常見老年綜合征護(hù)理

常見老年綜合征護(hù)理

老年綜合征是指老年患者由多種疾病或多種原因造成的同一種臨床表現(xiàn)或問題的癥候

群。常見的老年綜合征有衰弱、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、視聽障礙、頭暈與暈厥、謔妄、慢

性疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、尿失禁、便秘、跌倒及壓力性損傷等。

一、衰弱

(-)評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、用藥史及跌倒史。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、疲乏、肌力、活動(dòng)能力、飲食狀況及跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3.評(píng)估居住環(huán)境及生活方式。

4.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

(二)護(hù)理要點(diǎn)。

1.可參照評(píng)估量表判定衰弱程度(附錄AFried衰弱評(píng)估方法1

2.補(bǔ)充熱量30kcal/(Kgd\蛋白質(zhì)1.0~1.2g/(Kgd)、維生素及適量膳食纖維。

3.根據(jù)耐受情況，協(xié)助其進(jìn)行慢跑、增加行走速度、站立-行走及太極拳等運(yùn)動(dòng)。

4.提供安全環(huán)境，放置防跌倒警示標(biāo)識(shí)，采取措施預(yù)防跌倒（詳見第1章十一跌倒X

5.根據(jù)衰弱狀況給予相應(yīng)生活照護(hù)。

6.與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及照護(hù)者共同制訂醫(yī)護(hù)照料計(jì)劃，并協(xié)助執(zhí)行。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素、膳食纖維及合理運(yùn)動(dòng)的重要性。

2.告知預(yù)防跌倒的重要性及措施。

3.指導(dǎo)居家老年患者糾正吸煙、飲酒及久坐等不良生活方式。

4指導(dǎo)每年進(jìn)行健康體檢。

（四）注意事項(xiàng)。

1.根據(jù)耐受程度安排運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)形式，運(yùn)動(dòng)中做好安全防護(hù)。

2.老年肥胖者體重下降速度不宜過快。

3.長(zhǎng)期臥床者，采取措施預(yù)防壓力性損傷（詳見第1章十二壓力性損傷X

二、認(rèn)知障礙

認(rèn)知障礙包含輕度認(rèn)知障礙及癡呆(含阿爾茨海默病、血管性癡呆等1

(-)評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解認(rèn)知障礙的程度、患病類型、用藥史及家族史。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、吞咽能力、排泄及睡眠狀況。

3.評(píng)估居家護(hù)理環(huán)境。

4.評(píng)估社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

(二)護(hù)理要點(diǎn)。

1.日常生活照護(hù)。

(1)可參照評(píng)估量表判定自理程度(附錄BBarthel指數(shù)評(píng)定量表\

(2)提供日常生活能力訓(xùn)練，安排做力所能及的事情。

(3)控制每次進(jìn)食量，吞咽障礙者，做好相應(yīng)護(hù)理(詳見第5章三進(jìn)食訓(xùn)練)；進(jìn)餐

中觀察食欲、食量、咀嚼、嗆咳及噎食的表現(xiàn)，噎食發(fā)生時(shí)，及時(shí)處理(詳見第4章四十

六膈下腹部沖擊法\

(4)協(xié)助大小便失禁者定時(shí)如廁，做好會(huì)陰及肛周皮膚衛(wèi)生。

(5)協(xié)助睡眠障礙者白天適當(dāng)活動(dòng)。

2精神行為問題管理。

(1)觀察精神行為問題的表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、頻次及潛在的隱患。

(2)尋找可能的原因或誘發(fā)因素，制訂相應(yīng)的預(yù)防及應(yīng)對(duì)策略。

(3發(fā)生精神行為問題時(shí)以理解和接受的心態(tài)去應(yīng)對(duì)和疏導(dǎo)避免強(qiáng)行糾正及制止。

(4)首選非藥物管理措施，無效時(shí)與醫(yī)生溝通，考慮藥物干預(yù)。

3.安全防護(hù)。

(1)放置防跌倒警示標(biāo)識(shí)，采取措施預(yù)防跌倒(詳見第1章十一跌倒\

(2)放置防走失警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)巡視，將緊急聯(lián)系人電話放于老年患者不易丟失處。

(3)管理好電源、熱源、易碎物品、銳^物品及藥品。

(4)發(fā)生噎食時(shí)，采取膈下腹部沖擊法(詳見第4章四十六膈下腹部沖擊法\

4.遵醫(yī)囑給藥，居家宜分格擺藥或用不同顏色進(jìn)行區(qū)分，防止漏服及錯(cuò)服，觀察用藥

后療效及不良反應(yīng)。

5.與其交流時(shí)放慢語速、語調(diào)平和，用簡(jiǎn)單易理解的詞語，給予充足的反應(yīng)時(shí)間。

6.與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及照護(hù)者共同制訂認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃，并協(xié)助執(zhí)行。

7.對(duì)于臥床者，給予基礎(chǔ)護(hù)理，并采取措施預(yù)防壓力性損傷等并發(fā)癥（詳見第1章十

二壓力性損傷\

8.定期在社區(qū)開展認(rèn)知障礙健康教育，提高公眾對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知照護(hù)者認(rèn)知障礙各階段可能出現(xiàn)的問題及解決方法。

2指導(dǎo)照護(hù)者設(shè)計(jì)if合認(rèn)知障礙者的居家環(huán)境。

3.指導(dǎo)照護(hù)者做好防跌倒、防走失、防壓力性損傷、防沖動(dòng)及防自殺等安全防護(hù)措施。

4.教會(huì)照護(hù)者進(jìn)行居家認(rèn)知訓(xùn)練（詳見第5章十一認(rèn)知訓(xùn)練）及日常生活能力訓(xùn)練的

方法。

5.教會(huì)照護(hù)者舒緩自身壓力的技巧，提供相關(guān)的支持服務(wù)信息。

（四）注意事項(xiàng)。

1.遵循個(gè)體化原則，動(dòng)態(tài)調(diào)整照護(hù)方案。

2.進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)。

三、睡眠障礙

(-)評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、臨床表現(xiàn)、睡眠習(xí)慣及睡眠環(huán)境。

2.詢問服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物的種類、劑量及不良反應(yīng)。

3.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)睡眠障礙的態(tài)度及對(duì)社會(huì)功能的影響。

