常見慢性病的健康管理

肺癌目標(biāo)與要求掌握：肺癌病因、臨床表現(xiàn)、治療原則。熟悉：肺癌的診斷。問題？肺癌發(fā)生在什么部位？肺泡？支氣管？血管？淋巴管？肺癌發(fā)生在支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，所以也稱為支氣管肺癌。一、發(fā)病率原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)簡稱肺癌肺癌是男性中最為常見的腫瘤之一，并且在女性中的發(fā)病率也逐年上升發(fā)病率和死亡人數(shù)均為全球首位肺癌是男性和女性中最常見的致死性的惡性腫瘤.大約95%的肺癌患者位于40歲以上，在60-69歲（老年人）發(fā)病率最高二、病因?qū)W1.吸煙（主動(dòng)與被動(dòng)吸煙）：作為引起肺癌和導(dǎo)致肺癌發(fā)病率顯著性上升的首要因素已經(jīng)被大多數(shù)人所認(rèn)識(shí)。肺癌病人中85％以上有吸煙史，吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10～13倍紙煙中含苯并芘、煙堿、亞硝胺、微量砷等我國是生產(chǎn)煙草大國，也是煙民最多（約3億）2，職業(yè)致癌因子：一些其他的協(xié)同致癌因素已經(jīng)被證實(shí)。在那些工作在被鉻、鎳、石棉、不良?xì)怏w、砷、放射性物質(zhì)以及多環(huán)碳?xì)浠衔镂廴经h(huán)境中的吸煙者有潛在的患病危險(xiǎn)。3.電離輻射：職業(yè)或非職業(yè)的電離輻射；人群中電離輻射有49.6％來自自然界，44.6％為醫(yī)療照射。4.飲食與營養(yǎng)：VitA、β胡蘿卜素缺乏；5.遺傳因素：染色體缺失為13q14，17q13，失活的腫瘤抑制基因?yàn)镻53等。6.慢性阻塞性肺病(COPD)：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。7.病毒感染、真菌毒素等三、病理學(xué)分類（一）按解剖學(xué)部位分類中央型肺癌：段支氣管以上，占3/4周圍型肺癌：段支氣管以下，占1/4（二）按組織學(xué)分類:1。小細(xì)胞肺癌(SCLC)2.非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)2.1鱗狀細(xì)胞癌（Squamouscellcarcinoma）2.2腺癌（Adenocarcinoma）2.3大細(xì)胞癌（Largecellcarcinoma）鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌是最常見的細(xì)胞類型,現(xiàn)在約占肺癌的40%～50%。與吸煙密切相關(guān)，最好發(fā)于男性。大約2/3的鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生于段和亞段。它中心性的發(fā)生（中央型），向氣管主干生長，侵犯氣管軟骨、肺實(shí)質(zhì)和淋巴結(jié)。易發(fā)生壞死和形成空洞。鱗狀細(xì)胞癌

一般生長緩慢，首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。這種腫瘤表現(xiàn)為氣管被大塊腫物阻塞或者形成有空洞的外周型病變。鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢病程較長，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)相對(duì)多，5年生存率較高，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。腺癌腺癌是最常見的組織類型,在肺癌患者中占大約30%至50%。腺癌和吸煙的相關(guān)性不大并且多發(fā)于女性。生長于外周肺組織的段以下的氣道部位（周圍型）。腺癌富血管，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。腺癌治愈率較鱗狀細(xì)胞癌高。當(dāng)病變可被局域性切除，治愈率可達(dá)50%。一般生長較慢，但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。問題：鱗癌容易治療還是腺癌容易治療？大細(xì)胞癌

肺的大細(xì)胞癌高度惡性，為一群癌的通稱。此群癌的特征是具有外表不正常且大的細(xì)胞。可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，細(xì)胞較大，但大小不一。易侵入附近肺組織并有早期轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。通過電子顯微鏡（EM），很多的大細(xì)胞癌表現(xiàn)為腺癌、鱗狀細(xì)胞癌或小細(xì)胞癌的分化特征。大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。小細(xì)胞癌（SCLC）

SCLC具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的1/4。40～50歲左右，多有吸煙史。小細(xì)胞肺癌主要發(fā)生于主支氣管或葉支氣管（中央型），痰中不易找到脫落細(xì)胞。小細(xì)胞癌（SCLC）

此類型的肺癌長得很快，擴(kuò)散到其它器官。早期通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。初次診斷時(shí)60～88％的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。胸外轉(zhuǎn)移：肝22～28％、骨髓17～30％、中樞神經(jīng)系統(tǒng)8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型對(duì)放療和化療比較敏感，但預(yù)后最差。四、分期非小細(xì)胞肺癌的分期TNM分期

