工傷授權委托書示例

工傷授權委托書示例合同編號：__________甲方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________鑒于甲方（傷者）因在工作中發(fā)生意外事故，導致身體受傷，需要接受治療及康復，在此期間可能需要法律協(xié)助及代表。甲方為維護自身合法權益，特此委托乙方（受托人）代為處理與本次工傷有關的下列事務：一、代為辦理工傷認定申請，包括提交相關證明材料、參加工傷認定調(diào)查和聽證會等；二、代為申請工傷醫(yī)療待遇，包括但不限于醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費等；三、代為申請傷殘評定，包括但不限于提交評定材料、參加評定程序等；四、代為申請工亡認定，包括提交相關證明材料、參加工亡認定調(diào)查和聽證會等；五、代為申請工亡待遇，包括但不限于工亡補助金、喪葬費等；六、代為處理與本次工傷有關的勞動爭議，包括但不限于申請勞動仲裁、參加訴訟程序等；七、代為行使其他與本次工傷相關的權利和義務。甲方授權乙方在處理上述事務時，以甲方的名義簽署相關文件、協(xié)議和申請材料等。乙方在行使甲方授權事務時，應嚴格遵守國家法律法規(guī)，切實維護甲方的合法權益。本授權委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方傷愈并恢復勞動能力之日止。本授權委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽名/蓋章）：__________日期：__________乙方（簽名/蓋章）：__________日期：__________一、附件列表：1.工傷認定申請表2.工傷醫(yī)療待遇申請表3.傷殘評定申請表4.工亡認定申請表5.工亡待遇申請表6.勞動爭議仲裁申請書7.授權委托書8.相關證明材料（包括但不限于醫(yī)療證明、工資證明等）二、違約行為及認定：1.乙方未按照甲方授權范圍處理事務，視為違約。2.乙方未按時完成授權事務，視為違約。3.乙方在處理事務過程中，違反國家法律法規(guī)，視為違約。4.乙方未切實維護甲方合法權益，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時間、工作地點因工作原因受到的傷害。2.授權委托書：甲方授權乙方代為處理與工傷相關事務的書面文件。3.工傷認定：政府部門對工傷事故進行認定，確定傷者是否為工傷的過程。4.傷殘評定：政府部門對工傷造成的傷殘程度進行評定，以確定相應的待遇。5.工亡認定：政府部門對工作中發(fā)生的死亡事故進行認定，確定是否為工亡。6.工亡待遇：對工亡人員家屬給予的經(jīng)濟補償及其他待遇。7.勞動爭議：勞動關系雙方在勞動權利義務上發(fā)生的糾紛。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方對乙方的處理結(jié)果不滿意。解決辦法：雙方協(xié)商解決，或乙方重新辦理相關事務。2.問題：乙方在處理事務過程中，遇到不可抗力因素導致延遲。解決辦法：及時通知甲方，協(xié)商延期辦理。3.問題：乙方在處理事務過程中，需要額外費用。解決辦法：雙方協(xié)商解決，甲方承擔相應費用。4.問題：甲方在授權期間內(nèi)要求撤銷授權。解決辦法：雙方協(xié)商解決，甲方提供書面撤銷授權聲明。五、所有應用場景：1