房間隔穿刺技術(shù)

房間隔穿刺一、概述管經(jīng)右心房到左心房進(jìn)展左心系統(tǒng)檢查操作變?yōu)榭赡芎秃喕?959年，Ross和Cope幾乎同時(shí)報(bào)道了房間隔穿刺術(shù)的臨床應(yīng)用。此后BrockenbroughMullins20年，隨著心血管病成為電生理醫(yī)生必需把握的技術(shù)之一。二、相關(guān)解剖內(nèi)容45o夾角〔13-2mm220-30%正常的心臟，在誕生后雖在生理上閉合，但仍在窩高于左心房時(shí)或作心導(dǎo)管插管時(shí)無需穿刺可經(jīng)此通道進(jìn)入左心房。壁〔13-在房間隔的中下部向下移位，在嚴(yán)峻病變時(shí)，卵圓窩上緣移至下1／3，同時(shí)隨1／2處，房間隔變得更加垂直；并且由于主動(dòng)脈擴(kuò)張，房病變時(shí)穿刺點(diǎn)應(yīng)向上和稍向前。三、適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證二尖瓣球囊成形術(shù);房顫導(dǎo)管消融術(shù);起源于左心系統(tǒng)其他心律失常的導(dǎo)管消融術(shù);左心房-股動(dòng)脈循環(huán)支持;經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù);經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣及二尖瓣放置術(shù)等;動(dòng)物試驗(yàn)爭(zhēng)論。禁忌證確定禁忌證為位于房間隔部位的血栓和因房間隔缺損而承受了金屬傘堵閉著擴(kuò)張。四、方法及過程〔一〕房間隔穿刺的經(jīng)典方法Ross創(chuàng)立的，其要領(lǐng)是在后前位透視下將穿刺1cm處，這4-5點(diǎn)的位置〔13-。連續(xù)向下緩〔患者的左側(cè)而與脊柱影重疊，時(shí)產(chǎn)生最為明顯的第三次跳動(dòng)〔13-1／3交界限心臟投影的較為向后?！捕撤块g隔穿刺方法的改進(jìn)Ross法的根底上，先后消滅很多改進(jìn)方法以增加成功率，削減并發(fā)癥。KeefeCroft等建議右前斜位透視下依據(jù)主動(dòng)脈根部造影對(duì)穿刺點(diǎn)前后位置進(jìn)展推斷。Inoue等提出進(jìn)展右、心房造影法進(jìn)展房間隔穿刺點(diǎn)的定位，國內(nèi)有學(xué)者提出左房-脊柱定位法進(jìn)展位、右心導(dǎo)管定位法、經(jīng)食管超聲定位法、經(jīng)心內(nèi)超聲定位法等。〔三〕45o透視指引下房間隔穿刺術(shù)45o透視指引下房間隔穿刺術(shù)是一種比較簡潔、牢靠且易于把握的穿刺方法。1．確定穿刺點(diǎn)高度〔圖13-5A〕0.5-1.5個(gè)椎體高度；左心房影下極者，以冠狀竇電極與脊柱中線交界點(diǎn)代表左心房下緣。2．確定穿刺點(diǎn)前后位置〔13-5B〕45o1個(gè)椎體高度至心影后緣與房室溝影的中點(diǎn)之間。確定穿刺方向穿刺針及鞘管在右前斜位45o透視下遠(yuǎn)段弧度消逝呈直線狀或接近直線狀〔13-545o過于偏前〔13-5C〕和過于偏后〔13-5D〕而導(dǎo)致穿入主動(dòng)脈或心臟穿孔。后前位透視下認(rèn)為抱負(fù)的穿刺點(diǎn)在右前斜位45o透視下可能明顯偏離房間隔，因此右前斜45o是房間隔穿刺點(diǎn)定位不行替代的體位?！菜摹撤块g隔穿刺步驟常規(guī)承受經(jīng)股靜脈途徑完成。術(shù)前預(yù)備術(shù)前拍攝心臟三位相，以觀看心房的形態(tài)、升主動(dòng)脈的大小和房間隔的形態(tài)，除外左房血栓。器械0.032145cm。術(shù)前應(yīng)檢查穿刺針角度和鞘管是否匹配。如不匹配可進(jìn)展適當(dāng)調(diào)整。穿刺過程首先將長的指引導(dǎo)絲送入上腔靜脈，沿導(dǎo)絲送入房間隔穿刺鞘管，退出指引鋼絲，經(jīng)導(dǎo)管插入房間隔穿刺針，留意房間隔穿刺針的方向要同穿1cm處。撤出房間隔穿刺針內(nèi)的保護(hù)鋼絲，連接已抽取造影劑的10ml注射器，注入造影劑以驗(yàn)證導(dǎo)管通暢。