4.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

(二)護(hù)理要點(diǎn)。

1.提供安靜、整潔的睡眠環(huán)境，溫濕度及光線適宜。

2.協(xié)助采取非藥物措施改善睡眠。

(1)睡前飲溫牛奶，不宜喝濃茶、咖啡及含酒精類等飲品。

(2)睡前用溫水泡腳，避免興奮及刺激，營(yíng)造安靜的睡眠氛圍。

(3)安排規(guī)律的日間活動(dòng)，減少白天睡眠時(shí)間。

(4)使用耳穴貼壓、中藥藥枕等中醫(yī)適宜技術(shù)促進(jìn)睡眠。

(5)可使用眼罩、耳塞輔助睡眠。

(6)建立睡眠衛(wèi)生習(xí)慣。

3.遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，并采取措施預(yù)防跌倒(詳

見第1章十一跌倒工

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。

L告知居家老年患者按時(shí)服藥及預(yù)防跌倒的重要性，不能擅自停藥或改變劑量。

2.告知居家老年患者睡眠障礙加重時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

3.指導(dǎo)居家老年患者促進(jìn)良好睡眠的方法。溫水泡腳時(shí)水溫不應(yīng)超過40℃避免燙傷。

4.指導(dǎo)照護(hù)者提供親情支持，妥善處理引起不良心理反應(yīng)的事件。

(四)注意事項(xiàng)。

1.首選非藥物措施改善睡眠。

2.服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物期間定期進(jìn)行肝腎功能檢查。

四、視聽障礙

(-)評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、跌倒史及活動(dòng)能力。

2.評(píng)估視聽障礙的程度及對(duì)生活的影響。

3.評(píng)估居住環(huán)境、心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

1.提供安靜、光線充足、地面平整及無障礙的環(huán)境。

2.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第1章十一跌倒X

3.嚴(yán)重視聽障礙者，協(xié)助做好生活護(hù)理。

4.清潔眼部及耳部，加強(qiáng)眼耳部衛(wèi)生。

5.根據(jù)視聽情況，采取有效的溝通方式。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.指導(dǎo)佩戴合適的眼鏡及助聽器，定期維護(hù)。

2.指導(dǎo)居家老年患者定期檢查視聽力，癥狀加重時(shí)及時(shí)就診。

3.教會(huì)居家老年患者做眼耳保健操的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.選擇白天運(yùn)動(dòng)，避開強(qiáng)光照射。

2.嚴(yán)重視聽障礙者，外出活動(dòng)宜有人陪同。

五、頭暈與暈厥

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、用藥史及對(duì)生活的影響。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征及血糖情況。

3.評(píng)估頭暈與暈厥發(fā)作的表現(xiàn)、頻次、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解情況。

4.評(píng)估居家環(huán)境、心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

1.提供安靜、光線充足、空氣流通、地面平整及無障礙的環(huán)境。

2.監(jiān)測(cè)血壓及血糖變化，采取措施預(yù)防直立性低血壓或低血糖。

3.頭暈或暈厥發(fā)作時(shí)，協(xié)助平臥休息，頭偏向T則，加床檔予以保護(hù)。

4.發(fā)現(xiàn)有面色蒼白、心慌、出冷汗、惡心及呼吸困難等暈厥征兆時(shí)，協(xié)助取平臥位，

頭偏向一側(cè)，并告知醫(yī)生。

5.頭暈伴有頻繁嘔吐者，協(xié)助頭偏向T則，遵醫(yī)囑使用止吐藥，補(bǔ)充水分及營(yíng)養(yǎng)。

6.劇烈咳嗽時(shí)，協(xié),助取坐位或手扶固定物。

7.根據(jù)頭暈或暈厥發(fā)作情況給予相應(yīng)生活照護(hù)。

8.采取措施預(yù)防跌倒/墜床（詳見第1章十一跌倒X

9.協(xié)助進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練、頭動(dòng)平衡訓(xùn)練、視物平衡訓(xùn)練等頭暈康復(fù)訓(xùn)練。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知頭暈或暈厥的誘發(fā)因素及應(yīng)急處理措施。

2.告知深低頭、起坐及站立等變換體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，避免登高、游泳等旋轉(zhuǎn)幅度大

的活動(dòng)。

3.告知穿舒適衣服，避免穿高領(lǐng)及硬領(lǐng)襯衣。

4.告知嚴(yán)重頭暈者，外出活動(dòng)宜有人陪同。

5.指導(dǎo)居家老年患者進(jìn)食低脂、低鹽及高蛋白易消化食物，避免食用油炸、生冷、辛

辣等刺激性食物。

6.指導(dǎo)老年糖尿病患者外出時(shí)攜帶糖果類食品，以備發(fā)生低血糖時(shí)使用。

（四）注意事項(xiàng)。

1.合理膳食，保持大便通暢，避免用力排尿、排便。

2.意識(shí)恢復(fù)前，不應(yīng)經(jīng)口喂食及服藥；體力未恢復(fù)前，不應(yīng)站立。

3.避免強(qiáng)光、強(qiáng)聲、緊張及焦慮等刺激。

六、瞻妄

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、謠妄史、用藥史及活動(dòng)能力。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、生命體征及精神狀況。

3.評(píng)估癥狀發(fā)作的表現(xiàn)、頻次、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解情況。

4.評(píng)估環(huán)境、心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

L可參照評(píng)估量表判定有無澹妄（附錄C意識(shí)模糊評(píng)估法），每日監(jiān)測(cè)并記錄。

2.保持環(huán)境安靜，維持溫濕度適宜，白天保持光線充足，夜間宜使用眼罩、耳塞等促

進(jìn)睡眠。

3.病情允許時(shí)，協(xié)助早期適量活動(dòng)。

4.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第1章十一跌倒X

5.使用柔和、清晰及簡(jiǎn)潔的語言與其溝通。

6.給予定向力、視聽覺刺激及記憶力訓(xùn)練。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知澹妄的原因、誘發(fā)因素及預(yù)防措施。

2指導(dǎo)照護(hù)者做好日常生活護(hù)理。

3.指導(dǎo)照護(hù)者謔妄發(fā)生時(shí)勿強(qiáng)行糾正其言行。

4.教會(huì)照護(hù)者預(yù)防誤吸、跌倒、墜床及走失的措施。

（四）注意事項(xiàng)。

1.發(fā)現(xiàn)有暴力和躁動(dòng)等精神癥狀征兆者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.防止管路滑脫。

七、慢性疼痛

(-)評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、用藥史、睡眠情況及活動(dòng)能力。

2.評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、頻次、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解情況。

