保險公司調病歷委托書

保險公司調病歷委托書身份證號統一社會信用代碼：（）受托人：（以下簡稱乙方）身份證號：（）甲方因一案，現委托乙方全權調查、復印其病歷資料并出具相關證明文件。乙方在遵守法律法規(guī)和醫(yī)學倫理的前提下，保證為甲方提供客觀、真實、準確的病歷資料。一、委托事項乙方接受甲方的委托，對甲方的病歷資料進行調查、復印和審核。具體包括但不限于以下內容：1.門診病歷、住院病歷、手術記錄、檢查報告、醫(yī)囑等資料的復?。?.與病歷相關的其他資料的調查和收集。二、乙方義務1.乙方應確保所提供的病歷資料完整、真實、準確；2.乙方應尊重甲方的隱私權，不得泄露甲方的個人信息和病情；3.乙方應在約定時間內完成病歷資料的調查、復印和審核工作，并及時將結果反饋給甲方；4.乙方應遵守法律法規(guī)和醫(yī)學倫理，不得從事與病歷資料無關的活動。三、甲方義務1.甲方應向乙方提供完整的病歷資料，并配合乙方開展調查、復印和審核工作；2.甲方應確保所提供的病歷資料真實、準確、完整，并承擔因提供的病歷資料不真實、不準確或不完整而產生的法律責任；3.甲方應尊重乙方的職業(yè)操守和工作成果，不得對乙方的工作提出不合理的要求或干擾乙方正常的工作秩序。四、保密條款乙方應對在執(zhí)行本合同過程中接觸到的甲方的所有商業(yè)機密和隱私信息予以保密，并不得將其泄露給任何第三方。本保密義務在合同終止后仍然有效，直至甲方書面同意解除。五、爭議解決如雙方在執(zhí)行本合同過程中發(fā)生爭議，應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他事項1.本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效；2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；3.未盡事宜，可另行簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：代表（簽字）：代表（簽字）：簽訂日期：____年__月__日簽訂日期：____年__月__日保險公司調病歷委托書（1）身份證號統一社會信用代碼：（）受托人：（以下簡稱乙方）身份證號統一社會信用代碼：（）甲方因一案，現委托乙方全權調查、復印其病歷資料并出具相關證明文件。乙方在遵守法律法規(guī)和尊重個人隱私的前提下，保證為甲方提供高質量的服務。一、委托事項乙方負責調查、收集、整理甲方病歷資料（包括住院記錄、門診記錄、檢查報告、手術記錄等），并出具客觀、真實的病歷復印件或原件。二、雙方權利和義務（一）甲方的權利和義務1.提供真實、完整、詳細的病歷資料；2.指定乙方查閱、復制病歷資料的詳細范圍和權限；3.對乙方的服務提出合理的要求和意見。（二）乙方的權利和義務1.遵守法律法規(guī)和職業(yè)道德，尊重甲方的個人隱私；2.嚴格按照甲方的要求進行病歷資料的調查、收集、整理和復印；3.出具的病歷復印件或原件必須真實、客觀、公正。三、保密條款乙方應對在執(zhí)行本合同過程中接觸到的甲方的所有商業(yè)機密和個人隱私負有保密義務，未經甲方書面同意，不得向任何第三方透露。四、違約責任如乙方違反本合同的任何條款，甲方有權要求乙方承擔違約責任，并賠償因此給甲方造成的損失。五、爭議解決本合同在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他事項1.本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效；2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；3.未盡事宜，可另行簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：授權代表（簽字）：授權代表（簽字）：日期：日期：保險公司調病歷委托書（2）身份證號統一社會信用代碼：（）受托人：（以下簡稱乙方）身份證號統一社會信用代碼：（）甲方因（具體原因）需調查份病歷資料，經與乙方協商，達成如下協議：一、乙方應對其提供的所有病歷資料的真實性、完整性負責，不得有隱瞞、虛假陳述或篡改行為。