內分泌分冊診療指南

第一章甲狀腺功能亢進癥【概述】甲狀腺功能亢進癥系指多種病因引起的甲狀腺高功能狀態(tài)，產生過量甲狀腺激素而導致的臨床綜合征。常見的原因為Graves病、毒性結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能性腺瘤、垂體分泌TSH腫瘤等。本文主要敘述Graves病?！九R床表現】(一)高代謝與高交感神經興奮癥候群畏熱、多汗、多食易饑、體重減輕、乏力、心悸、便次增加。并發(fā)甲狀腺功能亢進性心臟病時出現心房顫動等心律失常，甚至心臟擴大和心力衰竭等。(二)甲狀腺體征常呈彌漫性，對稱性腫大，質地呈輕或中度硬，有時可觸及震顫，可聞及血管雜音。少數患者甲狀腺腫大不明顯。(三)眼征Graves病可伴浸潤性或非浸潤性突眼，浸潤性者可有畏光、流淚、復視、眼球明顯突出、眼瞼和球結膜充血、水腫、眼球活動障礙、角膜潰瘍、失明等;非浸潤性突眼者僅有交感神經興奮所致的上眼瞼攣縮、眼裂增寬、瞬目減少、驚恐眼神等?！驹\斷要點】1.高代謝的臨床表現。2.甲狀腺彌漫性腫大。3.實驗室檢查血清促甲狀腺激素(TSH)降低，血清總甲狀腺素(TT4)、總三碘甲腺原氨酸(TT3)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游離甲狀腺素(FT4)均可增高，Graves病的診斷即可成立。甲狀腺刺激抗體(TS-Ab)陽性或TSH受體抗體(TR-Ab)陽性，可進一步證實本病為自身免疫性甲狀腺亢進癥(Graves病)。因Graves病是自身免疫性甲狀腺病的一種，所以也可同時出現甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陽性、甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)陽性。少數患者TSH降低，FT4正常，但是血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)增高，可以診斷為T3型甲亢?？偧谞钕偎?TT4)和總三碘甲腺原氨酸(TT3)由于受到甲狀腺激素結合球蛋白水平的影響，在診斷甲亢中的意義次于FT4和FT3。131碘攝取率:24小時攝取率增加，攝取高峰提前?！局委煼桨讣霸瓌t】(一)抗甲狀腺藥物(ATD)常用藥物包括甲琉咪唑(又稱他巴唑)、丙基硫氧嘧啶(PTU)。后者尚具有抑制T4在外周組織轉換為T3的作用。全療程一般為1.5~2.0年或更長，通常分為三個階段：癥狀控制期、減量期和維持期?？刂破诩s為1~3個月不等，使用劑量按病情輕重酌定，丙基硫氧嘧啶(PTU)約為150~600mg/d(他巴唑15~10mg/d)，分3次口服;減量期約為2~4個月，每月減量100mg/d，最后減至維持量50~100mg/d(他巴唑5~10mg/d);維持期持續(xù)1年或更長。ATD的停藥指征尚未明確，包括T3抑制試驗轉陰、TR-Ab、TS-Ab轉陰等指標?？刂破诤蜏p量期應當每4周隨訪一次，根據臨床癥狀和血清TSH,FT4水平調整ATD的劑量，防止藥物性甲減的發(fā)生。癥狀控制期和減量期可以加用左旋甲狀腺素(優(yōu)甲樂)25~50μg/d，它可以預防和治療由于ATD過量而導致的甲狀腺功能減退和甲狀腺腫大。對于突眼嚴重的患者也應當加用左旋甲狀腺素，預防突眼加重。ATD的主要副作用是粒細胞減少癥(發(fā)生率為0.5%)和皮疹(發(fā)生率為5%)。用藥期間要定期監(jiān)測白細胞數目，癥狀控制期每周一次，減量期每2~4周一次。白細胞低于4X109/L時應當加用升白細胞藥物，白細胞低于3X109/L或粒細胞低于1.5X109/L時應當停用此類藥物。在早期，心律過快可酌用普蔡洛爾(心得安)10~20mg，3次/日，待癥狀好轉后停用。(二)放射碘治療無下述禁忌證者均可選擇放射碘治療:①年齡小于25歲;②妊娠或哺乳婦女;③白細胞持續(xù)低于3X109/L或中性粒細胞低于1.5X109/L者;④嚴重突眼;⑤活動性肺結核;⑥有嚴重心、肝、腎疾病;⑦甲亢危象。放射碘治療的劑量通常按每克甲狀腺組織給131碘70~100微居里(μCi)。具體公式是:131碘治療劑量=131碘劑量X估算的甲狀腺重量X(100÷甲狀腺24小時攝碘率)。對于重癥患者、老年伴心臟病患者、甲狀腺腫大顯著者(大于100g)，在治療前應當先予ATD治療，待甲狀腺功能控制至正常后再給予放射碘治療。本治療方法的主要并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥。國外報告遠期甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率高達80%。但是甲亢的復發(fā)率甚低。所以放射碘治療后要定期復查甲狀腺功能。一旦發(fā)生甲減，即給予左旋甲狀腺素替代治療。(三)手術治療ATD藥物無效，停藥后復發(fā)，不愿繼續(xù)服藥者但又不伴有嚴重突眼、心、肝、腎、肺等嚴重疾患者和妊娠早(頭3個月)、晚(后3個月)期者，可采用甲狀腺次全切除術治療。手術治療前需應用ATD控制甲狀腺功能至正常。甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經損傷的發(fā)生率為1%左右。附:甲亢危象【概述】因原有甲狀腺功能亢進癥，未獲有效控制，在一些誘因如精神刺激、感染、手術、創(chuàng)傷等存在和激發(fā)下，出現原甲亢癥狀加劇等一系列臨床表現，稱甲亢危象，屬內科急診，應緊急處理?！驹\斷要點】(一)甲亢病史患者原有甲亢病史，往往未獲有效控制。近日有精神刺激、感染、手術、創(chuàng)傷等誘因，原甲亢癥狀和體征顯著加劇。(二)臨床表現體溫升高，先中度熱后高熱，可達40℃或更高。體重銳減，惡心，嘔吐，心動過速，心率常在160次/分以上，伴大汗、腹痛、腹瀉，甚而譫妄、昏迷，直至死亡。死因常為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫或嚴重水、電解質代謝紊亂等。(三)實驗室檢查1.血中甲狀腺激素(TT3、TT4、FT3、FT4)極度升高，超敏TSH測定值極低。2.各種原發(fā)誘因所具有的實驗室檢查結果?！痉乐巍咳コT因、積極治療甲亢是預防危象發(fā)生的關鍵，尤其要積極防治感染和做好充分的術前準備。一旦發(fā)生，則需積極搶救。(一)抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素的合成。一旦確診，應盡快進行。首先PTU，因其可同時阻斷T4在外周組織中向T3轉化。首次劑量600mg,口服或經胃管注入。如無PTU時，可用等量MTU或MMI(tapazol)60mg。繼用PTU(或MTU)200mg或MMI20mg,3次/日，口服。待癥狀減輕后改用一般治療劑量。(二)復方碘溶液抑制甲狀腺激素的釋放。在服首劑PTU后，1~2h再加用復方碘溶液，首劑30~60滴，以后每6~8h，5~10滴?