發(fā)熱病例護(hù)理成品課件

(Fever)第六章發(fā)熱Casestudy病史：男性患者，3歲，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃,咳嗽，無(wú)痰，無(wú)呼吸困難。于入院前開(kāi)始抽搐，兩眼向上凝視，四肢抖動(dòng)，持續(xù)1分鐘后自行緩解。體檢：神志清楚，體溫39℃，心率100bpm，呼吸30bpm。咽部充血、雙扁桃腺I(mǎi)o腫大。兩肺呼吸音粗，未聞及水泡音?；?yàn)：WBC：13.3×109/L，淋巴細(xì)胞16%、中性粒細(xì)胞83%。問(wèn)題：該病人體溫為什么升高，其機(jī)制是什么？該病人為什么出現(xiàn)驚厥？對(duì)該病人應(yīng)怎樣處理和護(hù)理？一、正常體溫的相關(guān)概念正常體溫:

腋窩36~37

C舌下36.3~37.2C直腸36.5~37.9C第一節(jié)概述二、體溫升高過(guò)熱

(體溫

>

調(diào)定點(diǎn))生理性體溫

病理性體溫

發(fā)熱

(體溫＝調(diào)定點(diǎn))體溫升高體溫升高超過(guò)0.5℃調(diào)節(jié)性體溫升高被動(dòng)性體溫升高致熱原調(diào)節(jié)性體溫升高(>0.5

C)體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移

(一)發(fā)熱由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高（超過(guò)0.5℃）。概念過(guò)度產(chǎn)熱散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙被動(dòng)性體溫升高(>0.5

C)體溫超過(guò)調(diào)定點(diǎn)水平

(二)過(guò)熱過(guò)熱發(fā)熱病因無(wú)致熱原有致熱原發(fā)病機(jī)制無(wú)調(diào)定點(diǎn)移動(dòng)體溫調(diào)節(jié)障礙散熱障礙產(chǎn)熱器官功能異常調(diào)定點(diǎn)上移防治原則物理降溫針對(duì)致熱原發(fā)熱與過(guò)熱的比較一、發(fā)熱激活物概念：能激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原的物質(zhì)。發(fā)熱激活物的種類(lèi)外致熱原（微生物及其產(chǎn)物）體內(nèi)產(chǎn)物（非微生物發(fā)熱激活物）第二節(jié)發(fā)熱的原因和機(jī)制細(xì)菌

最常見(jiàn)G-性細(xì)菌：

大腸桿菌、志賀氏菌、腦膜炎球菌、淋球菌等

內(nèi)毒素（ET）、脂多糖（LPS）G+細(xì)菌：

葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、白喉?xiàng)U菌肽聚糖、外毒素（葡萄球菌—腸毒素、A型鏈球菌—紅疹毒素）分支桿菌：結(jié)核桿菌—結(jié)核菌素病毒流感病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒----血細(xì)胞凝集素真菌白色念球菌、新型隱球菌、孢子菌---莢膜多糖螺旋體溶血毒素、外毒素和細(xì)胞毒因子瘧原蟲(chóng)裂殖子和代謝產(chǎn)物（一）外致熱原（來(lái)自體外的致熱物質(zhì))（二）體內(nèi)產(chǎn)物Ag-Ab復(fù)合物a.純化的牛血清白蛋白→家兔→不發(fā)熱b.純化BSA→家兔（Ab）→+BSA（Ag）→發(fā)熱c.純化BSA→家兔（Ab）→+BSA（Ag）→取家兔的血清→另一正常家兔→發(fā)熱其它類(lèi)固醇代謝產(chǎn)物：睪丸酮—本膽烷醇酮

石膽酸尿酸結(jié)晶

發(fā)熱感染性發(fā)熱由病原微生物引起非感染性發(fā)熱由病原微生物以外因素引起二、內(nèi)生致熱原概念產(chǎn)內(nèi)生致熱原（EP）細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。所有能夠產(chǎn)生和釋放EP的細(xì)胞都稱(chēng)之為EP細(xì)胞EP的產(chǎn)生和釋放（以LPS為例）①上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞：LPS→LPS-LBP→LPS-sCD14②單核巨噬細(xì)胞：LPS→LPS-LBP→LPS-LBP-mCD14→R/TLR→NF-kB→入核→基因轉(zhuǎn)錄、翻譯→EP合成與釋放