T代表原發(fā)腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位；N代表區(qū)域淋巴結(jié)，數(shù)字后綴表示侵犯淋巴結(jié)的水平；M表示有無腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。五、臨床表現(xiàn)肺部癥狀包括咳嗽、喘鳴、胸悶、胸痛、咯血（咳血絲痰）等胸部侵犯癥狀包括胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、心包壓塞、惡性胸膜滲出和上腔靜脈綜合征小細(xì)胞癌（SCLC）SCLC具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的1/4。40～50歲左右，多有吸煙史。小細(xì)胞肺癌主要發(fā)生于主支氣管或葉支氣管（中央型），痰中不易找到脫落細(xì)胞。小細(xì)胞癌（SCLC）此類型的肺癌長得很快，擴(kuò)散到其它器官。早期通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。初次診斷時(shí)60～88％的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。胸外轉(zhuǎn)移：肝22～28％、骨髓17～30％、中樞神經(jīng)系統(tǒng)8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型對(duì)放療和化療比較敏感，但預(yù)后最差。五、臨床表現(xiàn)副腫瘤綜合征*伴隨肺癌的原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所引起的各種激素介導(dǎo)的臨床癥狀和表現(xiàn)。例如骨關(guān)節(jié)病綜合征，重癥肌無力等。五、臨床表現(xiàn)Pancoast腫瘤*肺尖腫瘤的局限性壓迫第八頸神經(jīng)和第一胸神經(jīng)可以產(chǎn)生上葉頂(Pancoast)腫瘤綜合征,以同側(cè)肩臂疼痛為特征。椎體旁侵犯和交感神經(jīng)壓迫可以導(dǎo)致Horner’s綜合征。Horner’s綜合征眼球內(nèi)陷眼瞼下垂瞳孔縮小同側(cè)面部無汗

大多數(shù)的患者被診為肺癌時(shí)存在臨床癥狀，而有6%的患者在診斷時(shí)是無癥狀的。六、輔助檢查1.胸片當(dāng)前的胸片要和以前的相對(duì)比。一個(gè)獨(dú)立的肺部結(jié)節(jié)是肺癌的典型胸片表現(xiàn)。胸片通常表現(xiàn)為在肺門或肺野存在腫塊,同時(shí)也可能存在肺部浸潤、胸膜滲出、肺不張或膈肌升高，大的結(jié)節(jié)也是診斷的依據(jù)。2.計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）胸部CT對(duì)于評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤、局域性淋巴結(jié)侵犯和發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)以及縱隔轉(zhuǎn)移方面有診斷價(jià)值3.正電子斷層掃描（PET）和PET-CT敏感性和特異性高于CT，對(duì)分期有重要意義4.磁共振成像（MRI）纖維支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查可以獲取組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，可以評(píng)估支氣管侵犯程度和腫瘤切除的可能。對(duì)于大多數(shù)的中央型局限性的腫瘤患者，支氣管活檢，刷片，沖洗，經(jīng)支氣管穿刺和經(jīng)支氣管肺活檢可以明確診斷。淋巴結(jié)活檢

當(dāng)鎖骨上淋巴結(jié)可以觸及時(shí)可以行淋巴結(jié)活檢術(shù)，穿刺活檢或者切開活檢可以明確診斷。經(jīng)皮肺穿刺活檢可以在超聲或CT引導(dǎo)下實(shí)施，適用于肺周邊腫塊無法用內(nèi)鏡檢查者指征包括那些不適宜開胸手術(shù)然而又需要明確診斷的患者；原有惡性病史又出現(xiàn)肺部新病變的患者；肺部腫塊有小細(xì)胞肺癌征象的患者實(shí)驗(yàn)室檢查小細(xì)胞肺癌：神經(jīng)元標(biāo)志物和神經(jīng)內(nèi)分泌多肽類標(biāo)志物常升高非小細(xì)胞肺癌：CEA、CA19-9可以升高問題：如何診斷肺癌？七、診斷與分期診斷要點(diǎn)定位診斷：影像學(xué)檢查方法定性診斷：病理組織學(xué)檢查定位診斷是基礎(chǔ)，定性診斷是關(guān)鍵臨床分期分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)0期TisN0M0ⅡB期T2N1M0，T3N0M0ⅠA期T1N0M0ⅢA期T3N1M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N2M0ⅠB期T2N0M0ⅢB期T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，T1N3M0T2N3M0，T3N3M0，T4N3M0ⅡA期T1N1M0Ⅳ期任何T，任何N，M1肺癌TNM分期八、治療治療原則小細(xì)胞肺癌局限期：化療和放療，效果良好者手術(shù)，然后繼續(xù)化療廣泛期：化療，反應(yīng)良好者加以放療非小細(xì)胞肺癌較早期（Ⅰ～Ⅲa期）：手術(shù)為主的綜合治療Ⅲb期、Ⅳ期：化療、放療、靶向治療、中醫(yī)藥治療為主的綜合治療。分子靶向治療“生物導(dǎo)彈”：在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)致癌位點(diǎn)來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞分子靶向治療的藥物分類：小分子表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑，如吉非替尼(Gefitinib，Iressa,易瑞沙)；埃羅替尼（Erlotinib,Tarceva）抗EGFR的單抗，如西妥昔單抗（Cetuximab,Erbitux）抗HER-2的單抗，如赫賽汀（Trastuzumab,Herceptin）血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑，如Bevacizumab(Avastin)

