《腫瘤患者常用靜脈藥物輸注管理》征求意見(jiàn)稿

1腫瘤患者常用靜脈藥物輸注管理本文件規(guī)定了腫瘤患者常用靜脈藥物輸注管理的基本要求、操作要求、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥及處理、職業(yè)防護(hù)和廢棄物處理。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T313-2019GB39707-2020WS/T433-2023醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)療廢物處理處置污染控制標(biāo)準(zhǔn)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)GBZ/T213-2008血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)原則3術(shù)語(yǔ)、定義下列術(shù)語(yǔ)及定義適用于本文件。3.1靜脈輸液intravenoustherapy將各種藥物，通過(guò)靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，常用工具包括：注射器、輸液器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液附加裝置等。3.2中心靜脈導(dǎo)管centralvenouscatheter經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。3.3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管peripherallyinsertedcentralcatheter經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。3.4輸液港(植入式給藥裝置)implantablevenousaccessport完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。3.5無(wú)菌技術(shù)aseptictechnique在執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理操作過(guò)程中，防止一切微生物侵入機(jī)體，保持無(wú)菌物品及無(wú)菌區(qū)域不被污染的技3.6藥物滲出infiltrationofdrug靜脈治療過(guò)程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。3.7藥物外滲extravasationofdrug2靜脈治療過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。3.8藥物外溢spillofdrug在藥物配置及使用過(guò)程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺(tái)面、地面等。3.9普通輸液器generalinfusiondevice即非精密過(guò)濾輸液器，是我國(guó)最早使用的一次性輸液器，價(jià)格便宜，使用廣泛。其使用纖維素濾膜,不能進(jìn)行精確的孔徑分級(jí),使用超過(guò)一定量時(shí),或遇酸遇堿后,纖維脫落產(chǎn)生大量不溶性微粒造成自污染。所以僅少數(shù)靜滴化療藥物適合使用普通輸液器。3.10精密過(guò)濾輸液器precisioninfusiondevice精密過(guò)濾輸液器濾膜選用核孔濾膜,具有雙層過(guò)濾介質(zhì),納污能力強(qiáng)、濾孔規(guī)則、均勻、過(guò)濾精度高、不產(chǎn)生異物脫落,對(duì)藥液吸附性小等優(yōu)點(diǎn)。因此對(duì)微?？捎行н^(guò)濾,減少局部刺激,防止局部疼痛和靜脈炎等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì),對(duì)消除不良反應(yīng)具有突出的功效。3.11避光輸液器lightavoidanceinfusiondevice光照是影響藥物穩(wěn)定性的重要因素，光照可加速藥物的氧化，引起藥物光化降解，不僅降低了藥物的效價(jià)，而且可產(chǎn)生變色和沉淀，嚴(yán)重影響藥物的質(zhì)量，甚至增加了藥物的毒性。所以避光輸液器通過(guò)在管路中添加可以吸收紫外線的避光劑，避免藥物發(fā)生分解。3.12刺激性藥物stimulatingdrugs一類能引起靜脈或局部組織刺激性或炎性反應(yīng)的化學(xué)藥物。3.13發(fā)皰性藥物pemphigousdrugs一類能引起皮膚、黏膜起皰、潰瘍或壞死的化學(xué)藥物，包括抗腫瘤藥物和非細(xì)胞毒性藥物，其中抗腫瘤藥物種類比較多，主要包括蒽環(huán)類藥物、植物堿類藥物及抗腫瘤抗生素類藥物。3.14靜脈藥物配置中心PharmacyIntravenousAdmixtureServices，PIVAS是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過(guò)藥師審核的處方由受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。