門診病歷書寫規(guī)范

關(guān)于門診病歷書寫規(guī)范一般質(zhì)量要求（13條）1、門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位、過敏史等相應(yīng)欄目填寫完整，字跡工整易認(rèn)。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第2頁,共32頁，星期六，2024年，5月一般質(zhì)量要求（13條）2、每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年月日時(shí)分24小時(shí)計(jì))。書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第3頁,共32頁，星期六，2024年，5月一般質(zhì)量要求（13條）3、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話。第4頁,共32頁，星期六，2024年，5月一般質(zhì)量要求（13條）4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。第5頁,共32頁，星期六，2024年，5月一般質(zhì)量要求（13條）5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。第6頁,共32頁，星期六，2024年，5月一般質(zhì)量要求（13條）6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫在左半側(cè)。第7頁,共32頁，星期六，2024年，5月一般質(zhì)量要求（13條）7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。第8頁,共32頁，星期六，2024年，5月一般質(zhì)量要求（13條）8、門診患者住院須填寫住院通知單。第9頁,共32頁，星期六，2024年，5月一般質(zhì)量要求（13條）9、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第10頁,共32頁，星期六，2024年，5月一般質(zhì)量要求（13條）10、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。

第11頁,共32頁，星期六，2024年，5月一般質(zhì)量要求（13條）11、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第12頁,共32頁，星期六，2024年，5月12、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供。一般質(zhì)量要求（13條）第13頁,共32頁，星期六，2024年，5月一般質(zhì)量要求（13條）13、使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋“年月日醫(yī)院科門診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。第14頁,共32頁，星期六，2024年，5月主訴主要癥狀或體征+時(shí)間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷第15頁,共32頁，星期六，2024年，5月病史簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法）伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個(gè)人史、家族史（不需列題）第16頁,共32頁，星期六，2024年，5月體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征第17頁,共32頁，星期六，2024年，5月輔檢結(jié)果必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會(huì)診記錄（醫(yī)院時(shí)間結(jié)果）第18頁,共32頁，星期六，2024年，5月診斷診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可在病名后？根據(jù)病變可能性大小順序排列（初步診斷：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。）第19頁,共32頁，星期六，2024年，5月處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結(jié)果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進(jìn)一步檢查措施或建議對(duì)于有些患者拒絕檢查及藥物治療時(shí)應(yīng)加以注明，并且患者或患者家屬他、要簽字。處理后注意事項(xiàng)等（休息方式期限、飲食、復(fù)診隨訪要求等）第20頁,共32頁，星期六，2024年，5月簽名全名。書寫工整正規(guī)、字跡清晰，易辨認(rèn)。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。第21頁,共32頁，星期六，2024年，5月門診病歷格式

2013年01月12日**醫(yī)院內(nèi)科門診18：18

***************（主訴內(nèi)容，頂格書寫）*************************************（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書寫）***************************************************（第二行起頂格書寫）*************************************（既往史個(gè)人史家族史內(nèi)容順序書寫）檢查：*****************************************************（順序書寫）**************************************************（第二行起頂格書寫）*******************************************（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書寫）*******************************************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫）診斷：1、******

2、******處理：1、*************************（順序書寫）*****************************（第二行起頂格書寫）

2、*************************（順序書寫）****************************（第二行起頂格書寫）****（簽名，在右下方書寫）第22頁,共32頁，星期六，2024年，5月復(fù)診病歷的質(zhì)量要求上次診治后的病情變化、治療反應(yīng)（不可用“病情同前”）年月日醫(yī)院科門診復(fù)診，患者仍腹瀉，無腹痛…體檢：著重記錄陽性體征的變化和新出現(xiàn)陽性體征需補(bǔ)充的輔檢三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫明會(huì)診意見及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名。第23頁,共32頁，星期六，2024年，5月復(fù)診病歷的質(zhì)量要求診斷：對(duì)上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷。處理措施要求同初診！通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。第24頁,共32頁，星期六，2024年，5月急診病歷書寫內(nèi)容及要求急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。如因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意搶救時(shí)間及記錄時(shí)間。第25頁,共32頁，星期六，2024年，5月急診病歷書寫內(nèi)容及要求急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第26頁,共32頁，星期六，2024年，5月?lián)尵然颊卟v記錄說明

對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；救措施系指搶救過程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、去顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；第27頁,共32頁，星期六，2024年，5月?lián)尵然颊卟v記錄說明檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)，血?dú)夥治?，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說明；應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名；記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。第28頁,共32頁，星期六，2024年，5月死亡患者病歷記錄說明對(duì)在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。第29頁,共32頁，星期六，2024年，5月特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