《腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞篩查與預(yù)防方法》征求意見稿

本文件規(guī)定了腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥篩查與預(yù)防的基本要求，包括靜脈血栓栓塞癥篩查、術(shù)前預(yù)防、術(shù)中預(yù)防和術(shù)后預(yù)防。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的神經(jīng)外科及相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)護(hù)人員。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件：T/CNAS28─2023成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理WS/T433—2023靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)（3）圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的診斷、預(yù)防與治療專家共識(shí)；（4）歐洲圍術(shù)期靜脈血栓栓塞預(yù)防指南—神經(jīng)外科手術(shù)。3術(shù)語、定義及縮略語3.1術(shù)語及定義下列術(shù)語及定義適用于本文件。3.1.1腦膠質(zhì)瘤brainglioma腦膠質(zhì)瘤是指起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，2021年版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將腦膠質(zhì)瘤分為1-4級(jí)，分為1-4級(jí)，1、2級(jí)為低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，3、4級(jí)為高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤。3.1.2圍手術(shù)期perioperationperiod圍術(shù)期是指圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從患者決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5-7天至術(shù)后7-12天。3.1.3靜脈血栓栓塞癥venousthromboembolism,VTE靜脈血栓栓塞癥：深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）統(tǒng)稱為VTE。因在發(fā)病機(jī)制上互相關(guān)聯(lián)，DVT和PTE可作為同一疾病表現(xiàn)為VTE在不同部位和不同階段的臨床兩種重要形式。DVT是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。PTE是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。3.1.4基礎(chǔ)預(yù)防basicprevention進(jìn)行健康宣教、指導(dǎo)活動(dòng)、保護(hù)靜脈、術(shù)中保暖等預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的最基本方法。3.1.5物理預(yù)防physicalprevention使用各種機(jī)械裝置促使靜脈血流加速，減少下肢靜脈血液瘀滯時(shí)間，降低術(shù)后靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。3.1.6藥物預(yù)防pharmacologicalprophylaxis通過使用口服或胃腸外抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的方法，包括使用凝血酶間接抑制劑、凝血酶直接抑制劑、維生素K拮抗劑、凝血因子Xa直接抑制劑、凝血因子Xa間接抑制劑等。3.2縮略語下列縮略語適用于本文件。DVT：深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis）PTE：肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism）4VTE篩查VTE包括DVT和PTE，是圍手術(shù)期患者常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的原因之一。接受腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的患者，VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查，對(duì)圍手術(shù)期腦膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行VTE篩查。懸置段，建議刪除，該段是解釋性條款，已在術(shù)語中說明了。懸置段，建議刪除，該段是解釋性條款，已在術(shù)語中說明了。4.1DVT篩查對(duì)下肢DVT形成可能性的評(píng)價(jià)，初步評(píng)估可采用以下Wells評(píng)分表（見附錄A）腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)前懷疑有DVT的形成，診斷流程參照“圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的診斷、預(yù)防與治療專家共識(shí)”（附錄B）：1）根據(jù)病史及危險(xiǎn)因素分析評(píng)估，進(jìn)行wells評(píng)分；2）wells評(píng)分＜2分的患者，檢測D-二聚體，如正常，可排除DVT；如異常，進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)相關(guān)檢查；3）wells評(píng)分>2分的患者，直接進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)相關(guān)檢查。4.2PTE篩查對(duì)于臨床特征疑似PTE的腦膠質(zhì)瘤患者，通過簡單易行的Geneva評(píng)分（見附錄C）評(píng)估PTE的臨床可能性，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果及病情嚴(yán)重程度選擇后續(xù)的輔助檢查項(xiàng)目。