《重癥急性胰腺炎診斷和治療指南》征求意見稿

本本文件規(guī)定了重癥急性胰腺炎的定義、診斷與治療的要求。本文件適用于各級醫(yī)療機構(gòu)對重癥急性胰腺炎的診斷與治療。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T623全血和成分血使用3術(shù)語及定義下列術(shù)語及定義適用于本文件。3.1急性胰腺炎acutepancreatitis，AP是指多種病因?qū)е乱让冈谝认俳M織內(nèi)自我消化，引起胰腺組織水腫、壞死等炎癥反應的疾病。3.2重癥急性胰腺炎severeacutepancreatitis，SAP是由多種病因引起的胰腺局部炎癥、壞死和感染，并伴全身炎癥反應和持續(xù)性器官功能衰竭的疾病。4縮略語下列縮略語適用于本文件。AP：急性胰腺炎（AcutePancreatitis）ABP：急性膽源性胰腺炎(Acutebilliarypancreatitis）ACS：腹腔間室綜合征（AbdominalCompartmentSyndrome）AKI：急性腎損傷(AcuteKindeyInjury)ARDS：急性呼吸窘迫綜合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome)CRRT：持續(xù)性腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy）ECMO：體外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation)EN：腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition）HLAP：高脂血癥型急性胰腺炎（Hyperlipidemiainacutepancreatitis）2IAH：腹腔高壓（Intraabdominalhypertension，IAH）IBW：理想體重(IdealBodyWeight)JSS評分：日本AP嚴重度評分（JPNSeverityScore）MODS：多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome）Marshall評分：多器官功能障礙評分（MultipleOrganDysfunctionScore）NJT：鼻空腸管（Nosojejunaltube）PCT：降鈣素原(Procalcitonin)PN：腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition）qSOFA：快速序貫器官衰竭評分(quickSequentialOrganFailureAssessment)SAP：重癥急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis）SOFA：序貫器官衰竭評分(SequentialOrganFailureAssessment)TG：血清甘油三酯(Triglyceride)5診斷5.1臨床診斷5.1.1急性胰腺炎診斷(AP)標準符合以下3個標準中的2個:a)急性腹痛伴有不同程度的腹膜炎體征（急性上腹疼痛，持久而嚴重，常放射到背部）;b)血清淀粉酶和(或)脂肪酶＞正常上限的3倍;c)橫斷成像(CT或MRI)提示胰腺局限性或者彌漫性腫大，或胰腺壞死或胰周脂肪壞死。5.1.2重癥急性胰腺炎(SAP)的診斷標準：應同時滿足以下2條：a)在AP的基礎(chǔ)上存在持續(xù)性器官衰竭(器官衰竭持續(xù)時間≥48小時);b)器官功能衰竭以改良的Marshall評分為依據(jù)，以呼吸、循環(huán)和腎臟為3個評價的靶器官，當改良的Marshall評分達到2或以上,即為器官衰竭。改良的Marshall見附錄1，5.2病因診斷5.2.1常見病因：膽道疾??；高脂血癥；酒精性。5.2.2其他病因：藥物（如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類等）；繼發(fā)于傳染性疾?。ㄈ缂毙粤餍行匀傺祝?；腫瘤等。5.3臨床表現(xiàn)5.3.1腹痛：常于飽餐后和飲酒后突然發(fā)作,為左上腹劇痛,呈持續(xù)性,可放射至左肩及左腰背部。膽源性胰腺炎的腹痛始發(fā)于右上腹,逐漸向左上腹轉(zhuǎn)移。嘔吐后腹痛不緩解為其特點。腹痛與腹脹可同時存在。5.3.2腹膜炎體征：①急性水腫性胰腺炎壓痛多局限于上腹部,可無明顯肌緊張。