皮膚外科管窺

皮膚外科管窺內(nèi)容目錄皮膚外科的概念皮膚外科的基本技術(shù)注射技術(shù)物理治療技術(shù)醫(yī)療激光的應(yīng)用皮膚外科展望皮膚外科概念皮膚外科學(xué)是指采用有創(chuàng)手段進(jìn)行診治的皮膚病學(xué)分支學(xué)科，它又是一門交叉學(xué)科，融合了皮膚病學(xué)理論和許多外科、整形美容技術(shù)。皮膚外科的技術(shù)范疇有廣義和狹義兩種。從廣義上講它涵蓋了手術(shù)、激光、物理治療(冷凍、電解等)、毛發(fā)移植、吸脂與脂肪移植、肉毒桿菌毒素注射、填充注射等多種治療手段和技術(shù)。狹義上說皮膚外科學(xué)則專指手術(shù)皮膚外科學(xué)。皮膚外科的發(fā)展史皮膚外科不是新興學(xué)科，它是皮膚病學(xué)的固有亞分支。19世紀(jì)后期，當(dāng)皮膚病學(xué)作為獨立學(xué)科確立時，多數(shù)皮膚科醫(yī)師都是外科出身，他們及其后人始終都在運用外科技術(shù)診治皮膚疾患，所以說現(xiàn)代西醫(yī)皮膚病學(xué)從來都是包含外科診治技術(shù)的。由于高科技的發(fā)展如聲、光、電技術(shù)使皮膚病醫(yī)生也在對皮膚的瑕疵進(jìn)行著微創(chuàng)的修復(fù)；更多的整形外科醫(yī)生也采用了非手術(shù)方法如BOTOX等注射和填充技術(shù)來修復(fù)皮膚及體表器官的缺陷。使皮膚科和整形外科的治療界限逐漸模糊，從而產(chǎn)生了一門新的交叉學(xué)科。皮膚外科的發(fā)展史皮膚外科之所以能夠成為一門亞學(xué)科分支，是因為做手術(shù)的皮膚科醫(yī)師熟知皮膚病理，能夠正確把握所面對的皮損該切多深、切多大，預(yù)后又如何。所以說皮膚外科醫(yī)師首先應(yīng)該是皮膚科醫(yī)師。從本質(zhì)上講，皮膚外科是皮膚病學(xué)的延伸，它豐富了皮膚病的治療手段，擴(kuò)展了皮膚科醫(yī)師的用武之地。這是皮膚病學(xué)自身可持續(xù)發(fā)展的需要，也是廣大患者的期待。皮膚外科與兄弟學(xué)科之間的關(guān)系首先，皮膚外科有其獨特的術(shù)種，諸如Mohs顯微描記手術(shù)。其次，歷史上皮膚科醫(yī)師創(chuàng)立、發(fā)展了很多術(shù)種，后來普及到多個學(xué)科領(lǐng)域，如毛發(fā)移植、肉毒素注射、激光治療等。再次，皮膚外科專注于皮膚范圍的各種手術(shù)，其精尖程度得到廣大患者的認(rèn)可，證明了皮膚外科具有可持續(xù)發(fā)展源動力。皮膚外科與兄弟學(xué)科之間的關(guān)系皮膚外科借鑒了許多兄弟學(xué)科的技術(shù)，但是技術(shù)本身具有公共屬性，它不只專屬于任何一個學(xué)科，與學(xué)科的獨立性并不直接相關(guān)，就象“切皮、縫合”是所有外科系統(tǒng)學(xué)科的基本技能一樣。皮膚外科發(fā)展的基石是體表腫物切除，當(dāng)其發(fā)展到高端，尤其是涉及美容時，與其它兄弟學(xué)科之間確實互有交叉。這種交叉是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，它會在臨床實踐中轉(zhuǎn)化為市場競爭，進(jìn)而又反過來成為學(xué)科發(fā)展的動力。

