臨床骶髂關(guān)節(jié)痛定義、流行病學(xué)、解剖、診斷、保守治療及微創(chuàng)手術(shù)治療

臨床骶髂關(guān)節(jié)痛定義、流行病學(xué)、解剖、診斷、保守治療及微創(chuàng)手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)痛(sacroiliacjointpain,SIJP)是臨床常見的一類腰痛，近年來發(fā)病率呈不斷升高趨勢(shì)，因其病因和機(jī)制復(fù)雜，容易被忽視，病人往往得不到精準(zhǔn)的診療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和身心健康。

SIJP是腰痛的常見原因，但骶髂關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙相關(guān)的復(fù)雜生物力學(xué)、神經(jīng)支配和功能卻常常被忽略，然而，了解這些內(nèi)容對(duì)于制定合理的治療策略至關(guān)重要。SIJP是腰痛的常見原因，但骶髂關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙相關(guān)的復(fù)雜生物力學(xué)、神經(jīng)支配和功能卻常常被忽略，然而，了解這些內(nèi)容對(duì)于制定合理的治療策略至關(guān)重要。

定義及流行病學(xué)SIJP是指排除特異性感染、急性創(chuàng)傷、腫瘤等原因后，『骶髂關(guān)節(jié)』

(sacroiliacjoint,SIJ)區(qū)域的疼痛與不適，伴或不伴腹股溝、下肢等部位疼痛?？砂l(fā)生于任何年齡段的人群，更多見于老年人、產(chǎn)后女性和年輕運(yùn)動(dòng)員等。

其患病率因采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同而有所差異，一般占非特異性腰痛的15%～25%。中老年病人中男女比例接近，病程長短不一。

