護理風險管理

藥物過敏性休克的防范與處理

—.防范

1.用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、藥物史、家族史。對某種藥物過

敏的患者禁用該藥（可采取脫敏療法的藥物除外）。

2.正確實施藥物過敏試驗。做過敏試驗時配備搶救盒（腎上腺素、注

射器、砂輪等）。

3.過敏試驗陽性者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，報告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)

囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭/或床尾掛醒

目的藥物過敏試驗陽性藥物標志，并告知患者和家屬。

4.嚴格執(zhí)行“三查八對”，用藥過程密切觀察藥物反應(yīng)，警惕遲發(fā)性過

敏反應(yīng)的發(fā)生。

二、處理

1.一旦發(fā)生過敏性休克，立即停藥，就地搶救。立即協(xié)助患者平臥，

保持呼吸道通暢，同時報告醫(yī)師、護士長。

2.遵醫(yī)囑立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml,小兒劑量酌減。

3.迅速建立靜脈通道、給氧，做好氣管插管或切開的準備工作。遵醫(yī)

囑繼續(xù)使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥物等。

4.緊急時指掐人中，針刺十宣、足三里、曲池等穴。

5.發(fā)生呼吸、心臟驟停時，立即行心肺復蘇術(shù)。

6.密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保

暖?；颊呶疵撾x危險前不宜搬動。

7.做好患者和家屬的安撫工作。

8.6小時內(nèi)完成搶救記錄。

輸液反應(yīng)的防范與處理

一、發(fā)熱反應(yīng)

1.防范

(1)嚴格檢查藥物及輸液器具質(zhì)量。

(2)一瓶液體中盡量避免多種藥物聯(lián)合使用。使用特殊藥物時，兩組

液體之間，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或其他原因造成的藥

物沉淀或結(jié)晶。

(3)選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡量避免反復穿刺膠囊，現(xiàn)配

現(xiàn)用，減少藥液中微粒的產(chǎn)生。

(4)在治療室或靜脈藥物配制中心配藥，配藥過程中減少人員流動。

(5)嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。

2.處理

(1)輕者可減慢輸液速度，注意保暖(適度增加蓋被或給熱水袋)。

(2)重者須立即停止輸液。高熱者給以物理降溫。必要時遵醫(yī)囑給予

抗過敏藥物或激素治療，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備

查，抽查做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

(3)觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善

各項記錄。

(4)患者或家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M

行封存，雙方簽字并送檢。

(5)及時報告護理部，醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部

門。

二、急性肺水腫(胸悶、咳嗽、呼吸急促，繼則面色蒼白，咯泡沫樣

血性痰，嚴重者可有大量泡沫樣液體自口涌出)

1.防范輸液滴數(shù)不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病患者，老

年和兒童優(yōu)須注意。

2.處理

(1)立即停止輸液，迅速報告醫(yī)師。

(2)協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。

(3)高流量(6?8L/min)吸入經(jīng)過30%?50%乙醇濕化處理的氧氣,

降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。

(4)遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑和抗血管藥物及洋地黃等。

(5)必要時進行四肢輪扎止血帶(須每隔5?10分鐘輪流放松肢體，

可有效地減少回血量)，待癥狀緩解后，止血帶逐漸解除。

(6)觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善

各項記錄。

(三)空氣栓塞(突發(fā)的胸悶或有胸骨疼痛，眩暈和瀕死感，隨即出

現(xiàn)呼吸困難、紫組)

1.防范

(1)輸液前嚴格檢查輸液器具質(zhì)量，必須排盡輸液管內(nèi)空氣。

(2)輸液時加強巡視，及時添加液體，如需加壓輸液，護士不得離開

患者，必須嚴密觀察，以防液體走空。

(3)拔出較粗的近心臟的深靜脈導管后，必須立即嚴密封存穿刺點。

2.處理

(1)立即協(xié)助患者取左側(cè)臥位，并保持頭低足高位，停止或減慢輸液,

通知醫(yī)師及護士長。

(2)給予高流量氧氣吸入，以提高患者的血氧濃度。

(3)有條件時可使用中心靜脈導管抽出空氣。

(4)嚴密觀察患者病情變化，如有異常及時對癥處理。

(5)完善各項記錄。

(四)靜脈炎(沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹，

患者感到局部有燒灼樣疼痛，有時還伴有發(fā)熱等癥狀)

