超聲引導下血管穿刺置管指南：美國超聲心動圖學會及心血管麻醉醫(yī)師學會的建議

超聲引導下血管穿刺置管指南：美國超聲心動圖學會及心血管麻醉醫(yī)師學會的建議中文版審核:美國加州沙克拉曼托市薩特醫(yī)學中心蘭大，埃默里大學麻醉科（K.E.G紐約，威爾-康奈爾大學醫(yī)學院麻醉科（N.J.S.馬薩諸塞州波士頓，波士頓大學醫(yī)學院醫(yī)學系麻醉科（R.T.E.波士頓，馬薩諸塞州馬薩諸塞州總醫(yī)院的心胸外科（J.D.W南卡羅萊納州查爾斯頓，南卡羅來納大美國超聲心動圖學會的術(shù)中超聲心動圖理事會及血管超聲理事會成ASE會員注意：通過登陸參與本文相關(guān)的在線活動可領(lǐng)取免費的繼續(xù)醫(yī)學教育學分，完成ASE=美國超聲心動圖學會引導1,2。本文章的目的是提供全面的超聲血管置管指南，以過去多項應(yīng)用研究為基礎(chǔ)科學2.方法和文獻回顧篩選，委員會對科學研究證據(jù)的強度（即風險/收益比）進行了審議和分類，列為支持性證3.超聲引導下血管穿刺置管發(fā)癥是氣胸4。當同一個操作者對血管置管嘗試操癥。美國的許多專科和政府衛(wèi)生部門如NIH和Cl4.超聲引導下置管原則超聲血管結(jié)構(gòu)成像和周圍組織解剖結(jié)構(gòu)成像模式包括二維（2D）超聲，多普勒彩色技術(shù)以確認血管內(nèi)血流的存在和血液流動的方向需要對彩色多普勒技術(shù)的機理和局限性結(jié)構(gòu)中。二維圖像無論是短軸（SAX）或長軸（LAX）等級2：研究中包含有關(guān)聯(lián)（比如，相對風險，相關(guān)性）或描述性統(tǒng)計而2.現(xiàn)有的研究不能被用來評估臨床干預(yù)和臨床結(jié)果之間的關(guān)系。研究的內(nèi)容不符合指南來自：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會和心血管麻醉醫(yī)師學會經(jīng)食道心動圖學組，圍手術(shù)期經(jīng)食道超的探頭(≥7MHz）優(yōu)于較低頻率探頭（<5MHz因為淺表結(jié)構(gòu)接近皮膚表面，高頻探圖1：右頸部中央靜脈插管。超聲探頭的放置應(yīng)使引導採顯著增強插管一次成功率（68.9％-80.9P=0.0054）和二次插管成功率（80.0%穿刺針特別能提高初學者的首次穿刺成功率（65.6％-79.8P=0.0144而穿刺動脈平項急診住院醫(yī)師參與的前瞻性隨機研究比較了超聲初學者在超聲長軸和短軸成像引導下短軸切面便于同時顯示針體和鄰近結(jié)構(gòu)，但該切面不能顯示整個穿刺進針路徑或進針深圖5彩色多普勒協(xié)助血管判斷。不管標尺彩色多普勒血流在長短軸上均可顯示脈沖血流信號。設(shè)定低速度標尺適合書本上的解剖并非符合所有的成人和兒童。研究顯示16,92％患者的頸內(nèi)靜脈走行再者，嘗試操作次數(shù)與并發(fā)癥發(fā)生率明顯相關(guān)，增加患者焦慮和不適，延長監(jiān)測時間和增加藥物液體入量。這些對醫(yī)療質(zhì)量非常重許多研究證實頸內(nèi)靜脈穿刺置管時超聲引導明顯優(yōu)于體表解剖標志引導穿刺8,12,13,19幾項超聲研究已經(jīng)闡明頸內(nèi)靜脈與頸動脈的關(guān)系，特別是血管位置的重疊23－27。頭部從中位向?qū)?cè)偏斜40。－80。,頸動脈和頸內(nèi)靜脈體表投影的重疊部分會增加。超過75％。年齡是與動靜脈體表投影重疊唯一解剖變異、血流是否通暢，對靜脈缺如、血栓、永存左上腔等解剖異常避免無意義的操預(yù)先評估左右頸內(nèi)靜脈的不一致性、通暢性（右頸內(nèi)靜脈通常比左側(cè)粗大）33－36。指導圖11超聲引導下，穿刺靜脈過程中可變換穿刺針方向以避免損傷靜脈。