(chuàng)面長期受壓；④適當約束肢體，以防抓傷或擦傷暴露部位；⑤使用燒傷濕潤膏時，涂藥厚度一般為1～2mm，充分暴露創(chuàng)面，3～4h換藥一次，每次涂藥前將前次藥物及創(chuàng)面分泌物清除干凈后，再重新涂藥，直到愈合。護理措施（4）切痂植皮護理深度燒傷創(chuàng)面自然愈合慢或難以愈合，而自然愈合所形成的瘢痕可導致各種畸形并引起功能障礙。因此，Ⅲ度燒傷常需要采取切痂、削痂和植皮，應做好植皮手術前后護理工作。（5）特殊部位燒傷護理1）吸入性損傷護理：吸入性損傷后由于水腫和組織破壞，易引起呼吸困難或窒息，對生命構成威脅。護理過程中必須及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；鼓勵病人深呼吸和咳嗽咳痰，協(xié)助其翻身并拍背；痰液黏稠不易咳出時，可進行超聲霧化吸入；必要時氣管插管、切開或機械輔助呼吸。2）頭面部燒傷：面部燒傷采用暴露療法，應安置病人取半臥位，觀察有無呼吸道燒傷表現(xiàn)，必要時，給予相應處理。保持眼、耳、鼻清潔，及時用棉簽拭去分泌物；雙眼使用抗生素眼膏或眼藥水，防止角膜干燥而發(fā)生潰瘍；保護耳廓，避免患側臥，防止耳廓受壓發(fā)生軟骨炎；定時清潔口腔，預防口腔黏膜潰瘍及感染。護理措施護理措施3．防治感染的護理①采取保護性隔離措施，嚴格實施消毒滅菌制度和燒傷病房管理規(guī)定，保持床單位、病人用具和病房的清潔，定時消毒病房空氣，防止交叉感染；②做好口腔和會陰部護理，防止創(chuàng)面污染；③加強各種治療性導管護理，嚴格無菌操作；④盡早、足量、聯(lián)合交替使用抗生素；⑤加強全身支持療法，提高機體抗感染能力；⑥密切監(jiān)測感染征象，注意觀察創(chuàng)面色澤、滲液、腫脹、氣味及痂下積膿等情況，如出現(xiàn)局部創(chuàng)面萎陷、肉芽色暗無光澤，壞死組織增多，并出現(xiàn)出血或淤血斑點，提示有創(chuàng)面膿毒癥。4．康復護理根據(jù)病情制訂合理的康復計劃，加強肢體功能的鍛煉。指導病人正確的活動，維持肢體功能位，預防或矯正肢體攣縮畸形。5．疼痛的護理燒傷會導致較劇烈的疼痛，應給予安慰和鼓勵，使其情緒穩(wěn)定，病房環(huán)境要安靜，光線適宜，減少對病人的刺激。疼痛劇烈時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。嗎啡類藥物有較強的止痛效果，但有呼吸抑制作用，對吸入性燒傷、老年人和小兒禁用。護理措施護理措施（五）心理護理加強與病人的溝通，使其情緒穩(wěn)定，正確面對燒傷以及由此引發(fā)的畸形、傷殘等后遺癥；對需要多次植皮的病人更應做好解釋和護理工作，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極地配合治療和護理。（六）健康指導（1）加強防火安全教育及滅火、自救知識。（2）與病人及其家屬共同制訂長期康復計劃，協(xié)助和指導功能鍛煉。（3）鼓勵并協(xié)助病人參與家庭和社會活動，提高其自理能力。護理評價（1）病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護理。（2）病人呼吸道是否通暢，并未發(fā)生窒息。（3）損傷的皮膚是否得以愈合或是否得到妥善處理。（4）病人是否平穩(wěn)度過感染期，是否無全身性感染發(fā)生。（5）病人體液是否平衡，循環(huán)血量是否充足。（6）病人疼痛是否逐漸緩解。（7）病人能否正確面對燒傷引起的瘢痕或畸形。傷口護理04清創(chuàng)術是針對受到不同污染程度的開放性傷口所進行的處理工作。（一）清創(chuàng)目的01020304修復破損的神經(jīng)、血管以及組織器官。徹底止血，清除傷口內(nèi)異物及污染組織。使污染傷口轉變?yōu)榍鍧崅?，開放傷變?yōu)殚]合傷。查明傷情，以便做出明確診斷并為處理傷口做好準備。（二）清創(chuàng)術時機1清創(chuàng)術應盡量在傷后6～8h內(nèi)施行，在此時間內(nèi)，細菌僅存在于創(chuàng)口表面，尚未形成傷口感染，是清創(chuàng)術的最佳時機。2但清創(chuàng)時限也可根據(jù)傷口污染情況適當延長，如傷口污染較輕，傷口位于頭面部，早期已應用了有效抗生素等，清創(chuàng)縫合的時限可延長至傷后12h，甚至更長時間。3對關節(jié)附近以及有神經(jīng)、大血管、內(nèi)臟等重要組織器官暴露的傷口，如無明顯感染現(xiàn)象，盡管時間長，原則上也應清創(chuàng)并將傷口縫合。（三）清創(chuàng)術前的準備1.病人的準備2.物品準備3.人員準備對傷員全身和局部做全面檢查以及必要的輔助檢查，以明確診斷和對傷情做出準確估計，訂出初步處理方案。若有休克及顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應先搶救，待休克好轉后盡早行清創(chuàng)術。早期使用有效廣譜抗生素，對未作破傷風預防注射者，給肌內(nèi)注射破傷風抗毒素1500～3000U。常規(guī)性用物準備：無菌清創(chuàng)包、局部麻醉藥品、消毒藥品、無菌敷料及大量生理鹽水、雙氧水等。參加清創(chuàng)的人員應穿工作服，洗凈雙手，戴好口罩、帽子、無菌手套。在手術室內(nèi)對病人進行清創(chuàng)術應穿無菌手術衣。