3.詢問服用鎮(zhèn)痛藥物的種類、劑量及不良反應(yīng)。

4.評(píng)估疼痛耐受度、控制疼痛的意愿及對(duì)身體功能的影響。

5.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

(二)護(hù)理要點(diǎn)。

1.可參照評(píng)估量表判定疼痛程度附錄D修訂版面部表情疼痛量表至附錄E數(shù)字評(píng)分

法I

2.根據(jù)疼痛的性質(zhì)和程度采用藥物和/或非藥物措施緩解疼痛。

(1)提供安靜、溫濕度適宜的環(huán)境。

(2)協(xié)助取舒適體位，糾正因慢性疼痛導(dǎo)致的不良姿勢(shì)。

(3)運(yùn)用心理疏導(dǎo)、放松、傾聽及轉(zhuǎn)移注意力的方法緩解疼痛。

（4）遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

3.根據(jù)疼痛部位及程度給予生活照護(hù)。

4.密切觀察焦慮、抑郁者的自殺傾向，做好安全防范（詳見第3章二抑郁I

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知疼痛的原因及誘發(fā)因素。

2.告知居家老年患者止痛效果不佳或疼痛加重時(shí)，及時(shí)就診。

3.指導(dǎo)居家老年患者緩解疼痛的方法。

4.教會(huì)居家老年患者自我評(píng)估和記錄疼痛的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.首選非藥物措施緩解疼痛。

2.注意藥物的戒斷作用。

八、營(yíng)養(yǎng)不良

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病及用藥情況。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、吞咽能力、進(jìn)食情況、飲食習(xí)慣、排便情況及活動(dòng)能力。

3.可參照評(píng)估量表篩杳營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（附錄F老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表I

4.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的接受程度。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

1.提供良好的飲食環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新。

2.提供清淡、細(xì)軟及多樣化的食物。

3.協(xié)助超重或肥胖者控制體重，提供奶、雞蛋、瘦肉及豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白，減少動(dòng)物

油脂、高脂奶品及動(dòng)物內(nèi)臟等攝入，多吃蔬菜、水果。

4.經(jīng)口攝入不足者，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加食物攝入量，心肺肝腎功能正常者，基礎(chǔ)補(bǔ)

水量應(yīng)為30ml/（kgd\

5.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（詳見第4章二十一鼻飼）或腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

6.吞咽障礙者給予相應(yīng)護(hù)理措施（詳見第5章三進(jìn)食訓(xùn)練1

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知營(yíng)養(yǎng)不良的原因、危害及預(yù)防措施。

2.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者正確制作和保存鼻飼飲食的方法。

(四)注意事項(xiàng)。

L誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者，床旁宜備負(fù)壓吸引設(shè)備，做好防誤吸的相關(guān)措施。

2社區(qū)可預(yù)約家庭出診或門診進(jìn)行胃管的更換及維護(hù)。

九、尿失禁

(-)評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、用藥史及活動(dòng)能力。

2.評(píng)估膀胱容量及壓力、尿失禁的類型、頻次、程度及伴隨癥狀。

3.觀察尿液的顏色、量及透明度。

4.評(píng)估會(huì)陰部及肛周皮膚情況,判定有無尿路感染及失禁性皮炎等并發(fā)癥。

5.評(píng)估老年患者心理狀況及對(duì)社會(huì)功能的影響。

6.評(píng)估社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

1.保持床單位清潔、平整及干燥。

2.制訂飲水計(jì)劃，保持會(huì)陰部皮膚清潔、干燥，協(xié)助定時(shí)更換紙尿褲、集尿器及尿墊,

預(yù)防失禁性皮炎。

3.按照會(huì)陰護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程做好會(huì)陰部皮膚清潔，并涂抹潤(rùn)膚劑。

4.留置尿管者，保持尿管通暢，防止尿路感染（詳見第4章二十五尿管維護(hù)I

5.社區(qū)可預(yù)約家庭出診或門診進(jìn)行尿管的更換及維護(hù)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.教會(huì)盆底肌群訓(xùn)練的方法（詳見第5章十三骨盆底肌群訓(xùn)練X

2.教會(huì)照護(hù)者會(huì)陰部皮膚護(hù)理的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.避免使用堿性皂液清洗會(huì)陰部。

2.早期識(shí)別和處理失禁性皮炎。

十、便秘

(-)評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、用藥史、飲食習(xí)慣及活動(dòng)能力。

2.評(píng)估便秘的臨床表現(xiàn)、排便間隔時(shí)間、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。

3.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

(二)護(hù)理要點(diǎn)。

1.協(xié)助采取非藥物措施改善便秘。

(1)給予含潤(rùn)腸通便效果的食物，每日飲食粗細(xì)搭配。

(2)適當(dāng)增加飲水量，基礎(chǔ)補(bǔ)水量為30ml/(kg-d\

(3)協(xié)助增加每日活動(dòng)量，避免久坐、久臥。

(4)給予2~3次/d的腹部按摩。

(5)遵醫(yī)囑配合儀器輔助治療便秘。

2.提供隱蔽的排便環(huán)境及充足的排便時(shí)間。

3.遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物輔助排便。

4.有便意但無力排出者，用開塞露20~40ml或甘油栓劑、灌腸等方法肛內(nèi)給藥。

5.糞便干硬者，協(xié)助取左側(cè)臥位，戴手套，在手套上涂潤(rùn)滑油，輕輕將食指、中指插

入直腸，掏出糞便。

6.嚴(yán)重便秘者，遵醫(yī)囑給予灌腸（詳見第4章二十六灌腸\

7.嚴(yán)重腹脹者，遵醫(yī)囑給予肛管排氣（詳見第4章二十七肛管排氣\

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知有痔瘡或肛裂者，排便前涂潤(rùn)滑油，以減少排便疼痛。

2.指導(dǎo)養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)集中注意力。

（四）注意事項(xiàng)。

1.心力衰竭、腎功能衰竭、胸腔積液及腹水者，飲水量應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行。

2.勿用力排便，警惕引發(fā)心絞痛、心肌梗死及腦卒中等意外。

十一、跌倒

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、跌倒史及用藥史。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、視力、步態(tài)、肌力、平衡及活動(dòng)能力。

3.評(píng)估居住環(huán)境的安全性及輔助用具使用情況。

4.評(píng)估照護(hù)者對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防的認(rèn)知、照護(hù)者的能力與需求。

(二)護(hù)理要點(diǎn)。

1.可參照評(píng)估量表篩查跌倒風(fēng)險(xiǎn)(附錄G老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表至附錄I托馬斯跌倒

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表X

2.跌倒的預(yù)防。

(1)高風(fēng)險(xiǎn)者放置防跌倒警示標(biāo)識(shí)。

(2)保持地面平整、干燥、無障礙，擦拭地面時(shí)放置警示標(biāo)識(shí),浴室放置防滑墊。

(3)保持充足的照明，睡前開啟夜間照明設(shè)備。

(4)將呼叫器、水杯及便器等常用物品放在易取處。

(5)協(xié)助上下輪椅或平車時(shí)，使用制動(dòng)裝置固定車輪。

(6)協(xié)助其醒后lmin再坐起，坐起lmin再站立，站立lmin再行走。

(7)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)及行動(dòng)不便者，協(xié)助如廁。

(8)服用降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜催眠類藥物或抗精神病藥物者，觀察意識(shí)、血壓、血