抗CD20的單抗，如利妥昔單抗（Rituximab）乳腺癌目標(biāo)與要求掌握

乳癌的臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)治療原則熟悉預(yù)防病因、病理一、病因乳腺癌是我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，有逐年上升的趨勢(shì)。多見于40～60歲女性。乳腺癌的發(fā)病原因并不十分清楚，一般認(rèn)為與性激素有直接關(guān)系。二、病理分類病理分類①非浸潤性癌②早期浸潤性癌③浸潤性特殊癌④浸潤性非特殊癌⑤其他罕見癌

二、病理

乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑①直接浸潤②淋巴轉(zhuǎn)移③血行轉(zhuǎn)移三、臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)1.乳房腫塊

單發(fā)的、無痛性乳房腫塊是乳腺癌最早、最突出的癥狀，以外上象限多見。2.局部淋巴結(jié)腫大同側(cè)腋下常是最早累及的部位。四、臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)1.乳房腫塊癌組織累及庫柏（Cooper）韌帶，形成所謂“酒窩征”。癌腫侵及大乳管，可將乳頭牽向癌腫方向或乳頭內(nèi)陷。癌細(xì)胞堵塞皮下淋巴管而導(dǎo)致真皮水腫，皮膚呈“橘皮樣”改變。四、臨床表現(xiàn)全身癥狀出現(xiàn)在晚期，可有乏力、貧血、發(fā)熱。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，例如肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)氣促、胸痛，骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位的疼痛，肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)肝大、黃疸等。五、診斷根據(jù)詳細(xì)的病史和仔細(xì)的檢查選用鉬靶X線攝片；針吸細(xì)胞學(xué)檢查等；腫塊手術(shù)切除病理檢查最有診斷價(jià)值。五、診斷乳腺癌的臨床分期多采用國際抗癌協(xié)會(huì)建議的TNM分期法。根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、腋窩有無捫及到淋巴結(jié)和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移把乳腺癌分為0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。

六、治療

1.手術(shù)治療①乳腺癌根治術(shù)；②乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)；③乳腺癌改良根治術(shù)；④全乳房切除術(shù)；⑤保留乳房的乳腺癌局部切除術(shù)。

六、治療

2.化學(xué)藥物治療浸潤性乳腺癌具有較好的化療效果，是實(shí)體瘤中化療最有效的腫瘤之一。聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥；輔助化療應(yīng)達(dá)到一定劑量。常用的方案有：CMF（環(huán)磷酰胺、甲胺蝶呤、氟尿嘧啶）、CAF（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）。六、治療3.放射治療放射治療是乳腺癌治療中的一個(gè)重要治療方法。4.內(nèi)分泌治療對(duì)雌激素受體（ER）陽性、孕激素受體（PR）陽性的絕經(jīng)后婦女效果明顯。近20年來他莫昔芬應(yīng)用于乳腺癌的內(nèi)分泌治療是一個(gè)重大進(jìn)展，但是近來有資料證明芳香化酶抑制劑的內(nèi)分泌治療作用優(yōu)于他莫昔芬。七、預(yù)防乳腺癌預(yù)防重點(diǎn)應(yīng)放在早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。普及乳腺癌相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)中年婦女自我檢查，定期普查，是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的有效方法。胃癌目標(biāo)與要求掌握：胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療原則。熟悉：胃癌的病理。了解：胃癌病因。病因生活地域和飲食幽門螺桿菌癌前病變遺傳與基因病理1.大體分型胃癌好發(fā)生于胃竇部，其次為胃底賁門部。早期胃癌，指所有局限于黏膜或黏膜下層的癌瘤，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃癌，病變已經(jīng)侵犯肌層為中期胃癌。Borrmann分型：Ⅰ型（結(jié)節(jié)型）、Ⅱ型（潰瘍局限型）、Ⅲ型（潰瘍浸潤型）、Ⅳ型（彌漫浸潤型）。病理2.組織學(xué)分型普通型：

常見，有乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌等。特殊型：

少見，有腺鱗癌、未分化癌和類癌等。病理3.胃癌轉(zhuǎn)移

①直接蔓延②淋巴轉(zhuǎn)移③血行播散④腹腔內(nèi)種植臨床表現(xiàn)早期胃癌表現(xiàn)不典型，多數(shù)患者無明顯癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)類似潰瘍或慢性胃炎癥狀。進(jìn)展期胃癌最常見的癥狀是疼痛和體重減輕。

