G-B-Z 59-2024 職業(yè)性中毒性肝病診斷標準 (正式版)

ICS13.100CCSC60中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準代替GBZ59—2010DiagnosticstandardforoccupationaltoxichepaIGBZ59—2024本標準為強制性標準。本標準代替GBZ59—2010《職業(yè)性中毒性肝病診斷標準》。與GBZ59—2010相比，除結構調整和編輯性改動外，主要修改內容如下：——增加了術語和定義（見第3章）；——更改了診斷原則（見第4章，2010年版的第3章）；——更改了部分分級指標（見5.1、5.2，2010年版的4.1、4.2）；——更改了附錄A的內容（見附錄A，2010年版的附錄A）；——更改了附錄B的內容（見附錄B，2010年版的附錄B）；——刪除了附錄C和附錄D（見2010年版的附錄C、附錄D）。本標準由國家衛(wèi)生健康標準委員會職業(yè)健康標準專業(yè)委員會負責技術審查和技術咨詢，由中國疾病預防控制中心負責協(xié)調性和格式審查，由國家衛(wèi)生健康委職業(yè)健康司負責業(yè)務管理、法規(guī)司負責統(tǒng)籌管本標準起草單位：江蘇省疾病預防控制中心、南京醫(yī)科大學、蘇州市第五人民醫(yī)院（蘇州市職業(yè)病醫(yī)院）、上海市化工職業(yè)病防治院、湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院（湖北省職業(yè)病醫(yī)院）、大連市第四人民醫(yī)院（大連市職業(yè)病防治院）、揚州市疾病預防控制中心、昆山市疾病預防控制中心。本標準主要起草人：韓磊、朱寶立、趙圓、孔玉林、王祖兵、凌瑞杰、程美琴、張恒東、竇建瑞、沈歡喜。本標準及其所代替標準的歷次版本發(fā)布情況為：——1996年首次發(fā)布為GB16379—1996；——2002年第一次修訂為GBZ59—2002，2010年第二次修訂；——本次為第三次修訂。1GBZ59—2024職業(yè)性中毒性肝病診斷標準本標準規(guī)定了職業(yè)性中毒性肝病的診斷原則及診斷。本標準適用于職業(yè)接觸肝臟毒物所引起的中毒性肝病的診斷。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本標準必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本標準；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準。GBZ/T157職業(yè)病診斷名詞術語3術語和定義GBZ/T157界定的以及下列術語和定義適用于本標準。3.1急性中毒性肝病acuteoccupationaltoxichepatopathy勞動者在職業(yè)活動中，因短期接觸較大量肝臟毒物所引起的以急性肝功能損害為主要表現(xiàn)的中毒性疾病。3.2慢性中毒性肝病chronicoccupationaltoxichepatopathy勞動者在職業(yè)活動中，因長期密切接觸肝臟毒物而引起的以慢性肝功能損害為主要表現(xiàn)的中毒性疾病。4診斷原則根據(jù)肝臟毒物職業(yè)病危害接觸史，出現(xiàn)肝功能試驗指標異常及以消化系統(tǒng)為主的臨床表現(xiàn)，結合輔助檢查及職業(yè)衛(wèi)生調查資料，綜合分析，排除其他原因所致的類似疾病后，方可診斷。