產(chǎn)EP細(xì)胞的種類(lèi)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞星狀細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞其它細(xì)胞內(nèi)生致熱原的種類(lèi)白細(xì)胞介素-1

(IL-1)

腫瘤壞死因子(TNF)

干擾素(IFN)

白細(xì)胞介素-6

(IL-6)三、發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制（一）體溫調(diào)節(jié)中樞

正調(diào)節(jié)中樞視前區(qū)-下丘腦前部(POAH)負(fù)調(diào)節(jié)中樞中杏仁核(MAN)腹中膈(VSA)體溫

下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點(diǎn)

？產(chǎn)EP細(xì)胞發(fā)熱激活物EP(二)

EP信號(hào)傳入體溫調(diào)節(jié)中樞的途徑通過(guò)下丘腦終板血管器

(OVLT)

通過(guò)刺激迷走神經(jīng)經(jīng)血腦屏障直接進(jìn)入EP巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞POAH神經(jīng)元POAH神經(jīng)元第三腦室視上隱窩視神經(jīng)交叉毛細(xì)血管OVLT區(qū)

發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)正調(diào)節(jié)介質(zhì)PGENa+/Ca2+

AVP負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)NO

-MSHCRHcAMPLipocortin-1EP體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱中樞介質(zhì)

SPCRH:促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素

-MSH：黑素細(xì)胞刺激素AVP：精氨酸加壓素Lipocortin-1：脂皮質(zhì)蛋白-1發(fā)病機(jī)制示意圖體溫調(diào)定點(diǎn)

體溫調(diào)節(jié)中樞皮膚血管收縮，散熱

寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱

體溫

VSA負(fù)調(diào)節(jié)發(fā)熱激活物產(chǎn)EP細(xì)胞EP正調(diào)節(jié)POAH熱限(febrileceiling)

發(fā)熱(非過(guò)熱)時(shí)，體溫升高很少超過(guò)41℃，通常達(dá)不到42℃，這種發(fā)熱時(shí)體溫上升的高度被限制在一定范圍內(nèi)的現(xiàn)象稱(chēng)為熱限。熱限是機(jī)體重要的自我保護(hù)機(jī)制，對(duì)于防止體溫?zé)o限上升而危及生命具有極其重要的意義。

體溫上升期產(chǎn)熱↑、散熱↓、產(chǎn)熱

散熱、體溫上升（調(diào)定點(diǎn)上移）

高熱持續(xù)期產(chǎn)熱和散熱在較高水平(新調(diào)定點(diǎn)）上保持相對(duì)平衡散熱↑、產(chǎn)熱↓、產(chǎn)熱

散熱，體溫回降（調(diào)定點(diǎn)回到正常水平）

體溫下降期發(fā)熱的時(shí)相及其熱代謝特點(diǎn)常見(jiàn)的熱型第三節(jié)發(fā)熱反應(yīng)中機(jī)體的功能和代謝變化一、物質(zhì)代謝的變化

糖代謝糖分解代謝↑，糖原貯備↓，寒戰(zhàn)--乳酸↑脂肪代謝

脂肪分解↑，脂肪貯備↓，酮癥、消瘦體溫每升高1

C，基礎(chǔ)代謝率升高13%蛋白質(zhì)代謝

蛋白質(zhì)分解↑，負(fù)氮平衡，急性期反應(yīng)蛋白水、鹽及維生素代謝

體溫下降期:脫水，維生素消耗二、生理功能改變(一)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑：頭痛、煩躁、譫妄、幻覺(jué)、小兒熱驚厥興奮性↓：淡漠、嗜睡(二)、循環(huán)系統(tǒng)心率↑→心輸出量↑或↓心率↑→心律失常、心力衰竭脫水→血壓↓(三)、呼吸系統(tǒng)血溫、酸性產(chǎn)物使呼吸中樞興奮，呼吸加深加快。(四)、消化系統(tǒng)交感興奮→消化液分泌

↓，

胃腸蠕動(dòng)↓三、防御功能的改變（一）抗感染能力的改變抑制熱敏感的微生物的生長(zhǎng)吞噬細(xì)胞功能增強(qiáng)、NK活性降低（二）對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響

某些EP有抗腫瘤作用腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的耐受性差，生長(zhǎng)受到抑制，是腫瘤熱療的機(jī)制之一。（三）急性期反應(yīng)：EP在誘導(dǎo)發(fā)熱時(shí)也引起急性期反應(yīng)。