診斷對(duì)40歲以上出現(xiàn)不明原因的上消化道癥狀、食欲缺乏、體重明顯減輕、貧血較明顯、大便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽性。既往有胃的慢性疾病的患者應(yīng)積極進(jìn)行胃的相關(guān)檢查。

診斷常用的檢查方法①X線鋇餐檢查；②纖維胃鏡檢查；③腹部超聲；④CT掃描與正電子發(fā)射成像檢查（PET）。治療1.根治性切除術(shù)為目前治療胃癌的主要方法對(duì)胃癌的手術(shù)治療應(yīng)采取積極態(tài)度，只要病人全身情況許可又無明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)時(shí)均應(yīng)爭取手術(shù)治療。治療2.化學(xué)藥物治療常用以輔助手術(shù)前、中和后的治療，延長生存期。進(jìn)展期胃癌手術(shù)治療必須輔助化療。常用給藥途徑是口服和靜脈注射，口服化療藥多用替加氟、優(yōu)福定、去氧氟尿苷等。靜脈單一用藥效果較差，目前多采用聯(lián)合化療。常用化療方案有FAM方案（氟尿嘧啶，阿霉素，絲裂霉素）、ELP方案（葉酸鈣，氟尿嘧啶，足葉乙甙）。其他治療放療、免疫治療、中醫(yī)中藥等。原發(fā)性肝癌目標(biāo)與要求掌握肝癌的臨床表現(xiàn)肝癌的診斷肝癌的治療原則熟悉肝癌的病因及病理原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)我國東南沿海地區(qū)。我國好發(fā)年齡為40～50歲，男多于女。近年來發(fā)病率有增高趨勢(shì)。病因與病理病因

原發(fā)性肝癌與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等化學(xué)致癌物質(zhì)及地區(qū)水土因素相關(guān)。大體病理

形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型。病因與病理按腫瘤大小分為

微小肝癌（直徑≤2cm），小肝癌（直徑＞2cm，≤5cm），大肝癌（直徑＞5cm≤10cm）和巨大肝癌（直徑＞10cm）。病理組織形態(tài)

為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型三種。病因與病理轉(zhuǎn)移①血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見。②淋巴轉(zhuǎn)移

多向肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③種植轉(zhuǎn)移

少見，從肝脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛

是半數(shù)以上患者的首發(fā)癥狀。全身和消化道癥狀

乏力、消瘦、食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、低熱等。晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、下肢水腫和惡病質(zhì)等癥狀。臨床表現(xiàn)肝腫大

是中、晚期肝癌最常見的體征。原發(fā)性肝癌并發(fā)癥

主要有肝性腦病、上消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血和繼發(fā)感染。診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)

對(duì)中年以上，特別是有肝病病史的患者，如有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝大等都要及時(shí)檢查。診斷要點(diǎn)血清甲胎蛋白（AFP）

放射免疫法≥400μg/L，持續(xù)1月以上，可考慮肝癌診斷。影像學(xué)檢查

B型超聲檢查，CT、MRI對(duì)檢出小肝癌有重要價(jià)值；放射性掃描，選擇性腹腔動(dòng)脈造影或肝動(dòng)脈造影，肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查。治療手術(shù)治療

早期根治性切除仍是目前最有效的治療方法。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺腫瘤治療治療化療

原發(fā)性肝癌原則上不做全身化療。多采用放射介入或置化療泵與肝動(dòng)脈或門靜脈行區(qū)域化療和栓塞。常用的化療藥物氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、阿霉素等。其他直腸癌目標(biāo)與要求掌握直腸癌的臨床表現(xiàn)直腸癌的診斷直腸癌的治療原則熟悉直腸癌的病因、病理一、定義直腸癌是位于齒狀線至乙狀結(jié)腸與直腸交界處之間的癌腫。二、病因直腸癌的發(fā)病原因不清楚，目前認(rèn)為下列因素與之相關(guān)。直腸腺瘤與直腸癌關(guān)系密切。局部慢性炎性病變，如潰瘍性結(jié)腸炎和日本血吸蟲病等。其他，如高脂肪肉食飲食因素及致癌物質(zhì)接觸等。三、病理大體分型腫塊型(菜花型)

腫塊向腸腔內(nèi)生長并突出，周圍浸潤少，預(yù)后較好。浸潤型

癌細(xì)胞沿腸壁浸潤，導(dǎo)致管腔狹窄，浸潤廣泛，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。潰瘍型

潰瘍常呈環(huán)形擴(kuò)大，四周浸潤較多，邊緣隆起，底部為壞死組織。四、病理組織學(xué)類型腺癌

最多見，占75％～85％。黏液腺癌

占10％～20％，富含分泌黏液的癌細(xì)胞。未分化癌

常侵犯血管和淋巴管，預(yù)后差。鱗狀細(xì)胞癌和惡性黑色素瘤等為少見類型四、病理直腸癌轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移