皮膚外科基本技術(shù)1.腫物切除2.Mohs顯微描記技術(shù)3.毛發(fā)移植4.腋臭的外科治療5.瘢痕的外科治療6.磨削術(shù)7.白癜風(fēng)自體移植皮膚腫物切除切口設(shè)計理念1.松弛皮膚張力線：根據(jù)正常及松弛狀態(tài)皮膚所受力的方向可以繪制出一條條曲線,刀口如果平行于這些曲線。瘢痕就不明顯。2.皮膚美容單位：根據(jù)皮膚解剖部位性質(zhì)的同一性和形態(tài)特點把皮膚劃分成不同的區(qū)域，即皮膚美容單位。當(dāng)縫合軌跡與美容單位邊緣線一致時，美容效果滿意，手術(shù)設(shè)計要盡量避免刀口橫跨美容單位邊緣線。3.松弛皮膚皮膚庫：實施皮瓣成形修復(fù)或游離皮片移植時，供區(qū)的選擇很重要，一般認(rèn)為耳后、耳前、鼻唇溝、眉間等處都是松弛皮膚皮膚庫。

縫合原則①切口必須徹底止血。②在切緣處要行皮下游離，以保證皮膚縫合后形成外翻，并增加切緣皮膚的延展性。③常規(guī)皮內(nèi)縫合，通過內(nèi)縫合抵抗切口閉合的張力，不能將張力轉(zhuǎn)嫁給外縫合。④外縫合的目的是表皮對位，不可過緊，一般應(yīng)預(yù)留皮膚水腫量。⑤無論是內(nèi)縫合或外縫合，入針點要根據(jù)切口張力選擇，不應(yīng)因追求縫合外觀的漂亮而均勻分布針腳。⑥為了避免“狗耳”形成以及減少正常皮膚的損失，內(nèi)縫合過程中常采用中點對位縫合法，即每個縫合點都取缺損的中點?；准?xì)胞癌痤瘡樣痣角化棘皮瘤基底細(xì)胞癌毛色素痣經(jīng)典皮膚外科技術(shù)-Mohs顯微描記手術(shù)Mohs顯微描記手術(shù)是以美國醫(yī)師FrederidMohs的名字來命名的①用于常見皮膚惡性腫瘤，能夠保證切凈，同時又保證術(shù)后缺損最小，被公認(rèn)為治療常見皮膚惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)；②Mohs顯微描記手術(shù)針對皮膚腫瘤，是皮膚外科獨樹一幟的術(shù)種，故而被認(rèn)為是皮膚外科學(xué)作為皮膚科學(xué)亞學(xué)科存在的重要標(biāo)志。極大促進(jìn)了手術(shù)皮膚外科學(xué)的發(fā)展。

Mohs顯微描記手術(shù)適應(yīng)癥Mohs顯微描記手術(shù)是通過徹底檢測腫瘤標(biāo)本外緣來判斷腫瘤是否切凈，故此Mohs手術(shù)適用于單一灶性連續(xù)性生長的皮膚惡性腫瘤。如腫瘤具有高度轉(zhuǎn)移及跳躍性生長的性質(zhì)，嚴(yán)格控制手術(shù)范圍對于疾病預(yù)后意義不大。Mohs顯微描記手術(shù)的適應(yīng)證：基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、鮑溫病、隆凸性皮膚纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞肉瘤、疣狀癌、皮脂腺癌、乳房外帕哲病、平滑肌肉瘤、小汗腺腺性囊樣癌、Merkel細(xì)胞癌、大汗腺癌等。惡性黑素瘤相對易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不屬于單一灶性連續(xù)性生長的皮膚惡性腫瘤，但是對于尚無證據(jù)證明已發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性黑素瘤，實施Mohs顯微描記手術(shù)治療效果較好。

毛發(fā)移植毛發(fā)移植是皮膚外科的經(jīng)典術(shù)種之一，該技術(shù)由皮膚科醫(yī)生建立并發(fā)展普及。毛發(fā)移植之父NormanOrentreich醫(yī)師最早提出了毛發(fā)移植供區(qū)優(yōu)勢理論：就是枕部毛發(fā)不受雄性激素調(diào)節(jié)，一般不會脫落，對于雄性激素脫發(fā)的患者，即使將枕部毛發(fā)移植到受雄性激素調(diào)節(jié)的其它頭皮區(qū)域，也不會發(fā)生脫落。