摘自CardiovascInterventRadiol30。刺部位。體表標志引導誤傷動脈的幾率分別為6.39.4頸內(nèi)靜脈）、3.14.9%脈的幾率高于鎖骨下靜脈穿刺。肥胖患者頸部短而厚，體表標志不清晰，尤其適合使用避免損傷胸膜，降低血氣胸發(fā)生風險。高風險因素包括凝血功能障礙4綜上所述，在中央靜脈置管時用超聲圖像監(jiān)測血管和周圍結(jié)構(gòu)有助于識別靜脈、提7.4頸內(nèi)靜脈置管的建議寫作委員會認為靜態(tài)超聲（非實時）在幫助確認血管解剖、在體表確定理想的進鎖骨下靜脈使用的解剖定位標志是鎖骨中點，即鎖骨側(cè)緣的中間位置的可觸及突起結(jié)肌間溝進針。進針向側(cè)方傾斜的程度根據(jù)病史和解剖而鎖骨下靜脈置管可以從鎖骨上方或者下方進入。經(jīng)鎖骨下是最常見的途徑，也是本節(jié)將并兩側(cè)肩輕微內(nèi)收是一種對準靜脈最有效的方法。盡管許多臨床醫(yī)生讓患者呈特倫伯氏位倫伯氏位的主要原因是減少自主呼吸患者發(fā)生空氣栓塞超聲彩色血流辨識靜脈。當探頭標記朝向左肩時（右鎖骨下靜脈置管時動脈血流顏色將向正確，這對確定動脈或靜脈非常重要。為獲得足夠的成像平面（聲窗需要對皮膚適當作的重要技術(shù)或在急救時使用45。Kilbourne等47報道了在鎖骨下靜脈置管操作中住院醫(yī)師最數(shù)>30kg/m2或<20kg/m2、經(jīng)歷過其他置管或手術(shù)、有靶指數(shù)>30kg/m2會導致20.1%的失敗率。雖然這項研究提示超聲引導對鎖骨下靜脈穿刺有益。盡管Gualtieri等對局部解剖的詳細了解對于盲穿下的股靜脈置管來說至關(guān)特倫德倫伯氏臥位（頭高足低位）通常能將股靜脈血管橫截面積增置管時使用實時超聲5。支持在兒科方面應(yīng)用的資料有限。在一傷率，血腫，血胸或者氣胸的發(fā)生率的區(qū)別，該研究包括了使用超聲作“預(yù)定位”和/或指解剖標志無法預(yù)測。兒童和嬰兒腿外展60°并外旋髖關(guān)節(jié)都能減低腹股溝皺褶水平股動靜脈重疊幾率。因此，小兒股靜脈插管的最佳位置應(yīng)該是在腹股溝皺褶的水平，并將腿外展許多研究已經(jīng)表明超聲引導下股靜脈置管與盲穿比較存在明顯的優(yōu)勢。Aouad等人72比股靜脈置管更具挑戰(zhàn)性，因為動脈更細且不易通低血壓、低心排血量、無脈或動脈搏動難以捫及、動脈痙攣或存在血腫、肢體過粗是體表標志法盲穿失敗或?qū)е虏煌课唬?、肱、腋、股和足背動脈）多次進針的常見原因76加彩色取樣框能顯示時相性血流。管腔內(nèi)放置一個小的取樣容積（<0.5厘米）可以得到一而慣用手持動脈導管。套管針與皮膚呈45°角進針，），（盲穿約為14%–20%）79,80。一項包含總共311個成人和兒科患者橈動-2.32）81?？蓱?yīng)用超聲來提高橈動脈穿刺置管的一次成功率81。通暢與否。長軸法成像對于確定血管迂曲、粥樣硬化斑塊、以及難度高的插管尤為中應(yīng)用超聲輔助建立外周血管通路的報道82,83。Keyes等82使用短軸法成功穿刺但部分病例所有超聲操作者都參加了15小時的超聲相關(guān)講座并在實踐或練習中完成了10086。Robinson等89報道一個專門的PICC小組應(yīng)用超聲引導，將置管成功率從73%提高到和21.5%4，通常用于急診插管和建立第二失敗、惡性腫瘤和長時間留置導管使血栓形成風險增加91。用大口徑導管進行穿刺時，誤入相鄰的動脈引起的并發(fā)癥有較高的發(fā)病率和動圖或透視得到導絲在上腔靜脈或下腔靜脈的圖像可以明確其位置在中央靜脈系3.掌握進行超聲引導血管穿刺的感控標準和無菌設(shè)備使用4.4.掌握穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)，靶血管的