1.防范

(1)嚴格執(zhí)行無菌操作。

(2)對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋

用，并防止藥物溢出血管外。

(3)有計劃地更換注射部位，以保護靜脈。

2.處理

(1)抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。

(2)用中藥外敷，如意金黃散等，每日2次。

(3)超聲波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

(4)如合并感染，根據(jù)醫(yī)囑給抗生素治療。

輸血反應(yīng)的防范與處理

(一)發(fā)熱反應(yīng)

1.防范

(1)嚴格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，有效預防致熱源。

(2)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

2.處理

(1)輕者減慢輸血速度。

(2)重者立即停止輸血，密切觀察生命體征，給予對癥處理(發(fā)冷者

注意保暖，高熱者給予物理降溫)，及時報告醫(yī)師，報告護士長。

(3)必要時按醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過敏藥物，如異丙嗪和腎上腺

皮質(zhì)激素等。

(4)將輸血器、剩余血連同貯血袋一并送檢。

(5)及時報告護理部，醫(yī)院感染管理科、輸血科等部門。

(二)過敏反應(yīng)(輕度：輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢等，局部或全身出現(xiàn)尊

麻疹。中度：出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見于顏面部，表現(xiàn)為眼瞼、口唇高

度水腫，也可發(fā)生喉頭水腫，表現(xiàn)為呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音。重度:

發(fā)生過敏性休克

1.防范

(1)正確管理血液和血制品。

(2)對于有過敏史的患者，輸血前根據(jù)醫(yī)囑使用抗過敏藥物。

2.處理

(1)輕度過敏反應(yīng)，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，如苯海拉明、

異丙嗪或地塞米松。

(2)中、重度過敏反應(yīng)，立即停止輸血，通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑皮下注

射0.1%腎上腺素0.5?1ml或靜脈滴注氫化可的松或地塞米松等抗過敏藥

物。

(3)呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴重喉頭水腫者行氣管切開。

(4)循環(huán)衰竭者給予抗休克治療。

(5)監(jiān)測生命體征變化。

(三)溶血反應(yīng)(第一階段：出現(xiàn)頭部脹痛，面部潮紅，惡心嘔吐，

心前區(qū)壓迫感，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛。第二階段：黃疸、血紅蛋白

尿，尿呈醬油色，同時伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)維和血壓下降等。第

三階段：少尿或無尿，管型尿和蛋白尿，高鉀血癥，酸中毒，嚴重者可致

死亡。

1.防范

(1)認真做好血型鑒定及交叉配血實驗。

(2)輸血前由兩人核對簽名，確保血液無誤。

(3)血液領(lǐng)回病房后，盡快輸注，遇特殊情況暫不能輸注時，立即送

回輸血科寄存，(15分鐘內(nèi))標明寄存開始時間，忌用非貯血冰箱儲存。

(4)輸血速度適宜。開始輸血時速度宜慢，15分鐘后不良反應(yīng)可根據(jù)

需要調(diào)節(jié)速度。

(5)加強巡視，保證輸血安全。輸血后30分鐘內(nèi)嚴密觀察受血者生

命體征和病情變化。

2.處理

(1)立即停止輸血，報告醫(yī)師和護士長。

(2)給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治

療。

(3)雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷或中藥熱敷雙側(cè)腎區(qū)。

(4)遵醫(yī)囑靜脈注射碳酸氫鈉，堿化尿液。

(5)密切觀察生命體征和尿量變化，留置導尿管，檢測每小時尿量，

并做好記錄。若發(fā)生腎衰竭，行腹膜透析或血液透析治療。

(6)出現(xiàn)休克癥狀，進行抗休克治療。

(7)將血袋剩余血、患者血標本和尿標本送化驗室檢驗。

(8)填寫輸血反應(yīng)報告單，報護理部、輸血科、醫(yī)院感染管理科等相

關(guān)部門。

(四)與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)

L循環(huán)負荷過重(急性肺水腫)防范與處理同輸液反應(yīng)。

2.出血傾向(皮膚黏膜瘀斑，穿刺部位大塊淤血或手術(shù)傷口滲血)