糖及肌力變化。

3.發(fā)生跌倒的處理。

(1)立即呼救其他醫(yī)務(wù)人員。

(2)搬動(dòng)前判斷其意識(shí)、受傷部位、受傷程度及全身狀況。

(3)對(duì)疑有骨折或脊椎損傷者,采取正確的搬運(yùn)方法。

(4)跌倒后意識(shí)不清者，密切觀察意識(shí)及生命體征變化。

(5)記錄跌倒發(fā)生經(jīng)過，分析發(fā)生原因，制訂相應(yīng)的改善措施,避免再次跌倒。

4.減輕或消除其對(duì)跌倒的恐懼心理。

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素、危害及預(yù)防措施。

2.告知居家老年患者選擇大小、長(zhǎng)短及松緊合適的衣褲，穿大小適宜且防滑的鞋。

3.指導(dǎo)居家老年患者補(bǔ)充含維生素D和鈣的食物及適度接受日光照射。

4.指導(dǎo)居家老年患者發(fā)生跌倒時(shí)進(jìn)行自我保護(hù)及減輕傷害的方法。

5.教會(huì)居家老年患者正確使用助行器、平衡及步行訓(xùn)練的方法（詳見第5章八平衡訓(xùn)

練、九步行i川練1

（四）注意事項(xiàng)。

L使用助行器、輪椅等用具前應(yīng)保證設(shè)備完好無損。

2.調(diào)整床具、坐椅及馬桶的高度，便于更換體位。

十二、壓力性損傷

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及用藥史。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、排泄、活動(dòng)能力及醫(yī)療器械使用情況。

3.評(píng)估全身皮膚及黏膜情況。

4.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

L可參照評(píng)估量表篩查壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)（附錄JBraden壓瘡評(píng)估量表至附錄L

Waterlow壓瘡評(píng)估量表\

2.壓力性損傷的預(yù)防。

(1)高風(fēng)險(xiǎn)者放置防壓力性損傷警示標(biāo)識(shí)。

(2)保持床單位及全身皮膚清潔、干燥；失禁者排便后及時(shí)清洗皮膚，肛周可涂皮膚

保護(hù)劑。

(3)與醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師共同制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。

(4)根據(jù)患病情況定期變換體位。

(5)根據(jù)不同體位壓力性損傷的好發(fā)部位，使用敷料、氣墊床墊及減壓坐墊等支撐面

保護(hù)骨突處皮膚，進(jìn)行局部減壓。

(6)使用醫(yī)療器械者,觀察并保護(hù)局部皮膚。

3.壓力性損傷的處理。

(1)可參照評(píng)估量表判定壓力性損傷的嚴(yán)重程度(附錄M壓力性損傷分類I

(2)采取措施避免局部再受壓。

(3)壓力性損傷1期者，局部使用半透膜敷料或水膠體敷料。

(4)壓力性損傷2期者，提供濕潤(rùn)的愈合環(huán)境，管理傷口滲液，預(yù)防感染，局部選

用敷料促進(jìn)愈合。

(5)壓力性損傷3~4期者，清除壞死組織，減少無效腔殘留，保護(hù)暴露的骨骼、肌

腱和肌肉，預(yù)防和控制感染。

(6)無法判斷的壓力性損傷和深層組織損傷者，進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措

施,根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

(7)記錄壓力性損傷的情況，分析發(fā)生原因，制訂相應(yīng)的改善措施，避免再次發(fā)生。

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。

L告知壓力性損傷的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。

2.教會(huì)照護(hù)者觀察皮膚變化的方法。

(四)注意事項(xiàng)。

1.不宜長(zhǎng)時(shí)間采取床頭抬高超過30°的體位。

2.局部皮膚出現(xiàn)壓紅、損傷時(shí)，禁止繼續(xù)受壓和按摩，不應(yīng)使用橡膠類的減壓墊。

3.出汗較多或容易潮濕部位勿用粉劑。

4.更換體位時(shí),將各種導(dǎo)管及輸液裝置安置妥當(dāng)，移動(dòng)時(shí)避免拖、拉、推及拽的動(dòng)作。

第2章常見老年疾病護(hù)理

老年疾病是指老年期所罹患的疾病或多發(fā)的疾病，包括慢性疾病、器官老化與退行性

改變相關(guān)的疾病，以及衰老造成機(jī)體功能減退所致的急性疾病。因阿爾茨海默病已在第1

章認(rèn)知障礙中包含，本章節(jié)不再贅述。

一、高血壓

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

L了解患病情況、家族史、煙酒史、生活方式、用藥及血壓控制情況。

2.評(píng)估生命體征及體重指數(shù)。

3.評(píng)估頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視物模糊及水腫等癥狀。

4.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

L監(jiān)測(cè)并記錄血壓變化（詳見第4章三無創(chuàng)血壓測(cè)量X直立性低血壓者，應(yīng)測(cè)量立位

血壓。

2.重度（3級(jí)高血壓）高血壓者，協(xié)助臥床休息，抬高床頭15°~30°,遵醫(yī)囑按時(shí)監(jiān)

測(cè)血壓，必要時(shí)給予吸氧（詳見第4章十二氧氣吸入\

3.出現(xiàn)嚴(yán)重彌漫性頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、躁動(dòng)及抽搐等高血壓危象和腦病癥狀時(shí)，

及時(shí)告知醫(yī)生，防止誤吸及墜床。

4.根據(jù)高血壓分期安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。

5.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

6.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第1章十一跌倒1

7.定期隨訪居家老年患者。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知影響血壓波動(dòng)的因素，戒煙限酒，控制體重，保持大便通暢，避免情緒激動(dòng)。

2.指導(dǎo)居家老年患者攝入低脂飲食，鹽限制在6g/d以下，限制腌制食品，多吃新鮮蔬

菜、水果及富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。

3.指導(dǎo)居家老年患者進(jìn)行每周3?5d、至少30min/d的走步、慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)。

4.指導(dǎo)居家老年患者遵醫(yī)囑服藥，不應(yīng)擅自停藥、減量；服用降壓藥后應(yīng)注意變換體

位時(shí)動(dòng)作緩慢，避免暈厥。

5.指導(dǎo)居家老年患者保持心情愉快，避免不良事件的刺激。

6.教會(huì)居家老年患者自我放松的方法，減輕精神壓力。

7.教會(huì)居家老年患者監(jiān)測(cè)和記錄血壓的方法，告知血壓升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心

