診斷學(xué)體格檢查

關(guān)于診斷學(xué)體格檢查12一般檢查第2頁,共206頁，星期六，2024年，5月3全身狀態(tài)檢查（一）性別（sexual)（二）年齡(age)（三)生命征(vitalsign)1.體溫①三種體溫測(cè)量方法及正常值②誤差原因：水銀未甩到36℃以下；未夾緊；附近有熱源；測(cè)前熱水漱口。

第3頁,共206頁，星期六，2024年，5月4三種體溫測(cè)量方法及正常值正常值36.3-37.2℃36.5-37.7℃36-37℃優(yōu)缺點(diǎn)可靠，小兒及安全可靠，可用門診病人使昏迷病人不能用于小兒及昏迷病用方便，不易人發(fā)生交叉感染

方法舌下含5’涂潤(rùn)滑劑，插入腋下10’

肛內(nèi)1/2表長(zhǎng),5’

口測(cè)法肛測(cè)法腋測(cè)法第4頁,共206頁，星期六，2024年，5月5全身狀態(tài)檢查（四）發(fā)育與體型

1.判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)胸圍＝1/2身高；兩手距＝身高；坐高＝下肢長(zhǎng)度

2.體型：無力型(瘦長(zhǎng)型);超力型(矮胖型);

正力型(均稱型）

3.發(fā)育異常：巨人癥；侏儒癥；呆小癥；佝僂病（五）營(yíng)養(yǎng)

1.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分三個(gè)等級(jí)：良好、中等、不良

2.異常：營(yíng)養(yǎng)不良；肥胖第5頁,共206頁，星期六，2024年，5月6全身狀態(tài)檢查（六)意識(shí)狀態(tài)

1.正常：清楚

2.意識(shí)障礙程度分為：①嗜睡－持續(xù)睡眠狀態(tài)，能喚醒，很快又入睡②意識(shí)模糊－定向障礙（時(shí)間、顛倒、人物）③昏睡－熟睡狀態(tài),不易喚醒,醒時(shí)答話含糊或答非所問

第6頁,共206頁，星期六，2024年，5月7全身狀態(tài)檢查④昏迷(1)輕度昏迷:無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等存在。(2)中度昏迷：對(duì)各種刺激均無反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)，強(qiáng)烈刺激可能出現(xiàn)防御反射。(3)深昏迷：全身肌肉松弛，各種刺激全無反射譫妄－意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂(幻覺,錯(cuò)覺)躁動(dòng)不安，言語雜亂第7頁,共206頁，星期六，2024年，5月8

全身狀態(tài)檢查（七）語調(diào)與語態(tài)（八）面容與表情

1.急性病容:潮紅.不安.呼吸急促

2.慢性病容:憔悴.灰暗或蒼白.目光黯淡

3.貧血病容:蒼白.無力

4.二尖瓣面容:兩頰及口唇發(fā)紺

5.甲亢面容:面容驚愕.眼裂大.突眼.目光閃閃有神.不安煩躁易怒

6.粘液性水腫面容：面色蒼白，浮腫，臉厚面寬，目光呆滯,反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏第8頁,共206頁，星期六，2024年，5月9

全身狀態(tài)檢查7.滿月臉：面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡和8.肢端肥大癥面容：頭顱增大，面長(zhǎng)頜大，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大

（九）體位－指患者在臥位時(shí)所處的狀態(tài)

1.自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制

2.被動(dòng)體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置

3.強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位如強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫仰臥位等。第9頁,共206頁，星期六，2024年，5月10皮膚粘膜檢查（一）顏色:蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃疸、色素沉著

(二）彈性:

正常:食指及拇指捏起手背內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的皮膚，松手后皮膚能很快平展、減弱，松手后皮膚不能很快平展，見于嚴(yán)重脫水、長(zhǎng)期消耗性疾病、老年人。（三）皮疹

1.斑診:不隆起皮面，只有顏色的改變

2.丘診:隆起皮面，且有顏色改變

3.斑丘診：丘診周圍皮膚發(fā)紅第10頁,共206頁，星期六，2024年，5月11皮膚粘膜檢查（四）出血點(diǎn)與紫癜－皮膚粘膜下出血出血點(diǎn)(瘀點(diǎn)）:直徑<2mm，壓之退色紫癜:直徑3-5mm

瘀斑：直徑>5mm

血腫：高出皮膚，大片出血（五）蜘蛛痣：皮膚小動(dòng)脈末端分枝性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛。

1.檢查方法及分布

2.原因：雌激素↑第11頁,共206頁，星期六，2024年，5月12皮膚粘膜檢查（六）水腫

輕度水腫:見于疏松組織如眼瞼、脛前、踝部，指壓后輕度凹陷中度水腫:全身水腫，指壓下陷較深，平復(fù)較慢重度水腫:全身明顯水腫，皮膚發(fā)亮甚至有液體滲出或體腔積液第12頁,共206頁，星期六，2024年，5月13淺表淋巴結(jié)檢查

（一）正常：很小，不易觸及，直徑0.2-0.5cm，質(zhì)軟，表面光滑，無粘連，無壓痛（二）淺表淋巴結(jié)分組及引流范圍（三）檢查順序:耳前→耳后乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頜下→

頦下→頸后三角→頸前三角→鎖骨上窩→腋窩→滑車→腹股溝→腘窩（四）檢查內(nèi)容（記錄內(nèi)容）及方法

(1)部位(2)大小(3)數(shù)目(4)硬度

(5)壓痛(6)活動(dòng)度(7)紅腫(8)瘺管

(9)疤痕第13頁,共206頁，星期六，2024年，5月14

耳后、乳突區(qū)頭皮胸鎖乳突肌上部（頸后）鼻咽部胸鎖乳突肌上部（頸前）咽喉、氣管、甲狀腺左左鎖骨上窩食管、胃右鎖骨上窩氣管、胸膜、肺頜下口底、頰膜炎、牙齦頦下頦下三角區(qū)、唇、舌部腋窩軀干上部。乳腺、胸壁腹股溝下肢、會(huì)陰

分組引流（收集）范圍第14頁,共206頁，星期六，2024年，5月15淺表淋巴結(jié)檢查(五）淋巴結(jié)腫大的意義:1.局部腫大①非特異性淋巴結(jié)炎②淋巴結(jié)結(jié)核③惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2.全身淋巴結(jié)腫大：①急、慢性淋巴結(jié)炎②傳染性單核細(xì)胞增多癥③淋巴瘤④各種白血病