是直腸癌擴(kuò)散的主要途徑，可沿直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移

可沿靜脈系統(tǒng)侵入肝、肺、骨和腦等。種植轉(zhuǎn)移較少見。五、臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀

便意頻繁，排便習(xí)慣改變；大便前肛門有下墜感、里急后重及排便不盡感。腸腔狹窄癥狀

大便變形、變細(xì)，當(dāng)狹窄致不完全梗阻后，有腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等表現(xiàn)出現(xiàn)。五、臨床表現(xiàn)便血

癌腫潰爛伴感染，大便表面帶血及黏液，甚至出現(xiàn)膿血便。癌腫侵及前列腺、膀胱

可有尿頻、尿急、尿痛、血尿。六、診斷直腸指檢

是最重要、簡便的方法。直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物

癌胚抗原（CEA）。六、診斷婦科檢查

了解癌腫是否侵及女性生殖系統(tǒng)。膀胱鏡檢查

可了解男女癌腫對(duì)泌尿系統(tǒng)的浸潤程度。七、治療手術(shù)治療治療直腸癌的主要方法。腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)（Miles手術(shù)）

低位直腸癌。直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）

中位、高位直腸癌。七、治療手術(shù)治療治療直腸癌的主要方法。近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）

不能耐受較大手術(shù)的直腸癌患者。乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)

晚期患者為了解除腸梗阻。七、治療放射治療

作為輔助治療有提高手術(shù)療效作用?；?/p>

直腸癌化療多采用靜脈給藥。常用化療方案中多是在5-Fu基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥。目前一線化療方案為：FOLFOX6方案（奧沙利鉑，亞葉酸鈣，氟尿嘧啶）；XELOX方案（奧沙利鉑，Xeloda）等。肥胖的基礎(chǔ)知識(shí)1.肥胖的概念及計(jì)算公式2.肥胖的成因3.肥胖的危害

肥胖（Obeisity）是指體內(nèi)脂肪堆積過多，體重增加，體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或體重指數(shù)（BMI）>24定為肥胖。成人的標(biāo)準(zhǔn)體重(KG)=[身高(cm)-100]x0.9（155cm以上）成人的標(biāo)準(zhǔn)體重(KG)=身高(cm)-100（155cm以下）體重指數(shù)(BMI)=體重(KG)/身高(M)^2輕度肥胖（I度）：超標(biāo)準(zhǔn)體重20%~30%，BMI=25~30kg/m^2中度肥胖（II度）：超標(biāo)準(zhǔn)體重30%~50%，BMI=31~40kg/m^2輕度肥胖（III度）：超標(biāo)準(zhǔn)體重50%以上，BMI>40kg/m^21982年，中國人口的7%被認(rèn)為是超重；到了2006年，這一比例升至15%；到了2012年，每四個(gè)成年人中就有一個(gè)超重者。研究人員調(diào)查了兩萬名中國人的飲食變化后發(fā)現(xiàn)，15年來，每年都會(huì)新增1.2%的人成為肥胖者。據(jù)一項(xiàng)2010年發(fā)表的研究報(bào)告稱，中國目前肥胖人口達(dá)3.25億人，增幅超過美國、英國和澳大利亞，這個(gè)數(shù)字在未來20年還可能增加一倍。中國超重人口比例容易發(fā)胖的時(shí)期嬰兒期成年期更年期青年期肥胖的原因總的說來產(chǎn)生肥胖的原因有以下幾點(diǎn)：①遺傳因素造成的肥胖。一般父母肥胖者，或其家族中有肥胖史的，其子女肥胖的可能性就很大。這類肥胖人，很難采取其他人為措施如運(yùn)動(dòng)、節(jié)食等方法消除肥胖，只能在減肥后與自己減肥前相比，相對(duì)來說體重輕一些。②飲食結(jié)構(gòu)不合理造成的肥胖。偏食或飲食結(jié)構(gòu)中所安排的脂肪、谷類及其他碳水化合物含量過大，引起熱量入超，導(dǎo)致人體內(nèi)脂肪沉淀、脂肪細(xì)胞增多引起肥胖。人們所需熱量的多少依性別、年齡、體型、工作類型、生活方式及各人的生理和病理不同而不同。一般說來在年齡相同的前提下，男人較女人所需熱量多；青年人較老年人所需熱量多；體力勞動(dòng)者較腦力勞動(dòng)者所需熱量多；活動(dòng)量大的人較活動(dòng)量少的人所需熱量多；所以我們?cè)诎才派顣r(shí)不能單從自己的飲食愛好出發(fā)攝食，特別在人民生活水平日益提高、食品的供應(yīng)越來越豐富的今天更應(yīng)注意這個(gè)問題。③運(yùn)動(dòng)過少也是導(dǎo)致肥胖的原因之一?，F(xiàn)代城市人習(xí)慣優(yōu)裕舒適的生活環(huán)境，缺乏運(yùn)動(dòng)、鍛煉的意識(shí)和行為。特別要指出的是很多人晚飯后，長時(shí)間地坐在電視機(jī)前看電視，一坐就是幾個(gè)小時(shí)，很少走動(dòng)，長此下去，不胖才怪哩?、芷咔閮?nèi)傷也是肥胖的重要原因。七情內(nèi)傷使人體中肝、脾、腎、股等功能失調(diào)，不能把多余的脂肪轉(zhuǎn)化為熱量排泄，而沉積于體內(nèi)造成肥胖。肥胖帶來的危害小結(jié)1.肥胖的概念及計(jì)算公式2.肥胖的成因3.肥胖的危害抗高血壓藥物