；蛴玫饣c0.5~1.0加入10%葡萄糖鹽水中，靜滴12~24h,以后視病情逐漸減量，一般使用3~7天后停藥。如患者對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5~1.0g/d，分3次口服，連服3~7天。(三)β受體阻斷劑和糖皮質激素兩者均可抑制外周組織中的T4向T3轉化和明顯緩解癥狀?？捎闷蛰谅鍫?0~50mg，每6~8h口服一次，或1mg經稀釋后緩慢靜脈注射，視需要可間歇給藥3~5次(禁用于伴哮喘或心功能不全的患者)，氫化可的松100mg加入5%~10%葡萄糖鹽水中靜滴，每6~8h一次，氫化可的松除可抑制T4轉化為T3外，尚可阻滯T4釋放，降低周圍組織對甲狀腺激素的反應，增強機體的應激能力。(四)血液透析、腹膜透析或血漿置換如上述常規(guī)治療效果仍不滿意時，可酌情選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施，迅速降低血中甲狀腺激素的濃度。(五)支持療法應全程監(jiān)護心、腎、腦功能，迅速糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，補充足夠的葡萄糖、熱量和多種維生素等。(六)對癥治療包括供氧，防治感染，高熱者給予物理降溫，必要時可用中樞性解熱藥，如對乙酰氨基酚(撲熱息痛)等。但應注意:避免應用乙酰水楊酸類退熱藥(因可使FT3、FT4升高)。積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。待危象控制后，應根據病情選擇適當的甲亢治療方案，防止危象再次發(fā)生。第二章甲狀腺功能減退癥【概述】甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足或缺少，所致的以甲狀腺功能減退為主要特征的疾病。發(fā)病始于胎兒及新生兒期，表現為生長和發(fā)育遲緩、智力障礙，稱為呆小癥。成人發(fā)病表現為全身性代謝減低，細胞間粘多糖沉積，稱為粘液性水腫。根據原發(fā)性病因的不同，甲狀腺功能減退癥可以分為:①原發(fā)性甲減:由甲狀腺病變所致;②繼發(fā)性甲減:因垂體TSH缺乏所致;③三發(fā)性甲減:系下丘腦TRH缺乏所致;④外周組織性甲減:由甲狀腺激素受體或受體后病變所致。本文重點敘述成人原發(fā)性甲減。引起本癥的原因主要是自身免疫性甲狀腺炎、131碘治療甲亢和甲狀腺手術?！九R床表現】本病起病常隱匿，以輕癥起始，癥狀不典型。病情輕重取決于激素不足的程度、速度和病程，可有乏力、困倦、畏寒、便秘、體重增加、表情淡漠、反應遲鈍、脫發(fā)、聲音嘶啞、食欲不振、眼瞼和顏面水腫、皮膚干燥、結膜蒼白、手掌皮膚發(fā)黃等。甲狀腺體征因病因不同而各異。橋本甲狀腺炎時甲狀腺顯著腫大，質地中、重度硬，萎縮性甲狀腺炎時甲狀腺不能觸及。本癥累及心臟表現為心臟增大和心包積液，稱為甲減性心臟病。嚴重者可導致粘液水腫性昏迷?！驹\斷要點】1.典型的臨床表現、體征和實驗室檢查。2.血清TSH增高，血清TT3、TT4、FT3和FT4均可減低，但以FT4為主。3.血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPI-Ab)、甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab強陽性提示為自身免疫性甲狀腺疾病，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(又稱橋本病)和原發(fā)性萎縮性甲狀腺炎。4.甲狀腺131碘攝取率降低?！局委煼桨讣霸瓌t】(一)甲狀腺激素替代治療左旋甲狀腺素片(優(yōu)甲樂)為首選?？偺娲鷦┝?，成人約需0.05~0.3mg/d。每日早晨服用一次。注意:初治時劑量宜偏小，然后依癥狀改善程度(血甲狀腺激素和TSH水平)逐步遞增。劑量以0.025~0.05mg/d開始，以后每4周增加0.025~0.05mg/d，定期監(jiān)測血清TT3、TT4、FT3、FT4和TSH，直至正常水平?；脊谛牟〉幕颊咭藦母┝块_始，小劑量緩慢增加，避免誘發(fā)和加重冠心病。干甲狀腺素片制劑價格便宜，主要含甲狀腺素，但是含量不夠準確。粗略計算40mg干甲狀腺素片的甲狀腺素含量，與左旋甲狀腺素片0.05mg相當。若伴有腎上腺皮質功能減退者，甲狀腺激素替代治療應在有效糖皮質激素替代治療后進行。(二)粘液性水腫昏迷的治療必須立即采取一系列搶救措施:1.支持、對癥治療吸氧、保溫、抗感染，保持呼吸道通暢。謹慎補液，可用5%~10%葡萄糖生理鹽水500~1000ml/d,緩慢靜脈滴注，每日補液量一半宜控制在1000ml以內，NaCl量也應限制，以免引起心衰與腦水腫，必要時，氫化可的松50~100mg靜脈滴注，酌情每6~8h一次。2.甲狀腺激素治療應即刻補充快速的甲狀腺激素，嚴重者靜脈注射L-T3針劑，首次40~60μg，以后每6h,5~15μg，靜脈滴注，或首次靜脈注射L-T4針劑100~200μg，以后改用靜脈滴注，至病人清醒后改為口服片劑。如無注射液，可以T3或T4片劑經胃管給藥，每4~6h給予20~30μg，清醒后改為口服。伴有心臟病者，起始劑量為一般用量的1/5~1/3。第三章甲狀腺結節(jié)與腫瘤【概述】甲狀腺功能正常的單個或多個甲狀腺結節(jié)頗為多見，常見的病因為結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及退行性囊腫，發(fā)生率隨年齡增大而增加，其他有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎及甲狀腺癌腫。良勝結節(jié)與惡性結節(jié)的鑒別診斷和合理治療極為重要?！九R床表現】大多數結節(jié)性腫大起病隱匿，持續(xù)多年，不予重視，可于體檢或甲狀腺超聲波檢查時發(fā)現，主要是要鑒別結節(jié)的良、惡性。1.有頭、頸部放射治療史者，甲狀腺結節(jié)惡變的可能性增加。2.男性或兒童單發(fā)性結節(jié)要警惕甲狀腺癌。3.一般惡性結節(jié)增長快，但亦有進展緩慢的。甲狀腺癌可出現轉移灶。4.甲狀腺癌大多質地堅硬，表面不平，與周圍粘連，可有頰部或頸部淋巴結腫大，聲音嘶啞。5.甲狀腺癌常無觸、壓痛，但未分化癌或甲狀腺髓樣癌也可有一定的觸痛?！驹\斷要點】甲狀腺結節(jié)的診斷，關鍵在于根據臨床表現和輔助檢查判斷結節(jié)的性質和甲狀腺的功能狀態(tài)。1.血清甲狀腺激素和TSH測定確定甲狀腺的功能，一般功能不受影響。高功能腺瘤甲狀腺激素水平升高，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎后期甲狀腺激素水平可正?；蚪档?。2.甲狀腺核素掃描高功能腺瘤多為“熱”結節(jié);“溫”結節(jié)大多為結節(jié)性增生、腺瘤，良性居多，但少數也可為惡性?！