第15頁,共206頁，星期六，2024年，5月16淋巴結(jié)檢查方法耳前頜下耳后鎖骨上第16頁,共206頁，星期六，2024年，5月17淋巴結(jié)檢查方法腹股溝頸前頦下滑車上第17頁,共206頁，星期六，2024年，5月18淋巴結(jié)檢查方法腋窩腋窩枕骨下回上頁第18頁,共206頁，星期六，2024年，5月19

頭部檢查

（HeadExamination)第19頁,共206頁，星期六，2024年，5月20頭顱

1.大?。赫?新生兒頭圍34cm,18歲達(dá)53cm

異常:小顱，巨顱

2.形態(tài)：方顱，尖顱

3.運(yùn)動(dòng)：正常：運(yùn)動(dòng)自如異常：見于頸椎病、震顫麻痹、Musset征第20頁,共206頁，星期六，2024年，5月21頭部器官（一）眼:1.眉毛:①稀疏脫落②外1/3稀疏或脫落

2.眼瞼:①水腫②上眼瞼下垂③眼裂增寬

3.結(jié)合膜:充血水腫；顆粒與濾泡；出血點(diǎn)

4.鞏膜:黃疸

5.角膜:正常:透明.異常:角膜云翳，白斑，潰瘍

6.眼球：（1）突出：?jiǎn)蝹?cè)－局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變雙側(cè)－甲亢第21頁,共206頁，星期六，2024年，5月22頭部器官

（2）眼球運(yùn)動(dòng)（3）眼球震顫：雙側(cè)眼球發(fā)生有規(guī)律、快速來回運(yùn)動(dòng)

7.瞳孔：（1）正常:①直徑3-4mm,圓形，兩側(cè)對(duì)稱，等大②對(duì)光反射：直間接對(duì)光反射存在③調(diào)節(jié)反射、輻輳反射正常（2）異常:①縮小②擴(kuò)大③雙側(cè)大小不等第22頁,共206頁，星期六，2024年，5月23頭部器官（二）耳：1.外耳:耳廓，外耳道

2.乳突

3.聽力（三）鼻:1.外形：蛙鼻，鼻翼扇動(dòng)

2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、腫脹、萎縮，分泌物

3.鼻竇壓痛：上頜竇：左右顴部額竇：眼眶上緣內(nèi)側(cè)篩竇：鼻根部與眼內(nèi)眥之間第23頁,共206頁，星期六，2024年，5月24頭部器官（四）口腔：

1.口唇：顏色，口角潰瘍、皰診

2.口腔粘膜:

正常異常:出血,潰瘍,色素沉著,麻診粘膜斑,鵝口瘡

3.牙齒：齲齒、缺牙、義牙

4.牙齦:

正常異常：出血，牙槽溢膿（慢性牙周炎、牙齦瘺管）、鉛線

5.舌：正常；偏斜；異常：震顫、腫大等第24頁,共206頁，星期六，2024年，5月25頭部器官6.咽及扁桃體①檢查方法②咽部：粘膜充血、腫脹，淋巴濾泡增生③扁桃體腫大

I度：舌腭弓與咽腭弓之間

II度：超出咽腭弓

III度：達(dá)咽后壁中線（五）腮腺位置:位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)腮腺腫大見于：1.急性腮腺炎

2.急性化膿性腮腺炎

3.腮腺腫瘤

第25頁,共206頁，星期六，2024年，5月26

頸部檢查

（NeckExamination)第26頁,共206頁，星期六，2024年，5月27頸部血管檢查（一）頸靜脈

1.正常：立位或坐位頸靜脈不顯露，平臥時(shí)可稍見充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)

2.頸靜脈充盈：30-45°的半臥時(shí)靜脈充盈度超過正常水平，見于右心衰、心包積液、縮窄性心包炎，上腔靜脈阻塞綜合征

3.頸靜脈搏動(dòng)：見于三尖瓣關(guān)閉不全第27頁,共206頁，星期六，2024年，5月28頸部血管檢查（二）頸動(dòng)脈搏動(dòng)：

1.正常：正常安靜時(shí)不明顯

2.搏動(dòng)增強(qiáng)：主動(dòng)脈關(guān)閉不全，高血壓，甲亢，嚴(yán)重貧血第28頁,共206頁，星期六，2024年，5月29甲狀腺（一）正常甲狀腺（二）檢查內(nèi)容

1.視診

2.觸診：大小，質(zhì)地，表面，形態(tài)，壓痛，震顫腫大程度:I度：能觸不能見

II度：能觸又能見，在胸鎖乳突肌以內(nèi)

III度：超過胸鎖乳突肌外緣

3.聽診：血管雜音，見于甲亢第29頁,共206頁，星期六，2024年，5月30甲狀腺（三）甲狀腺腫大的意義：

1.甲亢

2.單純性甲狀腺腫

3.甲狀腺癌

4.慢性淋巴性甲狀腺炎

5.甲狀旁腺腺癌第30頁,共206頁，星期六，2024年，5月31氣管1.正常：居中2.檢查方法：3.氣管移位：偏向健側(cè):見于胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤，單側(cè)甲狀腺腫大偏向患側(cè)：見于肺不張、肺硬化、胸膜粘連第31頁,共206頁，星期六，2024年，5月32胸部檢查第32頁,共206頁，星期六，2024年，5月33肺部視診一．胸壁二．胸廓（一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1：1.5,兩側(cè)對(duì)稱。（二）病理胸廓：

1.扁平胸：前后徑〈橫徑1/22.桶狀胸：前后徑=橫徑胸廓呈圓桶形。

3.佝僂病胸（1）

雞胸：前后徑〉橫徑（2）

佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；第33頁,共206頁，星期六，2024年，5月34肺部視診

(3）肋膈溝（Harrison’sgroove）:自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝；

(4）漏斗胸；肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。4.側(cè)或局限性胸廓變形

(1)一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿：見于一側(cè)胸腔積液.氣胸；（2）胸壁局限性隆起：A.心前區(qū)隆起

B.胸壁腫瘤

C.肋軟（3）胸廓一側(cè)或局限性凹陷：見于肺不張.肺纖維化.