(1)防范

①短時間內(nèi)輸入大量庫存血時，應(yīng)密切觀察患者的意識、血壓、脈搏

等變化，注意皮膚、黏膜或手術(shù)傷口有無滲血。

②嚴格掌握輸血量，每輸入庫存血3?5個單位，應(yīng)補充1個單位的新

鮮血。

(2)處理根據(jù)凝血因子缺乏的情況補充有關(guān)成分。

3.枸椽酸鈉中毒反應(yīng)(手足抽搐，血壓下降，心率緩慢。行得通出現(xiàn)

QT間期延長，甚至心跳驟停)

(1)防范每輸血1000ml,遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。

(2)處理遵醫(yī)囑補充鈣劑等。

(五)空氣栓塞

防范與處理同輸液反應(yīng)。

跌倒的防范與處理

（一）防范

1.定期檢查病房設(shè)施，保持設(shè)施完好，杜絕安全隱患。

2.病房光線充足，地面平坦、干燥，地面潮濕時設(shè)防滑警示牌。

3.對住院患者進行動態(tài)評估，識別跌倒的高?；颊卟⑴c以重點防范。

做好健康宣教，增強患者及家屬防范意識。

4.服用鎮(zhèn)靜、安眠藥后未安全清醒的患者，不要下床活動，服用降糖、

降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后反應(yīng)，預防跌倒。

5.術(shù)后第一次小便，應(yīng)鼓勵患者在床上小便，確實需要起床小便時，

應(yīng)有人在床邊守護，防止因直立性低血壓或體質(zhì)虛弱而致跌倒。

6.對長期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時，應(yīng)有人守護，并

告知拐杖等助行器的使用方法。

7.對于躁動不安、意識不清、年老體弱、嬰幼兒以及運動障礙等容易

發(fā)生墜床的患者，置護欄等保護裝置，對照顧者給予相關(guān)指導。

（二）處理

1.患者突然跌倒，護士迅速趕到患者身邊，同時立即報告醫(yī)師。協(xié)助

評估患者意識、受傷部位與傷情及全身狀況等，初步判斷跌傷原因。

2.跌倒受傷程度較輕，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休

息。安慰患者，并測量血壓。脈搏，酌情做進一步的檢查和治療。

3.疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷的部位和傷情采取相

應(yīng)的搬運方法，協(xié)助醫(yī)師做進一步的檢查和處理。

4.患者頭部跌傷，出現(xiàn)意識障礙等嚴重情況時，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)

囑迅速對采取相應(yīng)的急救措施，嚴密觀察病情變化。

5.對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏0.9%生

理鹽水清洗傷口后，以無菌紗布包扎；出血較多者先用無菌敷料壓迫傷口

止血，再由醫(yī)師進行傷口處理。遵醫(yī)囑注射破傷風抗毒素等。

6.孕婦發(fā)生跌倒，應(yīng)觀察和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，早期發(fā)

