眩暈診治(部編)課件

眩暈的診治概述眩暈普通門(mén)診占5~10%耳科或神經(jīng)科占10~20%對(duì)前庭疾病病理生理的新的認(rèn)識(shí)加之檢查技術(shù)進(jìn)步使前庭疾病的臨床獲得長(zhǎng)足進(jìn)步。目前，前庭功能檢查方法的進(jìn)步使得前庭疾病的認(rèn)識(shí)有了很大提高。眩暈患者診斷流程病變定性病變定位病史/查體／輔助檢查／?？茩z查1.血管性2.炎性3.外傷性4.中毒性5.占位性

眩暈(旋轉(zhuǎn)／翻滾／浮沉感)有聽(tīng)力障礙1.耳性疾病診斷如：梅尼埃病，壺腹脊頂結(jié)石病，前庭神經(jīng)炎，聽(tīng)神經(jīng)瘤，Wallenbegs綜合征，小腦出血,癲癇性眩暈等備注：1、本流程適用于已排除頭暈、頭昏的眩暈病人2、?？茩z查系指神經(jīng)內(nèi)科／耳鼻喉科／神經(jīng)外科／內(nèi)科等的有關(guān)檢查眩暈的診斷流程6.代謝性7.變性性7.先天遺傳性9其它（如脫髓鞘性等）無(wú)聽(tīng)力障礙1.前庭神經(jīng)核性2.腦干性3.大腦性4.小腦性有或無(wú)聽(tīng)力障礙1前庭神經(jīng)性2頸性診斷和鑒別診斷第一步確定是否眩暈發(fā)作明確是否真的有眩暈發(fā)作，而不是其他類型的頭暈.這可以通過(guò)詢問(wèn)病人“當(dāng)頭暈發(fā)作時(shí)，是感覺(jué)頭重腳輕還是覺(jué)得天旋地轉(zhuǎn)？”第二步確定眩暈的性質(zhì)明確周圍性還是中樞性眩暈。關(guān)鍵病史包括：發(fā)作的周期持續(xù)時(shí)間誘因及加重因素伴發(fā)癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀聽(tīng)力損失表1不同病因所致眩暈的持續(xù)時(shí)間及鑒別眩暈持續(xù)時(shí)間

可能的診斷數(shù)秒周圍性病因，單側(cè)前庭功能受損；急性前庭神經(jīng)元炎晚期；梅尼埃病后期數(shù)秒至數(shù)分鐘BPPV；外淋巴漏數(shù)分鐘至1小時(shí)小腦后下動(dòng)脈短暫性缺血發(fā)作；外淋巴漏數(shù)小時(shí)梅尼埃病；外傷或手術(shù)導(dǎo)致的外淋巴漏；偏頭痛；聽(tīng)神經(jīng)瘤數(shù)天急性前庭神經(jīng)元炎初期＊；腦卒中；偏頭痛；多發(fā)性硬化數(shù)周精神心理疾?。ㄩL(zhǎng)達(dá)數(shù)周的持續(xù)性眩暈且不見(jiàn)好轉(zhuǎn)）表2不同病因眩暈的誘發(fā)因素誘發(fā)因素可能診斷頭部位置改變自發(fā)性發(fā)作（無(wú)特定誘發(fā)因素）近期上呼吸道病毒感染應(yīng)激免疫抑制（如免疫抑制藥物治療、老齡化、應(yīng)激狀態(tài)）耳內(nèi)壓變化、頭部創(chuàng)傷或過(guò)伸、噪音急性迷路炎；BPPV；小腦橋腦角腫瘤；多發(fā)性硬化；外淋巴漏急性前庭神經(jīng)元炎；腦血管疾?。X卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）；偏頭痛；梅尼埃病；多發(fā)性硬化急性前庭神經(jīng)元炎精神或心理疾病；偏頭痛耳部帶狀皰疹外淋巴漏表3不同病因眩暈的伴發(fā)癥狀癥狀可能診斷耳脹滿感耳或乳突疼痛面神經(jīng)無(wú)力神經(jīng)系統(tǒng)查體呈局灶性病變頭痛聽(tīng)力損失平衡失調(diào)眼球震顫畏光、畏聲耳鳴聽(tīng)神經(jīng)瘤；梅尼埃病聽(tīng)神經(jīng)瘤；急性中耳疾?。ㄈ缰卸?，皰疹）聽(tīng)神經(jīng)瘤；皰疹小腦橋腦角腫瘤；腦血管疾??；多發(fā)性硬化（尤其當(dāng)體檢結(jié)果不能用單神經(jīng)損害解釋時(shí)）聽(tīng)神經(jīng)瘤；偏頭痛梅尼埃??；外淋巴漏；聽(tīng)神經(jīng)瘤；膽脂瘤；耳硬化癥；短暫性腦缺血發(fā)作或侵及小腦前下動(dòng)脈的腦卒中；帶狀皰疹急性前庭神經(jīng)元炎（程度較輕）；小腦橋腦角腫瘤（程度較重）周圍性或中樞性眩暈偏頭痛急性迷路炎；聽(tīng)神經(jīng)瘤；梅尼埃病表4不同病因?qū)е卵灠槁?tīng)力損失的鑒別診斷