皼觥苯Y節(jié)或“冷”結節(jié)需除外惡性，但腺瘤和囊腫亦可為“涼”或“冷”結節(jié)。3.超聲波檢查有助于診斷結節(jié)的性質，囊性常為甲狀腺囊腫，混合性應考慮慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。甲狀腺癌多為實性結節(jié)，少數有部分囊性變。4.甲狀腺結節(jié)穿刺活檢及針吸細胞學檢查對鑒別良性和惡性意義較大，但可遺漏小癌腫，假陰性和假陽性的發(fā)生率因方法和技術水平差異而不同，必要時可重復進行。5.血清TG-Ab和TPO-Ab陽性提示慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，但不排除惡變。甲狀腺髓樣癌有降鈣素的特征性分泌，故可測定血清降鈣素作鑒別。6.頸部X線檢查乳頭狀癌組織中?？梢娾}化灶。7.血清甲狀腺球蛋白(Tg)測定分化良好的甲狀腺癌及其手術切除后復發(fā)或轉移時，血清Tg測定值常升高?！局委煼桨讣霸瓌t】1.甲狀腺功能正常(或減退)的良性結節(jié)(結節(jié)性增生、腺瘤、囊腫、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎)，主要治療是給予甲狀腺激素。甲狀腺激素能抑制TSH的分泌，使良性結節(jié)縮小。一般不用碘劑治療，因無持久療效且可促使甲狀腺自身免疫反應，使腺瘤轉化為功能自主性結節(jié)，引起甲狀腺功能亢進癥或促進慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的發(fā)生及甲狀腺功能減退。2.“溫”結節(jié)可考慮先用甲狀腺激素抑制治療，右旋甲狀腺素片(L-T4)50~200μg，分2~3次口服，隨訪血TSH是否被有效抑制。嚴密觀察2~3個月，如結節(jié)縮小，多為良性病變;如結節(jié)無明顯變化或增大，應予細針穿刺活檢或手術切除，術后長期服用甲狀腺激素以防復發(fā)。3.“冷”結節(jié)應先行細針穿刺活檢，未能證實惡性者不一定立即手術，亦可先試用甲狀腺激素治療，密切觀察，對高度懷疑惡性腫瘤者應首選手術治療。4.甲狀腺囊腫經穿刺活檢排除惡性者，體積較小者可不處理，較大者需配合囊腫穿刺排液后注人硬化劑(如無水乙醇)治療或手術切除。第四章原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥【概述】原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(簡稱原發(fā)甲旁亢)是由于甲狀旁腺腫瘤(腺瘤或癌)分泌過多的甲狀旁腺激素所引起的一種疾病。其臨床特點為高血鈣、低血磷、堿性磷酸酶升高、骨骼病變和尿路結石。約90%以上是由甲狀旁腺腺瘤引起，其中只累及一個腺體的占90%，腺癌約占0.5%~3%。本癥兒童少見，少數為多發(fā)性內分泌腺瘤Ⅰ型或Ⅱ型?！九R床表現】一般進展緩慢。輕者僅表現為肌無力、反應遲鈍、食欲減退，后期可有抑郁、感覺異常、近端肌無力、肌萎縮等。重者可有消化道潰瘍病樣癥狀，以及多尿、多飲、脫水及體重下降。(一)骨骼癥狀有廣泛性骨關節(jié)疼痛伴明顯壓痛。絕大多數患者骨密度減低，重者有骨骼畸形。約50%以上的患者有自發(fā)性病理性骨折和纖維囊性骨炎。(二)腎臟癥狀由于血鈣過高致尿鈣排出增多，又因尿磷排泄增加，故患者常有煩渴、多飲和低滲尿等。尿路結石的發(fā)生率較高，以多發(fā)、反復發(fā)作和活動性小結石為特點。尿路結石和腎實質鈣鹽沉著對本病具有診斷意義，可致腎絞痛、血尿、尿路感染和腎功能不全。(三)高血鈣及(或)低血磷癥候群最早出現但常被忽視。高血鈣時，神經肌肉應激性減低，常有軟弱無力，四肢松弛，心動過緩，心律不齊，心電圖Q-T間期縮短。常伴有幻覺、健忘、狂躁、嗜睡，甚至昏迷等精神癥狀。此外常見消化系統(tǒng)癥狀，食欲不振、便秘、腹脹、惡心、嘔吐，尤其多見頑固性十二指腸球部潰瘍。(四)高鈣危象本癥的嚴重病例可出現重度高鈣血癥，伴明顯脫水嚴重威脅生命，應予緊急處理?！緦嶒炇覚z查】(一)血液檢查1.血鈣測定反復測定血鈣濃度對本癥的診斷頗有價值。絕大多數患者血清總鈣值增高，少數正常?？梢苫颊咝璺磸蜏y定，若多次血清鈣值正常則要注意是否合并維生素D缺乏、骨軟化癥、腎功能不全、胰腺炎、甲狀旁腺腺瘤栓塞和低蛋白血癥等，為這些因素影響所掩蓋，但測定血清游離鈣仍多增高。2.血磷測定約50%~83%的患者血磷降低，但其診斷價值不如血清鈣值增高。在腎衰竭時，血磷可升高或正常。3.血清堿性磷酸酶(ALP)測定在排除肝膽系統(tǒng)疾病后，血清堿性磷酸酶增高則反映骨轉換加快，二者間呈正相關。4.血清PTH測定用放免法測定PTH中段氨基酸序列片段的活性最有特異性，80%~90%的原發(fā)甲旁亢患者血PTH增高，其升高程度與血鈣濃度、腫瘤大小和病情嚴重程度相平行。如僅有血鈣增高而PTH不增高，則應考慮惡性腫瘤或其他原因所致的高鈣血癥。繼發(fā)性甲旁亢患者血PTA也可明顯升高，但多數血鈣正常、偏低，也有少數患者血鈣升高。5.血清抗酒石酸酸性磷酸酶測定本病累及骨時，其值常成倍增高。6.血漿1，2-二羥膽骨化醇[1,25-(OH)2D3]增高是診斷本病的一項功能性指標，有重要的輔助診斷價值。(二)尿液檢查1.尿鈣測定24小時尿鈣增多。低鈣飲食3.75mmol/d(150mg/d)以下，3天后24小時尿鈣大于200mg則支持甲旁亢的診斷。因尿鈣排泄量可受維生素D和日光照射強弱、有無尿路結石以及腎小管鈣回吸收能力等多因素的影響，故分析尿鈣值時應做具體分析。2.尿磷測定24小時尿磷常增高。因尿磷受飲食和腎小管功能等因素影響，所以對診斷意義不大。3.尿cAMP測定80%的甲旁亢患者尿cAMP排泄量明顯增加，具有重要的輔助診斷價值。4.尿羥脯氨酸排泄量增高。(三)其他試驗1.鈣負荷PTH抑制試驗對血PTH正常或稍高的可疑病例可做此試驗。給予快速滴注鈣劑后，本病血PTH不被抑制(血PTH未見降低或尿磷降低小于30%)。2.皮質醇抑制試驗上述檢查不能確診時可進行此試驗。皮質醇50~100mg/d或強的松30mg/d(分2~3次服)連續(xù)10日。原發(fā)性甲旁亢患者血清鈣不下降，而由其他原因如類癌、結節(jié)病、多發(fā)性骨髓瘤、維生素D中毒引起者血鈣下降。3.必要時可行腎小管磷重吸收率試驗或磷廓清率試驗，腎小管重吸收率低于83%或磷廓清率大于15ml/min有診斷價值。(四)X線檢查1.骨骼X線攝片①骨膜下皮質吸收，尤指骨內側骨膜下皮質吸收常見，還可見顱骨斑點狀脫鈣和牙槽骨板吸收;②骨折或骨畸形;③囊腫樣變化(少見);④少數也可表現為骨硬化、異位鈣化。2.腎盂X線攝片可見尿路結石或腎實質鈣沉著。(五)骨密度測定骨密度減低，尤其影響皮質骨。(六)定位診斷1.頸部B超。2.放射性核素掃描锝-99m(99mTc)和鉈(201Tl)雙重放射性核素減影掃描，手術符合率為92%。3.