骶髂關(guān)節(jié)解剖SIJ由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成，在結(jié)構(gòu)上屬滑膜關(guān)節(jié)，具有關(guān)節(jié)的所有結(jié)構(gòu)。SIJ是軀干與下肢應(yīng)力傳遞的樞紐，也是骨盆應(yīng)力集中區(qū)域，除了支撐上半身的軸向負(fù)荷，同時(shí)也有旋轉(zhuǎn)負(fù)荷，也能像減震器一樣保護(hù)機(jī)體。關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌肉共同維持骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，骶骨和髂骨界面的前三分之一是真正的滑膜關(guān)節(jié)，其余由一組復(fù)雜的韌帶連接組成，包括腹側(cè)韌帶、骨間韌帶和髂腰韌帶，這些韌帶通過限制運(yùn)動(dòng)而有助于整體穩(wěn)定。SIJ的神經(jīng)支配仍存在爭議，一般認(rèn)為其后側(cè)由L4-S3脊神經(jīng)后外側(cè)支支配，盡管腹側(cè)支神經(jīng)根也有參與支配，但因其支配作用較小，臨床意義不大。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前部由L3-S2神經(jīng)支配，少數(shù)學(xué)者認(rèn)為該區(qū)域缺乏神經(jīng)支配。SIJ病變時(shí)致痛物質(zhì)向后易滲入到骶后孔，向上滲入L5神經(jīng)根鞘，向前滲入腰骶神經(jīng)叢，從而病人出現(xiàn)類似于坐骨神經(jīng)痛的癥狀。SIJ的骨骼解剖結(jié)構(gòu)可能因個(gè)體而異，并隨著年齡的增長而急劇變化。關(guān)節(jié)的骶骨部分通常是凹面，而髂骨部分是凸面。隨著年齡的增長，這種髂骨表面可能會(huì)退化并變得粗糙。相反，已經(jīng)具有粗糙和不規(guī)則表面的骶骨表面也會(huì)經(jīng)歷類似的退行性變化；然而這些變化一般發(fā)生在髂骨開始退行性變多年之后。隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)間隙也會(huì)變小，成為不那么有效的減震器。病因和發(fā)病機(jī)制任何原因?qū)е瞒诀年P(guān)節(jié)的軸向過負(fù)載和/或旋轉(zhuǎn)過負(fù)載，均可引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)痛，主要包括下肢不等長、脊柱側(cè)彎、妊娠、步態(tài)和生物力學(xué)異常、慢性累積性損傷、增齡所致退行性改變以及脊柱融合手術(shù)史等。發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，可能包括：1.機(jī)械應(yīng)力損傷累積性損傷導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，骨膜被激惹，關(guān)節(jié)功能障礙和關(guān)節(jié)韌帶腔壓力增高，從而刺激韌帶部位等神經(jīng)末梢引發(fā)疼痛。2.韌帶松弛和關(guān)節(jié)錯(cuò)位骨盆的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛等因素導(dǎo)致其穩(wěn)定性下降，再加上外力作用，致使關(guān)節(jié)輕度錯(cuò)位、失穩(wěn)、功能受限，所附著的軟組織伴有不同程度的損傷、外周神經(jīng)被卡壓，產(chǎn)生疼痛。3.退行性病變和炎癥反應(yīng)關(guān)節(jié)腹側(cè)的薄層關(guān)節(jié)軟骨于30歲左右開始退變，隨著關(guān)節(jié)軟骨的持續(xù)變薄，軟骨下骨承受的應(yīng)力逐漸增大，而且關(guān)節(jié)液可以外滲并刺激周圍軟組織和神經(jīng)末梢，引發(fā)疼痛。退行性病變過程可促使骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎改變，嚴(yán)重者可骨化強(qiáng)直，導(dǎo)致疼痛。4.其他韌帶和滑膜部分?jǐn)嗔?、骨質(zhì)疏松等。骶髂關(guān)節(jié)痛往往由多個(gè)損傷因素導(dǎo)致。產(chǎn)后女性高發(fā)，往往與妊娠時(shí)體內(nèi)激素水平的變化導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶松弛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，體重增加和過度的前凸姿勢(shì)導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力增加、分娩的機(jī)械性創(chuàng)傷加重局部水腫和炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)痛。脊柱手術(shù)后尤其是腰骶部固定融合術(shù)后，骶髂關(guān)節(jié)作為融合區(qū)域的鄰近關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力增加從而加速其退化，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛。髂嵴取骨尤其是髂骨后部不恰當(dāng)取骨也可導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)韌帶和滑膜部分?jǐn)嗔褟亩l(fā)疼痛。診斷SIJP診斷主要基于病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查和診斷性注射等。在目前缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”的情況下，診斷性注射被認(rèn)為是診斷的重要證據(jù)。三項(xiàng)及三項(xiàng)以上骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)陽性的病人，或骶髂關(guān)節(jié)局部疼痛且Fortin試驗(yàn)陽性的病人，可實(shí)施診斷性注射。骶髂關(guān)節(jié)診斷性注射應(yīng)在影像引導(dǎo)下操作，分為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和關(guān)節(jié)周圍注射，前者是指將局部麻醉藥注入關(guān)節(jié)腔下1/3內(nèi)，后者是指將局部麻醉藥注入關(guān)節(jié)上2/3處。老年人因退行性病變累及關(guān)節(jié)腔，而年輕人常因運(yùn)動(dòng)損傷骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶，因此可根據(jù)不同病因和年齡等以選擇診斷性注射部位。骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔容量平均為1.08ml(0.8～2.5ml)，有學(xué)者建議診斷性注射時(shí)藥物不超過2ml以提高診斷特異性。為排除假陽性，建議行2次注射并應(yīng)用不同局部麻醉藥，若疼痛均能有效減輕75%以上則考慮骶髂關(guān)節(jié)痛；若均不足50%則基本可排除骶髂關(guān)節(jié)病變。保守治療骶髂關(guān)節(jié)痛治療目的在于控制疼痛、減少功能障礙、延緩疾病進(jìn)展和提高生活質(zhì)量。治療方案包含基礎(chǔ)治療、藥物治療、介入治療以及手術(shù)治療等，臨床醫(yī)生需根據(jù)病人的病因、病情特點(diǎn)選擇合適的治療手段，提倡個(gè)體化治療、多模式治療和多學(xué)科治療。1.疾病健康教育幫助病人調(diào)整好心態(tài)，配合治療方案，積極自我鍛煉和減壓，必要時(shí)使用橡膠骨盆帶等，以期早日康復(fù)。適度臥床休息，臥位狀態(tài)有利于關(guān)節(jié)周圍的靜脈回流，以消除水腫，加速局部炎癥因子的消退，也可減輕疼痛。2.運(yùn)動(dòng)療法1.疾病健康教育通過運(yùn)動(dòng)來糾正肌肉的不平衡和提高肌肉的耐力，以鞏固其他療法治療的效果，同時(shí)恢復(fù)肌肉的柔韌性。運(yùn)動(dòng)療法包括牽張鍛煉和力量訓(xùn)練，特別是核心肌群力量穩(wěn)定性訓(xùn)練。