5診斷5.1急性中毒性肝病5.1.1輕度短時間接觸較大量肝臟毒物，出現(xiàn)血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）超過正常參考值上限，可伴有血清總膽紅素（TBIL）大于正常參考值上限、小于或等于上限3倍，并具有下列表現(xiàn)之一者：a)出現(xiàn)臨床癥狀，如乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、上腹飽脹、黃疸、肝區(qū)疼痛等；b)臨床檢查肝臟觸診有壓痛或叩擊痛，B型超聲等影像學檢查診斷為肝臟腫大。2GBZ59—20245.1.2中度在輕度中毒性肝病的基礎上，具有下列表現(xiàn)之一者：a)血清總膽紅素（TBIL）大于正常參考值上限3倍，小于上限5倍；b)B型超聲等影像學檢查診斷為脾臟腫大。5.1.3重度在中度中毒性肝病的基礎上，具有下列表現(xiàn)之一者：a)血清總膽紅素（TBIL）大于或等于正常參考值上限5倍；b)腹水；c)肝性腦??；d)肝腎綜合征；e)血清凝血酶原時間（PT）延長大于或等于1倍或國際標準化比值（INR）大于或等于1.5。5.2慢性中毒性肝病5.2.1輕度根據(jù)連續(xù)密切接觸肝臟毒物3個月及以上的職業(yè)史，一般病程超過3個月，出現(xiàn)肝功能試驗指標至少1項輕度異常（見表1），并具有下列表現(xiàn)之一者：a)出現(xiàn)臨床癥狀如乏力、惡心、食欲減退、上腹飽脹、肝區(qū)疼痛等；b)臨床檢查肝臟柔韌、肝區(qū)有壓痛或叩擊痛。85.2.2中度在輕度中毒性肝病的基礎上，肝功能試驗指標1項或多項中度異常（見表1），并具有下列表現(xiàn)之一者：a)臨床檢查肝臟質地變硬，伴有肝區(qū)明顯壓痛，B型超聲等影像學檢查有早期肝硬化改變；b)B型超聲等影像學檢查診斷為脾臟腫大。5.2.3重度在中度中毒性肝病的基礎上，具有下列表現(xiàn)之一者：a）肝功能試驗指標白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、凝血酶原活動度（PTA）中，至少1項達到重度異常（見表1）或國際標準化比值（INR）大于或等于1.5；b）肝硬化失代償期；c）肝腎綜合征；d）肝性腦??；e）嚴重上消化道出血或腦出血。3GBZ59—2024表1慢性肝病肝功能試驗指標異常程度>正常1倍~≤3倍>正常3倍5倍>正常1倍~≤3倍>正常3倍5倍>正常1倍~≤3倍>正常3倍5倍TBIL/(μmol/L）>正常1倍~≤3倍>正常3倍5倍＜3532＜1.41.0>13~≤17>17~≤19>19PTA/(%)＜70606正確使用本標準說明參見附錄A。7常見肝臟毒物品種參見附錄B。4GBZ59—2024（資料性）正確使用本標準的說明A.1職業(yè)性中毒性肝病是指在職業(yè)活動中，因短期接觸較大量或長期密切接觸肝臟毒物而引起的以肝功能損傷為主要表現(xiàn)的中毒性疾病。大多數(shù)工業(yè)化學物引起的肝損傷是毒物的直接肝毒性所致，其特點是具有明顯劑量-反應關系。不同毒物造成的損害可不相同，如有些是單一性肝損傷，有的可連鎖引起多系統(tǒng)損害。急性中毒性肝損害的病理類型主要分為肝毒型和肝內膽汁淤積型；慢性中毒性肝損害的病理變化主要為脂肪聚積和纖維化，重癥患者可進展為肝硬化。診斷過程中應注意病因診斷，通過職業(yè)史、現(xiàn)場調查，了解接觸毒物的品種、劑量、接觸方式等情況，結合輔助檢查結果以判定致病原因。職業(yè)性急性中毒性肝病除發(fā)生在以肝臟為主要靶器官的中毒病例外，同時可在以其他系統(tǒng)或器官為主要靶器官的中毒病例中發(fā)生，并可在病程中延遲發(fā)病，應引起注意。如同時出現(xiàn)致病毒物所導致的其他系統(tǒng)損害，則對病因診斷有重要參考意義，診斷見GBZ77。A.2亞急性中毒是指接觸肝臟毒物數(shù)日至90d以內出現(xiàn)的中毒病變。亞急性中毒性肝病的診斷與治療參照急性中毒性肝病。A.3急、慢性中毒性肝病診斷分級中，肝功能試驗指標異常為診斷中毒性肝病必須具備的指標，再根據(jù)癥狀、體征或輔助檢查作出分級判定。