（四）清創(chuàng)術操作步驟的010203麻醉選擇較小、較淺的傷口可使用局麻；上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉；較大、復雜、嚴重的傷口則可選用全麻。全麻、腰麻在傷口消毒前實施。局部麻醉可在傷口消毒后實施。清潔消毒用無菌紗布覆蓋傷口，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗傷口周圍皮膚，再以等滲鹽水沖洗皮膚。去除傷口敷料，分別以等滲鹽水、3%過氧化氫溶液交替使用，反復沖洗傷口，然后用無菌紗布擦干傷口周圍皮膚，術者更換無菌手套后用碘酊、乙醇或碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾。創(chuàng)口清理仔細檢查傷口，去除創(chuàng)口內(nèi)血凝塊及異物，切除無生機組織及脫離骨膜的碎骨片，修剪創(chuàng)緣皮膚1～2mm，使創(chuàng)緣整齊；術中注意嚴格止血。0405傷口縫合清創(chuàng)后，再次沖洗傷口及消毒皮膚，重鋪無菌巾，更換手術器械及手套，最后修復損傷的肌腱、神經(jīng)、重要血管等深部組織及縫合傷口；根據(jù)損傷部位和傷情決定縫合方式。術后處理傷口縫合后，覆蓋并固定無菌紗布，保持敷料清潔干燥。（五）清創(chuàng)后的護理密切觀察傷口情況0102安置合適體位03預防感染和破傷風04術后鍛煉換藥是外科最常用的治療技術，又稱為更換敷料，是指對創(chuàng)傷或手術后的傷口進行敷料更換，促進傷口愈合和防止并發(fā)癥的過程。（一）換藥原則凡接觸傷口的器械、敷料及物品均應滅菌，換藥操作過程應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。無菌原則1一般清潔傷口在縫合后2～3天換藥一次，直到傷口愈合后拆線；化膿性傷口膿液較多時應每天換藥一次或隨時換藥；分泌物不多、肉芽組織生長良好的傷口2～3天換藥一次。換藥時間與次數(shù)2先換清潔傷口，再換污染傷口，最后換感染傷口。特殊感染傷口應由專人換藥，用過的器械要經(jīng)專門處理后再滅菌，換下的敷料等應焚燒。多傷口換藥順序3（二）換藥前的準備向病人解釋清楚換藥的目的、程序以及可能出現(xiàn)的不適，取得其合作；放好屏風；病人身體下面鋪治療巾，以防消毒液濕透病人的被褥；協(xié)助病人取舒適的體位，并充分顯露換藥部位以便于操作。病人準備根據(jù)傷口類型準備相應物品，如換藥碗、彎盤、組織鑷、剪刀、紗布、棉墊、油紗、繃帶、碘酊、乙醇棉球、沖洗傷口的藥液、無菌手套，濕性換藥根據(jù)傷口情況準備換藥材料。必要時需備探針、刮匙、傷口測量尺等。物品準備換藥前操作者應戴好口罩和工作帽，認真用肥皂和流動水洗凈雙手。操作者的準備（三）換藥的步驟1．揭除污染敷料其操作方法是由內(nèi)向外撕開膠布，順傷口的長軸方向慢慢取下敷料，防止用力揭開，引起疼痛、滲血或肉芽組織損傷。內(nèi)層敷料與傷口黏合較緊時，需要用無菌等滲鹽水浸透再揭開，揭掉的污染敷料應放入污物桶內(nèi)。2．清理傷口清理傷口是換藥的主要步驟，常采用雙手執(zhí)鑷操作法。即左手持無菌鑷子夾取換藥碗里的棉球等無菌物品后傳遞給右手的鑷子進行傷口操作，兩鑷子不可相互觸碰。皮膚消毒時清潔傷口先由創(chuàng)緣向外擦拭；化膿性傷口由外向創(chuàng)緣擦拭。處理傷口時，用鹽水棉球清洗傷口分泌物，禁止用干棉球、干敷料擦拭傷口，以損傷肉芽組織。3．無菌敷料覆蓋傷口徹底處理傷口后，用70%乙醇再次消毒周圍皮膚一次，以無菌紗布覆蓋創(chuàng)面或傷口，膠布或繃帶固定。濕性換藥的傷口遵循密閉、低氧、濕潤的原則根據(jù)傷口創(chuàng)面及滲液選擇敷料。（四）換藥后的整理換藥后，將換藥碗、鑷子等已使用物品洗滌干凈后打包，待高壓滅菌；銳利器械沖洗干凈并拭干后放入器械消毒液中，按“器械消毒三盤法”進行處理；污染敷料集中倒入污物桶內(nèi)。外科護理學——第十七章外科急腹癥病人的護理

外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴重危害甚至死亡。而且在治療護理過程中，也易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。因此，加強病情觀察和動態(tài)評估并及時采取正確的護理措施是十分重要的。1）腹腔內(nèi)臟器急性炎癥：如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。2）胃腸急性穿孔：如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。3）空腔臟器梗阻或擴張：如膽結石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結石等。4）腹腔臟器破裂或扭轉：如急性肝破裂、脾破裂、腸扭轉等。5）腹腔內(nèi)血管病變：如腸系膜動脈栓塞、脾栓塞等。病因急腹癥的鑒別某些內(nèi)科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牽涉痛；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。內(nèi)科腹痛的特點是：①常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀，但一般先發(fā)熱或先嘔吐后才腹痛，或者嘔吐與腹痛同時發(fā)生；②腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕，無明顯腹肌緊張；③查體或化驗、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。