的臨床應(yīng)用OUTLINE BACKGROUNDGENERALPRINCIPLESTHERAPYSTRATEGYPROGRESSINTHISFIELDREVIEW&QUESTIONSBACKGROUNDNBP120-90/90-60mmHg,Affectingfactors:Volumeofblood,CO,resistanceofArterioles(neuroregulation,RAS)

3Targetsofantihypertentivedrugs.

HBP:SBP>140/DBP>90mmHg老人SBP是冠心病、心衰、腦卒中、晚期腎病總病死率的危險(xiǎn)因子，比DBP升高更危險(xiǎn)。

Morbidity30%ofChineseadultsCLASSESOFHYPERTENISONEssentialhypertensionSecondaryhypertension高血壓分級(jí)110治療HBP治療的必要性高血壓損害的靶器官：心、腦、血管、腎藥物降低心血管并發(fā)癥，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。

治療方法非藥物治療藥物治療治療非藥物治療－－－－生活方式調(diào)整健康的生活方式對(duì)預(yù)防高血壓非常重要，是治療高血壓必不可少的部分。包括：超重和肥胖者減輕體重；終止高血壓膳食療法，指富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動(dòng)；限制飲酒。治療調(diào)整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管危險(xiǎn)。例如，終止高血壓膳食療法中的每日攝入1600毫克鈉鹽與使用一種藥物治療的降壓效果相似。調(diào)整2種或以上的生活方式能獲得更好的效果。治療HBP藥物治療指征非藥物治療3-6個(gè)月仍>140/90mmHg,

必須藥物治療,不論有無癥狀。

GENERALPRINCIPLES藥物治療原則：降壓不能過快，應(yīng)逐步用藥個(gè)體化初次單藥，階梯加藥（嚴(yán)重高血壓例外）聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單藥治療效果比較合理的配伍：1.ACEI(/AA)+利尿藥2.CCB+

-RB

3.ACEI+CCB4.利尿藥+

-RB5.a-RB+

-RB

用藥量須按規(guī)定劑量用足不能驟停GENERALPRINCIPLESHOT（TheHypertensionOptimalTreatment；高血壓最佳治療）：<138/83mmHg主要心血管危險(xiǎn)降低到最小。

腎功不全（尿蛋白＞1g/d）：<125/75mmHg高血壓治療靶向減少血容量擴(kuò)張血管降低心肌收縮力。THERAPYSTRATEGY

對(duì)特殊人群高血壓的用藥原則&方案

藥物分類利尿藥Diuretic交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑AgentsactonANS:α-RB/β-RB血管擴(kuò)張劑DirectVasodilators鈣拮抗劑CCBRAS拮抗劑RASblockers:ACEI/AA

THERAPYSTRATEGY老年患者老年人高血壓具有特殊性：①半數(shù)以上以收縮壓升高為主（ISH）；②易發(fā)生體位性低血壓；③血壓波動(dòng)大；④易發(fā)生心力衰竭。

劑量應(yīng)為年輕人的1/285歲以上老年高血壓是否要治療仍有爭論THERAPYSTRATEGY長效CCB，對(duì)ISH有特效ACEI,AA,DIURETIC避免α-RB、大量DCT

體位性低血壓

可樂定、甲基多巴

影響認(rèn)知能力。THERAPYSTRATEGYDM：ACEI、CCB

忌DIURETIC及β-RB血脂異常：ACEI、CCB冠心?。害?RB,ACEI、CCBTHERAPYSTRATEGY心衰：ACEI，DIURETIC不宜用負(fù)性肌力作用的β-RBLVH:是猝死、MI及其它心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是高血壓治療的明顯指征。LVH逆轉(zhuǎn)也是高血壓治療有效的指征ACEI、CCBTHERAPYSTRATEGY腎功損害：控制血壓可保護(hù)腎臟功能，預(yù)防和減慢心衰發(fā)展。DIURETIC（首選速尿）/CCB小心應(yīng)用ACEI（小劑量，短效），因ACEI可誘發(fā)急性腎衰。THERAPYSTRATEGY腦血管病注意逐漸降壓，尤要注意防止體位性低血壓。CCB,ACEI不宜α-RB可致首劑反應(yīng)及體位性低血壓，故使用。THERAPYSTRATEGY妊娠高血壓