等癥狀時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。

二、冠心病

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、家族史、煙酒史及生活方式。

2.評(píng)估胸悶、胸痛等癥狀的發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解情況。

3.觀察心率及心律變化。

4.了解心電圖、心功能、心肌酶譜血液指標(biāo)等輔助檢查結(jié)果。

5.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

1.監(jiān)測(cè)生命體征，觀察癥狀變化，并記錄。

2.心絞痛發(fā)作時(shí)，協(xié)助臥床休息，遵醫(yī)囑吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖變化，給予硝酸甘油等藥

物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)，緩解焦慮和恐懼情緒。

3.心絞痛緩解期根據(jù)心功能情況適當(dāng)安排活動(dòng)（詳見第5章十二心肺功能訓(xùn)練\

4.發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，采取相應(yīng)急救措施（詳見第2章三急性心肌梗死X

5.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第1章十一跌倒X

6.定期隨訪居家老年患者。

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知疾病的臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素及預(yù)防措施。

2.指導(dǎo)居家老年患者攝入低脂肪、低膽固醇及清淡易消化飲食，少量多餐，戒煙限酒。

3.指導(dǎo)居家老年患者保持大便通暢，避免用力排便。

4.指導(dǎo)居家老年患者監(jiān)測(cè)并記錄癥狀，以及心絞痛發(fā)作時(shí)的處理方法。

5.指導(dǎo)居家老年患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，外出時(shí)，隨身攜帶硝酸甘油等藥物，注意避光

保存。

6.指導(dǎo)居家老年患者天氣寒冷時(shí)做好防寒保暖。

7.教會(huì)居家老年患者放松方法，減輕精神壓力，避免情緒激動(dòng)。

三、急性心肌梗死

(-)評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、家族史、煙酒史及生活方式。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、生命體征、尿量及體重指數(shù)。

3.評(píng)估胸痛的性質(zhì)、時(shí)間、部位、伴隨癥狀、誘發(fā)因素及緩解情況。

4.了解心電圖、心肌酶譜血液指標(biāo)等輔助檢查結(jié)果。

5.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

1.立即給予吸氧和心電監(jiān)測(cè)，觀察并記錄意識(shí)狀態(tài)、心律、心率、血壓、血氧飽和度

的變化及出入量，備好搶救物品。

2.保持病室安靜，限制探視，保證充足睡眠，協(xié)助生活護(hù)理。

3.給予低鹽低脂及高維生素易消化飲食，少量多餐。

4.發(fā)病后24h內(nèi)，囑其臥床休息，協(xié)助床上活動(dòng)。高齡、合并心力衰竭或心律失常者

延長(zhǎng)臥床時(shí)間，逐步過渡到床邊活動(dòng)。

5.遵醫(yī)囑給予吸氧、給藥等治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

6.溶栓治療者，觀察溶栓效果、觀察心律、心率變化及顱內(nèi)出血等出血傾向，發(fā)現(xiàn)異

常及時(shí)告知醫(yī)生。

7.做好經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后觀察穿刺部位有無出血、肢體是

否腫脹。

8.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第1章十一跌倒1

9.給予心理安撫，緩解緊張、焦慮情緒。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.指導(dǎo)老年患者及照護(hù)者識(shí)別心前區(qū)劇烈持久的疼痛、惡心、黑朦、胃部不適、牙痛

及咽部發(fā)緊等心肌梗死先兆癥狀，及時(shí)就醫(yī)。

2.指導(dǎo)居家老年患者減少攝入富含動(dòng)物脂肪及奶油等飽和脂肪酸、餅干及巧克力等反

式脂肪酸、蛋黃及肥肉等高膽固醇的飲食。

3.指導(dǎo)居家老年患者戒煙限酒，控制體重，保持大便通暢，避免用力排便。

4.指導(dǎo)服用雙聯(lián)抗血小板藥物的居家老年患者，觀察出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

5.指導(dǎo)居家老年患者避免寒冷刺激、情緒激動(dòng)、搬運(yùn)過重物品及過長(zhǎng)時(shí)間洗澡等誘發(fā)

因素。

四、心力衰竭

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、煙酒史、自理能力及生活方式。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、精神狀況、生命體征及出入量變化。

3.評(píng)估口唇發(fā)組、呼吸困難、皮膚水腫等癥狀及肺部啰音或喘鳴音等體征。

4.了解腦尿鈉肽、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾靶墓δ艿淖兓?/p>

5.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，動(dòng)態(tài)觀察口唇紫組、呼吸困難及

皮膚水腫等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新。

3.給予易咀嚼及易消化飲食，少量多餐，限制鈉鹽攝入。

4.根據(jù)心功能分級(jí)安排休息及體力活動(dòng)（詳見第5章十二心肺功能訓(xùn)練\

5.輕度心力衰竭者，協(xié)助取半臥位或舒適臥位休息，減少夜間陣發(fā)性呼吸困難；急性

加重時(shí)，協(xié)助取端坐位，雙下肢下垂。

6.控制輸液速度，限制液體攝入量。水腫嚴(yán)重者，每日測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄24h出入

量。

7.遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)面罩吸氧或機(jī)械通氣（詳見第4章十二氧氣吸入\

8.遵醫(yī)囑執(zhí)行心力衰竭治療方案，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

9.對(duì)安置漂浮導(dǎo)管和主動(dòng)脈內(nèi)球曩反搏術(shù)者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。

10.采取措施預(yù)防便秘，必要時(shí)給予緩瀉劑（詳見第1章十便秘X

11.高度水腫者做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓力性損傷（詳見第1章十二壓力性損傷X

12.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第1章十一跌倒\

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

L告知排便時(shí)勿用力、預(yù)防呼吸道感染、避免過度勞累及情緒激動(dòng)。

2.指導(dǎo)服用洋地黃類藥物者監(jiān)測(cè)心率的方法，告知出現(xiàn)惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠

視及心律失常等洋地黃中毒的表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)就診。

3.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者進(jìn)行家庭氧療的方法及注意事項(xiàng)（詳見第4章十三家庭

氧療I

4.指導(dǎo)居家老年患者定期復(fù)查電解質(zhì)及心功能等。

五、慢性阻塞性M疾病

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、家族史及吸煙史。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及生命體征。

3.評(píng)估咳嗽、咳痰、呼吸困難及口唇甲床紫組等癥狀。

4.觀察痰液的顏色、量及性狀。

5.評(píng)估體重下降、睡眠障礙、精神萎靡等全身伴隨癥狀。

6.了解血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查結(jié)果。

7.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

L保持室內(nèi)空氣清新，溫度為24~26℃,濕度為50%~60%。

2.給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少食多餐，病情允許下，基礎(chǔ)飲水量保持30ml/