胸膜粘連。5．胸廓畸形

第34頁,共206頁，星期六，2024年，5月35肺部視診三.呼吸運(yùn)動(dòng)（一）正常呼吸運(yùn)動(dòng)（二）異常呼吸

1.呼吸類型的改變（1）胸式呼吸↓一見與肺.膜炎.胸壁病變。（2）腹式呼吸↓一見與腹部疾?。焊鼓ぱ?腹水.肝脾高度腫大.腹腔內(nèi)瘤.2.呼吸困難（1）吸氣困難（2）呼氣性呼吸困難

(3)混合性呼吸困難

第35頁,共206頁，星期六，2024年，5月36肺部視診3.呼吸頻率及深度的改變:（1）呼吸增快（2）呼吸深度受限：見于：A.呼吸肌麻痹

B．腹部病變一如腹水

C．肺.胸病變一如肺炎.胸膜炎.氣胸】D．肥胖（3）呼吸淺.慢：見與麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量.顱內(nèi)高壓等（4）呼吸深長(zhǎng)（Kussmaulbreathing）:見于酸中毒（5）呼吸深快（過度換氣）：見于癮病.神經(jīng)緊張。第36頁,共206頁，星期六，2024年，5月37肺部視診4．節(jié)律改變（1）潮式呼吸（Chegne一stokes’srespiration）特點(diǎn)：呼吸淺慢→深快→淺慢→暫停，周而復(fù)始（2）間停呼吸（Biot’srespiration）特點(diǎn)：規(guī)律呼吸幾次后，突然停止，間斷一個(gè)短時(shí)間又開始機(jī)理：呼吸中樞興奮性降低所致臨床意義：

A.中樞系統(tǒng)神經(jīng)疾?。喝缒X炎,腦膜炎,顱內(nèi)高壓

B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等

C.畢奧氏呼吸更為嚴(yán)重。預(yù)后差

(3)嘆氣呼吸第37頁,共206頁，星期六，2024年，5月38肺部觸診

一.胸廓擴(kuò)張度（檢查胸廓的擴(kuò)張力）

(一)檢查方法：

(二)臨床意義：1.一側(cè)活動(dòng)度減弱：見與胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張等

2.雙側(cè)減弱：見與肺氣腫.支氣管炎等二.

觸覺語顫（語顫）(一)原理：被檢查者發(fā)音→聲波沿氣管.支氣管.肺泡→傳到胸壁.用手觸及的振動(dòng)感。(二)檢查方法：第38頁,共206頁，星期六，2024年，5月39肺部觸診(三)影響語顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素）

1.聲音的傳導(dǎo)與管道的暢通和阻塞有關(guān)：支氣管阻塞.語顫↓

2.

發(fā)音的強(qiáng)弱.音調(diào)的高低與語顫有關(guān):音強(qiáng).調(diào)低.語顫↓

3.

支氣管與胸壁間肺組織的多少有關(guān):肺組織愈少.語顫愈強(qiáng)

4.

臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液.積氣.語顫↓

5.

胸壁的厚薄有關(guān):愈薄愈強(qiáng)

(四)正常語顫強(qiáng)弱分布及個(gè)體差異

1.男>女成人>兒童

2.瘦>胖

3.不同部位的異常:前胸上比下強(qiáng)、右比左強(qiáng)、前部下比上強(qiáng)第39頁,共206頁，星期六，2024年，5月40肺部觸診(五)語顫的病理變化

1.

語顫減弱及消失

(1)肺部變化:A.肺泡內(nèi)含氣量過多如肺氣腫

B.支氣管阻塞如阻塞性肺不張

(2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連

(3)胸壁病變:水腫.皮下腫

2.語顫增強(qiáng)

(1)肺實(shí)變:如大葉性肺炎

(2)肺空洞:如結(jié)核空洞

(3)肺組織受壓:如胸腔積液上方第40頁,共206頁，星期六，2024年，5月41肺部觸診三.胸膜摩擦感

(一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著.而變深粗糙

(二)特點(diǎn):(1)呼氣.吸氣均可觸到

(2)腋下部最清楚

(3)屏氣消失

(三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等第41頁,共206頁，星期六，2024年，5月42肺部叩診一.叩診方法:

間接叩診:(1)左手中指做扳指

(2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端

(3)叩診時(shí)應(yīng)以腕.掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主

(4)叩擊動(dòng)作要靈活.下迅速.富有彈性

(5)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次直接叩診:二.叩診注意事項(xiàng)

1.病人的體位:2.對(duì)醫(yī)生的要求(1)扳指放法(2)檢查順序

(3)對(duì)比檢查第42頁,共206頁，星期六，2024年，5月43肺部叩診三.正常叩診音

(1)正常胸部有四種叩診音

(2)正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈清音,肺組織合氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音.

上比下濁前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁背比前濁背部:背上部比背下部濁右腋下部較濁腋部:左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū))第43頁,共206頁，星期六，2024年，5月44肺部叩診三.肺部定界叩診

1.

肺上界一肺尖寬度

(1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外.后向內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點(diǎn),清音帶的長(zhǎng)度為肺尖的寬度.(2)正常值:4~6cm(3)意義:縮小:見于肺結(jié)核增寬見于肺氣腫2.肺下界

(1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時(shí),于鎖骨中線.腋中線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點(diǎn):分別為6.8肋間及第10肋骨.(2)意義:A.肺下界降低:見于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂第44頁,共206頁，星期六，2024年，5月45肺部叩診B.肺下界上升:見于胸腔積液.隔肌上升3.肺下界移動(dòng)一深幾吸氣與深呼氣時(shí)肺下界移動(dòng)的范圍

(1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺下界.記下從清音至濁音的那一點(diǎn)

(2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點(diǎn)間距為6~8cm(3)意義:

肺下界移動(dòng)度正常：胸膜無粘連.肺組織彈性好肺下界移動(dòng)減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎

B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化肺下界移動(dòng)度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連第45頁,共206頁，星期六，2024年，5月46肺部聽診一.概述：（一）聽診方法：體位：坐位或臥位順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對(duì)比聽診。（二）聽診內(nèi)容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音，聽覺語音，胸膜摩擦音。第46頁,共206頁，星期六，2024年，5月47二.正常呼吸音：（一）正常三種呼吸音：

胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平，肺尖前后部

較大的支氣管上覆蓋有肺組織

支氣管肺泡呼吸音

大部分肺野

吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙诙鸱闻輳椥宰兓?/p>

肺泡呼吸音

喉部，胸骨上窩，背部第6、7頸椎及第1、2胸椎吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音

支氣管呼吸音

正常分布產(chǎn)生機(jī)理特點(diǎn)聲音性質(zhì)第47頁,共206頁，星期六，2024年，5月48肺部聽診（二）影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素：1.呼吸的深淺：2.肺組織彈性：3.胸壁厚度：4.年齡：兒童＞老年人5.性別：男＞女，6.部位：乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱。