PTE臨床可能性低：首選檢測D-二聚體，如測定值正常，可基本排除VTE；如測定值升高，應(yīng)進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT等診斷性檢查。在綜合考慮臨床可能性、超聲檢查結(jié)果后，可減少影像學(xué)檢查的應(yīng)用。PTE臨床可能性中：即使D-二聚體水平正常，也需進(jìn)行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查。PTE臨床可能性高：無論D-二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除PTE，均需行進(jìn)一步診斷性檢查。疑診PTE的患者，推薦根據(jù)是否合并血流動(dòng)力學(xué)障礙采取不同的診斷策略（見附錄D）。4.3相關(guān)檢查1）D-二聚體（D-Dimer）檢測酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢查D-dimer敏感性高，但特異性較差，惡性腫瘤大手術(shù)后、感染、創(chuàng)傷等皆可導(dǎo)致D-dimer升高。另外，隨著年齡的增加，D-dimer的特異性會(huì)進(jìn)一步下降。陽性不能確診深靜脈血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT及PTE。2）超聲多普勒超聲和靜脈加壓超聲是診斷DVT的首選方法。超聲心動(dòng)圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值3）血管造影順行靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于體內(nèi)較深部位的靜脈血栓，順行靜脈造影診斷較為準(zhǔn)確,為DVT診斷最可靠的方法。CT肺動(dòng)脈成像（CTPA）可直觀地顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對(duì)PTE診斷的敏感性和特異性均較高，且無創(chuàng)、便捷，目前已成為確診PTE的首選檢查方法。肺動(dòng)脈造影是肺動(dòng)脈栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4）其它檢查還包括動(dòng)脈血?dú)夥治?、血漿肌鈣蛋白、心電圖、放射性核素顯像（放射性標(biāo)記白蛋白、放射性標(biāo)記纖維蛋白原）、磁共振靜脈血管成像、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲等。5腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期VTE的預(yù)防5.1術(shù)前預(yù)防經(jīng)篩查無VTE的腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)前應(yīng)評(píng)估導(dǎo)致靜脈血栓形成的各種誘發(fā)因素，針對(duì)可改善的危險(xiǎn)因素給予相應(yīng)處理，并選擇適合患者情況的手術(shù)及麻醉方式，最大程度地降低VTE發(fā)生。1）使用Caprini評(píng)分（見附錄E）進(jìn)行基礎(chǔ)篩查，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)低危（評(píng)分0-1分），采取基礎(chǔ)預(yù)防措施或物理預(yù)防措施；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中危（評(píng)分2分采取物理預(yù)防措施或藥物預(yù)防措施；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)高危（評(píng)分3-4分），采取物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)極高危（評(píng)分≥5分），采取物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施。2）當(dāng)Caprini評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為低?；蛑形r(shí)，進(jìn)行腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防評(píng)分（見附錄F）。腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)低危（評(píng)分0-4分），采取基礎(chǔ)預(yù)防措施或物理預(yù)防措施；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中危（評(píng)分5-9分采取物理預(yù)防措施或藥物預(yù)防措施；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)極高危（評(píng)分≥10分），采取物理和藥物預(yù)防措施。（當(dāng)膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防評(píng)分低于Caprini評(píng)分時(shí)，按Caprini評(píng)分執(zhí)行）注：術(shù)前使用抗凝藥物可能會(huì)對(duì)顱內(nèi)手術(shù)帶來災(zāi)難性結(jié)果，故無論急診還是擇期手術(shù)，術(shù)前不建議使用抗凝藥物預(yù)防，建議以基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防為主，針對(duì)可改善的危險(xiǎn)因素給予相應(yīng)處理，降低危險(xiǎn)因素等級(jí)。5.2術(shù)中預(yù)防術(shù)中是否會(huì)發(fā)生血栓形成，與患者術(shù)前的狀況（血栓病史、年齡，術(shù)前生命體征）、手術(shù)體位（如俯臣位、頭高腳低位、腎臟體位等）、手術(shù)時(shí)間長短、術(shù)中是否輸血、術(shù)中情況（血壓、血糖控制不穩(wěn)定及電解質(zhì)紊亂、不適當(dāng)使用止血藥物及利尿藥物）等密切相關(guān)。在滿足治療需求的前提下，根據(jù)相應(yīng)危險(xiǎn)因素予以相應(yīng)預(yù)防措施，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。