（kg-d\

3.協(xié)助取半坐臥位或舒適體位。

4.遵醫(yī)囑給予1~2L/min低流量吸氧。

5.遵醫(yī)囑使用祛痰藥和霧化吸入（詳見第4章十四霧化吸入1

6.協(xié)助進(jìn)行有效排痰（詳見第4章十五有效排痰），必要時(shí)給予吸痰（詳見第4章十九

吸痰入

7.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

8.發(fā)生謔妄時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生。

9.嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留者，遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

10.定期隨訪居家老年患者。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者進(jìn)行家庭氧療的方法及注意事項(xiàng)（詳見第4章十三家庭

氧療入

2.指導(dǎo)居家老年患者戒煙，盡量避免粉塵、煙霧及有害氣體吸入，根據(jù)氣候變化增減

衣物，預(yù)防感冒。

3.教會(huì)居家老年患者進(jìn)行心肺功能訓(xùn)練及有效排痰（詳見第5章十二心肺功能訓(xùn)練、

第4章十五有效排痰）的方法。

4.教會(huì)居家老年患者正確使用吸入劑，激素類藥物使用后應(yīng)洗臉、漱口。

六、肺炎

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及吸煙史。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及生命體征。

3.評(píng)估咳嗽及咳痰的能力，觀察痰液的顏色、量及性狀。

4.評(píng)估呼吸困難、食欲減退、惡心、嘔吐、心悸及精神萎靡等癥狀。

5.評(píng)估低氧血癥、呼吸衰竭及休克等并發(fā)癥。

6.了解X光片及胸部CT檢查結(jié)果。

7.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

1.監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，及時(shí)識(shí)別并發(fā)癥并通知醫(yī)生處理。

2.給予高蛋白、高熱量、高維生素及清淡易消化飲食。

3.對(duì)于高熱患者，遵醫(yī)囑給予降溫措施，評(píng)價(jià)并記錄降溫效果，及時(shí)更換受潮的衣物

及床上用品，做好口腔護(hù)理。

4.遵醫(yī)囑給予吸氧（詳見第4章十二氧氣吸入\

5.協(xié)助進(jìn)行有效排痰（詳見第4章十五有效排痰），必要時(shí)給予吸痰（詳見第4章十九

吸痰X痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予氣道濕化、口服化痰藥。

6.呼吸困難者，協(xié),助取半坐臥位或端坐位。

7.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥及支氣管舒張藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

8.呼吸衰竭者，遵醫(yī)囑做好相應(yīng)護(hù)理（詳見第2章七呼吸衰竭X

9.感染性休克者，遵醫(yī)囑給予吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量、皮膚溫度

及色澤變化，觀察出血傾向，及時(shí)補(bǔ)充血容量，準(zhǔn)確記錄出入量。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知疾病誘發(fā)因素，注意防寒保暖，開窗通風(fēng)。

2.教會(huì)居家老年患者進(jìn)行有效咳嗽、家庭氧療、霧化吸入及呼吸功能訓(xùn)練（詳見第5

章十二心肺功能訓(xùn)練）的方法。

七、呼吸衰竭

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、生命體征、尿量及皮膚色澤。

2.評(píng)估呼吸困難、口唇甲床紫組等癥狀及干濕啰音、哮鳴音等體征。

3.評(píng)估謠妄、抽搐、出汗及焦慮等癥狀。

4.了解動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ艿容o助檢查結(jié)果。

5.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

(二)護(hù)理要點(diǎn)。

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，準(zhǔn)確記錄出入量。

2.給予高蛋白質(zhì)、高脂肪及低碳水化合物飲食，少食多餐；不能自主進(jìn)食者，遵醫(yī)囑

給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。

3.協(xié)助進(jìn)行有效排痰(詳見第4章十五有效排痰)，必要時(shí)給予吸痰(詳見第4章十九

吸痰力

4.急性呼吸衰竭者，遵醫(yī)囑給予機(jī)械通氣治療。

5.機(jī)械通氣護(hù)理。

(1)觀察自主呼吸與呼吸機(jī)同步情況、呼吸機(jī)參數(shù)，發(fā)生氣道高低壓報(bào)警及時(shí)查找原

因給予處理。

(2)使用濕化，吸入氣體溫度為37℃,濕度為44mg/Lo

(3)做好氣管插管護(hù)理(詳見第4章十八氣管插管護(hù)理X

6.急性呼吸衰竭者絕對(duì)臥床，慢性呼吸衰竭代償期可適當(dāng)下床活動(dòng)。

7.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物段及不良反應(yīng)。

8.采取措施預(yù)防壓力性損傷（詳見第1章十二壓力，組員傷X

9.限制探視，注意手清潔，防止交叉感染。

10.緩解或消除煩躁、焦慮情緒。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.指導(dǎo)居家老年患者勤洗手，防寒保暖，預(yù)防呼吸道感染。

2.教會(huì)居家老年患者進(jìn)行家庭氧療、有效咳嗽及呼吸功能訓(xùn)練（詳見第4章十五有效

排痰、第5章十二心肺功能訓(xùn)練）的方法。

八、腦卒中

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、跌倒史及煙酒史。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及生命體征。

3.評(píng)估吞咽、語言、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)及感覺等功能障礙。

4.評(píng)估日常生活活動(dòng)能力、跌倒及壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

5.了解血液指標(biāo)及影像等輔助檢查結(jié)果。

6.評(píng)估家庭、心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

(二)護(hù)理要點(diǎn)。

1.嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征、運(yùn)動(dòng)及感覺功能等變化，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)

告知醫(yī)生。

2.控制異常血壓，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，分析引起血壓波動(dòng)的誘因，制訂預(yù)防措施。

3.可參照評(píng)估量表評(píng)估日常生活能力(附錄BBarthel指數(shù)評(píng)定量表\

4.進(jìn)食護(hù)理。

(1)給予牛奶、魚等優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低鹽、低脂及低熱量的清淡飲食。

(2)觀察進(jìn)食量、速度、時(shí)間及進(jìn)食前后噪音變化。如進(jìn)食中出現(xiàn)咳嗽、氣喘及嚴(yán)重

發(fā)組，立即停止進(jìn)食，對(duì)癥處理。

(3)協(xié)助偏癱者用健側(cè)肢體進(jìn)食，將食物放入健側(cè)咀嚼，進(jìn)食中觀察吞咽情況(詳見

第5章三進(jìn)食訓(xùn)練\

(4)吞咽障礙者，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食(詳見第4章二十一鼻飼\

5.臥床者患肢出現(xiàn)疼痛、腫脹及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失時(shí)，抬高患肢，告知醫(yī)生。