美學(xué)原理：①正常的頭發(fā)密度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人肉眼可分辨的密度，即在少于正常毛發(fā)數(shù)量的情況下，如果是均勻分布，仍有可能達(dá)到“濃密秀發(fā)”的效果；②頭發(fā)美觀效果與前額發(fā)際線密切相關(guān)，良好的發(fā)際線能在心理上部分滿足患者對”濃密秀發(fā)”的需求。目前毛發(fā)移植多采用毛囊單位移植技術(shù)。文獻(xiàn)報道，亞州人的頭發(fā)主要是單根毛發(fā)分布，束狀發(fā)僅有54％，而高加索白種人的束狀發(fā)占到80％～90％，這就說明單毛囊單位移植對于東亞人來說效果更自然。毛發(fā)移植需要團(tuán)隊協(xié)作完成。一般包括醫(yī)師1人，手術(shù)護(hù)士1人，分離毛囊的技術(shù)員3～4人。

腋臭的外科治療（小切口大汗腺剪除術(shù)）瘢痕的外科治療1.皮損內(nèi)注射：皮質(zhì)類固醇激素、5一Fu、博來霉素、干擾素、苯海拉明、肉毒素2.冷凍治療3.手術(shù)治療：手術(shù)僅是一種塑形手段，它必須與其它治療結(jié)合使用。4.放療：手術(shù)后24h內(nèi)直線加速器電子束照射5.激光治療6.硅膠膜制品7.其他藥物：咪喹莫特乳膏、苯磺酸粘多糖皮膚磨削皮膚磨削術(shù)最主要的適應(yīng)證是瘢痕。磨削設(shè)備：砂紙、Kurten金屬刷、鉆石

磨頭磨削機(jī)、微晶磨削機(jī)。C02激光磨削與鉺激光磨削是近年出現(xiàn)的新

技術(shù)，利用激光高能量定向治療的原理取得精細(xì)磨削效果。

白癜風(fēng)自體表皮移植1.負(fù)壓吸泡法2.薄刃厚表皮移植3.黑色素細(xì)胞培養(yǎng)、移植4.自體活性細(xì)胞移植技術(shù)注射技術(shù)除皺、塑形、填充皮膚外科領(lǐng)域的激光、強(qiáng)光、射頻治療及其他光療技術(shù)血管性疾病、色素性疾病、脫毛、皮膚良性腫瘤血管瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張?zhí)镳肴赴喵静慷嗝Y線狀表皮痣腫瘤等增生物的光動力治療皮膚腫瘤和癌前期病變、痤瘡、病毒疣、皮膚光老化脂溢性角化光敏劑進(jìn)入人體內(nèi)濃集在生長異常的組織（如腫瘤、病毒疣、鮮紅斑痣及與年齡相關(guān)的黃斑病變等）特定波長的光輻照局部病灶光敏劑受到激發(fā)發(fā)生光動力敏化反應(yīng)產(chǎn)生單線態(tài)氧（1O2）等活性氧物質(zhì)活性氧物質(zhì)導(dǎo)致生物大分子光氧化失活，引起異常增生細(xì)胞壞死或凋亡光敏劑局部富集過程光敏劑被激發(fā)過程靶組織壞死凋亡過程光敏劑進(jìn)入人體內(nèi)濃集在生長異常的組織（如腫瘤、病毒疣、鮮紅斑痣及黃斑病變等）特定波長的光輻照局部病灶光敏劑受到激發(fā)發(fā)生光動力敏化反應(yīng)產(chǎn)生單線態(tài)氧（1O2）等活性氧物質(zhì)活性氧物質(zhì)導(dǎo)致生物大分子光氧化失活，引起異常增生細(xì)胞壞死或凋亡光敏劑局部富集過程基底細(xì)胞癌(BCC):對表淺型療效較佳，治愈率為79％一100％。光化性角化(AK)：治愈率為81％～100％。KalkaK,MerkH,MukhtarH.PhotodynomictherapyIndematology.JAmAcadDermatol.2000，42(3)：389—413．鮑溫樣丘疹病(BP)：治愈率為50％～100％FijanS,Ho