（一）內(nèi)科腹痛特點急腹癥的鑒別婦科腹痛特點包括：①以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主。②常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關。例如，急性盆腔炎常伴有發(fā)熱、白帶多；卵巢囊腫蒂扭轉有腹部腫塊史，會突發(fā)劇痛；育齡婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期后延且本次血量少時，可能有異位妊娠破裂出血。③婦科檢查可明確疾病診斷。（二）婦科腹痛特點急腹癥的鑒別外科腹痛特點包括：①一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等伴隨癥狀；②腹痛或壓痛部位較固定，程度重；③?？沙霈F(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。（三）外科腹痛特點急腹癥的鑒別炎癥性病變的表現(xiàn)包括：①一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性；②體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增多；③有固定壓痛點，可伴反跳痛與肌緊張。根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。1．炎癥性病變穿孔性病變的表現(xiàn)包括：①腹痛突然，有時呈刀割樣持續(xù)性劇痛；②迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著；③可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體；④可有移動性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷。2．穿孔性病變急腹癥的鑒別出血性病變的表現(xiàn)包括：①多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血等；②以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量積血可叩出移動性濁音；④腹穿抽出不凝固血液。必要時腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。3．出血性病變梗阻性病變的表現(xiàn)包括：①起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著；②初期多無腹膜刺激征；③結合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計。4．梗阻性病變急腹癥的鑒別絞窄性病變的表現(xiàn)包括：①病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛；②易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克；③可有黏液血便或腹部局限性固定濁音區(qū)等特征性表現(xiàn)；④根據(jù)病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確疾病診斷。5．絞窄性病變護理評估（一）健康史1）了解發(fā)病前飲食情況：急性腹痛常與飲食有關，如有潰瘍病史者在飽食后突然發(fā)生上腹劇痛可考慮為潰瘍病穿孔；酗酒飽食后上腹痛可考慮為急性胰腺炎；吃油膩食物常是膽絞痛發(fā)作的誘因。2）詢問既往疾病史：既往有腹部手術史者出現(xiàn)慢性或急性腹痛，多是粘連性腸梗阻。高血壓、高血脂、動脈硬化患者易發(fā)生腸系膜動脈栓塞或血栓形成，導致腸管壞死。3）有無不當運動史：飽餐后劇烈活動時突然腹痛可能是腸扭轉。護理評估（二）身體狀況（1）轉移性腹痛：轉移性腹痛是指某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當刺激波及壁腹膜時，疼痛才轉移到或反映到病變器官所在部位，如急性闌尾炎的轉移性右下腹痛。腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔，如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牽涉性腹痛：牽涉性腹痛是指腹痛的同時其他部位也發(fā)生疼痛，即某個內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號被定位于遠離該內(nèi)臟的身體其他部位。研究認為其原因是有關痛覺的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)系，從而使大腦判斷錯誤。例如，膽囊炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛；腎、輸尿管結石向下腹、腹股溝區(qū)或會陰部的放射痛等。1．