頸部和縱隔CT掃描對位于前上縱隔腺瘤的診斷符合率約67%。4.必要時可選用選擇性靜脈插管取血測PTH或動脈造影、頸部和縱隔磁共振檢查。【治療方案及原則】(一)手術治療是治療本癥的根本方法。除高鈣血癥極輕微(在2.9mmoL/L或11.5mg/dl以下)或年老、體弱(如有嚴重腎衰竭)不能進行手術時，才考慮藥物治療。1.無癥狀而僅有輕度高鈣血癥的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥病例，隨訪時如有以下情況需手術治療:(1)X線攝片示出現骨吸收病變;(2)腎衰竭;(3)活動性尿路結石;(4)血鈣水平大于3mmol/L,(12mg/dl)以上;(5)血PTH較正常增高2倍以上;(6)嚴重精神病、消化性潰瘍病、胰腺炎、高血壓等。2.手術注意事項(1)手術過程中應盡可能檢查4枚腺體，若4枚腺體均正常，應檢查有無含腺瘤的第5個腺體或異位甲狀旁腺;(2)術中應做冰凍病理切片鑒定;(3)如為腺瘤則做腺瘤摘除術，如為腺癌則宜做根治手術;(4)異位腺體多數位于縱隔，可順沿甲狀腺下動脈分支追蹤搜尋，常不必打開胸骨。3.術后處理伴明顯骨痛者，術后數日常出現低鈣血癥，表現為抽搐，需補充鈣劑和維生素D數日，直至骨重新鈣化，必要時需注意補鎂。緊急情況下，應及時由靜脈輸入鈣劑，或補充活性維生素D，如1,25-(OH)2D3，0.25~1.0μg/d，口服，或1α羥膽骨化醇[1α-(OH)D3]或25羥膽骨化醇[25-(OH)D3]。(二)藥物治療1.足量飲水和適量運動，忌用噻嗪類利尿劑，飲食中鈣攝入量以中等度為宜。2.絕經后婦女可考慮試用雌激素治療。3.西咪替丁0.3~0.9g/d，分3次口服，可能抑制PTH合成和分泌，停藥后易反跳。4.二膦酸鹽類藥物如氯甲雙膦酸鹽和靜脈滴注帕米二麟酸鹽對血鈣下降有效，但需嚴防高血磷及腎功能損害的發(fā)生。危重情況下，可加用抑制骨吸收的普卡霉素，單次劑量為25μg/kg,緩慢靜注，必要時24~72h后重復一次。(三)高血鈣危象的處理根據脫水程度，靜脈滴注生理鹽水4~6L/d，可緩解高鈣血癥。必要時，可用血液透析或腹膜透析以降低血鈣。當血清鈣降至3.25mmol/L以下時，對患者較為安全。降鈣素可抑制骨吸收，2~8U/(kg·d)皮下或肌內注射，也可有助于緩解高鈣血癥。第五章繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥【概述】繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(簡稱繼發(fā)甲旁亢)是由于慢性腎功能不全、維生素D缺乏或抵抗以及腎小管受損等，甲狀旁腺受到低鈣血癥、低血鎂和(或)高血磷的長期刺激，出現增生和肥大，而分泌過多的PTH而導致出現以代償性高血鈣、高血磷、低血鎂為特征的癥候群。繼發(fā)性甲狀旁腺亢進癥的病因:1.維生素D伴鈣缺乏造成的低血鈣。(1)鈣攝入不足或妊娠、哺乳期鈣需要量增多。(2)胃切除術后、脂肪瀉、腸吸收不良綜合征以及影響消化液分泌的肝、膽、胰慢性疾患，均可引起鈣吸收不良。(3)慢性肝病或長期服用抗癲癇藥物造成肝內25-羥化酶活性不足，導致體內維生素D活化障礙，腸鈣吸收減少。(4)長期服用緩瀉藥或消膽胺造成腸鈣丟失，苯巴比妥可以阻礙維生素D的活化，均能誘發(fā)低血鈣。2.慢性腎臟疾病、慢性腎功能不全所致的1，25二經維生素D3缺乏(1)慢性腎功能不全:腎臟排磷減少，導致磷酸鹽潴留，高磷酸鹽血癥引起血鈣降低;同時由于腎1α-羥化酶缺乏造成腸鈣吸收不足，導致低血鈣;在腎透析過程中補鈣不足，同樣造成低血鈣。(2)腎小管性酸中毒(如Fanconi綜合征):尿中排出大量磷酸鹽，致骨質中羥磷灰石含量不足，骨的鈣庫虧損，導致低血鈣，間接刺激甲狀旁腺，導致繼發(fā)性甲旁亢。(3)自身免疫性腎小管受損:許多自身免疫性疾病均可導致腎小管受損，活性維生素D缺乏，導致腸鈣吸收障礙和骨礦化不良，誘發(fā)繼發(fā)性甲旁亢。3.假性甲狀旁腺功能亢進癥假性甲狀旁腺功能亢進癥是異位性內分泌綜合征的一種。甲狀旁腺外的器官，尤其是肺、腎、肝及胰腺等組織的惡性腫瘤分泌一種或幾種不同的升血鈣活性物質(如PTiHrP)，引發(fā)高血鈣、低血磷和骨病變。4.三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥對病理因素的刺激反應過度，繼發(fā)性甲旁亢時間過長，甲狀旁腺由代償性功能亢進發(fā)展成自主性功能亢進，形成的腺瘤分泌過多的PTH。5.其他內分泌疾病各種原因所致的皮質醇增多癥、降鈣素分泌過多，均能引起繼發(fā)性甲旁亢;絕經后骨質疏松癥婦女機體內維生素D活化及腸鈣吸收能力減弱，或由于腎臟清除PTH的速度減慢，導致血漿PTH升高。6.嚴重低血鎂和鋰鹽治療，均可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。【診斷要點】1.引起繼發(fā)性甲旁亢的原發(fā)疾病的病史、癥狀、體征及實驗室檢查異常。2.血漿PTH增高;血鈣降低或正常，與原發(fā)病變不同有關，三發(fā)性甲旁亢時血鈣可高于正常;血磷在慢性腎衰竭患者中常增高，其余多數患者血磷低于正常;血堿性磷酸酶增高或正常。3.骨病變可表現為骨質疏松、骨軟化癥、纖維囊性骨炎和骨質硬化等多種形式?！局委煼桨讣霸瓌t】繼發(fā)性甲旁亢的治療主要是針對原發(fā)疾病，力圖去除刺激PTH分泌的因素。1.對單純性維生素D缺乏者，補充適量維生素D如1,25-(OH)2D3，0.25~1.0μg/d，口服，或1α羥膽骨化醇[1α(OH)D3]或25-羥膽骨化醇[25-(OH)D3]和鈣劑。2.慢性腎功能不全造成的繼發(fā)性甲旁亢(1)應用1α(OH)D3或1,25-(OH)2D3等活性維生素D制劑，以增加腸鈣的吸收。(2)口服鈣劑或在透析液中增加鈣含量。(3)口服氫氧化鋁或碳酸鋁，以減少磷的吸收，降低血磷。(4)口服心得安或甲氰咪胍，可以抑制PTH的分泌。(5)腎移植可從根本上恢復腎功能。3.腎小管病變所致的低磷酸鹽血癥和維生素D代謝障礙，可口服中性磷和活性維生素D治療。4，三發(fā)性甲旁亢，對甲狀旁腺腺瘤或過度增生的甲狀旁腺應手術切除，但手術的預后不良。第六章原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥(附:假性及假-假性甲狀旁腺功能減退癥)【概述】甲狀旁腺功能減退癥(簡稱甲旁減)是由于甲狀旁腺激素(PTH)合成或分泌減少而引起的鈣、磷代謝異常。臨床表現以神經肌肉興奮性增高、低血鈣、高血磷和異位鈣化為特征。本病較少見。主要見于頸部手術或放射損害后，如甲狀腺切除手術時不慎切除了甲狀旁腺或損傷了甲狀旁腺血管，致使甲狀旁腺缺如、萎縮或變性。其次見于特發(fā)性甲旁減，包括常染色體遺傳的家族性和伴多種內分泌腺自身免疫性病變所致的散發(fā)性甲旁減?！九R床表現】(一)神經肌肉癥狀低血鈣引起神經肌肉應激性增高。典型癥狀是手足抽搐。