盡量選擇外徑最小、創(chuàng)傷最小的輸液裝置；盡量避免下肢和患肢靜脈穿刺；手術(shù)中應(yīng)輔助患者采取適當(dāng)體位，通過使用保溫毯、調(diào)節(jié)室溫、加蓋棉被等方法做好術(shù)中體溫保護(hù)。5.3術(shù)后預(yù)防術(shù)后發(fā)生血栓栓塞癥較術(shù)前、術(shù)中更常見。第一步：使用Caprini評(píng)分（見附錄E）進(jìn)行基礎(chǔ)篩查，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)低危（評(píng)分0-1分采取基礎(chǔ)預(yù)防措施或物理預(yù)防措施；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中危（評(píng)分2分采取物理預(yù)防措施或藥物預(yù)防措施；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)高危（評(píng)分3-4分），采取物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)極高危（評(píng)分≥5分），采取物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施。第二步：當(dāng)Caprini評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為低?；蛑形r(shí)，進(jìn)行腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防評(píng)分（見附錄F）。腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)低危（評(píng)分0-5分采取基礎(chǔ)預(yù)防措施或物理預(yù)防措施；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中危（評(píng)分6-9分），采取物理預(yù)防措施或藥物預(yù)防措施；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)高危（評(píng)分≥10分），采取物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施。（當(dāng)腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防評(píng)分低于Caprini評(píng)分時(shí)，按Caprini評(píng)分執(zhí)行）術(shù)后可使用預(yù)防劑量的使用低分子肝素，但由于腫瘤異質(zhì)性、手術(shù)技術(shù)及術(shù)中止血技術(shù)差異，術(shù)后使用抗凝藥物仍有導(dǎo)致出血的可能性。當(dāng)臥床時(shí)間大于等于72小時(shí)，應(yīng)積極獲取患者及其家屬同意使用藥物預(yù)防靜脈血栓形成。使用低分子肝素（常規(guī)劑量：4000IU/Qd）預(yù)防血栓形成，對(duì)神經(jīng)外科患者是有效的，在運(yùn)用物理方法預(yù)防血栓的基礎(chǔ)上合并使用低分子肝素比單純使用物理方法更有效。5.4預(yù)防措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。5.4.1基礎(chǔ)預(yù)防1）健康宣教：保持心情舒暢：鼓勵(lì)患者適宜飲水，避免血液濃縮：飲食指導(dǎo)（低脂飲食、清淡飲食，禁辛辣刺激、肥膩飲食）；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖于血脂；告知患者如有肢體腫脹、疼痛、胸痛、憋氣、咳嗽、出汗等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員2）如無禁忌，應(yīng)抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20-30cm，避免膝下放置硬枕和過度屈髖。3）指導(dǎo)和協(xié)助臥床患者進(jìn)行下肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌功能鍛煉（見附錄G）。4）應(yīng)根據(jù)病情恢復(fù)情況指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)。5）在滿足治療需求的前提下，應(yīng)盡量選擇外徑最小、創(chuàng)傷最小的輸液裝置。6）應(yīng)規(guī)范置入和維護(hù)各類靜脈內(nèi)導(dǎo)管。7）盡量避免下肢和患肢靜脈穿刺。8）病情允許情況下，應(yīng)指導(dǎo)患者每日飲水1500-2500ml。9）指導(dǎo)患者戒煙限酒，平衡膳食，控制體重、血糖、血脂，不宜久坐。5.4.2物理預(yù)防1）抗血栓襪：操作程序見附錄H。使用過程中做好下列觀察及處理：應(yīng)每天脫下抗血栓襪，進(jìn)行皮膚、肢體的評(píng)估，識(shí)別并處理下列問題；若出現(xiàn)皮膚過敏、損傷等癥狀，應(yīng)立即脫去抗血栓襪，并給予對(duì)癥處理；若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等情況，應(yīng)立即脫去抗血栓襪，評(píng)估下肢血液循環(huán)情況，測量腿圍，并告知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑確定是否需再次使用或更換不同尺寸的抗血栓襪。踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓襪有褶皺時(shí)，應(yīng)及時(shí)撫平；抗血栓襪有磨損或破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。B.應(yīng)對(duì)患者做好下列健康教育：如出現(xiàn)肢體疼痛、瘙癢、麻木、發(fā)涼等癥狀時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員；使用膝長型抗血栓襪時(shí)，不應(yīng)過度上拉至膝蓋以上；宜白天、夜間均穿戴，直到活動(dòng)量恢復(fù)到疾病前水平。2）間歇充氣加壓裝置：操作程序見附錄H。使用過程中做好下列觀察及處理：A.應(yīng)注意腿套上充氣管保持在腿套外表面；B.