慢性中毒性肝病的另一特殊類型，是由于急性中毒性肝病病程遷延演變而成。臨床表現(xiàn)為在急性期過后，癥狀、體征仍持續(xù)，肝功能試驗亦未恢復正常，病情時好時壞可達數(shù)年之久，多數(shù)能逐漸恢復，少數(shù)進展為肝硬化。因其病情和急性期相銜接，故診斷一般并不困難。A.4黃疸是高膽紅素血癥的臨床表現(xiàn)，血中膽紅素濃度增高，使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染現(xiàn)象。血清總膽紅素的濃度可反映黃疸程度，為此標準將總膽紅素指標分為三級，分別列入急性中毒性肝病的分級標準，作為判定黃疸程度的實驗室檢查重要客觀指標。A.5急性上消化道出血的嚴重程度與失血量呈正相關，但臨床上對出血量的精確估計比較困難，一般采用休克指數(shù)根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對血壓、心率的動態(tài)觀察來評估。休克指數(shù)=心率/收縮壓，當指數(shù)大于1.5時，失血40%～50%（約1500mL），為嚴重出血。此時血壓下降，收縮壓小于80mmHg，脈搏大于120次/min，血紅蛋白低于70g/L，出現(xiàn)少尿、四肢冰冷、意識模糊等臨床癥狀。A.6目前對中毒性肝病的診斷，尚缺乏理想的、特異性強、敏感性較高的肝功能試驗。肝功能試驗是重要的，但不是唯一的診斷指標。常見肝功能試驗有：血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT或GPT）、血清天血清膽汁酸（BA）、血清γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）及國際標準化比值（INR）等。目前，尚缺乏血清特異性肝纖維化診斷指標，常見血清標志物有：反映細胞外間質（ECM）成分的透明質酸（HA）、Ⅲ型前膠原肽或其代謝片段（包括PⅢP、PⅢNP、PⅢCP）、IV型膠原或其代謝片段（包括PIV-NP、PIV-NC1、PIV）及層粘蛋白（LN）﹔反映ECM改變相關酶的基質蛋白酶抑制因子-1（TIMP-1）和反映纖維化形成的相關細胞因子轉化生長因子β（TGF1）。單一血液指標對肝纖維化評估作用有限，聯(lián)合檢測和評估可提高診斷價值。上述6項指標中有2項或以上指標異常者具有肝纖維化診斷提示意義，但對纖維化分期無直接指導意義。A.7國際標準化比值（INR是患者凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI為國際敏感度指數(shù)，試劑出廠時由廠家標定是可以校正凝血活酶試劑差異對凝血酶原時間測值進行標準化報告的方法。同一份標本在不同的實驗室，用不同的ISI試劑檢測，血漿凝血酶原時間值結果差異很大，但測的INR值相同，使測得結果具有可比性。A.8影像診斷技術：目前超聲、計算機X線斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）為腹腔實質性器官疾病診斷的主要檢查手段。急性肝病經(jīng)臨床和血清學檢查即可明確診斷，影像診斷技術可作為參考。而慢性肝病的影像學檢查結果是其診斷依據(jù)之一。超聲診斷尤其有助于明確肝大小、邊緣結構及實質回聲情況,且不受其他因素干擾，精確度優(yōu)于臨床叩觸診，應作為中毒性肝病診斷的重要依據(jù)及首選檢查方5GBZ59—2024法。建議常規(guī)進行腹部超聲檢查，并可采用瞬時彈性成像技術評估肝纖維化程度。a）B型超聲檢查結果可供慢性肝病參考：1）輕度中毒：肝脾可無明顯異常改變；2）中度中毒：可見肝內回聲增粗，肝臟和（或）脾臟輕度腫大，肝內管道（主要指肝靜脈）走行多清晰；門靜脈和脾靜脈內徑無增寬；3）重度中毒：可見肝內回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內徑增寬；脾臟增大；膽囊有時可見“雙層征”。