《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012)版》評審指標(biāo)任務(wù)分解

《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012）版》評審指標(biāo)任務(wù)分解第一章：醫(yī)院功能任務(wù)評審指標(biāo)分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭科室與責(zé)任人責(zé)任科室與責(zé)任人評審書頁碼一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。11.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務(wù)。1-21.1.3.1臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件1）21.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件2）2-3二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。41.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。41.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。4-51.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。51.2.5.1按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。51.2.6.1從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。5-6三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)1.3.1.1將對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。71.3.2.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。71.3.3.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。7-81.3.4.1根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。8四、應(yīng)急管理1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。91.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。91.4.3.1開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。101.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。101.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。101.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。10-111.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。11五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研1.5.1.1師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。121.5.2.1承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。121.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。12-131.5.4.1有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。13六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）1.6.1.1承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。141.6.2.1承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。141.6.3.1學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。14-151.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。15-16《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012）版》評審指標(biāo)任務(wù)分解第二章：醫(yī)院服務(wù)評審指標(biāo)分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭科室與責(zé)任人責(zé)任科室與責(zé)任人評審書頁碼一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）2.1.1.1實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。172.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。172.1.3.1有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。17-182.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。18二、門診流程管理2.2.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。192.2.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。192.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。19-202.2.3.2有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。202.2.4.1根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。20三、急診綠色通道管理2.3.1.1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。212.3.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。212.3.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”。21-222.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。222.3.2.1落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。22-232.3.2.2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)。232.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。232.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。232.3.4.1實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。242.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。242.3.4.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。242.3.5.1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。252.3.5.2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。252.3.6.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄。26四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。272.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。272.4.2.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。272.4.3.1在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。282.4.4.1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。282.4.5.1加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。28五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理2.5.1.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)。292.5.2.1公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項目。292.5.3.1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥狻?9六、保障患者合法權(quán)益2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。302.6.2.1向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。302.6.3.1開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。30-312.6.4.1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。312.6.5.1醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。31七、投訴管理2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。322.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。322.7.2.1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。32-332.7.3.1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。332.7.4.1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。33八、就診環(huán)境管理2.8.1.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。342.8.2.1急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。342.8.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。342.8.4.1有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。352.8.5.1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。352.8.6.1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。35《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012）版》評審指標(biāo)任務(wù)分解第三章：患者安全評審指標(biāo)分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭科室與責(zé)任人責(zé)任科室與責(zé)任人評審書頁碼一、確立查對制度，識別患者身份3.1.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。363.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。363.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。36-373.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。37二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。383.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。383.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。38-39三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3.3.1.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。403.3.2.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。403.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。40-41四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。423.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。42五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。433.5.1.2對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”。433.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。43-44六、臨床“危急值”報告制度3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。453.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。45七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3.7.1.1對患者進行風(fēng)險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。463.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。46八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。473.8.2.1落實預(yù)防壓瘡的護理措施。47九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。483.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。483.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。48-49十、患者參與醫(yī)療安全3.10.1.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。503.10.2.1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。50《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012）版》評審指標(biāo)任務(wù)分解第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評審指標(biāo)分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭科室與責(zé)任人責(zé)任科室與責(zé)任人評審書頁碼一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。514.1.1.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。514.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。524.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。524.1.3.1醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。52-53二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進措施。544.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。544.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。544.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。54-554.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。554.2.3.1堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。554.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。55-564.2.4.2落實患者安全目標(biāo)。（詳見第三章相關(guān)條款）564.2.4.3開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。564.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。564.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。56-574.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。574.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)。57三、醫(yī)療技術(shù)管理4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。584.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項為“必選”）584.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。58-594.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。594.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。594.3.4.1有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。59-604.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。604.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。60四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）4.4.1.1按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。614.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。61-624.4.3.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。624.4.4.1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍。62-634.4.5.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。634.4.6.1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）634.4.6.2專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）63五、住院診療管理與持續(xù)改進4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。644.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。644.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。64-654.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。4.5.2.4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）654.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。654.5.3.1加強住院診療活動質(zhì)量管理。65-664.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。664.5.4.1有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。（會診時限與2.3.4.3標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同）664.5.5.1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。66-674.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。674.5.6.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。674.5.6.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。674.5.6.3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。67-684.5.6.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。684.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。684.5.7.1新生兒病室符合規(guī)范。684.5.7.2醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。694.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范。694.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。