第48頁,共206頁，星期六，2024年，5月49肺部聽診三.異常呼吸音：

1.異常肺泡呼吸音：（1）肺泡呼吸音減弱或消失：

(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)：（3）呼氣音延長(zhǎng)：（4）斷續(xù)性呼吸音：（5）粗糙性呼吸音：

2.異常支氣管呼吸音：（1）肺組織實(shí)（2）肺內(nèi)大空洞（3）壓迫性肺不張第49頁,共206頁，星期六，2024年，5月50肺部聽診3.異常支氣管肺泡呼吸音：四.啰音（rale）(一)濕啰音（moistrale）

1.產(chǎn)生機(jī)理：吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣管因分泌物粘著而閉陷，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。

2.特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失。

3.分類：粗濕啰音、中濕啰音、細(xì)濕啰音、捻發(fā)音；

4.意義：見于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺梗塞等。第50頁,共206頁，星期六，2024年，5月51肺部聽診(二)干啰音：（rhonchi）

1.產(chǎn)生機(jī)理：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。

2.特點(diǎn)：音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，于呼氣時(shí)明顯，部位不恒定，性質(zhì)易變。

3.分類：高調(diào)干啰音(哨笛音)、低調(diào)干啰音（鼾音）；

4.意義：雙側(cè)－支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘單側(cè)－支氣管結(jié)核或腫瘤第51頁,共206頁，星期六，2024年，5月52肺部聽診五.聽覺語音（vocalresonance）：

1.原理：同語顫

2.檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”

長(zhǎng)音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。

3.分類：支氣管語音，胸語音，羊鳴音，耳語音。

4.意義：同語顫六.胸膜摩擦音：

1.原理：胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜變粗糙→深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。

2.檢查方法：深呼吸動(dòng)作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部聽診。

3.意義：胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等

第52頁,共206頁，星期六，2024年，5月53肺與胸膜常見病變的體征表

病變視診觸診叩診聽診

胸廓形態(tài)呼吸運(yùn)動(dòng)氣管位置語顫音響呼吸音羅音語音共振肺實(shí)變對(duì)稱病側(cè)減弱正中病側(cè)減弱濁音管狀呼吸音濕羅音病側(cè)增強(qiáng)

肺氣腫桶狀減弱正中減弱過清音減弱多無減弱胸腔積液病側(cè)飽滿病側(cè)減弱推向健側(cè)病側(cè)減弱實(shí)音病側(cè)減弱無病側(cè)減弱氣胸病側(cè)飽滿病側(cè)減弱推向健側(cè)病側(cè)減弱鼓音病側(cè)減弱無病側(cè)減弱第53頁,共206頁，星期六，2024年，5月54胸廓擴(kuò)張度返回第54頁,共206頁，星期六，2024年，5月55觸覺語顫返回第55頁,共206頁，星期六，2024年，5月56肺部叩診返回第56頁,共206頁，星期六，2024年，5月57肺部聽診返回第57頁,共206頁，星期六，2024年，5月58肺部檢查錄像肺部視觸叩聽錄像1肺部視觸叩聽錄像2第58頁,共206頁，星期六，2024年，5月59心臟檢查（一）第59頁,共206頁，星期六，2024年，5月60心臟檢查視診、觸診、叩診、聽診心臟檢查的基礎(chǔ)訓(xùn)練第60頁,共206頁，星期六，2024年，5月61

注意事項(xiàng)1、一般采取仰臥位或坐位，檢查者站在病人右側(cè)，病人充分坦露胸部；2、環(huán)境要安靜，溫暖；3、手法要規(guī)范，認(rèn)真作好記錄；4、要關(guān)心、體貼病人。第61頁,共206頁，星期六，2024年，5月62一視診Inspection（一）、心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱，無異常隆起及凹陷。異常情況：

1、先心病或兒童時(shí)期風(fēng)心病，心臟擴(kuò)大時(shí)，左側(cè)前胸壁向外隆起；

2、大量心包積液，心前區(qū)胸壁顯得飽滿；

3、雞胸和漏斗胸。第62頁,共206頁，星期六，2024年，5月63心臟視診（二）心尖搏動(dòng)（apicalimpulse）心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)。1、正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍直徑為2.0-2.5cm.一般可見，肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易見到。2、心尖搏動(dòng)的改變：（1）位置改變：第63頁,共206頁，星期六，2024年，5月64心臟視診1）生理情況下，位置可因體位改變和體形不同有所變

2）心臟疾?。鹤笫掖?-左下移位，右室大--左移，可稍向上，但不向下移位，左右室大--左下移位，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大，右位心--正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置；

3）胸部疾病：可向健側(cè)或患側(cè)移位；

4）腹部疾?。嚎墒闺跫∥恢蒙?，心尖搏動(dòng)上移。第64頁,共206頁，星期六，2024年，5月65心臟視診（2）心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化1）生理?xiàng)l件下可增強(qiáng)或減弱2）病理?xiàng)l件下變化：增強(qiáng)：左室肥大、發(fā)熱、貧血、甲亢，減弱：心肌病變、心包積液、肺氣腫，負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，見于粘連性心包炎、右室明顯肥大。第65頁,共206頁，星期六，2024年，5月66心臟視診（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)1、胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)：肺動(dòng)脈高壓，也可見于正常青年人；2、胸骨左緣第3-4肋間：右室肥大；3、劍突下搏動(dòng)：右室肥大，腹主動(dòng)脈瘤；4、胸骨右緣第2肋間：升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瘤。第66頁,共206頁，星期六，2024年，5月67

二、觸診palpation檢查者用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)1、確定心尖搏動(dòng)的位置，強(qiáng)弱和范圍；2、心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期；3、可確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)第67頁,共206頁，星期六，2024年，5月68二、觸診palpation

抬舉性心尖搏動(dòng)：當(dāng)左室肥大時(shí)，用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱抬舉性心尖搏動(dòng)。第68頁,共206頁，星期六，2024年，5月69二、觸診palpation（二）震顫（thrill）觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱“貓喘”。震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比；但過度狹窄則無震顫。

有震顫一定可聽到雜音，但聽到雜音不一定能觸到震顫。如觸到震顫可肯定心臟有器質(zhì)性病變，常見于某些先心病及心臟瓣膜狹窄時(shí)；瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，震顫較少見。第69頁,共206頁，星期六，2024年，5月70二、觸診palpation