然后邊順鐘向旋轉(zhuǎn)穿刺針和鞘管，從下至上看為時(shí)鐘4-5點(diǎn)的位置，邊同步回撤，同樣留意穿刺導(dǎo)管回撤過程中的三次跳動(dòng)征象〔圖13-4，撤到卵圓窩整穿刺點(diǎn)的高度〔頭足方向。在初步確定穿刺點(diǎn)位置的根底上，在右前斜位45o直線狀，此時(shí)鞘管尖的位置即是穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確位置。假設(shè)位置滿足，將外輕輕向前推送，即可刺破卵圓窩進(jìn)入左心房。在穿刺針進(jìn)入左房后，用力推注造影劑，可以見到造影劑呈細(xì)線狀到達(dá)左房壁后散開〔圖13-6A。此外，可在左前斜位，當(dāng)穿刺針出鞘穿刺時(shí)壓力突然上升，過間隔進(jìn)入左心房，可見左心房的壓力波形消滅〔圖13-6B。穿刺過程中的壓力監(jiān)測(cè)顯示，穿刺針穿入左心房后，邊注應(yīng)避開盲目用力推送，即使用力推送也應(yīng)避開鞘管通過后慣性前進(jìn)。留意事項(xiàng)房間隔穿刺技術(shù)上要求較嚴(yán)格，以避開并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)閱歷豐富的術(shù)者，〔1至少兩個(gè)透視位證明穿刺針尖方向正確;留意穿刺導(dǎo)管回撤過程中的三次跳動(dòng)〔3〕操作輕柔，掌握好穿刺針力度，避開穿刺后慣性力氣;〔4〕在推動(dòng)鞘前，注射造影劑確認(rèn)進(jìn)入左心房;〔5〕假設(shè)一旦穿刺失敗，首先可以微調(diào)穿刺點(diǎn)，將穿刺外撤至鞘管內(nèi)，在右前斜位45o，透視確保前段伸直前提下，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)鞘管，調(diào)整穿刺點(diǎn)位置并再次穿刺，仍失敗者需〔6撤出內(nèi)鞘后應(yīng)負(fù)壓進(jìn)氣。經(jīng)鞘管送入電生理導(dǎo)管導(dǎo)管時(shí)要盡早透視，以免穿破左心房，因經(jīng)鞘管送導(dǎo)管時(shí)力氣易傳導(dǎo)至頭端，尤其是進(jìn)入左心耳時(shí)更易穿出。五、并發(fā)癥及處理的術(shù)者并發(fā)癥率高，而閱歷豐富的術(shù)者和單位很少發(fā)生。房間隔穿刺最主要的并發(fā)癥是心臟壓塞。在房間隔穿刺點(diǎn)過于偏向前方時(shí)，塞。盡管心臟壓塞屬于嚴(yán)峻的并發(fā)癥，但假設(shè)診斷準(zhǔn)時(shí)，處理得當(dāng)，可無嚴(yán)峻不良后果。心臟壓塞的主要表現(xiàn)為患者煩躁、冷淡，也可突然意識(shí)喪失。體征為血造成嚴(yán)峻病癥。左前斜位下可見心影擴(kuò)大，搏動(dòng)消逝，有時(shí)可見積液影。在明確X線透視與造影劑指示下的心包穿刺引流。具體方法是一般18號(hào)長穿刺針連接抽有造影劑的10ml注射器，30o-45o，矢狀面夾角15o回抽血液，注射5ml留在心包腔內(nèi)，如在心臟內(nèi)則隨血流流出心臟。證明在心包內(nèi)后，送入145cm長導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入鞘管，再送入6F的豬尾導(dǎo)管至心臟的后基底部。心包積血排空后觀看30分鐘，如無的心包積血和填塞消滅，則可回病房觀看6-12小時(shí)必需把握的根本功。圖13-1夾角。心臟的右側(cè)緣黃色局部為右心房，心底后部紅色隱現(xiàn)局部為左心房，前方為主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。A B面觀卵圓窩〔FO〕前上方和膜性室間隔間的膨隆區(qū)域，為主動(dòng)脈隆凸，其左側(cè)比鄰主動(dòng)脈根部〔AO〕的主動(dòng)脈竇；前下方為冠狀竇〔CS〕和三尖瓣環(huán)〔TV〕隔側(cè)，后緣為右心房后側(cè)游離壁。4-5點(diǎn)，IAS為房間隔，RA右心房，LA左心房。A BC DA前后位下左、右心房的全景；BC腔內(nèi)觀其次次C腔內(nèi)觀第三次跳動(dòng)，穿刺導(dǎo)管最終回撤滑進(jìn)卵圓窩的底部時(shí)產(chǎn)生，最為明顯。圖中藍(lán)色瘦長管為穿刺導(dǎo)管。13-5房間隔穿刺術(shù)示意圖A確定穿刺點(diǎn)高度，后前位透視下左心房影下緣10.5-1.5個(gè)椎體，左心房影下緣