6.應(yīng)用實(shí)物或表情-手勢(shì)-語言相結(jié)合的方法與失語者進(jìn)行交流。

7.溶栓治療者，遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化及出血情況。

8.出現(xiàn)高顱壓及腦疝癥狀時(shí)，遵醫(yī)囑立即急救。

9.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第1章十一跌倒X

10.采取措施預(yù)防壓力性損傷（詳見第1章十二壓力性損傷I

11.給予心理疏導(dǎo),緩解或消除不穩(wěn)定情緒。

12.定期隨訪居家老年患者。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知老年患者及照護(hù)者控制腦卒中危險(xiǎn)因素的方法。

2.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者早期識(shí)別突然出現(xiàn)的單側(cè)肢體麻木、無力，不明原因的

劇烈頭痛，語言不清或不理解語言等腦卒中的發(fā)病先兆，及時(shí)就醫(yī)。

3.指導(dǎo)居家老年患者正確的進(jìn)食體位及速度，防止誤吸發(fā)生。

4.指導(dǎo)服用雙聯(lián)抗血小板藥物的居家老年患者觀察出血傾向的方法，發(fā)現(xiàn)便血、血尿、

牙齦出血等異常，及時(shí)就診。

5.教會(huì)居家老年患者及照護(hù)者言語訓(xùn)練、良肢位擺放、床上運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活

動(dòng)度訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練的方法(詳見第5章老年康復(fù)護(hù)理X

九、帕金森氏病

(-)評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、跌倒史、用藥史及睡眠情況。

2.評(píng)估平衡能力、肌張力、步態(tài)及震顫程度。

3.評(píng)估便秘、夜間如廁頻率及體位性低血壓等情況。

4.評(píng)估居家環(huán)境及輔助設(shè)施的安全性。

5.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

(二)護(hù)理要點(diǎn)。

1.保持室內(nèi)環(huán)境溫度24~26℃,濕度50%~60%,定時(shí)通風(fēng)。

2.飲食護(hù)理。

(1)給予高熱量及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，少食多餐。

（2）進(jìn)食時(shí)協(xié)助取坐位或半坐臥位，使用防抖勺進(jìn)餐。

（3）給予充分的時(shí)間進(jìn)食，避免分散注意力。

（4）吞咽障礙者，遵醫(yī)囑給予鼻飼（詳見第4章二十一鼻飼\

3.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

4.便秘者給予飲食調(diào)整，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物、灌腸等對(duì)癥處理（詳見第4章二十

六灌腸I

5.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第1章十一跌倒1

6.采取措施預(yù)防壓力性損傷（詳見第1章十二壓力|蝴傷X

7.定期隨訪居家老年患者。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知疾病的發(fā)展過程，預(yù)防并發(fā)癥。

2.告知居家老年患者服用左旋多巴類藥物的時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥

狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。

3.指導(dǎo)居家老年患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)及言語訓(xùn)練（詳見第5章老年康復(fù)護(hù)理X

4.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者進(jìn)食中防止誤吸的方法（詳見第5章三進(jìn)食訓(xùn)練1

十、糖尿病

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

L了解患病情況、體重及飲食情況。

2.評(píng)估感覺及運(yùn)動(dòng)情況。

3.觀察低血糖、酮癥酸中毒及糖尿病足等臨床表現(xiàn)。

4.了解血糖、糖化血紅蛋白等血液指標(biāo)的變化。

5.觀察心、腦等大血管病變，腎、視網(wǎng)膜等微血管病變及周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)。

6.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

1.監(jiān)測(cè)血糖（詳見第4章九血糖監(jiān)測(cè)1

2.遵醫(yī)囑給予合理膳食，以谷類食物為主，攝入高膳食纖維、低鹽低糖低脂肪的食物。

3.設(shè)計(jì)個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，督促進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)。

4.遵醫(yī)囑按時(shí)、按需給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

5.保持口腔、足部及會(huì)陰部的清潔，預(yù)防感染。

6.監(jiān)測(cè)并識(shí)別并發(fā)癥，給予對(duì)癥處理。

(1)發(fā)生心悸、焦慮、出汗、饑餓感等低血糖癥狀時(shí)，給予2~4塊方糖或半杯橘子

汁等，直至癥狀緩解。低血糖昏迷者，告知醫(yī)生，備好搶救物品。

(2酒同癥酸中毒者遵醫(yī)囑給予胰島素及靜脈補(bǔ)液治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)變化。

(3)糖尿病足者，做好糖尿病足護(hù)理(詳見第4章二十八糖尿病足護(hù)理1

7.采取措施預(yù)防跌倒(詳見第1章十一跌倒X

8.定期隨訪居家老年患者。

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知居家老年患者定期進(jìn)行心血管、眼底及肝腎功能檢查，及早發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥。

2.告知居家老年患者外出時(shí)攜帶含糖食物、糖尿病治療情況及聯(lián)系人信息卡。

3.指導(dǎo)居家老年患者服用口服降糖藥的時(shí)間、用法及用量。

4.教會(huì)居家老年患者進(jìn)行胰島素注射的方法。在腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臀部外

上側(cè)輪換部位注射；長(zhǎng)、短效胰島素混合使用時(shí)，先抽短效胰島素，再抽長(zhǎng)效胰島素。

5.指導(dǎo)居家老年患者預(yù)防及識(shí)別低血糖、酮癥酸中毒及糖尿病足的方法。

6.教會(huì)居家老年患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)飲食及運(yùn)動(dòng)的方法。

十一、胃食管反流病

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、手術(shù)史及用藥史。

2.評(píng)估反酸、胃灼熱、惡心、曖氣、燒心、胸痛、嘔血及黑便等癥狀。

3.評(píng)估上腹痛、腹脹、觸痛及腫塊等腹部癥狀的程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間。

4.評(píng)估慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘、牙侵蝕、鼻竇炎等食管外癥狀。

5.了解胃鏡等輔助檢查結(jié)果。

6.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

1.可參照評(píng)估量表評(píng)估疼痛程凰附錄D修訂版面部表情疼痛量表至附錄E數(shù)字評(píng)分

法），對(duì)癥處理。

2.改變睡眠習(xí)慣，抬高床頭15。~20°,避免右側(cè)臥位，睡前3h內(nèi)不宜進(jìn)食。

3.給予清淡、易消化飲食，少食多餐，避免煙酒、濃茶、咖啡、甜食及辛辣食物。

4.發(fā)生反流后，協(xié)助及時(shí)漱口，防止發(fā)生口腔潰瘍。

5.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

6.做好心理護(hù)理，緩解緊張及恐懼心理。

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知疾病的臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素及防治措施。