現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。

7.準確、及時書寫護理記錄，認真交接班。

8.了解患者摔倒情況，分析跌打原因，向患者及家屬做好健康宣教，

提高防范意識。

9.填寫“患者意外事件報告單”，上報護理部備案。

燙傷的防范與處理

（一）防范

1.設(shè)置醒目的標識（如熱水、開水等）

2.及時、準確評估患者情況，對患者及家屬進行燙傷的有關(guān)預防教育

強化對兒童和老人的安全宣教。

3.教會需使用保暖用具的患者和家屬，正確使用保暖用具，如使用熱

水袋時用布套或厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看熱水袋的位置及

是否漏水；熱水袋溫度成人不超過60℃,嬰幼兒、老年人、術(shù)后麻醉未醒、

感覺遲鈍、末梢循環(huán)不良、昏迷等患者低于50℃。

4.嚴禁直接使用熱水袋為新生兒復溫；新生兒沐浴時必須經(jīng)過兩次試

溫，嚴禁帶手套為新生兒沐浴，因隔離需要必須帶手套操作時，只能選擇

盆浴，并測好水溫后方可進行操作。

5.安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕（汗水、血液等）導致電

灼傷。使用溫遼儀時，護士應(yīng)熟練掌握使用方法，密切監(jiān)測溫度變化，觀

察治療部位的局部情況，告知患者和家屬不隨意調(diào)節(jié)儀器。

6.指導患者和家屬正確使用生活設(shè)施。調(diào)節(jié)水溫時，先開冷水開關(guān)，

再開熱水開關(guān)；使用完畢，先關(guān)熱水開關(guān)，再關(guān)冷水開關(guān)。熱水袋放置在

固定且不易觸碰的地方。

（二）處理

1.脫離熱源，采取冷療法。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷

燙傷部位30?60分鐘，終止熱力對組織的繼續(xù)損害，有效減輕損傷程度和

疼痛。

2.報告醫(yī)師和護士長，根據(jù)燙傷程度，面積大小給予適當處理：

①I度燙傷（屬表皮燙傷，皮膚有發(fā)紅、疼痛現(xiàn)象）；冷敷，可用水膠

體敷料（如透明貼）或濕潤燒傷膏等。

②n度燙傷（淺n度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水泡，色素沉著。

深n度燙傷及表皮下方的真皮層）；正確處理水泡，避免小水泡破損，大小

可在無菌操作下低位刺破放出水泡液；已破的水泡或污染嚴重者，應(yīng)徹底

消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤燒傷膏。

③ni度燙傷（燙傷直達皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，

疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴重的燙傷）；立即請燙傷醫(yī)師會診，進行清

創(chuàng)處理，指導治療。

誤吸的防范與處理

(一)防范

1.識別誤吸的高危人群并與以重點防范，意識障礙，吞咽、咳嗽反射

障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物返流。小兒、年老、體弱

及進食過快者等。

2.對相關(guān)患者及家屬進行誤吸的預防教育：

(1)指導患兒家屬避免使用容易引起誤食的玩具和食物。

(2)指導患者及家屬選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食過程中避

免談笑、責罵、哭泣等情緒波動。

3.對可能誤吸的高危患者采取相應(yīng)措施：

(1)床旁備負壓引器等急救裝置；

(2)對意識、吞咽障礙等患者，護士應(yīng)協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑給予管飼

流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。

(3)不能自行排痰的患者，及時抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保

持呼吸道通暢。

(二)處理

1.患者發(fā)生誤吸，有假牙者取出假牙，解衣扣，立即清除患者口腔內(nèi)