初期先有感覺異常，如口角、四肢麻木和刺痛，繼而出現手足與面部肌肉痙攣和僵直，呈特征性的“鷹爪狀”或“助產士手”。典型表現為雙側拇指內收，腕和掌指關節(jié)屈曲，指間關節(jié)伸展。體征有:①面神經叩擊試驗(Chvostek}征)陽性，即用手指叩擊耳前2~3Cm處面神經，引起同側面肌抽動為陽性反應;②束臂加壓試驗(Trousseau征)陽性，維持血壓于收縮壓與舒張壓之間3~5分鐘，若誘發(fā)出助產士型手抽搐為陽性反應。部分患者以癲癇為首發(fā)或唯一的表現而誤診。癲癇發(fā)作可表現為大發(fā)作、小發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，但無癲癇大發(fā)作所表現的意識喪失、尿失禁，抗癲癇藥無效;還可出現錐體外系癥狀，如不自主運動、震顫、舞蹈樣動作和共濟失調。自主神經癥狀有腸痙攣、腸蠕動加快等，表現為腹痛、腹瀉、便秘。少數患者可有顱內壓增高、視乳頭水腫。(二)精神癥狀可能是由于腦基底節(jié)鈣化所致。輕者有興奮、煩躁、恐懼、焦慮、憂郁、失眠、多夢和記憶力減退，重者出現妄想、幻覺、人格改變，甚至明顯的精神病。(三)外胚層組織營養(yǎng)變性患者皮膚粗糙、脫屑，色素沉著，角化過度;毛發(fā)稀少脫落;指(趾)甲變脆、裂紋以至脫落;白內障;齒鈣化不全，發(fā)育不良，出牙延遲，齒釉發(fā)育障礙，多齲齒。口角可并發(fā)白色念珠菌感染。(四)心臟表現低血鈣影響心肌細胞的電生理特征，心電圖表現為心動過速、心律失常、ST段與QT間期延長、T波低平或倒置。長期低血鈣使心肌收縮力嚴重受損，導致甲旁減性心肌病、心臟擴大、充血性心力衰竭。嚴重低血鈣可刺激迷走神經，導致心肌痙攣而碎死。(五)轉移性鈣化多見于腦基底節(jié)(蒼白球、尾狀核、殼核)，對稱分布。其他軟組織、肌健、脊柱旁韌帶亦可發(fā)生鈣化。(六)骨骼系癥狀長期病例可有骨骼疼痛，以腰背、髖部多見。【實驗室檢查】1.血鈣降低常低于2.0mmol/L。按血鈣水平，本病分為5級:Ⅰ級為無低血鈣，Ⅱ級間斷出現低血鈣，Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級血鈣水平分別低于2.12mmol/L(8.5mg/dl)、1.88mmol/L(7.5mg/dl)和1.63mmol/L(6.5mg/dl)。2.血磷增高常大于2.0mmol/L。3.血鎂常伴有低血鎂，嚴重者低于0.4mmol/L。4.血堿性磷酸酶正常。5.尿鈣和尿磷均減低。6.尿cAMP明顯減低。7.血清PTH和血清1,25-(OH)2D3均明顯減低。8.PTH試驗正常人注射PTH后，尿磷排泄量增至注射前的5~6倍，尿cAMP亦增高。甲旁減患者尿磷排泄量和尿cAMP較正常人增高明顯。9.磷清除率試驗PTH可抑制腎小管對磷的重吸收，從而使尿磷排泄量增加。甲旁減患者磷清除率減低。本試驗需在正常鈣、磷飲食下進行才有意義。10.放射學檢查甲旁減患者X線示全身骨骼密度多正常，少數增加。部分特發(fā)性患者顱片基底節(jié)有鈣化點。腦CT以基底節(jié)為中心的雙側對稱性、多發(fā)性、多形性腦鈣化為特點。11.腦電圖各導聯基礎節(jié)律出現廣泛慢波化，伴爆發(fā)性慢波以及癲癇樣放電改變。血鈣糾正后，腦電圖可恢復正常。12.心電圖變化見前述。【治療方案及原則】治療目標是補充活性維生素D與鈣劑，使血鈣接近正常，血磷下降，防止手足搐搦發(fā)作和異位鈣化。(一)急性低鈣血癥立即予10%葡萄糖酸鈣10~20ml(每10ml含元素鈣90mg)，緩慢靜脈注射，或加入10%葡萄糖液20~40ml中，緩慢靜脈注射，必要時4~6小時后重復給藥。重癥者可持續(xù)靜脈滴注，10%葡萄糖酸鈣100ml稀釋于生理鹽水或5%葡萄糖溶液500~1000ml內，以每小時不超過元素鈣4mg/kg為宜，維持血鈣水平在2.12~2.25mmol/L之內，避免發(fā)生高鈣血癥，以免出現心律失常或碎死。發(fā)作嚴重伴精神癥狀者，可輔以鎮(zhèn)靜劑以迅速控制搐搦及痙攣。(二)慢性低鈣血癥1.鈣劑需補充元素鈣1~2g/d，分次口服。孕婦、乳母、幼兒酌情增加?？煽诜咸烟撬徕}、乳酸鈣或碳酸鈣，其1g含元素鈣分別為100、130、400mg，1g元素鈣約可使血鈣升高0.12mmol/L。2.維生素D及活性代謝物維生素D制劑可加速腸道鈣吸收。常用制劑為維生素D2，小劑量開始，逐漸增加，常用劑量為4萬~12萬U(1~3mg)/d。如維生素D2效果不佳，可予1,25-(OH)2D3(骨化三醇)0.25~2.0μg/d，雙氫速甾醇(AT-10)0.5~3.0mg/d，25(OH)D320~100μg/d，其中以1,25-(OH)2D3生物活性最高，但價格較貴。3.磷需限磷飲食，必要時口服氫氧化鋁和噻嗪類利尿劑。4.鎂對病程長、低鈣血癥難以糾正者，補充鎂可提高療效，如25%硫酸鎂10~20ml加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜脈滴注。5.治療監(jiān)測服用鈣劑和維生素D制劑時，應定期監(jiān)測血鈣、血磷水平和尿鈣排出量，以防高鈣血癥和泌尿系結石。維持血鈣在2.12~2.25mmol/L，尿鈣<30mg/d，尿鈣與尿肌苷比值小于0.4。附:假性甲狀旁腺功能減退癥和假-假性甲狀旁腺功能減退癥(一)假性甲狀旁腺功能減退癥本病是一種罕見的顯性遺傳性疾病，是由于PTH受體或受體后缺陷導致靶器官對PTH不反應或敏感性降低所致的血鈣降低和血磷增高，產生與甲狀旁腺功能減退癥相似的生化及臨床特點，但甲狀旁腺本身無病變。低鈣血癥可刺激甲狀旁腺增生。患者血清PTH常增高。本病患者可伴有多種先天性缺陷，如體態(tài)矮胖、圓臉、短頸、盾牌狀胸廓、短指(趾)畸形，最常見于第4與第5指(趾)骨縮短，多為對稱性。常有智力低下和性功能異常。治療同甲狀旁腺功能減退癥，1,25-(OH)2D3效果較佳。(二)假-假性甲狀旁腺功能減退癥本病為特殊類型假性甲狀旁腺功能減退癥，即具有假性甲狀旁腺功能減退癥的軀體畸形而無生化及臨床異常。無需特殊藥物治療。第七章糖尿病【概述】糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素交互作用致胰島素分泌障礙和(或)周圍靶組織對胰島素產生抵抗而造成持續(xù)性高血糖癥，以及由于長期代謝紊亂引起全身組織器官損害的代謝綜合征。急性代謝紊亂可致危象而危及生命，而眼、腎、心血管及神經病變等慢性并發(fā)癥更是糖尿病致殘或致死的主要原因，應及早進行防治。【臨床表現】1.1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力(三多一少)癥狀。可伴有視力模糊、皮膚感覺異常和麻木，女性患者可伴有外陰痙癢。2.2型糖尿病一部分亦可出現典型的三多一少癥狀，在體重減輕前常先有肥胖史。發(fā)病早期或糖尿病前期，可出現午餐或晚餐前低血糖癥狀。