②急性出血壞死性胰腺炎腹部壓痛明顯,并有肌緊張和反跳痛。移動性濁音陽性。腸鳴音減弱或消失。5.3.3發(fā)熱：急性水腫性胰腺炎可不發(fā)熱或有輕度發(fā)熱。合并膽道感染時可有寒戰(zhàn)高熱。胰腺壞死有感染時，高熱為其主要癥狀之一。5.3.4黃疸：若結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管,可出現(xiàn)黃疸。5.3.5休克：重癥急性胰腺炎常伴發(fā)休克。5.3.6少數(shù)重癥病例的出血可經(jīng)腹膜后滲入到皮下,在腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫斑,稱為Grey-Tumer征;若出現(xiàn)在臍周,稱為Cullen征。35.4鑒別診斷5.4.1胃或十二指腸穿孔，穿孔以后引起劇烈的腹痛，引起淀粉酶一定程度的增高，與急性胰腺炎癥狀相似，可通過腹部的立位X線平片或者CT，可以看到膈下或者腹腔有無游離氣體鑒別;5.4.2腸梗阻，腹痛、腹脹、嘔吐，也伴有一定程度的淀粉酶增高，可通過腹部X光平片、CT檢查是否有液平、氣平來鑒別;5.4.3膽絞痛，膽道系統(tǒng)結(jié)石，可引起劇烈的腹痛、嘔吐、輕度的淀粉酶增高，可通過腹部的超聲了解膽囊有無結(jié)石，膽管有無擴張。5.4.4急性心肌梗死，常為胸痛，可有一些患者放射到腹部引起腹痛，淀粉酶的增高，可通過心電圖的改變、心肌損傷標記物和心臟的酶學、超聲心動圖等檢查來鑒別。5.4.5SAP引起的多臟器功能損害需要嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、感染性休克等原因引起的臟器功能障礙相鑒別。6治療6.1病因治療6.1.1急性膽源性胰腺炎：凡考慮有膽道結(jié)石梗阻所致的AP應及時解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。a）伴急性膽管炎或膽道梗阻的AP應盡快行急診ERCP,對于ERCP失敗或無法耐受ERCP的，可行經(jīng)超聲/CT引導下經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)。b)伴有膽囊結(jié)石的AP可在恰當時機行膽囊切除；6.1.2高脂血癥性急性胰腺炎:TG＞11.3mmol/L時應及時降血脂治療。具體方法如下：a)血液凈化,可選擇模式有血漿置換、二重濾過血漿置換、血脂吸附聯(lián)合血液濾過、肝素誘導吸附。b）胰島素c)肝素或低分子肝素d)降脂藥物。6.2SAP的治療6.2.1一般治療a)SAP應強調(diào)團隊合作，特別是多學科治療；SAP宜收入重癥醫(yī)學科搶救支持治療。b)應監(jiān)測腹內(nèi)壓的變化。c)對于SAP出現(xiàn)胃潴留患者可進行胃腸減壓。d)生長抑素或者奧曲肽可以直接抑制胰腺外分泌。6.2.2支持治療6.2.2.1循環(huán)管理與液體復蘇a）應根據(jù)臨床表現(xiàn)，密切監(jiān)測循環(huán)容量的改變，及時進行血流動力學的監(jiān)測，有效地指導早期治療中的容量復蘇及整個治療過程中的精細容量調(diào)節(jié)。b）在液體復蘇的過程中，為防治過度復蘇，應遵循限制性液體復蘇策略,宜選擇林格液復蘇。6.2.2.2緩解或阻斷全身炎癥反應綜合征狀態(tài)緩解和消除全身炎癥反應綜合征的方法包括藥物、血液凈化和介入手術(shù)等。a）藥物治療：可選用維生素C、烏司他丁、血必凈。4b）血液凈化：可選擇的模式有血液濾過、血漿置換、血液灌流等。c）介入手術(shù)：可行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)引流胰腺外滲液。6.2.2.3抗菌藥物的應用a）SAP患者應用抗生素的目的不是預防無菌性壞死向感染性壞死發(fā)展，而是針對已有的感染進行治療，應及時識別感染。b）SAP早期不宜常規(guī)預防性抗生素使用。除非患者入院后存在明確的胰腺外感染，如膽管炎、導管相關(guān)性感染、菌血癥、尿道感染及肺炎等。c）如果并發(fā)胰周感染，宜使用能很好穿透到胰腺組織和胰腺積液中并能超過常見致病菌的最小抑菌濃度（MIC）的藥物，如碳青霉烯類抗生素、甲硝唑、喹諾酮類抗生素。6.2.2.4鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略SAP宜適當?