（三）心包摩擦感心前區(qū)摩擦振動(dòng)感，胸壁觸診可感知，見于心包膜發(fā)生炎癥時(shí)。觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯；收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯；如心包滲液增多，摩擦感可消失。第70頁,共206頁，星期六，2024年，5月71三叩診（percussion）叩心界是指叩診心臟相對(duì)濁界心臟叩診要領(lǐng)：

1、遵循一定順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)；

2、采取適當(dāng)手法：病人坐位時(shí)，檢查者左手叩診板指與心緣平行（即與肋間垂直）；病人仰臥時(shí)，左手叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）；

3、叩診力度適中。第71頁,共206頁，星期六，2024年，5月72三叩診（percussion）

心界叩診的具體方法：

心左界叩診：從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm處開始，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第二肋間；

心右界叩診：先叩出肝上界，于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第二肋間，分別作標(biāo)記。測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。第72頁,共206頁，星期六，2024年，5月73三叩診（percussion)（一）正常心相對(duì)濁音界（cm）右肋間左----------------------------------------------2-3二2-32-3三3.5-4.53-4四5-6

五7-9-----------------------------------------------左鎖骨中線距前正中線8-10cm第73頁,共206頁，星期六，2024年，5月74三叩診（percussion）（二）心濁音界的改變1、心臟本身因素：（1）左室大--心左界向左下擴(kuò)大，靴形心；（2）右室大--心界向左右擴(kuò)大，向左明顯；（3）雙室大--心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，普大心；（4）左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大--梨形心；（5）心包積液--燒瓶心。第74頁,共206頁，星期六，2024年，5月75主動(dòng)脈型心（靴形心）第75頁,共206頁，星期六，2024年，5月76二尖瓣型心（梨形心）第76頁,共206頁，星期六，2024年，5月77三叩診（percussion）2、心外因素（1）大量胸腔積液、積氣--健側(cè)心界向外移，患側(cè)叩不出；（2）肺實(shí)變、腫瘤--如與心界重疊，則心界叩不出；（3）肺氣腫--心濁音變小，甚至叩不出；（4）大量腹水或腹腔巨大腫瘤--膈肌升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。第77頁,共206頁，星期六，2024年，5月78心臟檢查（聽診）第78頁,共206頁，星期六，2024年，5月79心臟聽診注意事項(xiàng)1、聽診心臟時(shí)，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細(xì)而認(rèn)真地聽診。2、病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門診，也可采取坐位。3、為了更好地聽清和辨別心音或雜音，有時(shí)需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(在病人情況允許時(shí)第79頁,共206頁，星期六，2024年，5月80心臟聽診一、心臟瓣膜聽診區(qū)1、二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋問鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)在胸骨左緣第2肋間。3、主動(dòng)脈瓣區(qū)在胸骨右緣第2肋間。4、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3助間主動(dòng)脈辨關(guān)閉不全時(shí)舒張期嘆氣樣雜音在此聽診較清晰。

5、三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。第80頁,共206頁，星期六，2024年，5月81心臟聽診二、聽診順序規(guī)范順序是按逆時(shí)鐘方向依次聽診，二尖瓣區(qū)(心尖部)開始肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)。第81頁,共206頁，星期六，2024年，5月82心臟聽診三、聽診內(nèi)容㈠、心率㈡、心律㈢、心音㈣、額外心音㈤、雜音㈥、心包摩擦音第82頁,共206頁，星期六，2024年，5月83心率

每分鐘心跳的次數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min，

3歲以下兒童多在100次／min以上。

心動(dòng)過速：成人心率超過100次／min，嬰幼兒心率超過150次／min，

心動(dòng)過緩：心率低于60次／min第83頁,共206頁，星期六，2024年，5月84心律

指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，青年和兒童心律稍有不齊，吸氣時(shí)心率增快．呼氣時(shí)心率減慢，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。聽診能發(fā)現(xiàn)的心律失常的是過早博動(dòng)和心房顫動(dòng)。

房顫聽診持點(diǎn)：①心律絕對(duì)不規(guī)則；②第一心音強(qiáng)弱不等；②脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀細(xì)或短絀脈。第84頁,共206頁，星期六，2024年，5月85聽心音一、第一心音1、產(chǎn)生機(jī)制2、聽診特點(diǎn)3、臨床意義二、第二心音1、產(chǎn)生機(jī)制2、聽診特點(diǎn)3、臨床意義第85頁,共206頁，星期六，2024年，5月86心音三、第三心音1、產(chǎn)生機(jī)制2、聽診特點(diǎn)3、臨床意義四、第四心音1、產(chǎn)生機(jī)制2、聽診特點(diǎn)3、臨床意義第86頁,共206頁，星期六，2024年，5月87心音強(qiáng)度改變一、第一心音強(qiáng)度改變1、增強(qiáng)2、減弱二、第二心音強(qiáng)度改變1、主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)3、主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音減弱4、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音減弱第87頁,共206頁，星期六，2024年，5月88心音強(qiáng)度改變?nèi)?、第一、二心音同時(shí)改變1、S1、S2同時(shí)增強(qiáng)2、S1、S2同時(shí)減弱四、心音性質(zhì)改變胎心律五、心音分裂1、S1分裂2、S2分裂六、額外心音㈠、舒張期額外心音及臨床意義⒈奔馬律舒張?jiān)缙诒捡R律舒張晚期奔馬律重疊奔馬律第88頁,共206頁，星期六，2024年，5月89心音強(qiáng)度改變⒉開瓣音⒊心包叩擊音⒋腫瘤撲落音㈡、收縮期額外心律⒈收縮早期噴射音⒉收縮中、晚期喀喇音㈢、醫(yī)源性額外心音第89頁,共206頁，星期六，2024年，5月90雜音一、產(chǎn)生機(jī)制1、雜音聽診要點(diǎn)部位時(shí)期性質(zhì)傳導(dǎo)強(qiáng)度體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響2、雜音的臨床意義第90頁,共206頁，星期六，2024年，5月91雜音⑴、收縮期雜音二尖瓣區(qū)：功能性，相對(duì)性，器質(zhì)性。三尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性，相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣區(qū)其他部位:3,4肋間。⑵、舒張期雜音二尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)⑶、連續(xù)性雜音第91頁,共206頁，星期六，2024年，5月92心包摩擦音

