淺論腰椎間盤突出癥的預(yù)防與有效治療

淺論腰椎間盤突出癥的預(yù)防與治療劉培育曹克虎〔淮北市職防院疼痛康復(fù)科，安徽淮北235000〕摘要：本文分析介紹腰椎間盤突出癥的病因、臨床分型及病理、臨床表現(xiàn)、檢查與診斷、治療，以及預(yù)防方法等。關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；預(yù)防；治療引言：腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因?yàn)檠甸g盤各局部〔髓核、纖維環(huán)及軟骨板〕，尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出〔或脫出〕于前方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床病癥。腰椎間盤突出癥以腰4～5、腰5～骶1發(fā)病率最高，約占95%。我科是淮北職防院的拳頭科室，其集中了各種有效的傳統(tǒng)臨床治療方法，引進(jìn)目前最先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)，從最簡單的康復(fù)保守到微創(chuàng)介入到開放手術(shù)，所有方法一應(yīng)俱全。本科現(xiàn)有職工40人，是目前淮北地區(qū)規(guī)模最大、治療手段最全的頸肩腰腿痛康復(fù)治療中心。科室以椎間盤超市診療為理念，微創(chuàng)診斷學(xué)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)相結(jié)合，一切從保護(hù)患者的勞動(dòng)能力出發(fā)，能簡單不復(fù)雜，能保守不手術(shù)，最大限度的維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性，最大限度的保護(hù)患者的勞動(dòng)能力，為患者選擇最簡單、療效最大化、平安廉價(jià)的個(gè)性化設(shè)計(jì)，量身定做1—3種最適合患者的治療方案。改變過去不分病情輕重一律保守和傳統(tǒng)開刀的缺失，過度治療的弊端，從患者的實(shí)際情況出發(fā)，滿足患者的多元化需求，完美的表達(dá)對患者的尊重和人文關(guān)心。我科室組建于2012年，設(shè)定床位60張，現(xiàn)運(yùn)行床位56張，具備獨(dú)立手術(shù)室，康復(fù)治療室，特殊治療室，運(yùn)營模式為盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診療范圍為頸椎病，腰椎病，膝關(guān)節(jié)炎及軟組織損傷等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性疾病，主要面向淮北市及周邊地區(qū)患者。致力于打造淮北地區(qū)，皖北地區(qū)乃至安徽省最具有權(quán)威性，技術(shù)全面，效勞精神的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。主要效勞醫(yī)保范圍為：淮北市醫(yī)保，淮北礦業(yè)集團(tuán)醫(yī)保，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，農(nóng)合、濉溪縣職工醫(yī)保，農(nóng)合、蕭縣農(nóng)合及自費(fèi)病人。科室遵循椎間盤超市理念開展內(nèi)容：椎間盤內(nèi)介入手術(shù)，椎間盤外神經(jīng)阻滯，小針刀，銀質(zhì)針等特殊治療、物理康復(fù)治療及中醫(yī)康復(fù)治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，普拉提矯形等?？剖宜枷敫叨冉y(tǒng)一，制度化管理，標(biāo)準(zhǔn)化、流程化操作。近幾年來，每年都治愈了腰椎間盤突出癥患者420多例，有效率80%以上，深受地區(qū)廣闊群眾的歡送。1腰椎間盤突出癥的病因引發(fā)腰椎間盤突出癥的病因主要有：1〕腰椎間盤的退行性改變是根本因素。髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng)等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅(jiān)韌程度的降低。2〕損傷。長期反復(fù)的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。3〕椎間盤自身解剖因素的弱點(diǎn)。椎間盤在成年之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力差。在上述因素作用的根底上，某種可導(dǎo)致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，即可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅(jiān)韌的纖維環(huán)，造成髓核突出。4〕遺傳因素。腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病的報(bào)道。5〕腰骶先天異常。包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷。6〕誘發(fā)因素。在椎間盤退行性變的根底上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負(fù)重、妊娠、受寒和受潮等。2腰椎間盤突出癥的臨床分型及病理一般從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，并結(jié)合治療方法可作以下分型：1〕膨隆型。纖維環(huán)局部破裂，而表層尚完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但外表光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。2〕突出型。纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，外表上下不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。3〕脫垂游離型。破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根病癥，還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)病癥，非手術(shù)治療往往無效。4〕Schmorl結(jié)節(jié)。髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進(jìn)入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根病癥，多不需要手術(shù)治療。3腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)3.1病癥1〕腰痛。是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的病癥，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛。2〕下肢放射痛。雖然高位腰椎間盤突出〔腰2～3、腰3～4〕可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見，缺乏5%。絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿前方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢病癥。坐骨神經(jīng)痛的原因有三點(diǎn)：①破裂的椎間盤產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反響使神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關(guān)連，互為加重因素。3〕馬尾神經(jīng)病癥。向正前方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等病癥，臨床上少見。3.2根本體征1〕一般體征。=1\*GB3①腰椎側(cè)凸：它是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，那么腰椎多向健側(cè)彎曲。=2\*GB3②腰部活動(dòng)受限：大局部患者都有不同程度的腰部活動(dòng)受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因?yàn)榍扒粫r(shí)可進(jìn)一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。=3\*GB3③壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣：壓痛及叩痛的部位根本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動(dòng)病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁1cm處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。