慢腎衰、尿毒癥

(Chronicrenalfailure)慢性腎功能衰竭各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進行性破壞，殘存腎單位不能維持機體內(nèi)環(huán)境恒定，造成:

代謝廢物潴留水、電解質與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功能障礙慢性腎功能衰竭的概念(Conceptofchronicrenalfailure)慢性腎?。?.包括腎或全身性疾?。?/p>

2.病程緩慢：數(shù)月、數(shù)年或更長。一、病因(Causes)

以慢性腎小球腎炎最為常見（一）、腎臟疾病

慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎，多囊腎，結石，腫瘤（二）、全身性疾病

糖尿病高血壓系統(tǒng)性紅斑狼瘡CausesofCRF:Obstruction/reflux多囊腎

代償期

(compensationstage)

失代償期

(decompensationstage)

二、發(fā)展過程(Progress)(一)

代償期

CCr（內(nèi)生肌酐清除率）在正常

30%以上無氮質血癥無臨床癥狀

腎功能不全期

(stageofrenalinsufficiency)(二)

失代償期腎功能衰竭期

(stageofrenalfailure)尿毒癥期

(stageofuremia)

CCr降至正常值的25%~30%

中度氮質血癥多尿、夜尿、輕度貧血1.腎功能不全期

(stageofrenalinsufficiency)CCr降至正常值的20%~25%較重的氮質血癥夜尿、嚴重貧血、水與電解質及酸堿平衡紊亂2.腎功能衰竭期(stageofrenalfailure)

CCr降至正常值20%以下嚴重的氮質血癥嚴重全身中毒癥狀明顯水、電解質與酸堿平衡紊亂3.尿毒癥期

(stageofuremia)255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥代償期三、發(fā)病機制(Pathogenesis)

健存腎單位學說

矯枉失衡學說

腎小球過度濾過學說

腎小管-間質損傷(一)健存腎單位學說(Intactnephronhypothesis)慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓腎功能代償仍不全腎功能衰竭(二)矯枉失衡學說(Trade-offhypothesis)

機體對GFR降低的適應代償過程中所發(fā)生的新的失衡，使機體進一步受到損害

Eg:血P

與PTH失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質脫鈣骨磷釋放

(三)腎小球過度濾過學說(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化腎臟病變腎單位破壞

健存腎單位血流增加

腎小球毛細血管血壓內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成腎功能衰竭(四)腎小管-間質損傷(Renaltubulointerstitialdamage)細胞內(nèi)鈣↑、自由基↑間質細胞、腎小管受損間質纖維化、腎小管萎縮五、臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)(一)泌尿功能障礙(Urinarydysfunction)

尿量

尿比重和滲透壓

尿液成分少尿、無尿oliguria,anuria1.尿量(urinevolume)夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d為多尿慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓襻功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿2.尿比重和滲透壓(urinespecificgravityandosmolality)早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期3.

尿液成分(urinecomponent)

蛋白尿血尿膿尿(二)氮質血癥(Azotemia)BUN、SCr:與腎功能損害不平行CCr:靈敏反映GFR變化氮質血癥(NPN↑)尿素↑、肌酐↑、尿酸↑內(nèi)生肌酐清除率（CCr

）↓

尿肌酐濃度×每分鐘尿量血漿肌酐濃度(三)

水、電解質和酸堿平衡紊亂(Disturbancesofwater,electrolyteandacid-basebalance)1.

水代謝障礙(disturbanceofwatermetabolism)

脫水進水↓→脫水

水潴留進水↑→水中毒“失鹽性腎”，尿鈉含量高，機制:2.

鈉代謝障礙(disturbanceofsodiummetabolism)

健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收

低鈉血癥3.鉀代謝障礙(disturbanceofpotassiummetabolism)CRI腎排鉀與尿量密切相關若尿量不減少,血鉀可維持正常但腎對血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低,易出現(xiàn)高鉀晚期常發(fā)生高鉀血癥4.

鈣磷代謝障礙(disturbancesofcalciumandphosphatemetabolism)

血磷↑主要是GFR↓所致

血鈣↓主要是腸道吸收鈣減少所致

1,25-(OH)2D3↓,降鈣素↑，腸粘膜損傷

腎性骨營養(yǎng)不良

(renalosteodystrophy)

腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生機制CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3↓

腸道吸收鈣↓骨質鈣化障礙代謝性酸中毒骨質脫鈣5.代謝性酸中毒(metabolicacidosis)CRI初期:腎小管上皮細胞泌氫與重吸收碳酸氫根減少胃腸代償性重吸收氯增多CRI晚期:非揮發(fā)性酸(硫酸,磷酸)排泄減少(四)

腎性高血壓(Renalhypertension)腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實質破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓

促紅細胞生成素減少

血中毒性物質蓄積

紅細胞破壞增多

鐵吸收利用障礙

出血(五)

腎性貧血(Renalanemia)(六)

出血傾向(Hemorrhagictendency)毒性物質抑制血小板第3因子釋放(Uremia)尿毒癥

急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴重的階段，內(nèi)源性毒性物質在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀。尿毒癥的概念(conceptofuremia)一、臨床表現(xiàn)(Manifestations)（一）消化系統(tǒng)

1表現(xiàn)：

厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道潰瘍、出血等

2機制：

氮質血癥尿素彌散至消化道

氨

尿素酶胃腸粘膜產(chǎn)生炎癥潰瘍腎臟疾病腎實質破壞胃泌素滅活

PTH

胃泌素

胃酸分泌（二）心血管系統(tǒng)CRF晚期（尿毒癥）心律紊亂心衰尿毒癥性心包炎高鉀干擾鈣內(nèi)流心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙酸中毒肌漿網(wǎng)釋鈣障礙腎性高血壓壓力負荷增加代謝毒物潴留纖維蛋白性心包炎（三）呼吸系統(tǒng)（尿毒癥肺）尿毒癥潮式呼吸肺鈣化肺水腫呼吸抑制肺通氣

PaCO2

呼吸興奮PaCO2

高血磷與鈣結合心衰肺靜脈回流受阻代謝毒物潴留肺泡毛細血管膜通透性

（四）神經(jīng)系統(tǒng)1中樞功能障礙(尿毒癥性腦病)

(1)能量代謝障礙

(2)毒性物質蓄積→腦水腫

(3)高血壓，腦血管痙攣→腦缺血

2外周神經(jīng)病變

(感覺異常，運動障礙)

毒性物質引起髓鞘變性所致

胍基琥珀酸、PTH↑→轉酮醇酶↓→髓鞘變性三、中毒癥狀的發(fā)生機制毒物（PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）廣泛細胞損傷各系統(tǒng)器官功能障礙全身中毒癥狀，體征

引起胃潰瘍、出血傾向；形成氰酸鹽→突觸膜蛋白發(fā)生氨基甲酰化→神經(jīng)和精神癥狀。1尿素僅部分患者血液中尿素明顯升高；給正常人投以尿素，僅引起口渴和少尿；尿毒癥患者癥狀并不一定與尿素水平相關2胍類化合物

甲基胍（毒性最強的小分子物質）

在體：動物實驗可復制尿毒癥模型體外：降低乳酸脫氫酶和ATP酶活性氧化磷酸化↓胍基琥珀酸轉酮醇酶↓→神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙抽搐、心動過速、溶血、出血

3胺類

（1）神經(jīng)毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）

（2）引起貧血（脂肪族胺、多胺）

（3）促使腦水腫、肺水腫、腹水的發(fā)生

（多胺）

4中分子毒性物質

（500-5000）

（1）引起中樞和外周神經(jīng)病變

（2）引起貧血、出血

（3）引起細胞免疫功能低下

（4）影響糖代謝和脂肪代謝

5PTH

（1）引起中樞和外周神經(jīng)損害

（2）引起腎性骨營養(yǎng)不良

（3）引起皮膚瘙癢和軟組織壞死

（4）促使?jié)冃纬?/p>

治療原發(fā)病防止加重腎臟負荷積極治療合并癥透析和腎移植三、防治的病理生理基礎原則

(Pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)謝謝

細胞外液大量丟失出血:如創(chuàng)傷、外科手術、產(chǎn)后出血等皮膚丟失:如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失:如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失:如過度利尿、糖尿病等

心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克

血管床容量增加嚴重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休克

前列腺素合成抑制劑阿司匹林

血管收縮藥物

α-腎上腺素制劑

肝腎綜合征

持續(xù)腎缺血

急性腎小管壞死的病因

(Causesofacutetubularnecrosis)外源性腎中毒:腎毒性藥物、生物毒素、