1、產(chǎn)生機(jī)理2、聽診特點(diǎn)3、臨床意義第92頁,共206頁，星期六，2024年，5月93心臟視觸叩聽錄像第93頁,共206頁，星期六，2024年，5月94血壓檢查第94頁,共206頁，星期六，2024年，5月95血壓檢查血壓動(dòng)脈血壓簡(jiǎn)稱血壓（BloodPressure,BP）第95頁,共206頁，星期六，2024年，5月96血壓的測(cè)量方法直接測(cè)量法：將特制導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置于主動(dòng)脈內(nèi)，通過換能器讀取數(shù)據(jù)間接測(cè)量法：即袖帶加壓法血壓計(jì)：成人標(biāo)準(zhǔn)氣袖寬約12-13cm，手臂過于粗大或測(cè)下肢血壓氣袖增寬至20cm，兒童氣袖寬7-8cm。第96頁,共206頁，星期六，2024年，5月97間接測(cè)量方法及步驟1、病人仰臥位，右上肢裸露并伸直輕度外展，肘部與心臟同一水平。2、袖帶縛于上臂，袖帶下緣距肘彎?rùn)M紋上約2-3cm。3、聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈上（不能壓在袖帶下面）。4、最高充氣壓的確定向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再將汞柱升高20-30mmHg。第97頁,共206頁，星期六，2024年，5月98間接測(cè)量方法及步驟5、收縮壓的確定：緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降，按Korotkoff分期法，聽到第一聲響的汞柱數(shù)值為收縮壓（第一期）。6、舒張壓的確定：最終聲響消失時(shí)的汞柱數(shù)值為舒張壓（第五期）。7、記錄：收縮壓/舒張壓mmHg如126/88mmHg。8、脈壓差：收縮壓-舒張壓9、平均動(dòng)脈壓：舒張壓加1/3脈壓。第98頁,共206頁，星期六，2024年，5月99血壓標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1999年10月中國(guó)高血壓聯(lián)盟參照了WHO/ISH指南（1999）公布的中國(guó)高血壓防治指南新標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定如下第99頁,共206頁，星期六，2024年，5月100下肢血壓測(cè)量方法與上肢測(cè)量血壓方法基本相同不同點(diǎn)病人采取俯臥位選用較寬的袖帶袖帶縛于腘窩上3～4cm處聽診器胸件置于腘窩處腘動(dòng)脈上。第100頁,共206頁，星期六，2024年，5月101血壓測(cè)量方法第101頁,共206頁，星期六，2024年，5月102血壓變動(dòng)的臨床意義1、高血壓：至少3次非同日血壓值收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90mmHg為高血壓，如僅收縮壓增高為收縮期高血壓。主要見于高血壓病，占95%，其次見于繼發(fā)性高血壓如腎臟疾病，腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤，肢端肥大癥，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，顱內(nèi)壓增高等。2、低血壓：血壓低于90/60~50mmHg時(shí)稱為低血壓,常見于休克，急性心肌梗塞，心，心包填塞等。也可有體質(zhì)的原因。3、兩上肢血壓不對(duì)稱：相差>10mmhg. 見于多發(fā)性大動(dòng)脈炎，先天性動(dòng)脈畸形，血栓閉塞性脈管炎等。第102頁,共206頁，星期六，2024年，5月103血壓變動(dòng)的臨床意義4、上下肢血壓差異常：正常下肢血壓高于上肢血壓20-40mmHg。如下肢血壓等于或低于上肢血壓見于主動(dòng)脈縮窄，胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎，閉塞性動(dòng)脈硬化，髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈栓塞等。5、脈壓改變：脈壓>40mmHg為脈壓增大，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、甲亢和嚴(yán)重貧血，老年主動(dòng)脈硬化癥。若脈壓<30mmHg為脈壓減少，見于主動(dòng)脈瓣狹窄，心衷，低血壓，心包積液，縮窄性心包炎等。第103頁,共206頁，星期六，2024年，5月104動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)兩種方法：袖帶麥克風(fēng)感知柯氏音法和振蕩法設(shè)定間期24小時(shí)記錄血壓，白天每（6am-10pm）每15分鐘測(cè)血壓一次，晚上（10pm-次晨6am）每30分鐘記錄一次。正常上限參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓<130/80mmHg白晝平均<135/85mmHg夜間平均<125/75mmHg白晝血壓兩個(gè)高峰，上午8am-10am,下午4pm-6pm.夜間血壓較白晝下降>10%是杓型，為正常晝夜節(jié)律。第104頁,共206頁，星期六，2024年，5月105血管雜音靜脈雜音臨床多見于：頸靜脈營(yíng)營(yíng)音：聽診在頸根部近鎖骨處，甚至在鎖骨下，特點(diǎn)為低調(diào)柔和的連續(xù)性雜音，坐位和立位明顯腹壁靜脈營(yíng)營(yíng)音：肝硬化時(shí)，由于門靜脈高壓，腹壁側(cè)枝循環(huán)靜脈曲張，血流增快所致腹部連續(xù)性雜音動(dòng)脈雜音多見于周圍動(dòng)脈甲狀腺功能亢進(jìn)：頸部血管雜音，為連續(xù)性。多發(fā)性大動(dòng)脈炎：根據(jù)累及部位不同，雜音部位不同。腎動(dòng)脈狹窄：上腹部和腰背部聽到收縮期雜音。周圍動(dòng)靜脈瘺：病變相應(yīng)部位聽到連續(xù)性雜音肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺：胸部相應(yīng)部位聽到連續(xù)性雜音第105頁,共206頁，星期六，2024年，5月106周圍血管征定義：由于脈壓差增大所致，主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等方法：（1）槍擊音（pistolshotsound)：，將聽診器胸件輕放于股動(dòng)脈表面，聽到與心跳一致短促如同射槍的聲音（2）Duroziez雙重雜音：將聽診器胸件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力，可聽到收縮期和舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音。（3）毛細(xì)血管搏動(dòng)（capillarypulsation)征：用手指輕壓病人的指甲末端或用玻片輕壓病人口唇粘膜，可看到局部紅白交替現(xiàn)象（4）水沖脈：第106頁,共206頁，星期六，2024年，5月107脈搏檢查第107頁,共206頁，星期六，2024年，5月108脈搏（1）檢測(cè)方法：觸診：主要方法脈搏計(jì)描記波形床邊監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)血管：淺表的動(dòng)脈橈動(dòng)脈：常用其他：顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈第108頁,共206頁，星期六，2024年，5月109脈搏（2）觸診方法：檢查者手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放于橈動(dòng)脈近手腕處，仔細(xì)感覺脈搏搏動(dòng)情況。注意：兩側(cè)對(duì)比、上肢與下肢對(duì)比第109頁,共206頁，星期六，2024年，5月110脈率正常成人：60-100次/分，平均72次/分兒童較快，約90次/分，嬰幼兒達(dá)130次/分老年人較慢，50-60次/分影響因素：年齡、性別、體力活動(dòng)、精神情緒等病理情況：