3.15靜脈輸注順序orderofintravenousinfusion靜脈輸注原則包括先快后慢、先鹽后糖、先膠體后晶體，靜脈輸液通常用于一些重疾疾病的治療，是搶救危重患者，維持患者體內(nèi)環(huán)境平衡和酸堿代謝平衡的一種重要手段。3.16輸液泵infusionpump輸注泵是一種智能化的輸液裝置，是利用機(jī)械驅(qū)動(dòng)力準(zhǔn)確控制輸液滴數(shù)或輸液流速，保證劑量精準(zhǔn)且安全進(jìn)入患者體內(nèi)的一種專用醫(yī)療設(shè)備。輸注泵在臨床的應(yīng)用，大大提高了輸注的準(zhǔn)確性、安全性及護(hù)理質(zhì)量。4縮略語(yǔ)3下列縮略語(yǔ)適用于本文件。PICC：經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（Acentralvenouscatheterplacedthroughtheperipheralvein）PORT：輸液港（Infusionport）PIVAS：靜脈藥物配置中心（PharmacyIntravenousAdmixtureServices）CVC:中心靜脈導(dǎo)管（Centralvenouscatheter)5基本要求5.1應(yīng)在靜脈藥物配置中心潔凈環(huán)境中完成靜脈藥物的配置和使用。靜脈藥物配置中心工作人員，應(yīng)每三個(gè)月檢查血常規(guī)，如有異常應(yīng)輪換工作崗位。5.2實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必需的專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)。5.3PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作者完成。5.4定期更新抗腫瘤藥物信息，包括新上市。藥物禁忌癥變更等，確保藥物信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性，對(duì)抗腫瘤常見(jiàn)藥物靜脈輸注知識(shí)定期考核，同時(shí)加強(qiáng)抗腫瘤新藥物的學(xué)習(xí)。6操作程序6.1基本原則6.1.1所有操作應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度并對(duì)患者進(jìn)行兩種及以上方式的身份識(shí)別，詢問(wèn)過(guò)敏史。6.1.2穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用。6.1.3使用抗腫瘤藥物時(shí)，應(yīng)至患者床邊，進(jìn)行雙人核對(duì)。6.1.4靜脈輸液應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則。6.1.5操作前后應(yīng)執(zhí)行WS/T313-2019規(guī)定，不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生。6.1.6靜脈輸注抗腫瘤藥物前評(píng)估患者靜脈情況，了解化療方案，與患者溝通，簽署知情同意書(shū)，建立合適的靜脈通路。6.1.7根據(jù)輸液器材質(zhì)與藥物之間相容性、孔徑大小、是否避光等選擇正確輸液器6.1.8根據(jù)藥物性質(zhì)、患者年齡、身體狀況等因素，做好預(yù)處理，安排輸液順序，設(shè)定合適的輸注速度，必要時(shí)使用輸液泵控制輸液速度，合理使用心電監(jiān)護(hù)。6.2操作前評(píng)估6.2.1評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注通路和輸液器。對(duì)于多周期治療、藥液PH小于5或大于9、高滲透性、血管活性藥、刺激性、發(fā)泡性藥物建議通過(guò)PICC或PORT進(jìn)行輸注，對(duì)拒絕置管患者簽署知情同意書(shū)。6.2.2評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，宜選擇管徑細(xì)管腔少的導(dǎo)管。6.2.3一次性靜脈輸液鋼針可用于單次給藥，腐蝕性藥物、刺激性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜持續(xù)靜脈輸注具有刺激性或發(fā)皰性的藥物。6.2.5PICC宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。6.2.6CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。6.2.7PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。6.3穿刺應(yīng)按照WS/T433-2023的要求進(jìn)行操作。6.4給藥前預(yù)處理6.4.1測(cè)量生命體征，用藥前測(cè)量患者生命體征如：體溫、脈搏、心率、血壓、血氧飽和度等，如有異常及時(shí)告知醫(yī)師處理并記錄于護(hù)理記錄單上。