診斷聽(tīng)力損失特征聽(tīng)神經(jīng)瘤進(jìn)行性加重、單側(cè)、感音神經(jīng)性聾膽脂瘤進(jìn)行性、單側(cè)、傳導(dǎo)性聾帶狀皰疹（如Ramsay-Hunt綜合癥）亞急性和急性起病、單側(cè)聽(tīng)力損失梅尼埃病感音神經(jīng)性聾、初期具有搏動(dòng)性、先累及低頻聽(tīng)力、隨后進(jìn)行性加重影響高頻聽(tīng)力耳硬化癥進(jìn)行性、傳導(dǎo)性聾短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中累及小腦前下動(dòng)脈或內(nèi)聽(tīng)道動(dòng)脈突然發(fā)作、單側(cè)聽(tīng)力損失外淋巴漏進(jìn)行性、單側(cè)聽(tīng)力損失表5周圍性與中樞性眩暈的鑒別診斷鑒別點(diǎn)周圍性眩暈中樞性眩暈眼球震顫平衡失調(diào)惡心、嘔吐聽(tīng)力損失耳鳴非聽(tīng)神經(jīng)癥狀誘發(fā)性診斷性試驗(yàn)后的潛伏期水平眩暈；凝視時(shí)可減輕；幾天減弱；凝視某一側(cè)時(shí)眼震方向不改變輕、中度；可行走可能較嚴(yán)重常見(jiàn)極少長(zhǎng)（可達(dá)20秒）單純垂直性、水平性或旋轉(zhuǎn)性；凝視時(shí)不減輕；持續(xù)數(shù)周至數(shù)月；凝視某側(cè)時(shí)眼震快相改變方向重度；不能長(zhǎng)時(shí)間站立或行走程度多變極少常見(jiàn)短（約5秒）周圍性眩暈的診斷要點(diǎn)：眩暈常為突發(fā)性、反復(fù)性、旋轉(zhuǎn)性，持續(xù)時(shí)間較短，可自然緩解。眩暈程度較劇烈，常伴有耳鳴，聽(tīng)力下降，以及自主神經(jīng)癥狀，如惡心，嘔吐，出冷汗，無(wú)意識(shí)障礙。體征：自發(fā)性眼震為旋轉(zhuǎn)性或旋轉(zhuǎn)水平性，I-II度，一般眼震方向向健側(cè)，初期可向患側(cè)。凝視時(shí)可減輕。平衡功能受損但多仍能行走。中樞性眩暈的臨床癥狀特點(diǎn)：眩暈可為旋轉(zhuǎn)性或非旋轉(zhuǎn)性，程度不定，一般較輕，可進(jìn)行性加重?？蔁o(wú)耳部癥狀。自主神經(jīng)癥狀與眩暈不相協(xié)調(diào)（即前庭反應(yīng)分離現(xiàn)象）?？捎幸庾R(shí)喪失，并多伴有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。體征：自發(fā)性眼震粗大，為垂直性，斜行性，或無(wú)快慢相的擺動(dòng)性，持續(xù)久，程度不一，方向可變，甚至呈雙向性。凝視時(shí)不減輕。平衡功能受損，常不能行走，甚至不能獨(dú)自站立?？砂橛衅渌窠?jīng)系統(tǒng)損傷的體征。后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷誤區(qū)：頭暈/眩暈＝椎基底動(dòng)脈供血\不足（VBI）＝頸椎病一.背景后循環(huán)(posteriorcerebralcirculation)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。1．對(duì)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）患者有顱外段頸動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測(cè)是由于動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對(duì)缺血狀態(tài)，稱為“頸動(dòng)脈供血不足”（carotidinsufficiency）。將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血不足”（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）的概念。隨著對(duì)腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)的提高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念也不再被使用。由于對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，如將頭暈/眩暈和一過(guò)性意識(shí)喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因。更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對(duì)缺血狀態(tài)”。這些情況在我國(guó)尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。2．對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的提高80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，對(duì)PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：⑴PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見(jiàn)的情況。⑵后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。⑶無(wú)論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無(wú)法可靠地界定“相對(duì)缺血狀態(tài)”。⑷雖然頭暈和眩暈是PCI的常見(jiàn)癥狀，但頭暈和眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI?；谝陨险J(rèn)識(shí)，國(guó)際上已用PCI概念取代了VBI概念。3．后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的TIA/腦梗死。同義詞:椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)TIA與腦梗死椎基底動(dòng)脈疾病椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變,且TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。二．后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素1．PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：（1）

動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。（2）

栓塞是PCI的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。（3）

穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。PCI少見(jiàn)的病因和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、偏頭痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。2.

后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素（同前循環(huán)）PCI的危險(xiǎn)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。3.

頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床研究證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素。因?yàn)椋孩臥CI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無(wú)法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。在有或無(wú)PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無(wú)顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。⑵病理研究證明椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的三．后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1.

后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)。2.

后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過(guò)程和可能的誘發(fā)因素；是否存在血管性危險(xiǎn)因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，重視對(duì)腦神經(jīng)（視覺(jué)、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。相關(guān)的鑒別診斷良性發(fā)作性位置性眩暈梅尼埃病前庭神經(jīng)元炎良性發(fā)作性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV）是一種與體位改變密切相關(guān)的一種自限性的外周性眩暈，在所有眩暈疾病中發(fā)病率最高。病理機(jī)制主要有兩種，來(lái)自橢圓囊的耳石顆粒落入半規(guī)管（水平、后與前半規(guī)管）。結(jié)石主要位于半規(guī)管內(nèi)，偶爾可見(jiàn)結(jié)石黏附于壺腹嵴。前者為管結(jié)石癥，者為壺腹嵴結(jié)石癥。梅尼埃病1.

發(fā)作性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無(wú)意識(shí)喪失。2.

波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重。至少一次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，可出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)重振現(xiàn)象。3.

可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。4.

排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動(dòng)脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等。前庭神經(jīng)元炎可能的感染史持續(xù)性眩暈、不穩(wěn)感，位置性加重自主神經(jīng)癥狀重，不伴耳鳴及聽(tīng)力減退查體可見(jiàn)眼震病程數(shù)周至數(shù)月對(duì)所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-