二、乙方應根據甲方的請求，及時提供完整的病歷資料，并確保病歷資料的連續(xù)性、完整性。三、乙方應在甲方需要的時間內完成病歷資料的調取并提供給甲方，因乙方原因導致病歷資料無法及時提供的，乙方應承擔相應的法律責任。四、甲方有權對乙方提供的病歷資料進行核實，如發(fā)現乙方提供的病歷資料存在問題，甲方有權要求乙方進行修正或重新提供。五、甲方應尊重乙方的隱私權，不得將乙方提供的病歷資料用于除本次委托事項之外的其他用途。六、本委托事項完成后，甲方應按約定支付乙方一定的報酬。七、本委托事項如有未盡事宜，雙方可另行協商解決。八、本委托事項自雙方簽字或蓋章之日起生效。九、本委托事項一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：代表（簽字）：代表（簽字）：日期：日期：保險公司調病歷委托書（3）受托人：XXX（以下簡稱乙方）甲方因XX一事，現委托乙方全權負責前往XX醫(yī)院調取相關的病歷資料。具體授權如下：一、甲方應向乙方提供包括但不限于被保險人當事人遺囑受益人的姓名、身份證號、住院號門診號等信息。二、乙方應自收到甲方提供的上述信息之日起X個工作日內完成病歷資料的調取工作，并將原件或復印件返回給甲方。三、乙方在調取病歷資料過程中，應遵守相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，確保所調取的病歷資料真實、完整、合法。四、乙方僅限于為甲方提供病歷資料的調取服務，不得將甲方的個人信息泄露給第三方。五、甲方有權對乙方的調取行為進行監(jiān)督，如發(fā)現乙方存在違規(guī)行為，甲方有權要求乙方立即停止并采取相應措施。六、本委托事項自甲方簽字（或蓋章）之日起生效，至XX事宜處理完畢為止。七、本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽字蓋章）：XXX乙方（簽字）：XXX簽訂日期：XXXX年XX月XX日保險公司調病歷委托書（4）受托人：XXX（以下簡稱乙方）甲方因XX一事，現委托乙方全權負責前往XX醫(yī)院調取相關的病歷資料。具體授權如下：一、甲方應向乙方提供被調查人的姓名、性別、出生年月、身份證號碼、住址等信息。二、乙方在收到甲方提供的被調查人信息后，應立即進行調查，并及時將調查結果反饋給甲方。三、乙方在調取病歷資料時，應遵守相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，確保所調取的病歷資料真實、完整。四、乙方在調取病歷資料后，應妥善保管相關資料，并遵守相關保密規(guī)定。五、甲方有權對乙方提供的調查結果進行核實，如發(fā)現有不實之處，乙方應負責予以更正。六、本委托事項自甲方簽字（或蓋章）之日起生效，至XX事宜完結為止。七、本委托事項完成后，甲方應向乙方支付一定的報酬。八、其他約定事項：九、本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽字蓋章）：XXX乙方（簽字）：XXX簽訂日期：XXXX年XX月XX日保險公司調病歷委托書（5）受托人：XXX（以下簡稱乙方）甲方因XX需要查詢其承保的保險客戶的醫(yī)療記錄和病歷資料，現委托乙方進行查詢。經雙方協商達成如下協議：一、甲方應提供真實、有效的相關證件和手續(xù)，并確保所提供的信息真實、準確。二、乙方在收到甲方提供的證件和手續(xù)后，應立即進行查詢，并及時將查詢結果反饋給甲方。三、乙方只負責查詢甲方的醫(yī)療記錄和病歷資料，不承擔任何法律責任。四、甲方有權要求乙方對其查詢結果進行保密，未經甲方同意，乙方不得向第三方透露查詢結果。五、本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：XXX代表人（簽字）：XXX日期：XXXX年XX月XX日乙方（蓋章）：XX