46.4.2指導(dǎo)患者禁冷，在使用鉑類藥物如“奧沙利鉑”期間告知患者應(yīng)做到四肢保暖，需“禁冷---禁鋁”。6.4.3佩戴冰手（腳）套，白蛋白紫杉醇化療易導(dǎo)致出現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)毒性反應(yīng)，為預(yù)防手腳麻木，在患者使用白蛋白紫杉醇化療當(dāng)天，輸注藥物期間穿戴冷凍手套和鞋套，減少手腳部位的血流量，降低毛細(xì)血管的通透性。6.4.4預(yù)防惡心、嘔吐，對(duì)于高致吐風(fēng)險(xiǎn)的抗腫瘤藥物，在輸液前應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南的指引進(jìn)行預(yù)處理用藥。6.4.5預(yù)防藥物過(guò)敏，抗腫瘤藥物過(guò)敏反應(yīng)在臨床偶有發(fā)生，以鉑類和紫杉類為首，一旦發(fā)生后果十分嚴(yán)重，因此在用藥前需了解用藥過(guò)敏史、預(yù)防性使用抗過(guò)敏藥物、藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，控制輸液速度等。6.5輸注過(guò)程中輸液器的選擇6.5.1普通型輸液器：用于常規(guī)輸液，包括營(yíng)養(yǎng)液和藥物輸送。6.5.2精密過(guò)濾輸液器：用于輸注化療藥物、中藥制劑、兒童、老年、心血管病患者、危重患者和長(zhǎng)期需要輸液的患者。根據(jù)臨床需要選擇不同孔徑的精密過(guò)濾輸液器。6.5.3避光輸液器：藥品說(shuō)明書(shū)中要求輸注過(guò)程需要避光的藥物，建議使用避光輸液器。6.5.4自動(dòng)排氣型輸液器：具備自動(dòng)排除氣泡的功能，確保輸液過(guò)程中不會(huì)有空氣進(jìn)入血管。6.5.5特殊藥物選用輸液器材質(zhì)要求：考慮其材質(zhì)成分與藥物之間的相容性，注意有無(wú)輸液器增塑劑析出隱患、是否會(huì)發(fā)生藥物吸附等，故選擇時(shí)應(yīng)參照藥品說(shuō)明書(shū)推薦，如無(wú)推薦的，則結(jié)合藥物特性根據(jù)有關(guān)指導(dǎo)原則選擇。紫杉醇注射液不應(yīng)接觸聚氯乙烯塑料（PVC）裝置、導(dǎo)管或器械。稀釋的紫杉醇溶液應(yīng)貯藏在玻璃瓶、聚丙烯瓶或（聚丙烯、聚烯烴類）塑料袋，應(yīng)當(dāng)采用不含PVC的輸液器。6.6輸注安全與監(jiān)控6.6.1靜脈輸注應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則。6.6.2輸注前至患者床邊雙人核對(duì)患者信息、藥物名稱、劑量等，確保無(wú)誤。6.6.3給藥順序：抗腫瘤化療方案的給藥順序應(yīng)優(yōu)先根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南推薦，其次考慮三方面因素的影響：藥物相互作用原則、細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原則、藥物刺激性原則。6.6.4輸注時(shí)間（滴速）：藥物輸注時(shí)間（滴速）可影響藥物的穩(wěn)定性與有效血藥濃度，或引發(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生，建議嚴(yán)格參照藥品說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。必要時(shí)使用醫(yī)用輸液泵調(diào)節(jié)滴速。6.6.5輸注過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，應(yīng)定時(shí)巡視，觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，對(duì)于化療藥物及首次輸注的靶向藥、免疫治療藥應(yīng)常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)。6.6.6藥物滲出或外滲處理：輸入刺激性、高滲透性液體、血管收縮藥物、陽(yáng)離子溶液、堿性溶液及化療藥物過(guò)程中，應(yīng)注意觀察穿刺周圍以及沿著血管走行上下方部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。發(fā)生滲出或外滲，應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)及外滲程度進(jìn)行治療藥物和治療措施的選擇。6.6.7護(hù)理記錄單上記錄患者輸注的藥物、健康宣教、生命體征、不良反應(yīng)及處理措施等。6.6.8大部分抗腫瘤藥物用藥是遵循臨床試驗(yàn)用法或參考體外研究結(jié)果，對(duì)于處于臨床試驗(yàn)藥物，應(yīng)于臨床實(shí)驗(yàn)員及主治醫(yī)師溝通確認(rèn)輸液流程。6.7靜脈導(dǎo)管的維護(hù)應(yīng)按照WS/T433-2023的要求進(jìn)行操作。