殘留異物，用壓舌板、手指刺激其咽喉部，同時迅速報告醫(yī)師。

2.根據(jù)病人具體情況采取相應(yīng)的搶救措施：

(1)立即使患者采取頭低腳高臥位或右側(cè)臥位，叩拍背部，盡可能使

吸入物排出。

(2)意識清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后，雙肩

環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突處點抵住患者的腹部正中線臍上部

位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6?10次

(注意勿傷及肋骨)?；杳曰颊卟捎醚雠P位，搶救者騎跨在患者髓部，按上

法推壓沖擊臍上部。通過沖擊腹部，突然增加腹內(nèi)壓力，抬高膈肌，使呼

吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同時，使阻塞氣管的食物(或

其他異物)上移并被驅(qū)出。如果無效隔幾秒鐘后，可重復操作1次。

(3)幼兒喉部異物：現(xiàn)場人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提,

同時用空心掌擊拍背部，如異物不能取出，緊急做氣管切開或手術(shù)取出異

物。

3.保持呼吸道通暢：因痰液堵塞導致呼吸困難者，迅速備好負壓引用

物，如負壓吸引器、吸痰器、開口器、舌鉗、生理鹽水等，協(xié)助患者平臥、

頭偏向一側(cè)，行負壓吸引，以快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)痰液，必要時行氣

管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)。

4.患者出現(xiàn)神志不清，呼吸心跳停止時，應(yīng)立即實施胸外心臟按壓，

氣管插管，人工呼吸，心電監(jiān)護等搶救措施，遵醫(yī)囑予搶救用藥。

5.嚴密觀察生命體征、血氧飽和度及神志、瞳孔變化，作好記錄并詳

細交接班。

6.病人病情平穩(wěn)后，詳細了解發(fā)生誤吸的原因，針對不同的原因做好

相關(guān)健康宣教，并制定有效的預防措施。

患者走失的防范與處理

（一）防范

1.對新入院患者及家屬詳細交待住院須知，告知患者住院期間不允許

私自外出。特殊情況需外出時，必須征得主管醫(yī)師和護士長同意。

2.加強巡視和交接班。對有走失危險的高?；颊撸ň窦膊?、智能障

礙、無陪幼兒、老年癡呆患者等）及時與患者家屬溝通，其患者必須佩戴

腕帶，必要時隨身攜帶聯(lián)系卡。

3.及時了解患者心理變化。對于精神、心理、智能障礙患者，要求家

屬24小時陪伴。

（二）處理

1.發(fā)現(xiàn)患者走失，及時尋找。了解患者走失前狀況。如有無異常表現(xiàn)

等，查看患者物件（留言、信件），尋找有幫助價值的線索。

2.確認患者走失，立即報告醫(yī)師、護士長及保衛(wèi)科（晚夜班報告總值

班）。盡快與家屬聯(lián)系，共同尋找。

3.分析走失原因，進行相關(guān)處理。填寫“意外事件報告表”報護理部。

患者自殺的防范與處理

（一）防范

1.加強巡視，及時了解患者心理狀況，對有自殺傾向的患者給予心理

疏導，并及時報告醫(yī)師和護士長，進行重點交接班。

2.及時與患者家屬溝通，密切觀察患者心理狀態(tài)、情緒變化，與家屬

共同做好患者心理護理，減少對患者的不良刺激，告知家屬24陪伴。

3.檢查患者病室內(nèi)用物，清除不安全的器具和藥物，必要時對患者給

予針對性約束。

（二）處理

1.發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即判斷患者相關(guān)情況，就地搶救。同時報告醫(yī)師、

護士長。

2.通知保衛(wèi)科，保護現(xiàn)場（患者病房及自殺處）。清除無關(guān)人員，減少

不良影響。保存自殺用具，協(xié)助公安部門調(diào)查取證。

3.做好家屬的聯(lián)系和安撫工作。

4.對死亡者做好尸體料理。無家屬在場時，需2名醫(yī)務(wù)人員共同清理

患者遺物并簽名。妥善保存。

5.完善各種護理記錄，填寫“意外事件報告表”報護理部。

醫(yī)院失竊的防范與處理

（一）防范

1.維持病房秩序，對可疑人員進行詢問。

2.向患者介紹住院安全知識，告知保管患者好貴重物品與現(xiàn)金。

（二）處理

1.一旦發(fā)現(xiàn)失竊，做好現(xiàn)場保護工作。

2.通知保衛(wèi)科或總值班，協(xié)助做好偵破工作。

火災的防范與處理

（一）防范

1.加強病房安全管理，安全出口標識清除，確保消防安全通道通暢無

阻。

2.做好病房防火安全宣傳工作，告知患者緊急疏通的路線，并定期進

行緊急疏散演練。

3.加強消防知識與消防器材的使用培訓，掌握消防器材的使用方法。

4.定時檢查消防器材，確保處于完好備好狀態(tài)。

（二）處理

1.發(fā)生火災時，值班醫(yī)務(wù)人員要立即撥打“no”報警，告知準確方位,

同時立即通知保衛(wèi)科或總值班。

2.遵循“避開火源，就近疏通，統(tǒng)一組織，有條不紊”的原則，緊急

疏散患者，疏散患者時優(yōu)先疏散老、小、危重患者及離火源最近的患者，

同時指揮能行走、病情穩(wěn)定的患者及時離開現(xiàn)場，醫(yī)務(wù)人員最后撤離。

3.組織患者撤離時，不要乘坐電梯。所有人員用濕毛巾、濕口罩或濕

紗布捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進，防止窒息。

4.不得在樓道內(nèi)停留、圍觀，同時組織人員積極撲救，盡量用滅火器

材消滅或控制火勢擴大。

5.立即搬出室內(nèi)易燃易爆物品，如不可能搬出，要以最快速度疏散鄰

近人員，迅速集中現(xiàn)有的滅火器材，做好充分準備，打開房門，積極滅火。

6.如室內(nèi)無人，也無易燃易爆物品，不要急于開門，以免火勢擴大、

蔓延，迅速集中現(xiàn)有的火勢器材，做好充分準備，打開房門，積極滅火。

7.在保證人員安全撤離的前提下，積極搶救貴重物品，設(shè)備和病歷資

料。

壓瘡的防范與處理

（一）防范

1.對高危患者進行壓瘡危險因素評估，采取針對性預防措施。

2.對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申請表（以醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條