應(yīng)觀察病情變化，如出現(xiàn)肢體疼痛、皮膚顏色變化、皮溫涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，以及氣促、呼吸困難、胸悶、暈厥等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停用，并報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理。3）足底加壓泵：操作程序見附錄H。A.使用過程中的觀察要點(diǎn)及處理參照間歇充氣加壓裝置。B.健康教育要點(diǎn)參照間歇充氣加壓裝置。4）物理預(yù)防禁忌癥充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄、其他缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖?yán)重畸形等。5.4.3藥物預(yù)防在使用藥物預(yù)防時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1）應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)。出現(xiàn)傷口滲血、皮下血腫、臟器或黏膜出血、月經(jīng)量增多等情況時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。2）應(yīng)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）等指標(biāo)，如出現(xiàn)異常值，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。3）應(yīng)對(duì)患者做好下列健康教育：①若出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月經(jīng)量增多等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。②使用軟毛牙刷刷牙，勿用力摳鼻，避免磕碰，避免觸碰鋒利或尖銳物品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。③使用口服抗凝藥時(shí)，應(yīng)對(duì)患者做好下列指導(dǎo)：A.告知常用口服抗凝藥的用法用量和注意事項(xiàng)；B.勿自行調(diào)節(jié)藥量或服用處方外藥物；未按時(shí)服藥時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)師后按要求補(bǔ)服。④皮下注射抗凝藥時(shí)，應(yīng)注意：A.注射部位宜首選腹壁，注射點(diǎn)避開臍周2cm以內(nèi)。還可選擇雙側(cè)大腿前外側(cè)上1/3處、雙側(cè)臀部外上側(cè)、上臂外側(cè)中1/3的位置；B.應(yīng)規(guī)律輪換注射部位，避免同一部位重復(fù)注射，兩次注射點(diǎn)間距2cm以上；C.注射時(shí)應(yīng)避開皮膚破損、瘀斑、瘢痕、硬結(jié)、色素沉著、炎癥、水腫、潰瘍和感染的部位；D.腹壁注射時(shí)，宜取屈膝仰臥位；上臂外側(cè)注射時(shí)，宜取平臥位或坐位；E.預(yù)灌式注射劑型注射前無需排氣，針尖朝下，將針筒內(nèi)空氣輕彈至藥液上方；F.注射時(shí)左手拇指、示指相距5-6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢，于皺褶最高點(diǎn)垂直穿刺進(jìn)針。推注藥物前不抽回血，操作全程應(yīng)提捏皮膚；G.持續(xù)勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。拔針后無需按壓，如有穿刺處出血或滲液的情況，應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，垂直向下按壓3-5min；H.注射后，注射部位忌熱敷、理療或用力按揉；I.注射后若皮膚出現(xiàn)皮下青紫、瘀斑等，應(yīng)記錄范圍、大小及轉(zhuǎn)歸情況。⑤靜脈給予抗凝藥時(shí)，應(yīng)注意：A.藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；B.若置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理；C.遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制靜脈給藥速度，并告知患者勿自行調(diào)節(jié)4）藥物使用注意事項(xiàng)：①由于每種藥物作用機(jī)制、分子質(zhì)量及抗Xa和抗Ia因子活性等存在差異，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能相互替換。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。②在進(jìn)行椎管內(nèi)置管操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物，并注意抗凝藥物停藥及拔管時(shí)間。5）藥物使用禁忌:①絕對(duì)禁忌證：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙：骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20×109g/L：肝素誘發(fā)血小板減少癥者，急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。②相對(duì)禁忌證：既往顱內(nèi)出血：既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20-100）×109g/L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。（資料性）DVT的Wells評(píng)分表臨床表現(xiàn)及病史既往深靜脈血栓形成1下肢癱瘓或近期下肢石膏制動(dòng)1臥床超過3天，或12周內(nèi)接受過大手術(shù)1沿深靜脈走行有局部壓痛1下肢腫脹1兩側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下10cm處周徑之差大于3cm1患側(cè)小腿指陷性水腫1進(jìn)展期癌癥1可作出非深靜脈血栓形成的其他診斷注：wells評(píng)分＜2分為可能性??