病歷復(fù)制品復(fù)制申請(qǐng)

病歷復(fù)制品復(fù)制申請(qǐng)合同編號(hào)：__________單位名稱：________________單位地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________單位名稱：________________單位地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方需要對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)制，以便于進(jìn)行醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷等相關(guān)事宜，為確保雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本合同，共同遵守。第一條病歷復(fù)制品的提供1.1甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、完整的病歷資料，以便乙方進(jìn)行復(fù)制。1.2乙方應(yīng)按照甲方的要求，對(duì)提供的病歷資料進(jìn)行復(fù)制，確保復(fù)制品的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。第二條病歷復(fù)制品的規(guī)格和數(shù)量2.1乙方應(yīng)根據(jù)甲方的要求，制作符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的病歷復(fù)制品。2.2甲方應(yīng)在本合同簽訂后五個(gè)工作日內(nèi)，向乙方告知病歷復(fù)制品的規(guī)格和數(shù)量。2.3乙方應(yīng)在甲方告知規(guī)格和數(shù)量后五個(gè)工作日內(nèi)，完成病歷復(fù)制品的制作。第三條病歷復(fù)制品的交付和費(fèi)用3.1乙方應(yīng)在合同約定的時(shí)間內(nèi)，將病歷復(fù)制品交付給甲方。3.2甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支付病歷復(fù)制品的制作費(fèi)用。3.3雙方應(yīng)按照本合同約定的付款方式，互相支付對(duì)方應(yīng)得的款項(xiàng)。第四條保密條款4.1除非依法應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)提供病歷復(fù)制品外，雙方應(yīng)對(duì)在合同執(zhí)行過程中獲知的對(duì)方商業(yè)秘密和患者隱私予以保密。4.2乙方應(yīng)對(duì)復(fù)制的病歷資料予以妥善保管，防止泄露給第三方。第五條違約責(zé)任5.1任何一方違反本合同的約定，導(dǎo)致合同無法履行或者造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。5.2乙方未按照甲方要求制作病歷復(fù)制品，或者制作的病歷復(fù)制品不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的，甲方有權(quán)要求乙方重新制作，并有權(quán)要求乙方支付違約金。5.3甲方未按照約定時(shí)間向乙方支付制作費(fèi)用的，乙方有權(quán)拒絕交付病歷復(fù)制品，并有權(quán)要求甲方支付違約金。第六條爭(zhēng)議解決6.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。7.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：________________乙方（蓋章）：________________簽訂日期：________________一、附件列表：1.病歷復(fù)制品2.授權(quán)書（如有）3.付款憑證4.病歷復(fù)制品交付確認(rèn)書5.保密協(xié)議（如有）6.法院判決書（如有）二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按照甲方要求制作病歷復(fù)制品，或制作的病歷復(fù)制品不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。2.乙方未在約定時(shí)間內(nèi)交付病歷復(fù)制品。3.甲方未按照約定時(shí)間向乙方支付制作費(fèi)用。4.任何一方未履行保密義務(wù)，導(dǎo)致對(duì)方商業(yè)秘密或患者隱私泄露。5.一方在合同有效期內(nèi)提前終止合同，造成對(duì)方損失。三、法律名詞及解釋：1.病歷復(fù)制品：指按照原病歷內(nèi)容制作的副本。2.商業(yè)秘密：指不為公眾所知悉、能為權(quán)利人帶來經(jīng)濟(jì)利益、具有實(shí)用性并經(jīng)權(quán)利人采取保密措施的技術(shù)信息和經(jīng)營(yíng)信息。3.患者隱私：指患者在醫(yī)療活動(dòng)中不愿向外透露的個(gè)人信息和資料。4.違約金：指一方違反合同約定，按照約定向?qū)Ψ街Ц兜馁r償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.病歷復(fù)制品制作不符合要求：乙方應(yīng)重新制作，直至符合甲方要求。2.病歷復(fù)制品交付延遲：甲方可以與乙方協(xié)商延期交付，并要求乙方支付違約金。3.甲方支付費(fèi)用延遲：乙方可以拒絕交付病歷復(fù)制品，并要求甲方支付違約金。4.保密義務(wù)泄露：發(fā)現(xiàn)問題后，立即采取補(bǔ)救措施，必要時(shí)可訴諸法律手段。5.合同終止：根據(jù)合同約定和法律規(guī)定，辦理合同終止手續(xù)，并互相支付對(duì)方應(yīng)得的款項(xiàng)。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.醫(yī)療糾紛處理：用于提供案件證據(jù)。2.醫(yī)療