6.8患者健康教育與指導(dǎo)6.8.1對(duì)患者進(jìn)行藥物輸注的相關(guān)知識(shí)教育，使其了解藥物的作用、可能的副反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。6.8.2指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、飲食等方面的調(diào)整，提高藥物治療效果和身體康復(fù)能力。6.8.3提供心理支持，幫助患者緩解焦慮、恐懼等不良情緒。6.9質(zhì)量控制與評(píng)估6.9.1建立完善的質(zhì)量控制體系，確保藥物輸注過(guò)程的質(zhì)量和安全。6.9.2定期對(duì)藥物輸注過(guò)程進(jìn)行評(píng)估和審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。6.9.3收集和分析藥物輸注過(guò)程中的相關(guān)數(shù)據(jù)，為藥物選擇、配置和輸注器的選擇提供最優(yōu)方案。7靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥及處理7.1靜脈炎7.1.1應(yīng)拔出留置針，可暫時(shí)保留PICC、PORT；及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。7.1.2應(yīng)抬高患肢，避免受壓，必要時(shí)應(yīng)停止在患肢靜脈輸液。7.1.3應(yīng)觀察局部及全身情況變化并記錄。7.2藥物外滲7.2.1一旦發(fā)生，立即停止藥物推注或輸注，保留注射針頭；回抽殘留的藥物，回抽的血及液體量以3?5ml為宜；在滲漏部位皮下環(huán)形注射相應(yīng)的解毒劑再拔針。7.2.2抬高患肢24～48h，避免局部受壓，促進(jìn)血液回流，減少局部組織腫脹。7.2.3根據(jù)所用的化療藥物進(jìn)行熱敷或冷敷或50%硫酸鎂濕敷。7.2.4觀察滲出后外滲區(qū)域的皮膚衍射、溫度、感覺(jué)等變化及置管側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)和遠(yuǎn)端血運(yùn)情況。觀察時(shí)間不少于10d。7.3輸液相關(guān)反應(yīng)7.3.1發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止輸液，更換藥液及輸液器，通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理，并保留原有藥液及輸液器。7.3.2密切觀察病情變化并記錄。7.3.3在使用抗腫瘤藥物過(guò)程中，一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)論是不是藥物導(dǎo)致的，都應(yīng)該先停止輸注，觀察患者的各項(xiàng)生命體征，如體溫、心率、血壓等，只有在過(guò)敏反應(yīng)得到有效控制后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下才能考慮是否繼續(xù)使用。7.3.4積極治療：主要包括抗過(guò)敏、退熱、升壓、抗休克等治療，在喉頭水腫或休克的情況下，還可能需要采取氣管切開(kāi)、呼吸肌輔助呼吸等措施。7.3.5正確保留原有藥液，根據(jù)藥品特性及病人情況決定是否繼續(xù)使用。8職業(yè)防護(hù)8.1針刺傷防護(hù)針刺傷防護(hù)操作應(yīng)按GBZ/T213-2008執(zhí)行。8.2抗腫瘤藥物防護(hù)應(yīng)按照WS/T433-2023的要求進(jìn)行操作。9廢棄物處理抗腫瘤藥物輸液器使用過(guò)程中產(chǎn)生的廢棄物應(yīng)按照GB39707-2020的規(guī)定處理。610附錄A（規(guī)范性）本文件以藥品說(shuō)明書(shū)為依據(jù)，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行了如下總結(jié)（表1、2、3、4、5）表1臨床腫瘤患者常用靜脈使用避光輸液器輸注的藥物感配制液4℃下使用PVC輸液袋和表2臨床腫瘤患者常用靜脈使用精密過(guò)濾輸液器輸注的藥物7表3臨床腫瘤患者常用靜脈使用普通輸液器輸注的藥物表4臨床腫瘤患者常用靜脈藥物輸注時(shí)間8滴注反應(yīng)，總劑量的5%應(yīng)在成，總滴注時(shí)間90分鐘。水至少30分鐘以上表5臨床常見(jiàn)抗腫瘤藥物輸注順序9PCF、TPF(紫杉醇/多西他賽+順鉑+5FOLFIRI(伊立替康+5-氟尿嘧啶參考文獻(xiàn)[1]譚志美,鄭春茂,王安發(fā),周西瀅,成浩.臨床常見(jiàn)靜脈輸注用抗腫瘤藥物的輸液器選擇[J].腫瘤藥學(xué),2022,12(03):400-408.[2]何文萃.靜脈用單抗類抗腫瘤藥物的輸液器選擇[J].醫(yī)藥衛(wèi)生，20227）.[3]某院靜脈用抗腫瘤藥物給藥全程質(zhì)量控制的實(shí)踐探索[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué).2023（4）[4]