腹痛的部位及范圍護理評估（二）身體狀況腹痛的性質(zhì)反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，大體分為持續(xù)性劇痛和陣發(fā)性絞痛。（1）持續(xù)性劇痛持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致。例如，潰瘍病穿孔可引起化學性腹膜炎而呈持續(xù)銳痛；當空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，其腹痛特征是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。（2）陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石等，但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征。2．腹痛的性質(zhì)護理評估（二）身體狀況一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。例如，潰瘍病穿孔呈刀割樣銳痛，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時病變發(fā)展嚴重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。3．腹痛的程度護理評估（二）身體狀況1）嘔吐：腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；低位腸梗阻時嘔吐物呈糞臭樣；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。2）腹脹：腹脹逐漸加重，應考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。3）大便：肛門停止排便、排氣提示有腸梗阻；腹腔臟器炎癥伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或黏液血便提示腸套疊等腸管絞窄。4）發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，提示有繼發(fā)感染。5）黃疸：可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變。6）血尿：應考慮泌尿系損傷、結石等疾病。4．腹痛的伴隨癥狀護理評估（二）身體狀況1）望診：注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運動，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。2）觸診：重點檢查腹部壓痛處，該部位通常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時，注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度等，并結合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉、尿潴留等。3）叩診：膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。4）聽診：腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音是機械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時腸鳴音減弱或消失；胃腸穿孔或臟器出血時可有移動性濁音。5）直腸指檢：是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時直腸右側觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時直腸前壁飽滿、觸痛、有波動感；指套染有血性黏液應考慮腸管絞窄等。5．腹部體征護理評估（三）心理－社會狀況外科急腹癥由于起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，病人產(chǎn)生強烈的恐懼感。護理評估（四）輔助檢查1）腹腔穿刺：根據(jù)所抽出液體的性質(zhì)（膿性、血性、糞便性）、顏色深淺、混濁度或涂片顯微鏡檢查、淀粉酶值測定結果等，可估計急腹癥的病因及病情程度。2）腹腔灌洗：對腹穿無結果的急性腹膜炎、腹部損傷進行此項檢查，常能得到有重要價值的評估資料。護理評估（四）輔助檢查3）其他檢查：根據(jù)急腹癥的可能病變或病情需要，評估尿量，成人尿量應＞30mL/h，若尿量減少，表示體液不足；評估血紅蛋白和紅細胞比容，確定有無內(nèi)出血；評估白細胞計數(shù)，白細胞升高提示可能有感染；評估尿和血清淀粉酶，急性胰腺炎的病人尿和血清淀粉酶明顯升高，這有助于區(qū)別其他病因；評估大便情況，注意大便次數(shù)、性質(zhì)、是否帶血。另外利用X線、B超、CT、MRI、選擇性腹腔動脈造影或腹腔鏡等特殊檢查，對進一步查明病變部位及性質(zhì)都有一定意義。護理評估（五）治療要點及反應外科急腹癥多需急癥手術治療，具體內(nèi)容參見各個疾病的治療要點及反應。護理診斷及合作性問題2急性疼痛：與腹腔炎癥、穿孔、出血、梗阻或絞窄等病變有關。1恐懼：與突然的發(fā)病、劇烈疼痛、緊急手術、擔憂預后等因素有關。3體溫過高