2.指導(dǎo)居家老年患者掌握飲食要求，規(guī)律作息，餐后30min內(nèi)避免平臥。

3.指導(dǎo)超重或肥胖者積極控制體重。

4.指導(dǎo)老年患者保持大便通暢，減少咳嗽、彎腰等增加腹壓的因素。

十二、尿路感染

(-)評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及既往史。

2.評(píng)估生命體征及全身伴隨癥狀。

3.評(píng)估排尿次數(shù)、尿量、尿液顏色、性狀，以及尿頻、尿急、尿痛、腎區(qū)疼痛等癥狀。

4.了解尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及血常規(guī)等輔助檢查結(jié)果。

5.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

1.急性期協(xié)助臥床休息，提供安靜、舒適的環(huán)境。

2.協(xié)助多飲水，飲水量不低于2000ml/d，每2~3h排尿一次。

3.留置導(dǎo)尿管者，做好尿管維護(hù)（詳見第4章二十五尿管維護(hù)\

4.高熱者，給予物理或藥物降溫。

5.協(xié)助留取尿標(biāo)本（詳見第4章二十九尿標(biāo)本采集）。

6.遵醫(yī)囑服藥，觀察藥物段及不良反應(yīng)?？诜前奉愃幬飼r(shí)，宜與碳酸氫鈉同服。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知居家老年患者生活規(guī)律，避免過勞，注意個(gè)人衛(wèi)生，選擇棉質(zhì)內(nèi)衣褲，勤更換。

2.指導(dǎo)居家老年患者合理飲食，提高機(jī)體免疫力，多飲水、勤排尿。

3.指導(dǎo)膀胱區(qū)疼痛者進(jìn)行熱敷或按摩。

4.教會(huì)居家老年患者及照護(hù)者進(jìn)行會(huì)陰部及肛周皮膚清潔的方法。

十三、慢性腎功能衰竭

(-)評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、既往史、治療及用藥史。

2.評(píng)估惡心、嘔吐、口臭、腹脹、腹痛、頭暈、乏力、胸悶、皮膚瘙癢、出血及下肢

水腫等伴隨癥狀。

3.評(píng)估血液透析者及腹膜透析者的通路情況。

4.了解腎功能、血液及尿液等相關(guān)指標(biāo)。

5.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

(二)護(hù)理要點(diǎn)。

1.動(dòng)態(tài)觀察生命體征、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況；嚴(yán)格控制入量，記錄24h出入量，

測(cè)體重。

2.給予高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白及高維生素飲食，根據(jù)疾病情況適當(dāng)調(diào)整飲食，透析開始

后給予正常優(yōu)質(zhì)蛋白量飲食，限制2~3g/d的鈉鹽及香蕉、橘汁等含鉀鹽食物的攝入。

3.協(xié)助進(jìn)行適量活動(dòng)。心力衰竭者協(xié)助臥床休息”艮制探視，避免交叉感染。

4.保持皮膚清潔，勤剪指甲，避免抓破皮膚。

5彳亍連續(xù)性腎臟替代治療者。

(1)保持管路連接緊密,無打折，固定牢固。

(2)每小時(shí)記錄血壓及血液透析濾過機(jī)參數(shù)。

(3)根據(jù)病情使用抗凝劑，并觀察出血情況。

6.水腫者，采取措施預(yù)防壓力性損傷(詳見第1章十二壓力性損傷X

7.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物段及不良反應(yīng)。

8.采取措施預(yù)防跌倒(詳見第1章十一跌倒1

9.做好心理護(hù)理,緩解緊張及恐，就、理。

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.指導(dǎo)居家老年患者有效控制血壓，記錄尿量及體重。

2.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者觀察和維護(hù)內(nèi)屢及深靜脈管路的方法，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告

知醫(yī)務(wù)人員。

十四、骨質(zhì)疏松

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、用藥史、跌倒史、月經(jīng)史、煙酒史及家族史。

2.評(píng)估疼痛的性狀、部位、時(shí)間及與活動(dòng)的關(guān)系。

3.評(píng)估服用鈣劑及維生素D的情況，以及服用影響骨代謝的藥物情況。

4.了解骨密度等輔助檢查結(jié)果。

5.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

1.給予牛奶、魚蝦、雞蛋、豆制品及蔬菜等高鈣、高蛋白質(zhì)及高纖維素飲食。

2.協(xié)助適量鍛煉、戶外運(yùn)動(dòng)和增加日照，保持正確姿態(tài)。

3.采取措施減少夜間起床，預(yù)防跌倒（詳見第1章十一跌倒'

4.做好疼痛護(hù)理（詳見第1章七慢性疼痛護(hù)理X

5.遵醫(yī)囑給予鈣劑及維生素D等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

6.疑似可能因骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折者，及時(shí)告知醫(yī)生。

7.定期隨訪居家老年患者。

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知疾病的病因及預(yù)防措施。

2.告知其避免喝濃茶及碳酸飲料，戒煙酒。

3.指導(dǎo)居家老年患者進(jìn)行每周3~5次的有氧運(yùn)動(dòng)、力量運(yùn)動(dòng)及肌腱牽張運(yùn)動(dòng)。

十五、貧血

(-)評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

L了解患病情況及用藥史。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、生命體征、飲食習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.評(píng)估皮膚、黏膜、消化道出血及失血情況。

4.評(píng)估乏力、頭暈、耳鳴、心悸、氣短、食欲不振、惡心、嘔吐、口腔炎、憂郁及易

激動(dòng)等癥狀。

5.了解血紅蛋白、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容、電解質(zhì)等血液指標(biāo)及心功能情況。

6.評(píng)估心理、社會(huì)支持情況及照護(hù)者的能力與需求。

（二）護(hù)理要點(diǎn)。

1.給予清淡、高蛋白、高維生素及易消化的飲食，糾正偏食。

2.根據(jù)貧血程度和體力情況，制訂活動(dòng)與休息計(jì)劃。出現(xiàn)喘憋、頭暈等不適癥狀時(shí)，

立即臥床休息。

3.遵醫(yī)囑給藥，輸注成分血時(shí)，根據(jù)成分血輸注要求和患者心功能情況調(diào)節(jié)輸血速度,

觀察輸血反應(yīng)，備好搶救物品。

4.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第1章十一跌倒\

5消除緊張、恐懼/匕理。

6.定期隨訪居家老年患者。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知疾病的病因、治療方案、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。

2.告知居家老年患者服用鐵劑期間會(huì)出現(xiàn)便秘、大便發(fā)黑及胃刺激等副作用。

3.指導(dǎo)居家老年患者保持口腔清潔、大便通暢，勤換內(nèi)衣褲，防治感染。

十六、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

（-）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及用藥史。

2.評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度、晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度及關(guān)節(jié)功能受限程度。

3.評(píng)估疲