件，并有大小便失禁，或高度水腫，或極度消瘦可申請），護理部指定專人

核實、指導、必要時組織護理部會診。

3.保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部

皮膚護理。

4.對長期臥床患者，定時更換體位。一般2?3小時更換體位1次，并

記錄時間、體位及皮膚情況，骨隆突處或受壓部位（因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性

充血的皮膚組織不主張按摩）。

5.截癱或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩墊等器具，骨隆突處

或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。

6.避免摩擦力和剪切力。防止患者身體滑動，平臥位如需抬高床頭，一

般不應(yīng)高于30度，半臥位時可在足底部放一堅實的木墊，并屈雕30度，

長期坐椅子時，適當約束。護理時避免拖、拉、拽等動作。

7.增進營養(yǎng)，增加機體抵抗力。

（二）處理

避免或減少導致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應(yīng)措施：

1.第I期淤血紅潤期（局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑）處理措施：

避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩。局部使用減壓貼

或賽膚潤及活血祛瘀中藥等。

2.第n期炎性浸潤期（疼痛、水泡或破皮）處理措施：

（1）避免局部繼續(xù)受壓，定時更換體位，使用氣墊床。

（2）妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預防感染。

（3）促進上皮組織修復，有條件者使用表皮生長因子及祛腐生肌的中

藥外用。

3.第ni期淺度潰瘍期（有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣處

可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲夜，傷口基底部基本無痛感）處理

措施：

（1）根據(jù)創(chuàng)面情況進行換藥，必要時清創(chuàng)。

（2）使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料。

4.第IV期壞死潰瘍期（肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、漏管

滲出液較多）處理措施：

(1)清創(chuàng)，去除壞死組織或生肌中藥外敷，促進肉芽組織生長。

(2)必要時手術(shù)治療。

用藥錯誤的防范與處理

一.防范

1.嚴格執(zhí)行查對制度，做到“三查八對一注意”。

2.落實實施藥品管理制度，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不正確的醫(yī)囑，確保醫(yī)囑