但不少患者可長期無明顯癥狀，僅于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現血糖升高，或因并發(fā)癥就診才診斷為糖尿病?！驹\斷要點】(一)糖尿病的診斷標準1.糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨時血糖*≧11.1mmol/L(200mg/dl)，或2.空腹△血糖≧7.0mmol/L(140mg/dl)，或3.口服75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)2小時血糖值姿≧11.1mmol/L。以上各條診斷標準均應另日重復核實。注:*，隨時血糖指一日之中任何時間采血，不考慮與前餐的時間關系;△，空腹指禁食8小時以上;OGTT2hPPG7.8~11.1mmol/L為糖耐量減低，小于7.8mmol/L為正常。(二)分型、病情及并發(fā)癥的評沽1.根據臨床表現或實驗室檢查證據判定糖尿病的類型(1型、2型、特殊類型及妊娠糖尿病)。2.確定并發(fā)癥的有無及其程度。3.心血管危險因素的確定。為此應進行以下檢查:(1)糖化血紅蛋白測定(A1C):有條件每位新診斷的患者均應常規(guī)測定，以后一年至少2次，或每季度一次。(2)胰島素及(或)C肽釋放試驗。(3)微量白蛋白尿，血生化，包括肝腎功能、血脂、血尿酸等，血壓，BMI，心電圖，眼底，神經傳導速度等。(4)疑為1型或成人自身免疫性糖尿病者，需測定胰島β細胞自身抗體:ICA、GAD-Ab、IA2-Ab、IAA。在缺乏上述檢查條件的單位，醫(yī)師在判斷糖尿病的類型及病情評估方面在很大程度上依靠臨床經驗。因此對一些病例的判斷會遇到困難，判斷的準確性受到影響。【治療方案及原則】(一)糖尿病知識教育和飲食管理1.患者對糖尿病有關知識的了解程度是治療成功的關鍵。2.飲食治療的原則控制總熱量和體重，減少食物中脂肪尤其是飽和脂肪酸的含量，增加食物中纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質所占比例合理。肥胖者的總熱量限制更嚴，消瘦者可偏寬，且蛋白質攝入量可適當增加。減少鈉攝入，飲酒宜少量。(二)無嚴重或活動性并發(fā)癥者鼓勵適當增加體力活動。(三)戒煙(四)降糖治療1.原則一般要求空腹及餐后血糖控制達標，按ADA(2002)或IDF西太區(qū)目標，FPG<6.1mmol/L，PPG<7.8mmol/L，AIC<7%或<6.5%。妊娠糖尿病FPG≦5.8mmol/L，1hPPG≦8.6mmol/L，2hPPG≦7.2mmol/L。特殊情況如老、幼、已有較重晚期并發(fā)癥或反復發(fā)作低血糖者，血糖控制標準可適當放寬(FPG<7.8mmol/L，PPG<12mmol/L)。2.經糖尿病飲食營養(yǎng)療法(MNT)及運動療法1個月血糖控制不達標者，應在繼續(xù)上述處理基礎上加用降糖藥物治療。(1)口服降糖藥:1)磺酰脲類:用于有一定胰島素分泌功能、肝、腎功能正常的2型糖尿病人。常用劑量為甲磺丁脲0.5~1.0g/d，格列本脲(優(yōu)降糖)2.5~15mg/d，格列齊特(達美康)40~320mg/d，格列吡嗪(美吡達)5~30mg/d，糖適平(格列喹酮)30~160mg/d，以上各種藥物日劑量分為2~3次，口服。瑞易寧5~10mg，格列美脲1~6mg/d，1次/日，糖適平僅95%從膽道排泄，有輕中度腎功能減退者仍可應用，但應監(jiān)測腎功變化。2)二甲雙胍(格華止，立克糖，美迪康):肥胖的2型糖尿病人為首選。肝、腎功能不良、心肺疾病、休克等缺氧狀態(tài)為禁忌，高齡患者慎用。劑量為0.25~2.25g/d。3)α-葡萄糖苷酶抑制劑:本品尤適于餐后血糖高的2型糖尿病，阿卡波糖(拜糖平)50~150mg/d，伏格列波糖(倍欣)0.2~0.6mg/d，老年人應用安全，但有明顯消化道癥狀者慎用。4)胰島素增敏劑:羅格列酮(文迪雅)4~8mg/d，匹格列酮(艾汀)15~45mg/d，本品除降糖外，尚有降壓、調脂及減輕胰島素抵抗(提高胰島素敏感性)的作用。5)格列奈類:瑞格列奈(諾和龍，孚來迪)0.5~6mg/d，那格列奈(唐力)0.5~6mg/d，本類為改善胰島素Ⅰ相分泌的餐時血糖調節(jié)劑。上述各類可單用或聯合應用(兩種或三種)，并可與胰島素合用，聯合用藥時各制劑均應減少劑量。對每一患者藥物的恰當選擇，取決于病情(血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰島功能，肝、腎功能，并發(fā)癥，肥胖與消瘦)、藥物特點、病人對藥物的反應、年齡、價格、貨源等因素。(2)胰島素:常用胰島素制劑的使用見表3。1)適應證:1型糖尿病;2型糖尿病胰島功能差，飲食控制及口服降糖藥不能使代謝控制達標者；2型糖尿病患者遇嚴重應激時(如較大手術、較嚴重感染、心肌梗死、腦血管意外等);妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩時;2型糖尿病有嚴重心、眼、腎、神經等并發(fā)癥;2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征;以及禁忌使用口服降糖藥時，可改用胰島素。2)劑量:劑量根據病情先給予10~30U/d，以后根據血糖控制情況逐步調整。3)用法:一般于餐前30min皮下注射。①輕型患者可將每日劑量早上一次注射(通常長效和短效胰島素各占1/3和2/3，或用預混胰島素);②病情較重或胰島素用量大于30U/d者，應每日早晚各1次或每餐前各1次；嚴重者每日3~4次或使用胰島素泵。表3常用胰島素制劑的使用劑型皮下注射作用時間(h)用法開始最強持續(xù)短效正規(guī)胰島素(RI)0.52~46~6蟹前15~30min,2~4次/日中效中性魚精蛋白鋅2~48~1218~24單、晚餐前15~30min,2~4次/日預混(30R,50R)0.52~818~24每日早晚各一次長效魚精蛋白鋅胰島素(PZI)4~614~2024~36早、晚餐前1h，1次舊特棋胰島素鋅混懸液1~1.516~2430~36多加用短效胰島素4)制劑品種:動物及人胰島素(諾和諾德及禮來人胰島素的3種短、中、長效制劑或筆芯)均可，但人胰島素的應用日益普及，妊娠糖尿病推薦使用人胰島素。5)最常見和嚴重的副作用為低血糖，治療時務必進行血糖監(jiān)測。(五)降壓治療約20%~60%的糖尿病患者伴高血壓，對糖尿病高血壓者應強化降壓治療，對保護心、腦、腎靶器官、減少心血管事件發(fā)生率及病死率至關重要。降壓目標:<130/80mmHg伴糖尿病腎病者，收縮壓降至125/75mmHg以下。首選ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARBS)單用，或與β受體阻斷劑或利尿劑或鈣通道拮抗劑合用。(六)調脂合并單純TG增高或HDL-C低者應用貝特類，如菲洛貝特(力平之，微粒化力平之)，20mg/d。