DBP>105mmHg為用藥依據(jù)肼苯噠嗪：降低外周血管阻力，增加CO，使子宮血流量增加，且無致畸報(bào)告，可首選

β-RB：對(duì)妊娠后期無大礙，不會(huì)波及胎兒，較安全CCB：產(chǎn)前半個(gè)月不宜用，—平滑肌收縮聯(lián)合應(yīng)用:劑量小，副作用少，安全,用于中度妊高征ACEI,AA,神經(jīng)節(jié)阻滯劑，胍乙啶，利血平等可通過胎盤引起胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重問題DIURETIC可能加重妊高征尤其是先兆子癇的血液濃縮，合并HF或浮腫顯著時(shí)，可謹(jǐn)慎使用THERAPYSTRATEGY慢性阻塞性肺疾病(COPD)

硝苯噠嗪:能擴(kuò)張支氣管平滑肌、降低慢性阻塞性肺病并發(fā)的肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力，增加心輸出量，長期服用可改善缺氧性肺動(dòng)脈高壓，可作為首選藥物。禁用:β-RBTHERAPYSTRATEGY高血壓危象

高血壓腦病、顱內(nèi)出血、不穩(wěn)定性心絞痛、AMI、伴有肺水腫的急性心衰、夾層動(dòng)脈瘤或子癇硝普鈉

PROGRESSDIURETIC

單獨(dú)使用對(duì)中、重度高血壓效果不佳，大劑量(≥50mg)或長期應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，對(duì)糖代謝、血脂水平和胰島素抵抗有不良影響。引發(fā)高尿酸血癥，使Ch,LDL

，HDL

吲達(dá)帕胺是一種非噻嗪類口服長效降壓藥，對(duì)心臟有保護(hù)作用，對(duì)糖、脂質(zhì)代謝無不良作用，為一長效理想降壓藥歐美SHEP.STOP.MRC等，發(fā)現(xiàn)小劑量噻嗪類比大劑量更明顯

腦卒中和冠心病事件的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)LVH，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響PROGRESSβ-RB近年來，β-RB新的品種和劑型:非選擇性:納多洛爾；選擇性β-RB如醋丁洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾、比索洛爾等；超短效:艾司洛爾等；緩釋型如心得平緩釋片等。這些品種對(duì)心血管的治療更具有優(yōu)越性，和DIURETIC、CCB合用有良好的降壓作用。

PROGRESSα-RB哌唑嗪不僅能降低血壓，還降低血液粘稠性，維持正常的心、腦、腎血流量供應(yīng)，不影響腎小球?yàn)V過，對(duì)伴有RF的高血壓患者尤為有效。α-RB對(duì)高血脂和糖耐量異常者可能有利，能逆轉(zhuǎn)LVH，改善胰島素抵抗

PROGRESSCCB

第一代短效CCB國內(nèi)最常用，硝苯地平，尼卡地平，地爾硫卓，心臟負(fù)性作用明顯，反射性交感神經(jīng)興奮.第二代：A類---為第一代的緩釋、控釋制劑，硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片，對(duì)輕、中度高血壓療效好，并改善心肌缺血。

B類---新化合物，尼群地平、尼莫地平、尼索地平，較第一代作用持久強(qiáng)

PROGRESS第三代:氨氯地平(絡(luò)活喜)、拉西地平等氨氯地平對(duì)缺氧損傷的心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用,防治心肌缺血及再灌注損傷應(yīng)早期應(yīng)用，以取得較好療效。硝苯地平加重缺血事件，大劑量時(shí)可能導(dǎo)致心肌梗塞的冠脈死亡增多。米貝地爾為選擇性T-CCB，與L-CCB相比，T-CCB具有高度血管選擇性，擴(kuò)張冠脈而緩解心絞痛；無負(fù)性肌力作用；無反射心動(dòng)過速，并能減慢心率；副作用小PROGRESSACEI依那普利、西拉普利、福辛普利、諾普頓等成為廣泛應(yīng)用的藥物。洛汀新是第三代非巰基含前體長效ACEI，水解后生成苯那普利拉，對(duì)心、腎、血管壁局部組織有強(qiáng)親和作用，增強(qiáng)緩激肽活性、降低血壓ACEI的副作用為偶有眩暈、頭痛、低血壓、惡心、腹瀉、皮疹、刺激性干咳、肌肉痙攣等。PROGRESSAAAⅡ生成除ACE外，尚有糜酶、組織蛋白酶等參與AⅡ的作用主要由AT1受體所介導(dǎo)。氯沙坦