執(zhí)行正確。

3.認真實施藥品管理制度，按要求貯藏藥物。藥品領(lǐng)取堅持“先進先用”、

“需多少領(lǐng)多少"的原則，定時清理，及時更換快過期藥物，報廢過期藥

物。

4.嚴格執(zhí)行用藥管理制度，加強學習與培訓，不斷提高和更新臨床藥

學知識，提高業(yè)務(wù)水平，保證用藥質(zhì)量。

二.處理

1.發(fā)現(xiàn)用藥錯誤，立即停止藥物的使用，報告醫(yī)師和護士長，迅速采

取相應(yīng)的撲救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害將至最低程度。

2.發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質(zhì)時，立即

停止液體輸入，更換輸液器。遵醫(yī)囑進行相應(yīng)處理，如抽患者血樣做細菌

培養(yǎng)及藥物敏感試驗，抗真菌、抗感染治療等，并保存剩余藥物備查。

3.密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各項

記錄。采取補救措施過程中，盡量不要驚動患者，避免正面沖突影響補救

措施的實施。

4.妥善處理后，選擇時機與患者或家屬進行溝通，爭取得到理解與諒解。

5.患者或家屬有異議時，在醫(yī)、患雙方在場情況下，封存剩余藥物送檢。

6.填寫“護理不良事件報告表”，組織科室人員討論、分析、整改，并

根據(jù)情節(jié)和對患者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件報告制

度要求，上報護理部等職能部門。

化療藥物外滲的防范與處理

（一）防范

1.化療前詳細了解藥物特點及副作用，按醫(yī)囑稀釋藥物，以免藥物濃

度過高。

2.化療靜脈穿刺的原則是：由小到大、由遠至近，左右側(cè)肢體交替使

用。選擇手背、、前臂充盈彈性好、直、粗、靜脈瓣少、無硬結(jié)、無壓痛、

無損傷、易固定的靜脈。對強刺激性和發(fā)皰性藥物，一般采用前臂靜脈或

PICC給藥。

3.使用化療藥物前，先推注生理鹽水或其他無刺激性藥物，確認針頭

在血管內(nèi)、液體無外滲后方可使用化療藥物。

4.使用多種化療藥物時，先用非發(fā)皰性藥物。如果均為發(fā)皰性藥物，

則應(yīng)先注入濃度最低的。兩種化學治療藥物之間用生理鹽水或5%葡萄糖液

沖洗管道。

5.腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)后患者，不應(yīng)選擇患肢靜脈注射；上腔靜脈壓

迫綜合征患者下肢靜脈注射。

6.靜滴化療藥物時，應(yīng)觀觀察靜脈局部情況，詢問患者感覺。強刺激

性藥物給藥過程中，護士必須在床旁監(jiān)護，直至藥物輸注完畢。

7.注射化療治療藥物后，用生理鹽水或5%葡萄糖沖洗管道和針頭后拔

管。

（二）處理

1.立即停止化療藥物的輸注，報告主管醫(yī)師和護士長。

2.保留針頭接注射器，回抽漏至皮下的化療藥物，并抽吸皮下水泡液,

盡可能除去殘留液體。

3.及時了解藥物的名稱、劑量、輸注方法，評估患者藥物外滲的穿刺

部位、面積、藥物損失量，如外滲藥液損失量超過原藥量的10%,在重新

輸注時應(yīng)遵醫(yī)囑補充損失量。

4.立即遵醫(yī)囑給患者做好局部環(huán)形封閉。一般化療藥物局部封閉1次,

強刺激性化療藥（如諾維苯、多柔比星等）最好局部封閉3天，每8小時1

次。封閉的范圍要大于滲漏的區(qū)域。

5.局部可用冰袋冷敷，一般冷敷時間為24小時左右，冷敷期間加強觀

察，防止凍傷。注射奧沙利粕不宜冷敷，以免加重末梢神經(jīng)毒性反應(yīng)。

6.局部中藥外敷，將如意金黃散調(diào)成糊狀，敷于外滲部位，用護膚膜

覆蓋于中藥之上，防止中藥水分丟失，影響治療效果。敷藥時間視情況而

定，一般保持24小時以上。

7.外滲部位肢體抬高制動，禁止靜脈注射，患處勿受壓。

8.為減輕疼痛和腫脹，可遵醫(yī)囑局部用30%?50%硫酸鎂、50%葡萄

糖+維生素B12+地塞米松、蘆薈等濕敷，濕敷面積應(yīng)超過外滲部位2?3厘

米，濕敷時間應(yīng)保持24小時以上。

9.對于小水泡。應(yīng)注意保持水泡的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局

部清潔并抬高局部肢體，持自然吸收；對于大水泡（直徑＞2厘米），應(yīng)在

嚴格消毒后用5號針頭在水泡的低緣穿刺抽吸。已破潰水泡及時處理，防

止感染。

10.根據(jù)具體藥物選用合適的拮抗藥。氮芥、

導管脫落的防范與處理

一.防范

1.管道必須妥善固定，由置管者做好標記，詳細記錄管道名稱、留置

時間、部位、長度。觀察和記錄引流液的性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

2.加強對高危患者，如意識障礙、躁動、有拔管史、依從性差等患者

的觀察，并作為重點交接班內(nèi)容詳細交接。

3.做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識及管道自我能力。

4.嚴格遵守操作規(guī)程，治療、護理中動作輕柔，注意保護導管，防止

導管脫落。

5.加強培訓，提高護士導管脫落脫出、移位的風險管理意識。如PICC

置管，穿刺時盡量避開肘窩，用透明敷料固定體外導管，也可用固定翼加

強導管固定；更換敷料時，避免將導管帶出體外。

二.處理

認真查找原因，做好記錄和交接班，防止導管再次脫落，根據(jù)脫落導

管的類別采取相應(yīng)的處理措施：