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療以改善患者的舒適性，氧耗和應激反應，耐受有創(chuàng)操作，降低ACS腹壁擴張度和腹肌的張力，減輕臨床癥狀。6.2.2.5營養(yǎng)支持a)在給SAP患者實施營養(yǎng)支持之前應進行營養(yǎng)風險篩查(nutritionriskscreening，NRS2002)進行評估。注：NRS2002見附錄2.b）對急性反應期的患者，可按照目標25~35kcal/kg/d和蛋白質(zhì)1.2~1.5g/kg/d,(1kcal=4.184kJ)進行補充。c）SAP患者宜留置鼻空腸管(nosojejunaltube，NJT)。d）對于高脂血癥或肥胖患者，應限制脂肪乳劑的補充。6.2.2.6IAH和ACS的處理a）應對SAP患者進行連續(xù)的腹內(nèi)壓監(jiān)測。b）SAP并發(fā)ACS應在充分考慮治療風險的前提下及時采用各種積極有效的措施緩解腹內(nèi)壓，方法有：胃腸道減壓及導瀉、改善胃腸動力（藥物及各種中醫(yī)方法）、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，床旁超聲或CT引導下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。c）不宜在SAP早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。6.2.2.7SAP的呼吸支持a）可適當抬高患者床頭，降低反流誤吸風險。b)臨床上應根據(jù)氧合目標和患者依從性選擇使用鼻導管、普通面罩或文丘里面罩等氧療工具，盡可能選擇患者依從性好的吸氧方式。c）AP患者以限制性通氣功能障礙和ARDS為主要表現(xiàn)的肺部特征，經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），有條件可作為氧療的首選方法。d）對SAP所致的ARDS需要機械通氣的患者，宜使用小潮氣量（6ml/kg）保護性通氣策略，平臺壓不超過30cmH2O，以減少肺損傷.e）對SAP所致的ARDS患者，宜使用肺復張策略，尤其可復張性高的患者。f）對膿毒癥所致的重度ARDS行機械通氣治療的患者，宜早期鎮(zhèn)痛、深鎮(zhèn)靜及使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。6.2.2.8腎臟支持SAP發(fā)生急性腎損傷時，不建議常規(guī)腎臟替代治療。對存在難治性酸中毒、高鉀、難治性液體負荷過重或高血鉀的患者，建議使用連續(xù)或間斷的腎臟替代治療。6.2.2.9SAP的ECMO支持6.2.2.9.1VV-ECMO指證：SAP所致重度ARDS機械通氣＜7d患者，滿足以下任一條，可以使用VV-ECMO。a)氧合指數(shù)<50mmHg超過3h或氧合指數(shù)＜80mmHg超過6h；b)呼吸頻率上升至35次/min，保持平臺壓≤32cmH2O條件下調(diào)整機械通氣設置，動5脈血pH＜7.25或PCO2＞60mmHg超過6h。6.2.2.9.2VA-ECMO指證：去甲腎上腺素>1ug/kg.min或相當劑量的血管活性藥物血流動力學仍難以維持；心臟指數(shù)（CI2L/（m2·min）或MAP＜60mmHg持續(xù)乳酸＞5mmol/L并進行性增高。6.2.2.10SAP手術(shù)治療a）SAP胰腺及胰周出現(xiàn)無菌性壞死積液且無癥狀無需手術(shù)治療。b)應避免在早期、急性期(前2周)進行胰腺清創(chuàng)術(shù)。c）胰腺感染性壞死的手術(shù)方式可分為內(nèi)鏡、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)。d）SAP合并胰周感染性壞死宜使用“升階梯”的治療方案。“升階梯”治療是指對出現(xiàn)胰周感染性壞死的SAP患者,首先行內(nèi)鏡手術(shù)或經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù),如果治療效果不滿意則行腔鏡下腹膜后清創(chuàng)術(shù),如果以上微創(chuàng)治療后,患者癥狀仍未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn),則行開腹手術(shù)。6改良Marshall評分系統(tǒng)項目評分（PaO2/