（一）防治原發(fā)病（二）對(duì)一般發(fā)熱不急于解熱

（三）下列情況應(yīng)及時(shí)解熱

1．體溫過(guò)高者；

2．惡性腫瘤患者持續(xù)發(fā)熱時(shí)；

3．心臟病患者；

4．妊娠婦女。第四節(jié)

發(fā)熱防治的病理生理基礎(chǔ)（四）解熱措施

1．藥物解熱

(1)化學(xué)藥物：水楊酸鹽類(lèi)。

(2)類(lèi)固醇解熱藥：糖皮質(zhì)激素。

(3)清熱解毒中草藥也有一定解熱作用，可適當(dāng)選用。

2．物理降溫冰帽或冰帶。發(fā)熱概念：機(jī)體在致熱源的直接作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，致產(chǎn)熱過(guò)多，散熱減少，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱(fever）。正常體溫和生理變化正常人體溫相對(duì)恒定在36~37℃正常體溫在不同的個(gè)體間稍有差異，并且受晝夜、年齡、性別、活動(dòng)程度、藥物、情緒、環(huán)境等內(nèi)外因素的影響而略有差異。

一般上午稍低，下午稍高，一日間體溫波動(dòng)不>10C，否則也屬異常。當(dāng)體溫升高，P增加。發(fā)生機(jī)制

1.

致熱源性發(fā)熱是主要原因，

外源性和內(nèi)源性?xún)纱箢?lèi)。（1）外源性致熱源：

產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源微生物病原體及其產(chǎn)物炎癥滲出物、無(wú)菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物中性嗜酸性粒細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

發(fā)生機(jī)制

（2）內(nèi)源性致熱源血-腦屏障體溫調(diào)節(jié)中樞

交感神經(jīng)皮膚血管及豎毛肌收縮

散熱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌緊張性增高或寒戰(zhàn)

產(chǎn)熱

白細(xì)胞介素腫瘤壞死因子干擾素發(fā)熱發(fā)生機(jī)制2.非致熱源性發(fā)熱：①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)等；③引起散熱減少的疾病，如心力衰竭、廣泛性皮膚病等。病因

1.感染性發(fā)熱(infectivefever)

各種病原體引起的急性、慢性、局限性、全身性感染，均可引起發(fā)熱。2.非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）：

無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收；抗原抗體反應(yīng)；

內(nèi)分泌與代謝障礙；

皮膚散熱減少；體溫調(diào)節(jié)功能失常；自主神經(jīng)功能紊亂

臨床表現(xiàn)

（一）分度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)1．低熱37.3℃~38℃2．中度發(fā)熱38.1℃~39℃3．高熱39.1℃~41℃4．超高熱41℃以上提示：腋溫＜口腔溫度0.2~0.4℃

肛溫＞口腔溫度0.3~0.5℃（二）發(fā)熱的臨床過(guò)程與特點(diǎn)

：體溫上升期：產(chǎn)熱＞散熱

皮膚蒼白、無(wú)汗，寒戰(zhàn)后體溫驟升或緩升

驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-400C或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易伴有驚厥。

緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。高熱期：

產(chǎn)熱≈散熱（高水平）體溫下降期：散熱＞產(chǎn)熱

多汗、皮膚潮濕，體溫可驟降或漸降高熱的后果：

意識(shí)改變；小兒高熱易出現(xiàn)驚厥；胃腸功能異常；消瘦；口腔炎癥；降溫時(shí)飲水不足可引起脫水，重者可發(fā)生休克。1.稽留熱：（continuedfever）：體溫持續(xù)在39℃~40℃以上高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常見(jiàn)于傷寒、大葉性肺炎（圖3-1）（三）熱型及臨床意義

2.弛張熱（remittentfever）：體溫在39℃以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃，但都在正常水平以上。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性肺炎等（圖3-2）3.間歇熱（intermittentfever）：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降致正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等（圖3-3）。4.回歸熱（recurrentfever）：體溫急驟上升達(dá)39℃或以上持續(xù)數(shù)天后又驟然降致正常水平，數(shù)天后體溫又驟升，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于霍奇金?。▓D3-4）。5.波狀熱（undulantfever）：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又逐漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復(fù)多次。常見(jiàn)于布氏桿菌?。▓D3-5）。6.不規(guī)則熱（irregularfever）：發(fā)熱的體溫曲線(xiàn)無(wú)一定規(guī)律，可見(jiàn)于