；wells評(píng)分≥2分為可能表A.1DVT的Wells評(píng)分表（資料性）術(shù)前DVT診斷流程注：CEUS:對(duì)比增強(qiáng)超聲造影；CUS：對(duì)比超聲造影；MRV:磁共振靜脈血管成像；CTV:CT靜脈成像表B.1術(shù)前DVT診斷流程圖（資料性）PTE的Geneva評(píng)分修訂版Geneva評(píng)分PTE或DVT病史11個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折1活動(dòng)性腫瘤1心率75-94次/min1心率≥95次/min2咯血1單側(cè)下肢疼痛1下肢深靜脈觸痛及單側(cè)下肢水腫1年齡>65歲1臨床可能性低度可能0-1中度可能2-4高度可能表C.1PTE的Geneva評(píng)分（資料性）肺血栓栓塞癥診斷流程肺血栓栓塞癥診斷流程見圖D.1、D.2。圖D.1高危肺血栓栓塞癥診斷流程圖圖D.2非高危非血栓栓塞癥診斷流程圖（資料性）Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表年齡41~60歲計(jì)劃小手術(shù)肥胖（BMI＞25kg/m2）臥床患者炎癥性腸病史下肢水腫靜脈曲張嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1個(gè)月內(nèi)）肺功能異常急性心肌梗死（1個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）感染中毒癥（1個(gè)月內(nèi)）口服避孕藥或激素替代治療妊娠期或產(chǎn)后（1個(gè)月）原因不明的或者習(xí)慣性流產(chǎn)年齡61~74歲中央靜脈通路石膏固定臥床大于72h大手術(shù)45min）*腹腔鏡手術(shù)45min）*關(guān)節(jié)鏡手術(shù)既往惡性腫瘤年齡≥75歲VET病史VET家族史肝素引起的血小板減少未列出的先天或后天血栓形成傾向抗心磷脂抗體陽性凝血酶原G20210A陽性凝血因子Vleiden陽性狼瘡抗凝物陽性血清同型半胱氨酸酶升高腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）急性脊髓損傷（擁瘓1個(gè)月內(nèi)）擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折表E.1Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表（資料性）膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防評(píng)分（當(dāng)膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防評(píng)分低于Caprini評(píng)分時(shí)，按Caprini評(píng)分執(zhí)行）VTE預(yù)防方案：1、危險(xiǎn)因素總分：0-4分，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低危，預(yù)防措施：盡早活動(dòng)，物理預(yù)防。2、危險(xiǎn)因素總分：5-9分，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：中危，預(yù)防措施：藥物預(yù)防或物理預(yù)防。3、危險(xiǎn)因素總分：≥10分，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：高危，預(yù)防措施：藥物預(yù)防和物理預(yù)防。每個(gè)危險(xiǎn)因素0分每個(gè)危險(xiǎn)因素1分血壓正常自理能力（Barthel指數(shù)）：無需依賴D二聚體正常白細(xì)胞正常血小板正常未使用皮質(zhì)醇激素未使用抗VEGF治療無PTE或DVT病史年齡<30歲自理能力（Barthel指數(shù)）：輕度依賴D二聚體升高小于10%白細(xì)胞高小于10%血小板高小于10%手術(shù)時(shí)間<2h腫瘤體積切除小于1/3用皮質(zhì)醇激素使用抗VEGF治療低級(jí)別膠質(zhì)瘤（1-2級(jí)）有PTE或DVT病史每個(gè)危險(xiǎn)因素2分每個(gè)危險(xiǎn)因素3分年齡30-35歲高血壓2級(jí)自理能力（Barthel指數(shù)）：中度依賴D二聚體升高10%-30%白細(xì)胞升高10%-30%血小板升高10%-30%手術(shù)時(shí)間2h-5h年齡>35歲高血壓3級(jí)自理能力（Barthel指數(shù)）：重度依賴D二聚體升高>30%白細(xì)胞升高>30%血小板升高>30%手術(shù)時(shí)間>5h腫瘤全切高級(jí)別膠質(zhì)瘤（3-4級(jí)）表F.1膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防評(píng)分基礎(chǔ)預(yù)防預(yù)防方法具體操作踝泵運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：在無痛感或微微疼痛的范圍內(nèi)，最大限度地向上勾腳尖，讓腳尖朝向自己，保持3～5s，再最大限度向下繃腳尖，保持3～5s，以上動(dòng)作為一組。雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)：以踝關(guān)節(jié)為中心做踝關(guān)節(jié)360°環(huán)繞股四頭肌功能鍛煉繃腿鍛煉：仰臥，繃直雙腿，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，大腿前方的股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，保持10s，再放松休息10s，以上動(dòng)作為一組。雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行抬腿鍛煉：仰臥，伸直腿，抬高下肢至20cm左右高，維持5s，緩慢直腿放下，以上動(dòng)作為一組。雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)物理預(yù)防預(yù)防方法具體操作抗血栓襪間歇充氣加壓裝置足底加壓泵參考文獻(xiàn)[1]中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理》：CNAS28─2023[2]靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范：WS/T433—2013[3]ZhangC,DengZ,YangZ,XieJ,HouZ.Anomogrammodeltopredicttheacutevenous