TG及膽固醇均增高者應用他汀類治療，使目標達TG<1.5或1.7mmol/L，總膽固醇<4.5mmol/L,HDL-C>1.1mmol/L,LDL-C<3.0mmol/L。(七)杭血小板治療可用腸溶阿司匹林50~150mg/d，以減少心腦血管事件的發(fā)生率。第八章糖尿病酮癥酸中毒【概述】糖尿病酮癥酸中毒是由于體內胰島素水平絕對或相對不足或升糖激素顯著增高引起糖、脂肪和蛋白質代謝嚴重紊亂，所致血糖及血酮體明顯增高及水、電解質平衡失調和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征。嚴重者常致昏迷及死亡，是糖尿病較常見的急性并發(fā)癥，應予緊急搶救。各種類型的糖尿病均可發(fā)生，常見的誘因有急性感染、外源性胰島素用量不當或突然大幅度減量或停用、飲食不當(過量或不足、酗酒等)、胃腸疾病(嘔吐、腹瀉等)、創(chuàng)傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激等，有時可無明顯誘因，尤其在1型或重癥患者。【臨床表現】糖尿病患者常在上述各種誘因下發(fā)生酮癥酸中毒，按病情程度可分為輕、中和重度。輕度者僅有酮癥，無酸中毒，又稱糖尿病酮癥;中度者除酮癥外，尚有輕、中度酸中毒;重度者常伴意識障礙或重度酸中毒(二氧化碳結合力低于10mmol/L)。多數患者有煩渴、多飲、多尿、乏力癥狀，逐漸或突然加重，可出現食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，如未及時治療，病情繼續(xù)惡化，出現呼吸深快，甚而出現脫水、尿量減少、四肢厥冷，到晚期少尿或無尿，終至昏迷，危及生命。少數病例可有明顯腹痛，酷似外科急腹癥，易誤診，應警惕?！驹\斷要點】(一)癥狀各類糖尿病患者，原有癥狀在各種誘因、應急下加重，有上述臨床表現者應高度警惕本癥。(二)體征1.脫水口腔黏膜及舌干燥，皮膚彈性減退，眼球下陷，心動過速，嚴重者出現直立性低血壓及休克。2.呼吸呈深而快的酸中毒呼吸，呼氣中可聞及酮味(類似爛蘋果味)。嚴重酸中毒者呼吸受抑。3.神經癥狀重癥者可出現神態(tài)淡漠、昏迷，各種深、淺反射遲鈍或消失，甚至昏迷。4.各種誘因所致的體征。(三)實驗室檢查1.血糖升高常在16.7∽33.3mmol/L(300∽6O0mg/dl)，若超過33.3mmol/L（600mg/dl)多有高滲狀態(tài)或腎功能障礙。血酮體升高，多在4.8mmol/L（50mg/dl)以上。血二氧化碳結合力和pH降低，剩余堿負值增大(>－2.3mmol/L)，陰離子間隙增大等。血鈉、氯常降低，也可正常或升高。補液后可出現低血鉀，應警惕。血尿素氮和肌酐可輕、中度升高。血清淀粉酶、門冬氨酸氨基轉氨酶和丙氨酸氨基轉氨酶可一過性增高，一般在治療后2∽3天可恢復正常。末梢血白細胞數常升高。2.尿糖、尿酮體陽性或強陽性，當腎功能嚴重損害時，尿糖、尿酮體陽性的程度可與血糖、血酮體不相稱，可有蛋白尿和管型尿。3.其他檢查胸部X線檢查有助于發(fā)現誘因或伴發(fā)疾病，心電圖檢查可發(fā)現無痛性心肌梗死，并有助于監(jiān)測血鉀水平。上述檢查均應在治療過程中隨病情轉歸隨時復查、監(jiān)控，直至病情好轉、穩(wěn)定后再定時按需復查?！局委煼桨讣霸瓌t】原則:酮癥酸中毒發(fā)生的主要因素是胰島素缺乏，因此，本癥在一般支持療法基礎上盡早補充胰島素是治療的關鍵，使用一般采用的小劑量多次給予的治療方案，這樣既可有效地降低血糖，抑制酮體的生成，緩解代謝紊亂，又可避免血糖、血鉀和血漿滲透壓降低過快后所致各種危險的發(fā)生。應按病情采取不同的方案。1.對輕、中度病例，可在一般支持療法的基礎上，采用快速、短效(正規(guī))胰島素10∽20U皮下或肌內注射，以后依據血糖水平分次給予，直至血糖降至14mmol/L以下時轉至常規(guī)治療。同時應口服足量鹽水或靜滴鹽水，并積極治療誘因和伴發(fā)癥。2.重癥病例指有嚴重高血糖、脫水、酮癥酸中毒及昏迷者。(1)補液:在開始1∽2h內可補充生理鹽水1000∽2000ml，以后根據脫水程度和尿量每4∽6}給予500∽1000ml，一般24h內約補液3000∽5000ml，嚴重脫水但有排尿者可酌情增加。伴高鈉血癥(血鈉高于155mmol/L)、明顯高滲癥狀而血壓仍正常者，可酌情補充0.45%低滲鹽水，直至血鈉降至145mmol/L當血糖下降至14mmol/L時，改用5%葡萄糖生理鹽水。氯過高伴有高抓性酸中毒時，可適當應用乳酸林格溶液。對有心功能不全及高齡患者，有條件的應在中心靜脈壓監(jiān)護下調整滴速和補液量，補液應持續(xù)至病情穩(wěn)定、可以進食為止。(2)糾正電解質紊亂:通過輸注生理鹽水，低鈉低氯血癥一般可獲糾正。糖尿病酮癥酸中毒一般總存在鉀的丟失，除非經測定血鉀高于5.5mmol/L,、心電圖有高鉀表現或明顯少尿、嚴重腎功能不全者暫不補鉀外，一般應在開始胰島素及補液后，只要病人已有排尿均應補鉀。一般在心電圖與血鉀測定監(jiān)測下，每小時補充氯化鉀1.0∽1.5(13∽20mmol/L)總量約3∽6g。待病情控制、患者能進食時，改為口服鉀鹽，約一周左右。酮癥常并發(fā)低血磷，但常無臨床癥狀，故一般不必補磷，但若發(fā)病開始時即有明顯的低血磷，可酌情補充磷酸鹽緩沖劑，治療中需防止發(fā)生低血鈣及低血鎂。(3)糾正酸中毒:輕、中度患者，一般經上述綜合措施后，酸中毒可隨代謝紊亂的糾正而恢復。僅嚴重酸中毒『PH低于7.1或(和)二氧化碳結合力低至4.5∽6.7mmol/L(10∽15%容積)』時，應酌情給予堿性藥物如碳酸氫鈉60mmol/L(5%NaHCO3100ml)，用蒸餾水稀釋至等滲液1.4%濃度后靜滴。但補堿忌過快過多。當pH高于7.1、二氧化碳結合力升至11.2-13.5mmo1/L或碳酸氫根>10mo1/L,時，即應停止補堿藥物。3.其他治療(1)休克:如休克嚴重，經快速輸液后仍未糾正，考慮可能合并感染性休克或急性心肌梗死，應仔細鑒別，及時給予相應的處理。(2)感染:常為本癥的誘因，又可為其并發(fā)癥，以呼吸道及泌尿系感染最為常見，應積極選用合適的抗生素治療。(3)心力衰竭、心律失常:老年或合并冠狀動脈性心臟病者尤其合并有急性心肌梗死或因輸液過多、過快等，可導致急性心力衰竭和肺水腫，應注意預防，一旦發(fā)生應予及時治療。血鉀過低、過高均可引起嚴重的心律失常，應在全程中加強心電圖監(jiān)護，一旦出現及時治療。(4)腎衰竭:因失水、休克或原已有腎病變或治療延誤等，均可引起急性腎衰竭，強調重在預防，一旦發(fā)生及時處理。(5)腦水腫:為本癥最嚴重的并發(fā)癥，病死率高?？赡芘c腦缺氧、補堿不當、血糖下降過快、補液過多等因素有關。若患者經綜合治療后，血糖已下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，應警惕腦水腫的可能。可用脫水劑、呋塞米和地塞米松等積極治療。