增快：發(fā)熱，貧血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎

減慢：顱高壓，阻塞性黃疸，傷寒，病竇，Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯，甲低，服某些藥物（地高辛、利血平，心得安等）注意：脈率與心率是否一致第110頁,共206頁，星期六，2024年，5月111脈律是心搏節(jié)律的反應(yīng)正常人：規(guī)整或稍有不整（吸氣時(shí)增快，呼氣時(shí)減慢—竇律不齊）病理：心律失常，如房顫、早搏、II°AVB脈搏短絀：見于房顫、頻發(fā)早搏脫落脈：見于II°AVB第111頁,共206頁，星期六，2024年，5月112緊張度與血壓高低（主要是收縮壓）有關(guān)檢查方法：

檢查者以食指、中指、環(huán)指置于橈動(dòng)脈上，以近端手指按壓橈動(dòng)脈，此時(shí)所施的壓力及感知的血管壁彈性情況，即為脈搏的緊張度第112頁,共206頁，星期六，2024年，5月113動(dòng)脈壁的狀態(tài)正常人光滑、柔軟，有一定彈性動(dòng)脈硬化程度不同，動(dòng)脈壁改變也不同早期硬化僅可能觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈索條狀，嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁有鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈壁硬、迂曲、呈結(jié)節(jié)狀第113頁,共206頁，星期六，2024年，5月114強(qiáng)弱決定于心輸出量、脈壓和周圍血管阻力大小洪脈或跳脈：見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈或絲脈：見于心衰、主動(dòng)脈瓣狹窄、休克第114頁,共206頁，星期六，2024年，5月115波形(1)正常脈搏：見圖a水沖脈：脈搏驟起驟落,有如潮水沖涌.（見圖b）檢查方法：握緊患者手腕掌面，將其前擘高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏。見于：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血遲脈：見圖c。見于：主動(dòng)脈瓣狹窄重搏脈：見圖d。見于：傷寒、長(zhǎng)期發(fā)熱、第115頁,共206頁，星期六，2024年，5月116波形(2)交替脈：節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。（見圖e）意義：左室衰竭的重要體征。見于：高血壓心臟病、急性心肌梗塞、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象.（見圖f）見于：心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞脈搏消失：見于嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎第116頁,共206頁，星期六，2024年，5月117腹部檢查第117頁,共206頁，星期六，2024年，5月118腹部檢查

一、腹部分區(qū)及標(biāo)志二、視診三、觸診四：叩診五：聽診六：腹部常見病變的主要癥狀和體征第118頁,共206頁，星期六，2024年，5月119

㈠、體表標(biāo)志

第119頁,共206頁，星期六，2024年，5月120㈡、體表分區(qū)：四分法、九分法第120頁,共206頁，星期六，2024年，5月121視診㈠、注意事項(xiàng)：1、室內(nèi)溫曖，光線宜充足而柔和。2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹。3、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。㈡、視診內(nèi)容1、腹部外形正常：對(duì)稱、平坦，可表現(xiàn)為低平、飽滿。異常：①全腹膨?。嚎梢娪诟骨环e液，胃腸積氣，腹腔內(nèi)巨大包塊，氣腹，妊娠，肥胖等。

第121頁,共206頁，星期六，2024年，5月122蛙腹第122頁,共206頁，星期六，2024年，5月123視診②局部膨隆：可見臟器腫大，腹內(nèi)腫瘤，腹內(nèi)炎性包塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊，疝等。③全腹凹陷（舟狀腹）：見于顯著消瘦，嚴(yán)重脫水，惡病質(zhì)者。④局部凹陷：多見于手術(shù)后腹壁疤痕收縮。2、呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸減弱常因腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊辰。腹式呼吸消失常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增強(qiáng)常為癔或胸腔疾?。ǚe液等）。3、腹壁靜脈正常：一般不顯露。少數(shù)正常人可表現(xiàn)為靜脈顯露第123頁,共206頁，星期六，2024年，5月124視診異常：擴(kuò)張、曲張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻等。檢查靜脈血流方向方法。指壓法門靜脈阻塞時(shí)靜脈血流方向分布。下腔靜脈阻塞時(shí)靜脈血流方向分布。4、胃腸型及蠕動(dòng)波：正常時(shí)看不出，胃腸梗阻時(shí)可見。5、腹壁其他情況：皮疹、色素腹紋斑痕、疝、臍部、腹部體毛，上腹部蠕動(dòng)情況。

如下圖第124頁,共206頁，星期六，2024年，5月125血流方向的檢查第125頁,共206頁，星期六，2024年，5月126觸診㈠、觸診注意事項(xiàng)1、低枕，兩腿屈曲，張口作腹式呼吸。2、醫(yī)師立于患者右側(cè)，兩手溫曖，動(dòng)作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序：健側(cè)→患側(cè)、左→右、下→上、淺→深5、觸診可在聽診后進(jìn)行。