2〕特殊體征。=1\*GB3①直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)?；颊哐雠P，伸膝，被動(dòng)抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動(dòng)度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。有時(shí)因髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。=2\*GB3②股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)?；颊呷「┡P位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時(shí)，那么為陽性。此項(xiàng)試驗(yàn)主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。3〕神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。=1\*GB3①感覺障礙：視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達(dá)80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺障礙范圍較?。坏绻R尾神經(jīng)受累〔中央型及中央旁型者〕，那么感覺障礙范圍較廣泛。=2\*GB3②肌力下降：70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降，骶1神經(jīng)根受累時(shí)，趾及足跖屈力下降。=3\*GB3③反射改變：亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經(jīng)根受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活潑，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經(jīng)根受損時(shí)對反射多無影響。骶1神經(jīng)根受累時(shí)那么跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。4腰椎間盤突出癥的檢查與診斷4.1檢查方法1〕腰椎X線平片檢查。單純X線平片不能直接反響是否存在椎間盤突出，但X線片上有時(shí)可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，局部患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，它有著重要的鑒別和診斷意義。2〕CT檢查?？奢^清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價(jià)值，目前已得到了普遍的應(yīng)用。3〕磁共振〔MRI〕檢查。MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示確不如CT檢查的效果。4〕其他方面的檢查。電生理檢查〔肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位〕可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。4.2診斷對典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床病癥，不應(yīng)診斷本病。5腰椎間盤突出癥的治療5.1非手術(shù)治療法腰椎間盤突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或局部回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解病癥。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②病癥較輕，休息后病癥可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄病癥。1〕絕對臥床休息。當(dāng)初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比擬好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作。此方法簡單有效，但確較難堅(jiān)持。緩解后，應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，以減少復(fù)發(fā)的幾率現(xiàn)象。2〕牽引治療。采用骨盆牽引，它可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出局部回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療。3〕理療和推拿、按摩。它可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重選擇。4〕支持治療。這可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素進(jìn)行支持治療。硫酸氨基葡萄糖與硫酸軟骨素在臨床上用于治療全身各部位的骨關(guān)節(jié)炎，其軟骨保護(hù)劑具有一定程度的抗炎抗軟骨分解作用。根底研究顯示，氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核細(xì)胞產(chǎn)生炎性因子，并促進(jìn)椎間盤軟骨基質(zhì)成分糖胺聚糖的合成。在臨床研究發(fā)現(xiàn)，向椎間盤內(nèi)注射氨基葡萄糖，可以顯著減輕椎間盤退行性疾病導(dǎo)致的下腰痛，同時(shí)也可改善脊柱功能。有病例報(bào)告提示，口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素，能在一定程度上逆轉(zhuǎn)椎間盤退行性改變的效果。5〕皮質(zhì)激素硬膜外注射。皮質(zhì)激素那么是一種長效抗炎劑，它可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個(gè)療程，2～4周后可再用一個(gè)療程。此方法治療效果也很好。6〕髓核化學(xué)溶解法。利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，這可以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小，從而緩解病癥。但使用該方法有產(chǎn)生過敏反響的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)注意之。5.2經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù)通過特殊器械在X線監(jiān)視下進(jìn)入椎間隙，將局部髓核絞碎吸出或激光氣化，從而可以減輕椎間盤內(nèi)壓力，到達(dá)緩解病癥的目的，但該法適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者，以及髓核已脫入椎管內(nèi)者使用。5.3手術(shù)治療1〕手術(shù)適應(yīng)證①病史超過三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢病癥明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。2〕手術(shù)方法經(jīng)后路腰背部切口，局部椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤切除。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時(shí)行脊柱融合術(shù)?？傊?，近年來我們利用顯微椎間盤摘除、顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創(chuàng)外科技術(shù)，使得手術(shù)損傷也大為減小，并取得了良好的效果。6腰椎間盤突出癥的預(yù)防腰椎間盤突出癥是在退行性變根底上積累傷所致，積累傷又會加重椎間盤的退變，因此預(yù)防的重點(diǎn)在于減少積累傷。平時(shí)要有良好的坐姿，睡眠時(shí)的床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業(yè)工作中需要常彎腰動(dòng)作者，應(yīng)定時(shí)伸腰、挺胸活動(dòng)，并使用寬的腰帶。應(yīng)加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤前方的壓力。結(jié)束語：腰椎間盤突出癥多發(fā)于久坐的人群，且中老年人更容易患此疾病。像司機(jī)、辦公室人員等，最容易患腰椎間盤突出癥。長期以來，不少人認(rèn)為該類疾