b）CT、MRI診斷：慢性肝病患者CT、MRI檢查目的主要明確有無肝硬化、腹水。在MRI顯示的高信號區(qū)進行活檢穿刺有較大的價值，可減少穿刺的盲目性。c）瞬時彈性成像技術：通過測量肝臟硬度值從而反映肝纖維化程度。由于其具有無創(chuàng)、簡便、快速、易于操作、可重復性、安全性和耐受性好的特點，目前己成為肝炎相關肝纖維化臨床評估的重要手段。A.9肝活檢病理學是明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度以及判定藥物療效的金標準。必要時可行此項檢查以輔助診斷及鑒別診斷。A.10鑒別診斷：a）病毒性肝炎：分為甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎，根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢査等綜合分析，尤其是肝炎病毒血清學標志物檢測結果，診斷并不困難，但應考慮兩種病因重疊作用的可能性，不能單憑肝炎病毒血清學指標陽性，即排除中毒性肝病的可能；b）藥物性肝病：急性藥物性肝病中的肝細胞型和混合型，或活動性慢性藥物性肝病，臨床表現(xiàn)與急、慢性中毒性肝病很難區(qū)別，因此，詳細詢問病史、用藥史十分重要，特別是藥物品種、劑量，以便判斷肝損害與某種藥物使用間的內在聯(lián)系。過敏性藥物性肝病，常伴有變態(tài)反應癥狀和體征（如發(fā)熱、皮疹、水腫、血中嗜酸性粒細胞增高等），停藥后病情迅速好轉，對鑒別診斷有提示作用，必要時還可作肝活檢；c）酒精性肝?。夯颊唛L期、大量飲酒史有重要提示作用，且多伴有慢性胃炎、周圍神經(jīng)病、心血管疾患等疾?。籨）其他肝膽疾?。哼€應注意與其他病因引起的脂肪肝、代謝性肝病、膽道疾病等鑒別。A.11治療原則：病因治療，脫離肝臟毒物接觸，必要時選擇血液凈化療法或早期應用絡合劑、特效解毒劑；對癥及支持治療，臥床休息；給予抗氧化劑治療；注意改善微循環(huán)；適當選用中西藥物；針對全身及其他系統(tǒng)損害情況，予以合理的治療；重度肝病以綜合療法為主，必要時可使用人工肝支持系統(tǒng)或肝移植。A.12其他處理：急性輕度中毒性肝病治愈后，可恢復原工作；急性中、重度中毒性肝病治愈后，建議脫離接觸肝臟毒物作業(yè)；慢性中毒性肝病一經(jīng)診斷，應脫離接觸肝臟毒物作業(yè)；如需勞動能力鑒定，按GB/T16180處理。A.13致職業(yè)性中毒性肝病的化學毒物若已有診斷標準，則診斷及分級應以該化學毒物的標準為依據(jù)，其中肝臟損害的診斷及分級，可參考本標準。6GBZ59—2024（資料性）常見肝臟毒物品種B.1金屬、類金屬及其化合物：黃（白）磷、磷化氫、三氧化二砷、鉈、鉛、鉻、鈹、汞、銻、銅、砷、砷化氫、有機錫、十硼烷等。B.2鹵烴類：四氯化碳、三氯甲烷、二氯甲烷、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、三氯丙烷、氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烯、氯丁二烯、多氯聯(lián)苯、氯仿、氯萘、氟烷等。B.3芳香族氨基及硝基化合物：苯胺、甲苯胺、氯苯胺、甲氧基苯胺（氨基苯甲醚）、乙氧基苯胺（氨基苯乙醚）、聯(lián)苯、聯(lián)苯醚、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、二硝基氯苯、三硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯、