病例匯報大賽T(精制手工圖文)

Case

Report病例演講比賽匯

報

：xxX病史資料輔助資料o3

關(guān)于治療0D

藥物的選擇

目錄01病史資料男性，70歲因“反復(fù)胸悶、氣促、胸痛6年，再發(fā)胸悶3天”入院否認(rèn)“糖尿病、腦卒中、肝炎

”等病史。病史資料患者茅××個人史/婚育史/家族史均無殊。MEDICAL

HISTORY②

于2011年4月份在浙江省某三甲醫(yī)院植入冠脈支架1枚(具體位置不詳),于2011

年6月份在上海某醫(yī)院因“左側(cè)腎動脈狹窄

”植入支架1枚，術(shù)后一直口服“阿司匹林

腸溶片0.1gqd、氯吡格雷片75mgqd、阿托伐他汀片20mg

qd”等，胸悶、氣促

有好轉(zhuǎn)，胸痛未再發(fā)。①

六年前，患者開始出現(xiàn)胸悶、氣短、勞累后胸痛等癥狀

。胸痛持續(xù)了大約幾分鐘,服用硝酸鹽可以緩解?！?經(jīng)抗心力衰竭、抗血小板聚集、降脂、利尿等治療

后好轉(zhuǎn)。③

3天前患者胸悶再發(fā)，活動后加

重，伴雙下肢凹陷性浮腫，無胸

痛，遂收住我科。病史資料MEDICAL

HISTORY體

檢

：BP:170/95mmHg(入院),P:100次/分，R:22次/分，T:36.5℃,

急性病容，未見紫紺，鞏膜無黃染。顏面無明顯浮腫。頸靜脈無怒張，氣管居中。兩肺呼吸音粗，兩肺底聞及少許細(xì)濕啰音。腹軟，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征(-),移動性濁音(-),雙下肢輕度凹陷性浮腫。心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。病史資料MEDICAL

HISTORY02輔助資料·比重1.012,尿蛋白1+,尿隱血1+?！?4h

尿蛋白定量(mg/24h):680。·血常規(guī)：血紅蛋白120g/L,

紅細(xì)胞4.0*1012/L·proBNP:7076pg/ml。·肌鈣蛋白：陰性?！ご蟊愠Ｒ?guī)、乙肝三系、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤系列、免疫系列無明顯異常。甘油三酯1.5mmol/L,

低密度脂蛋白膽固醇1.85mmol/L,

總

蛋

白52.6g/l,白蛋白32.4g/l,肌

酐161umol/L,尿素氮9.32mmol/L,eGFR:36.9ml/min輔助資料血生化尿常規(guī)SECONDARY

DATA9.7×4.0cm。兩腎形態(tài)、大小正常，包膜光滑，皮質(zhì)髓質(zhì)回

聲不清晰?？紤]慢性腎臟病的

臨床表現(xiàn)。輔助資料

SECONDARY

DATA心臟彩超左室整體收縮舒張功能下降，腎動脈超聲雙腎動脈內(nèi)徑正常，左腎動脈心電圖竇性心律，左心室肥大。泌尿系B超左腎10.1×4.2cm,

右腎輕度二尖瓣、主動脈瓣返流。阻力指數(shù)偏高。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠脈支架植入術(shù)后心功能Ⅲ級慢性缺血性腎病腎動脈支架植入術(shù)后慢性腎功能不全(CKD-3

期)腎性高血壓診斷DIAGNOSE03關(guān)于治療血肌酐、BUN升高排毒：大黃碳酸氫鈉片3#

tid血壓高加用降壓藥物冠心病，心功能不全抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片0.1gqd,

氯吡格雷片75mgqd;降脂和穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀片20mg

qn;冠狀動脈擴張：單硝酸異山梨酯緩釋片60mg

qd;強心劑：地高辛片病情特點PATIENTS

CONDITION04藥物的選擇嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/

天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險JNC7.AmJKidney

Dis

2004;43(5

Suppl

1):S1-290.Journal

of

Hypertension

2007,25:1105-1187.藥物的選擇2007ESC/ESH

高血壓指南對策DRUGSELECTIONEUROCARCPEANuOGYCKD

患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高，應(yīng)加強監(jiān)測除血壓外，還應(yīng)監(jiān)測尿蛋白來評估降壓藥的療效GFRI

患者應(yīng)加強監(jiān)測并進(jìn)行評估CKD患者高血壓治療策略口

因為它們可以逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，減少交感神經(jīng)興奮，降低脈搏波

速度，改善內(nèi)皮功能，并減少氧

化應(yīng)激口

有獨立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用CKD

患者降壓藥物的選擇口推薦使用抑制腎素血管緊張素的藥物，例如ACE抑制劑和ARBJNCVII、ADA

及K/DOQI

的推薦意見卒中高血壓心衰、心梗(MI)腎

衰動脈粥樣硬化*血管肥大左心室肥大(LVH)腎小球濾過率(GFR)血管收縮內(nèi)皮功能紊亂纖維化重塑凋亡蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化AII

在器官損害中的作用All

—

AT1死亡

ACEI/ARB

有效延緩腎臟病進(jìn)展它可以阻斷腎臟局部RAS激活引起的炎癥和纖維化過程，減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，改善預(yù)后。》適宜劑量應(yīng)遵循個體化評估、逐漸加量可通過降壓和減少蛋白尿作用延緩腎病進(jìn)展在

CKD的不同階段都能發(fā)揮其腎保護(hù)作用嚴(yán)密監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀的原則3HOPEN=9,297ALLHATN=33,357VALUEN=15,245ASCOTN=19,342年齡(years)66676763冠

心

病

(

%

)80254517糖

尿

病

(

%

)39363322收縮壓的差異動態(tài)血壓10mmHg辦公室血壓3mmHg3-5

mmHg2-4

mmHg2.9

mmHgBP優(yōu)勢RAS抑制劑組非RAS抑制劑組非RAS抑制劑

組RAS抑制劑組C

V

死

亡

減

少22%無顯著性差異無顯著性差異24%包含RAAS抑制劑的治療方案帶來更好的結(jié)果當(dāng)含有RAS抑制劑的治療方案有血壓優(yōu)勢時，CV死亡明顯減少；反之沒有RAS抑制劑的治療方案有血壓優(yōu)勢時，CV

死亡并沒有減少N=19,257.*1°endpoint:nonfatal

MI

and

fatal

CHD.CHD,coronary

heart

disease;MI,myocardial

infarction;nonsignificant.Presented

March8,2005at

the

American

College

of

Cardiology

Annual

Scientific

Session,Orlando,Florida.ASCOT:

血壓優(yōu)勢在RAS

抑制劑組

RAS

抑制劑組顯著減少心血管事件心血管風(fēng)險評估是制定降壓策略的基礎(chǔ)聯(lián)合用藥：利尿劑+ACEI/ARB/CCB,ACEI/ARB+CCB

2009年ESH指南聯(lián)合用藥的基本原理一機制上都有協(xié)同RAAS阻滯劑與利尿劑聯(lián)合用藥的基本原理壓力性

和容量

性機制RAAS

阻滯劑發(fā)揮作用血管內(nèi)容量減少和排Na+容量性機制激活RAAS反射RAAS

阻滯劑利尿劑ARB+HCTZ降壓機制更全面大血管交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS系統(tǒng)血管壁盤=×血管阻力α受體阻滯劑ACEIARB鈣離子拮抗劑血壓相關(guān)作用因子心臟心肌收縮力，心律降壓藥物β受體阻滯劑血容量

水鈉儲留心輸出量外周血管利尿劑

ARB+HCTZ

達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它聯(lián)合治療·53個臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結(jié)果顯示：

ARB+HCTZ優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療Petrella

RJ,et

al.Presented

at

the

ISPOR12

Annual

European

Congress,2009,poster

PCV17.達(dá)

標(biāo)

患

者

比

例(

%達(dá)標(biāo)率入院后降壓方案氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片50mg/12.5mg

qd起始口服，根據(jù)血壓等調(diào)整劑量氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片50mg/12.5mg,每

日一次口服，根據(jù)血壓等情況調(diào)整劑量。時間項目Baseline2w4w8w12w血壓mmHg170/95155/85140/79133/75130/70血肌酐umol/L161165155150152蛋白定量

mg/d680320血鉀mmol/L5.54.64.84.64.7

療效觀察●固定比例復(fù)方制劑可作為2、3級高血壓或某些高危患者初始治療的藥物選擇之一。與單獨處方降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可提高治療的依從性和療效，是聯(lián)合治療的新趨勢?！翊蠖鄶?shù)CKD

患者需要聯(lián)合使用兩種或多種抗高血壓藥物來控

制血壓，臨床醫(yī)生需要仔細(xì)評估

腎臟進(jìn)展和CVD

事件的風(fēng)險?！駥Π橛行难芨呶Ｒ蛩氐腃KD患者，RASI

可與利尿劑聯(lián)合用藥。結(jié)語以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關(guān)節(jié)屈伸運動，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)◆術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組。康復(fù)鍛煉第一階段跖屈背屈直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動到主動，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組?！粞臣【毩?xí)，5點支撐法◆術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點支撐法康復(fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點支撐法◆術(shù)后7-9天平