疼痛診療學 第10、11章 胸腹部疼痛+腰腿痛

第十章胸、腹部疼痛周忠群南華大學附屬第一醫(yī)院疼痛科概述胸腹部疼痛根據(jù)疼痛的原因分類炎癥性疼痛：食管炎、肺炎、胸膜炎、乳腺炎、肋軟骨炎、軟組織疾病、胃炎、消化性潰瘍、胰腺炎、膽囊炎、盆腔炎、腹膜炎、闌尾炎癌性疼痛：肺癌、食管癌、乳腺癌、胸腺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、膽管癌、腸癌、腎癌、膀胱癌、前列腺癌、婦科腫瘤神經(jīng)病理性疼痛：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛、胸腹手術(shù)后疼痛急性胸痛心絞痛主動脈夾層氣胸肺栓塞概述心絞痛心絞痛是由于心臟冠狀動脈供血不足，心肌暫時性急性缺血、缺氧所引起的綜合征。主動脈夾層由于內(nèi)膜局部撕裂，受到血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。氣胸典型癥狀為突發(fā)性胸痛，繼之有胸悶和呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。肺栓塞癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位，多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診。概述急性腹痛急性胃炎急性胃、十二指腸潰瘍穿孔闌尾炎膽石癥、膽道感染急性胰腺炎腎絞痛概述急性胃炎：是由不同病因引起的胃粘膜急性炎癥。急性胃十二指腸穿孔：是消化性潰瘍常見的嚴重并發(fā)癥。急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。膽石癥急性感染并梗阻：均可引起劇烈的膽絞痛。疼痛部位以右上腹部為中心，可放射至右肩背部。急性胰腺炎：是由于胰管梗阻、胰管內(nèi)壓力增高或胰腺組織缺血造成胰液逆流，胰酶消化胰腺組織所致，可導(dǎo)致休克，甚至危及病人生命，應(yīng)及時診斷與治療。腎或輸尿管結(jié)石：疼痛劇烈難忍，典型的發(fā)作是絞痛、刀割樣痛，為陣發(fā)性，病人輾轉(zhuǎn)不安、大汗、惡心、嘔吐，疼痛部位在病變一側(cè)脊肋三角區(qū)、肋部、下腹部，向腹股溝放射。概述治療：合理分診積極治療原發(fā)病謹慎止痛概述肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛是指一個或幾個肋間神經(jīng)支配區(qū)域陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛。原發(fā)性肋間神經(jīng)痛極少，其發(fā)病原因不明。臨床多見的是繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛。后者分為根性、干性肋間神經(jīng)痛兩類，根性神經(jīng)痛是由于病變累及胸脊神經(jīng)根處，而干性神經(jīng)痛由于病變累及肋間神經(jīng)所致。病因1．炎癥：感染性與非感染性炎癥，如帶狀皰疹、胸膜炎、結(jié)核病、風濕病、強直性脊柱炎。2．創(chuàng)傷：如肋骨骨折、胸肋關(guān)節(jié)錯位、胸部手術(shù)后、心臟或胸部大動脈開胸手術(shù)后、胸椎損傷或手術(shù)后、胸椎側(cè)彎畸形等。3．腫瘤：椎管內(nèi)外原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。4．代謝性疾病：糖尿病末梢神經(jīng)炎、骨質(zhì)疏松、乙醇中毒。5．其他：老年性脊柱骨性關(guān)節(jié)炎、退行性病變、胸椎骨質(zhì)增生、胸椎椎間盤突出等。肋間神經(jīng)痛診斷肋間神經(jīng)痛的致病原因很多，因此診斷時應(yīng)根據(jù)病史、體征、影像學資料進行鑒別診斷，以確定原發(fā)病。根據(jù)疼痛發(fā)生在沿肋間神經(jīng)分布區(qū)，局部有壓痛，以及刀割樣痛，持續(xù)性，時輕時重等特征可以診斷。但應(yīng)與心絞痛、胸膜炎、心肌炎、肝臟胰腺疾病等相鑒別。肋間神經(jīng)痛治療：1.針對病因治療2.肋間神經(jīng)阻滯：對肋間神經(jīng)痛十分有效，同時也可作為診斷性阻滯3.痛點阻滯治療4.藥物治療5.物理治療：可采用激光、紅外線、超聲波、經(jīng)皮電刺激等治療6.經(jīng)皮肋間神經(jīng)射頻熱凝術(shù)肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)阻滯肋骨軟骨炎又名泰齊?。═ietzedisease)，是由于肋骨的病變引起的以局部疼痛為主的一種常見病，以青年為多見。病因：未完全明確，與病毒感染、肋軟骨局部營養(yǎng)不良、外傷、受涼及勞累等有關(guān)。肋軟骨炎臨床表現(xiàn)1．癥狀：一般好發(fā)于一側(cè)的第2，3，4肋軟骨部，雙側(cè)罕見，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性質(zhì)多為鈍痛、脹痛、胸重悶感，一般為持續(xù)性，時輕時重，咳嗽、轉(zhuǎn)體、患側(cè)上肢活動時疼痛加重，一般病程較長。2．體征：局部肋軟骨呈梭形腫脹，有壓痛，局部皮膚無異常表現(xiàn)，病人可有低熱，胸部X線檢查無明顯異常。肋軟骨炎治療：1．受累肋軟骨上、下緣行局部阻滯；2．肋間神經(jīng)阻滯；3．局部物理治療：激光、紅外線、超聲波、磁療等；4．口服非甾體抗炎藥；5．急性期有病毒感染者可行抗病毒治療；6．適當休息。肋軟骨炎第十一章腰痛與下肢痛周忠群南華大學附屬第一醫(yī)院疼痛科腰椎側(cè)面觀椎骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)橫突椎弓椎體棘突下關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突椎孔椎弓根(pedicle,P)椎弓板(lamina,L)

VertebralbodyVertebralarch

Transverseprocess

spinousprocessInferiorarticularprocessSuperiorarticularprocessVertebralforamen）三、椎骨間的連結(jié)黃韌帶椎間關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）前縱韌帶后縱韌帶髓核纖維環(huán)椎間盤⑴神經(jīng)根管側(cè)隱管：即側(cè)椎管，前為椎體后緣，后為上關(guān)節(jié)突前面與椎弓根和椎弓板連結(jié)處，外為椎弓根的內(nèi)面。其內(nèi)側(cè)入口相當于上關(guān)節(jié)突前緣平面。腰骶部椎間孔與脊神經(jīng)連于椎間盤纖維環(huán)與椎間關(guān)節(jié)之間的纖維隔將椎間管分為上、下兩部：上部有腰神經(jīng)根、腰動脈椎管內(nèi)支和椎間靜脈上支通過；下部有椎間靜脈下支通過。椎骨間的連結(jié)前縱韌帶Anteriorlongitudinalligament后縱韌帶Posteriorlongitudinalligament椎間盤Intervertebraldisc黃韌帶Ligamentaflava棘上韌帶Supraspinousligament棘間韌帶Interspinousligament馬尾

3.腰神經(jīng)通道神經(jīng)根管椎間管⑴神經(jīng)根管盤黃間隙：椎間盤與黃韌帶之間的間隙。皮膚的節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)皮膚的節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)和皮神經(jīng)的分布第一節(jié)腰椎間盤突出癥

定義：

指腰間盤的纖維環(huán)破裂，其內(nèi)的髓核向椎管內(nèi)突出、壓迫和刺激椎管內(nèi)的神經(jīng)根，血管等軟組織，產(chǎn)生腰腿痛的臨床癥狀。

椎間盤的構(gòu)成：

由上下軟骨板，中心的髓核和周圍的纖維環(huán)組成，位于上下椎體之間。病因椎間盤退行性改變損傷腰腿痛的發(fā)病機制疝出的髓核刺激后縱韌帶，經(jīng)竇椎神經(jīng)產(chǎn)生腰痛突出的髓核產(chǎn)生化學物質(zhì)，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生腰腿痛自身免疫致使脊神經(jīng)根產(chǎn)生無菌性炎癥突出的髓核刺激壓迫脊神經(jīng)根受壓的脊神經(jīng)根缺血

第一節(jié)腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)癥狀

有腰部損傷史、腰痛并向下肢放射下肢麻木感馬尾神經(jīng)障礙體征

腰椎活動受限與跛行壓痛、叩擊痛神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)第一節(jié)腰椎間盤突出癥特殊檢查直腿抬高試驗及加強試驗陽性屈頸試驗陽性仰臥挺腹試驗下肢感覺、肌力和腱反射減退診斷：初步診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征確診：依靠影像學檢查X線：主要是排除其他疾病椎管造影：可定性、定位突出的椎間盤及其程度CT：椎間盤退變類型、突出方向、椎管狹窄程度MRI：對本病診斷與鑒別診斷有重要價值鑒別診斷：

腰椎管狹窄癥、干性坐骨神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)出口綜合征、腰椎增生性脊柱炎、腰肌勞損等。

腰椎間盤的分型依據(jù)CT或MRI圖象的表現(xiàn)膨隆型突出型脫垂游離型結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型第二節(jié)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

是最常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，累及關(guān)節(jié)軟骨或整個關(guān)節(jié)。病因:透明軟骨退行性變軟骨下骨磨損滑膜及關(guān)節(jié)囊變性肌肉痙攣癥狀1．膝關(guān)節(jié)疼痛:疼痛隨天氣變化而變化活動時疼痛加重，休息時緩解喜熱畏涼2．關(guān)節(jié)僵硬，活動受限體征膝和罹病關(guān)節(jié)腫脹、積液、壓痛活動受限、且出現(xiàn)吱嘎聲關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮和萎縮而僵硬膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)成角畸形X線：關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化、骨端變形臨床表現(xiàn)診斷：1.癥狀、體征、X線2.特殊檢查：髕骨摩擦試驗抽屜試驗膝關(guān)節(jié)過伸試驗膝關(guān)節(jié)分離試驗膝關(guān)節(jié)半月板彈響3.MRI治療難以逆轉(zhuǎn)其病理過程、對癥治療為主1.非手術(shù)治療局部休息、行股四頭肌鍛煉、肥胖者減輕體重止痛藥膝關(guān)節(jié)周圍痛點阻滯物理療法關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射針刀療法2.手術(shù)治療第三節(jié)跟痛癥定義：指跟骨結(jié)節(jié)下面、后面及其周圍軟組織的疼痛性疾病。病因：癥狀

1.跖筋膜炎

起病緩慢、中老年多發(fā)。足跟下針刺樣疼痛，向前放射，清晨下床站立時痛甚，但行走片刻又覺緩解，而走路多又疼痛加重。2.跟下脂肪墊功能缺損跟骨脂肪墊