3.物理治療包括局部冷療或熱療、激光、微波、紅外、超聲波和沖擊波治療等，能安全有效地緩解疼痛，改善功能障礙。4.傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療刮痧、拔罐、灸法、穴位療法等和中藥內(nèi)服（如補(bǔ)中益氣湯等）、外敷（如通絡(luò)方等）具有清熱利水抗炎、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛作用，促進(jìn)腫脹及炎癥消散，有利于病人恢復(fù)。5.手法治療包括整脊手法、正骨手法和推拿手法等，以糾正錯(cuò)位的骶髂關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的脊柱承重力線；可消除肌肉緊張，改善病變周圍組織血液供應(yīng)，加快損傷的肌肉組織修復(fù)；松解粘連的神經(jīng)根，促進(jìn)炎癥吸收和水腫消退；提高機(jī)體痛閾，從而減輕病人疼痛，恢復(fù)病人功能，起到較好的康復(fù)作用。6.藥物治療對(duì)于非藥物治療療效欠佳或疼痛明顯的病人，應(yīng)盡早給予『非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥』(NSAIDs)和/或肌松藥（如替扎尼定），如果疼痛影響睡眠建議加用曲馬多緩釋片或強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物。若伴有神經(jīng)病理性疼痛可加用加巴噴丁、普瑞巴林、度洛西汀等藥物。睡眠障礙和/或焦慮狀態(tài)可聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥等。并存骨關(guān)節(jié)退行性病變、致密性骨炎、骨質(zhì)疏松和骨髓水腫等，锝亞甲基二膦酸鹽注射液治療有較好療效。根據(jù)病人情況酌情使用中成藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物，急性期使用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松棕櫚酸酯）等藥物。微創(chuàng)手術(shù)治療1.關(guān)節(jié)腔內(nèi)及其周圍韌帶注射建議采用影像引導(dǎo)下連續(xù)2次及以上的注射治療。考慮到治療費(fèi)用等實(shí)際情況，可將診斷性和治療性注射同時(shí)進(jìn)行，后者往往采用局部麻醉藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（如地塞米松棕櫚酸酯等）、玻璃酸鈉、臭氧等。局部麻醉藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是骶髂關(guān)節(jié)注射最常用藥物，臭氧注射時(shí)建議濃度不超過30μg/ml，每次總量不超過30ml，每周1～2次，2～4周為一個(gè)療程。2.激痛點(diǎn)針刺微創(chuàng)治療適用于周圍肌肉存在明顯激痛點(diǎn)的病人，其特征為局部壓痛、存在明顯的緊繃肌帶、特征性牽涉性疼痛和/或伴有自主神經(jīng)改變。骶髂關(guān)節(jié)痛關(guān)聯(lián)激痛點(diǎn)包括下胸段的豎脊肌、深層的腰方肌、臀大肌、臀中肌和梨狀肌等。利用各種針具，精準(zhǔn)作用到激痛點(diǎn)，肌肉會(huì)有抽搐反應(yīng)（跳動(dòng)）或產(chǎn)生牽涉痛，從而滅活激痛點(diǎn)，針具包括針灸針、浮針、注射器針、銀質(zhì)針和針刀等。在針刺之前，必須仔細(xì)確定激痛點(diǎn)的精確位置以進(jìn)針。激痛點(diǎn)微創(chuàng)治療可以在超聲等引導(dǎo)下進(jìn)行。3.射頻治療與關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍注射相比，射頻治療療效更佳更持久。按照作用部位可分為關(guān)節(jié)腔內(nèi)射頻和關(guān)節(jié)外射頻，關(guān)節(jié)腔內(nèi)射頻作用于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)后的神經(jīng)，關(guān)節(jié)外射頻作用于傳導(dǎo)骶髂關(guān)節(jié)痛的神經(jīng)，射頻靶點(diǎn)常為L5脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和S1、S2、S3脊神經(jīng)外側(cè)支。根據(jù)技術(shù)參數(shù)的不同，射頻治療分為脈沖射頻和射頻消融術(shù)，射頻消融術(shù)又分為標(biāo)準(zhǔn)射頻和低溫水冷射頻、單極射頻及雙極射頻。4.其他神經(jīng)調(diào)控包括骶神經(jīng)電刺激植入術(shù)和周圍神經(jīng)電刺激植入術(shù)等，對(duì)難治性