是一種具有高親和力，高度選擇性的血管緊張素Ⅱ受體AT1的直接拮抗劑。氯沙坦

在體內(nèi)迅速代謝后生成羧酸化合物(EXP3174)而起作用。它降壓平穩(wěn)、長效；抑制左室肥厚；改善心衰；具有腎臟保護(hù)和預(yù)防腦卒中作用。伊貝沙坦，纈沙坦PROGRESS其它新型降壓藥

目前報(bào)道有內(nèi)皮素-RB；神經(jīng)肽Y抑制劑；心鈉素及內(nèi)肽酶抑制劑；咪唑林受體興奮劑(如莫索尼定、利美尼定)；5-HT-RB(酮舍林、烏拉地爾)；降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP);腎素抑制劑

K+通道開放劑(PCO)(吡那地爾):PCO

K外流

超極化

VDCC關(guān)閉

鈣內(nèi)流REVIEW&QUESTIONSHOT結(jié)果提示，降壓最理想的水平到———請(qǐng)列舉2種各類抗高血壓藥物的常見ADR。高血壓合并DM時(shí)的用藥策略.如老年患者單純SBP高，首選——，其次————，應(yīng)避免可引起體位性低血壓的——，和影響認(rèn)知能力的————。高血壓急癥時(shí)，應(yīng)選用可迅速降壓的————83/138腦卒中三級(jí)預(yù)防與預(yù)后腦卒中的防控-一級(jí)預(yù)防不可變危險(xiǎn)因素年齡和性別；人種和種族；家族史可變危險(xiǎn)因素吸煙；缺乏體育運(yùn)動(dòng)、肥胖；酗酒；社會(huì)心理因素一級(jí)預(yù)防腦卒中的防控-一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防對(duì)存在腦卒中危險(xiǎn)因素但尚無腦卒中癥狀出現(xiàn)的人群開展預(yù)防80%腦卒中是可防可控腦卒中的防控-一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防的“一管一控”一“管”生活方式1.控制體重2.堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)3.戒煙限酒4.心理平衡5.識(shí)別中風(fēng)先兆

A.控制血壓B.控制血脂C.控制血糖一“控”血壓血脂腦卒中的防控-二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)已發(fā)生過短暫性腦缺血發(fā)作或發(fā)生輕型卒中在短期內(nèi)（3周）完全恢復(fù)者，防止發(fā)生完全性卒中腦卒中的防控-二級(jí)預(yù)防卒中二級(jí)預(yù)防——預(yù)防復(fù)發(fā)生活方式要改善血壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵血脂達(dá)標(biāo)很重要抗栓管理要牢記血糖管理不可少控制體重注意飲食控制堅(jiān)持長期運(yùn)動(dòng)戒煙戒酒保持健康心態(tài)堅(jiān)持定期隨訪家庭護(hù)理腦卒中的防控-三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防為發(fā)病后積極治療，防止病情惡化，采取預(yù)防措施減少并發(fā)癥和防止再復(fù)發(fā)腦卒中的預(yù)后發(fā)病最初的幾天內(nèi)，疾病的進(jìn)展及預(yù)后較難預(yù)測。年齡較大、意識(shí)障礙、失語及有腦干癥狀常提示預(yù)后較差。發(fā)病年齡小和早期就有功能改善則提示預(yù)后較好。約50%嚴(yán)重或中等偏癱的患者及大多數(shù)輕度功能障礙的患者最終可恢復(fù)到可以生活自理，并獨(dú)立行走。約10%的病人能完全康復(fù)。腦卒中的預(yù)后大多病人的患肢使用仍會(huì)受限，如果神經(jīng)功能障礙持續(xù)12個(gè)月以上，提示該障礙是永久的。很多病人會(huì)再次卒中，且會(huì)使原有癥狀加重。約有20%患者因缺血性腦卒中在住院期間死亡其死亡率隨著年齡的增加而上升。高脂血癥（高血脂）危害統(tǒng)計(jì)顯示，我國每年死于心腦血管疾病者達(dá)200萬人以上，占病死人數(shù)的40％，居各類死亡原因之首。高脂血癥最嚴(yán)重的后果是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，損害心腦血管導(dǎo)致冠心病、高血壓病、心肌梗死、腦梗死、腦萎縮等嚴(yán)重疾病。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，我國因心臟病死亡人數(shù)中，冠心病占10％～20％高脂血癥引起的心腦血管疾病是人類高患病率、高致殘率、高死亡率的主要“殺手”。高血脂與許多疾病密切相關(guān)，它最重要的是可以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重危害，被人們視為心腦血管疾病的“兇手”。高血脂患者，由于血脂含量高，故使動(dòng)脈內(nèi)壁脂肪斑塊沉積速度加快，當(dāng)斑塊將血管內(nèi)壁阻塞到一定程度而使血液供應(yīng)發(fā)生不足時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及疾病

高脂血癥,尤其高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是全身性疾病可累及冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦血管和腎動(dòng)脈等。