第126頁,共206頁，星期六，2024年，5月127觸診㈡觸診方法

1、淺部觸診法2、深部觸診法深部滑行觸診雙手觸診深壓觸診沖擊觸診第127頁,共206頁，星期六，2024年，5月128觸診第128頁,共206頁，星期六，2024年，5月129觸診㈢、觸診內(nèi)容1、緊張度正常時(shí)柔軟。增加：因腹膜受刺激而痙攣。板狀腹：急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。柔面感：腹壁柔軟而具抵抗力，不易壓陷，見于結(jié)核性腹膜炎，癌性腹膜炎。局部腹肌緊張：急性膽囊炎，急性闌尾炎。減低或消失：見于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌癱瘓等。第129頁,共206頁，星期六，2024年，5月130觸診2、壓痛及反跳痛（腹部常見部位的壓痛點(diǎn)）。3、臟器觸診⑴：肝臟觸診方法：雙手觸診法正常時(shí)肋下〈1cm，劍突下〈5cm，質(zhì)軟，表面光滑，無壓痛。注意：大小，質(zhì)地，表面狀態(tài)和邊緣，壓痛，博動(dòng)等情況。第130頁,共206頁，星期六，2024年，5月131腹部常見壓痛點(diǎn)第131頁,共206頁，星期六，2024年，5月132肝臟觸診第132頁,共206頁，星期六，2024年，5月133觸診⑵：脾臟觸診方法：雙手觸診法脾大者應(yīng)注意其形態(tài)，大小，質(zhì)地，表面情況，有無壓痛及摩擦感，切跡等。脾臟大小測(cè)量：輕度腫大：肋下〈2cm，見于慢性肝炎，傷寒，粟粒性結(jié)核，敗血癥等。中度：肋下>2cm，但在臍水平以上，見于肝硬化，虐疾后遺癥，慢性溶血性黃疸。高度：超過臍水平線或前正中線，見于慢性粒細(xì)胞性白血病，骨髓纖維化等。第133頁,共206頁，星期六，2024年，5月134脾臟觸診及大小測(cè)量第134頁,共206頁，星期六，2024年，5月135觸診⑶：膽囊觸診：方法：?jiǎn)问只杏|診法或鉤指觸診法腫大時(shí)見于急性膽囊炎，壺腹周圍癌，膽囊結(jié)石，膽囊癌。

Murphy征檢查方法。⑷：腎臟觸診：方法：雙手觸診法正常腎一般不能觸及，有時(shí)可觸及右腎下極，腎腫大見于腎積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎。（5）：輸尿管點(diǎn)壓痛第135頁,共206頁，星期六，2024年，5月136Murphy征檢查第136頁,共206頁，星期六，2024年，5月137輸尿管壓痛點(diǎn)第137頁,共206頁，星期六，2024年，5月138觸診4、腹部包塊：注意：形態(tài)，大小，質(zhì)地，壓痛，博動(dòng)，移動(dòng)度與鄰近的關(guān)系。正常腹部可觸及的包塊有：①：腹直肌肌腹和腱劃②：腰椎椎體和骶骨岬③：乙狀結(jié)腸糞塊④：橫結(jié)腸⑤：盲腸⑥：右腎下極⑦：腹主動(dòng)脈第138頁,共206頁，星期六，2024年，5月139觸診5、液波震顫：沖擊觸診法

方法：常見于大量腹水者（3000-4000ml左右）6、振水音：：沖擊觸診法正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音。清晨空腹或餐后6-8小時(shí)后仍有振水音則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。第139頁,共206頁，星期六，2024年，5月140液波震顫第140頁,共206頁，星期六，2024年，5月141叩診㈠方法：常用間接叩診法㈡正常：鼓音（除肝、脾等所在位置外）㈢肝上界：右鎖骨中線第5肋間，矮胖者可高1肋間，瘦長(zhǎng)型可低1肋間。肝下界：不易叩準(zhǔn)。多以觸診確定肝濁音界：擴(kuò)大—肝癌，肝膿腫，肝炎，多囊肝?？s?。罕┌l(fā)性肝炎，急性肝壞死，肝硬化，胃腸脹氣等。消失：急性胃腸穿孔。㈣：胃泡鼓音區(qū)第141頁,共206頁，星期六，2024年，5月142叩診

明顯擴(kuò)大見于胃擴(kuò)張及幽門梗阻。明顯縮小見于心包積液，左側(cè)胸腔積液。㈤：移動(dòng)性濁音腹腔游離腹水>1000ml卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖㈥：肋脊角叩診

1、方法：

2、主要檢查腎臟病變，肋脊角叩痛見于腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎等。㈥：膀胱叩診：尿液充盈時(shí)，恥骨上方呈濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音。第142頁,共206頁，星期六，2024年，5月143移動(dòng)性濁音檢查第143頁,共206頁，星期六，2024年，5月144肋脊角叩診第144頁,共206頁，星期六，2024年，5月145卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖第145頁,共206頁，星期六，2024年，5月146聽診1、腸鳴音正常：4-5次/分腸鳴音活躍：>10次/分，見于急性胃腸炎，胃腸道大出血。腸鳴音亢進(jìn)：次數(shù)多且響亮、高亢或金屬音，見于機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減弱：腸鳴音少于正?；驍?shù)分鐘才聽到一次，見于低鉀，老年性便秘等。腸音消失：3-5分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻等第146頁,共206頁，星期六，2024年，5月147聽診2、血管雜音主動(dòng)脈雜音：腹主動(dòng)脈瘤，腹主動(dòng)脈狹窄，腎動(dòng)脈狹窄等。靜脈雜音：見于肝癌，門靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形成時(shí)。3、摩擦音正常：無異常：脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等，可于深呼吸時(shí)在相應(yīng)部位吸到。4、搔彈音

第147頁,共206頁，星期六，2024年，5月148腹部檢查錄像第148頁,共206頁，星期六，2024年，5月149肛門和直腸檢查第149頁,共206頁，星期六，2024年，5月150一、檢查體位

根據(jù)檢查的目的不同及患者的病情，讓患者采取不同的體位，以便達(dá)到檢查目的.１.膝胸位適用于檢查直腸前部，精囊、前列腺。２.左側(cè)臥位適用于女性或衰弱患者。

3.截石位(仰臥位)

適用于重癥體弱患者和膀胱直腸窩的檢查，也可進(jìn)行直腸雙合診，即右手食指在直腸內(nèi)，左手在下腹部雙手配合，檢查盆腔器官及病變。4.蹲位以觀察脫肛、內(nèi)痔及直腸息肉等。第150頁,共206頁，星期六，2024年，5月151第151頁,共206頁，星期六，2024年，5月152

視診、直腸指診發(fā)現(xiàn)的病變部位，一般用時(shí)鐘定位法予以記錄。

第152頁,共206頁，星期六，2024年，5月153二、肛門視診

用手分開患者臀部，觀察肛門及其周圍皮膚顏色和皺折。正常肛門皮膚顏色較深，皺折呈放射狀，作排便動(dòng)作時(shí)皺折變淺。檢查者首先應(yīng)查看肛門周圍有無血、膿、糞便、粘液、腫塊、息肉脫出，有否外痔、瘺管外口及濕疹等，以便判斷病變性質(zhì)。然后囑患者象解大便一樣下掙，用雙手的食、中指將肛門輕輕地自然向兩邊分開，使肛門外翻，觀察有無病變，如內(nèi)痔位、數(shù)目、大小、色澤，有無出血點(diǎn)，有無肛裂等情況。第153頁,共206頁，星期六，2024年，5月154三、直腸指診（