（6)急性胃擴張:因酸中毒引起嘔吐可伴急性胃擴張，用5%碳酸氫鈉液洗胃，用胃管吸附清除胃內殘留物，預防吸入性肺炎。第九章痛風【概述】痛風是由于慢性嘌呤代謝障礙所致高尿酸血癥、反復發(fā)作的痛風性急性關節(jié)炎、痛風石、尿酸性尿路結石、間質性腎炎，嚴重者致關節(jié)畸形及功能障礙等一系列臨床表現的異質性疾病。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性占絕大多數。原發(fā)性者多由多基因遺傳缺陷引起腎小管分泌尿酸功能障礙，使尿酸排泄減少或嘌呤代謝缺陷導致尿酸生成增多所致。在原發(fā)性痛風患者中，由尿酸生成增多所致者僅占10%左右，大多數均由尿酸排泄減少所致。繼發(fā)性者多由某些遺傳性疾病，如Ⅰ型糖原累積病等、某些血液病如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤及其他惡性腫瘤化療和放療后或慢性腎病等，都可因尿酸生成過多或腎小管分泌尿酸減少而致高尿酸血癥?！九R床表現】好發(fā)于40歲以上的中老年男性(約占95%)，患者常有家族遺傳史。臨床表現可分為四個階段:(一)無癥狀期僅有血尿酸波動性或持續(xù)性增高。從血尿酸增高至癥狀出現可長達數年至數十年，甚至終身無臨床癥狀，稱為無癥狀性高尿酸血癥。高尿酸血癥同時伴痛風性關節(jié)炎，才可診斷為痛風。(二)急性關節(jié)炎期是原發(fā)性痛風最常見的首發(fā)癥狀。初發(fā)時往往僅累及小關節(jié)，后發(fā)展為多關節(jié)受累。以足拇趾的趾關節(jié)為好發(fā)部位，其次為足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘。第一次發(fā)作通常在夜間，數小時內局部關節(jié)即出現紅、腫、熱、痛，并伴有發(fā)熱、白細胞增多與血沉增快等全身癥狀。疼痛往往十分劇烈，輕度按壓便可有劇烈疼痛。患者常在夜間痛醒而難以忍受。受寒、勞累、酗酒、食物過敏、進食含嘌呤食物、感染、創(chuàng)傷和手術等，為常見的誘發(fā)因素。(三)間歇期少數患者終身可只發(fā)作一次便不再復發(fā)，也有偶爾5∽10年后復發(fā)，一般在6個月至2年內會第二次發(fā)作。通常病程愈長、發(fā)作愈多，病情也愈重，并出現X線改變。(四)慢性關節(jié)炎與腎病變期1.慢性關節(jié)炎多見于未經治療或治療不規(guī)則、反復發(fā)作者。其病理基礎是痛風石在骨關節(jié)周圍組織中形成并引起關節(jié)的慢性損傷，稱為痛風性慢性關節(jié)炎。此期關節(jié)炎發(fā)作較頻，間歇期縮短，疼痛日益加劇，甚至發(fā)作后不能完全緩解。痛風石的形成是由于尿酸鹽沉積在軟骨、滑膜、肌腱和軟組織的結果，為本期常見的特征性表現。痛風石常見于耳廓、跖趾、指間、掌指、肘等關節(jié)附近，亦可見于尺骨鷹嘴滑車和跟腱內。痛風本身雖然不痛，但若痛風石形成過多并毀損關節(jié)可致手足畸形、功能障礙。痛風石表面的皮膚可變得十分薄弱，一旦潰破可排出白色粉末狀尿酸鹽結晶，此時病變一般已至晚期。2.腎臟病變病程較長的痛風患者約1/3有腎臟損害，表現為三種形式:(1)痛風性腎病:為過多的尿酸鹽沉積在腎間質內所致。早期可僅有間歇性蛋白尿和顯微鏡下血尿，隨著病程進展逐漸轉為持續(xù)性蛋白尿，腎濃縮功能受損，出現夜尿增多、等滲尿等。晚期發(fā)展為慢性腎功能不全。部分患者以痛風性腎病為最先的臨床表現，而關節(jié)炎癥狀不明顯，易與腎小球腎炎和原發(fā)性高血壓合并腎病混淆。(2)尿酸性腎結石:部分患者可以尿酸性腎結石為首發(fā)表現。若為細小泥沙樣結石，因可隨尿液排出故可無癥狀，而較大結石則常引起腎絞痛、血尿及尿路感染等癥狀。(3)急性腎衰竭:由于大量尿酸鹽結晶堵塞在腎小管、腎孟及輸尿管內，引起尿路梗塞?；颊咄蝗怀霈F少尿甚至無尿，如不及時處理，可迅速發(fā)展為急性腎衰竭?！緦嶒炇覚z查】(一)血尿酸測定用尿酸酶法所測得的血清尿酸正常范圍為150∽380umol/L(2.4∽6.4mg/dl(男性)和100~300mol/L[1.6-3.2mg/dl(女性)]。男性高尿酸血癥者一般血尿酸值大于420umol/L，女性大于300umol/L。(二)尿尿酸測定痛風患者在限制嘌呤飲食后尿尿酸仍超過3.57mmol/L(600mg/d，提示尿酸生成增多。(三)滑囊液檢查急性痛風性關節(jié)炎時，關節(jié)滑囊穿刺液內可發(fā)現白細胞內有雙折光性針形尿酸鹽結晶，常伴多形核白細胞增多。(四)痛風結節(jié)內容物檢查痛風結節(jié)破潰物或穿刺液內可發(fā)現尿酸結晶。(五)特殊檢查X線檢查可發(fā)現受累關節(jié)的骨軟骨緣鄰近關節(jié)的骨質可有圓形或不整齊、穿鑿樣透亮缺損，系尿酸鹽侵蝕骨質所致，為痛風的X線特征?！驹\斷要點】典型的痛風性關節(jié)炎發(fā)作表現、特殊的誘發(fā)因素、家族史、好發(fā)年齡，以及尿酸結石史等，可疑及痛風。以下為診斷依據，尤以前三點最為重要:1.血尿酸增高;2.關節(jié)腔穿刺取滑囊液，證實存在尿酸鹽結晶;3.痛風石活檢或穿刺內容物，證實為尿酸鹽結晶;4.受累關節(jié)X線檢查，呈痛風的X線特征。急性關節(jié)炎期確診有困難時，可試用秋水仙堿作診斷性治療，如為痛風，服秋水仙堿后癥狀迅速緩解，具診斷意義?！局委煼桨讣霸瓌t】原發(fā)性痛風目前尚無根治方法，但控制高尿酸血癥可使病情逆轉。(一)一般處理蛋白質攝入量，限制在1g/(kg·d)左右。不進高嘌呤食物(心、肝、腎、沙丁魚等)，嚴格戒酒，避免誘發(fā)因素。鼓勵多飲水，使尿量在2000ml/d以上。當尿H+濃度在1000nmol/L(PH6.0以下)時，宜服堿性藥物，如碳酸氫鈉1∽2g,3次/日，使尿H+濃度維持在630.9~316.3nmol/L(pH6.2∽6.5)為宜。若晨尿呈酸性時，晚上加服乙酰唑胺250mg，可使尿保持堿性，增加尿酸溶解度，防止結石形成。同時，不應使用抑制尿酸排泄的藥物，如雙氫克尿塞、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和煙酸等。(二)急性關節(jié)炎期的治療應絕對臥床休息，抬高患肢，避免受累關節(jié)負重，持續(xù)至關節(jié)疼痛緩解后72小時左右方可逐漸活動。應盡早應用下列藥物控制關節(jié)炎，緩解癥狀。1.秋水仙堿對控制痛風性關節(jié)炎具顯著性療效，當為首選。一般于服藥后6∽12h癥狀減輕，24∽48h內約90%以上的患者可得到緩解。常規(guī)劑量為每小時0.5mg或每2小時給1mg口服，直至癥狀緩解或出現腹瀉等胃腸道副作用或雖用至最大劑量6mg而病情尚無改善時，則應停用。靜脈注射秋水仙堿能迅速奏效，胃腸道副作用少。用法:秋水仙堿2mg，溶于10ml生理鹽水，緩慢注射(注射時間不短于5分鐘)，如病情需要，每隔6h后可再給予1mg，一般24小時總劑量應控制在3mg以內。但