境外醫(yī)療委托書

境外醫(yī)療委托書合同編號：__________一、委托方信息1.1委托方名稱：（填寫全稱）1.2委托方地址：（填寫詳細地址）1.3委托方聯(lián)系人：（填寫姓名）1.4委托方聯(lián)系方式：（填寫電話號碼、電子郵箱等）二、受托方信息2.1受托方名稱：（填寫全稱）2.2受托方地址：（填寫詳細地址）2.3受托方聯(lián)系人：（填寫姓名）2.4受托方聯(lián)系方式：（填寫電話號碼、電子郵箱等）三、委托事項（在此列舉具體服務內容，如診斷、治療、康復等）3.2委托方應向受托方提供與委托事項相關的全部信息和資料，包括但不限于病歷、檢查報告、醫(yī)療記錄等。3.3受托方應按照委托方的要求，及時、準確、全面地提供境外醫(yī)療服務，并保證服務質量。四、權利和義務4.1委托方的權利和義務：（1）提供真實、完整的病情信息和資料；（2）按照約定支付醫(yī)療費用；（3）遵守受托方的規(guī)章制度；（4）尊重受托方工作人員的工作；（5）其他雙方約定的權利和義務。4.2受托方的權利和義務：（1）按照約定提供境外醫(yī)療服務；（2）保護委托方的隱私和個人信息；（3）及時向委托方通報醫(yī)療情況；（4）按照約定收取醫(yī)療費用；（5）其他雙方約定的權利和義務。五、醫(yī)療費用5.1委托方應按照受托方的收費標準支付醫(yī)療費用。5.2醫(yī)療費用的支付方式：（如現(xiàn)金、轉賬、等）5.3受托方應向委托方提供正規(guī)的收費憑證。六、保密條款6.1雙方應對在履行本委托書過程中獲知的對方商業(yè)秘密、技術秘密、患者隱私等信息予以保密。6.2保密期限：（具體年限）七、違約責任7.1任何一方違反本委托書的規(guī)定，導致合同無法履行或者造成對方損失的，應承擔違約責任。7.2違約責任的賠償方式：（如賠償金、違約金等）八、爭議解決8.1雙方在履行本委托書過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決。8.2如果協(xié)商不成，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。九、其他條款9.1本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。9.2本委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。9.3本委托書未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議。甲方（委托方）：（簽字/蓋章）乙方（受托方）：（簽字/蓋章）簽訂日期：______年______月______日一、附件列表：1.委托方和受托方的營業(yè)執(zhí)照副本復印件2.委托方和受托方的法定代表人身份證明復印件3.委托方和受托方的聯(lián)系人信息表4.境外醫(yī)療服務協(xié)議5.醫(yī)療費用明細表6.保密協(xié)議7.補充協(xié)議（如有）二、違約行為及認定：1.委托方未按約定提供病情信息和資料，導致受托方無法正常提供醫(yī)療服務。2.受托方未按約定提供境外醫(yī)療服務，或服務質量不符合約定。3.雙方未按約定支付醫(yī)療費用。4.雙方未履行保密義務，泄露對方商業(yè)秘密、技術秘密或患者隱私。5.其他違反本委托書約定的行為。三、法律名詞及解釋：1.委托方：指承擔委托事項并有權要求受托方提供服務的當事人。2.受托方：指接受委托方委托并提供服務的當事人。3.境外醫(yī)療服務：指在境外提供的醫(yī)療診斷、治療、康復等服務。4.醫(yī)療費用：指受托方提供境外醫(yī)療服務所收取的費用。5.保密義務：指雙方在履行本委托書過程中對獲知的對方商業(yè)秘密、技術秘密、患者隱私等信息予以保密的義務。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：委托方未按約定提供病情信息和資料。解決辦法：受托方應與委托方溝通，要求其盡快提供相關信息，確保醫(yī)療服務正常進行。2.問題：受托方未按約定提供境外醫(yī)療服務。解決辦法：委托方應與受托方溝通，要求其盡快提供服務，并根據(jù)合同約定尋求法律救濟。3.問題：醫(yī)療費用支付糾紛。解決辦法：雙方應協(xié)商解決，如有必要，可請第三方調解或訴諸法院。4.問題：保密義務違反。解決辦法：受損害方應收集證據(jù)，要求違約方承擔違約責任，并可尋求法律救濟。5.問題：醫(yī)療服務質量爭議。解決辦法：雙方可請第三方進行評估或鑒定，根據(jù)評估結果協(xié)商解決，如有必要，可訴諸法院。五、所有應用場景：1.境內患者需赴境外就醫(yī)