694.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。70六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。714.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。714.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度。71-724.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。724.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。724.6.4.1有重大手術(shù)報告審批制度。72-734.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。734.6.5.1按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。734.6.6.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。73-744.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。744.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。744.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。744.6.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。754.6.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。754.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。75七、麻醉管理與持續(xù)改進4.7.1.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。764.7.1.2對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。764.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。764.7.1.4手術(shù)麻醉人員配置合理。76-774.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。774.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃。774.7.3.1履行麻醉知情同意。77-784.7.4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。784.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。784.7.4.3有麻醉效果評定。784.7.5.1全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測。78-794.7.5.2全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。794.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。794.7.7.1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。79-804.7.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。804.7.8.2開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。804.7.8.3定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價。804.7.8.4建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。81八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）4.8.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。824.8.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。824.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。82-834.8.3.1醫(yī)護人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。834.8.3.2實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。834.8.3.3設(shè)備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能。834.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。844.8.5.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。844.8.5.2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施。84-85九、感染性疾病管理與持續(xù)改進4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。864.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。86-874.9.2.2對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓(xùn)。874.9.2.3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。874.9.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施。87-884.9.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。884.9.4.1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。884.9.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。894.9.5.2開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。89十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進4.10.1.1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本要求。904.10.2.1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。904.10.2.2充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。90-914.10.2.3開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。914.10.3.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。914.10.4.1科主任、護士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。91十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進4.11.1.1按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評估，制訂康復(fù)治療計劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。924.11.1.2住院患者康復(fù)治療。924.11.2.1康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。92-934.11.2.2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案。934.11.2.3對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載。934.11.3.1患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復(fù)治療。93-944.11.4.1有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序。944.11.4.2對康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評價。94十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）4.12.1.1實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定。954.12.2.1依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展診療活動。954.12.2.2癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。95-964.12.3.1依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情同意手續(xù)。964.12.4.1有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。964.12.5.1有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。96十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）4.13.1.1精神科設(shè)置獲衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務(wù)范圍明確。974.13.2.1建立患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估以及病歷書寫等相關(guān)制度，用臨床路徑指導(dǎo)診療活動。974.13.3.1依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護措施，向監(jiān)護人提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。97-984.13.4.1為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)。984.13.4.2有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育。984.13.4.3預(yù)防和處理其他科精神問題的能力與質(zhì)量。984.13.4.4為非精神科的軀體疾病患者提供精神科聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)。98-994.13.5.1為精神病患者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。994.13.6.1有科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。994.13.6.2運用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理。99-100十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4.14.1.1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織。1014.14.1.2醫(yī)院藥劑科設(shè)置符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求。1014.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。101-1024.14.2.1經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。1024.14.2.2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。1024.14.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。102-1034.14.2.4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。1034.14.2.5對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全。1034.14.2.6落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。103-1044.14.2.7制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。（可選）1044.14.2.8根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定。（可選）1044.14.2.9有藥品召回管理制度。104-1054.14.2.10應(yīng)建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。（可選，縣醫(yī)院必選）1054.14.3.1開展處方點評，建立藥物使用評價體系。1054.14.3.2臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。105-1064.14.3.3醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。1064.14.3.4護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。1064.14.3.5已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。106-1074.14.3.6藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。1074.14.4.1醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。1074.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。107-1084.14.5.2建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。1084.14.5.3嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。108-1094.14.5.4建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。1094.14.5.5抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。1094.14.5.6加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。1104.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。1104.14.6.1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。110-1114.14.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。1114.14.7.1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（可選，縣醫(yī)院必選）1114.14.8.1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。1114.14.8.2對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作。112十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進4.15.1.1臨床檢驗項目滿足臨床需要。1134.15.1.2能提供24小時急診檢驗服務(wù)。1134.15.1.3檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。113-1144.15.1.4有新項目審批及實施流程。1144.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程。1144.15.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。114-1154.15.2.3實驗室配置充分的安全防護設(shè)施。1154.15.2.4有消防安全保障。1154.15.2.5實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。1154.15.2.6實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。1164.15.2.7實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。1164.15.2.8實驗室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進行監(jiān)督。（可選，縣醫(yī)院必選）1164.15.2.9實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度。1164.15.3.1有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。1174.15.3.2不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。1174.15.4.1保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。1174.15.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度。1174.15.4.3檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求。1184.15.4.4檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一。1184.15.4.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式。1184.15.5.1有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。118-1194.15.6.1由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。1194.15.6.2有完整的標(biāo)本采集運輸指南.交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度。1194.15.6.3常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。119-1204.15.6.4參加室間質(zhì)評或能力驗證活動。1204.15.6.5保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。1204.15.6.6所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。120-1214.15.6.7實驗室信息管理完善。121十六、病理管理與持續(xù)改進4.16.1.1病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。凡開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選）1224.16.1.2病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所。1224.16.1.3病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。1224.16.2.1病理診斷人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確。1234.16.2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理的診斷工作。1234.16.2.3由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。（“免疫組化”可選）1234.16.3.1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。123-1244.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。1244.16.4.2病理診斷報告書應(yīng)準(zhǔn)時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。124-1254.16.4.3有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。1254.16.4.4有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。（可選）1254.16.4.5建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會診制度。（可選）1264.16.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。1264.16.6.1病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。1264.16.6.2病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。126-1274.16.6.3有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定。1274.16.6.4病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。127-1284.16.6.5常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。1284.16.6.6有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。（可選）（開展惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院為“必選”）128-1294.16.6.7有制度保證特殊染色操作規(guī)范。（可選）1294.16.6.8有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。（可選）1294.16.6.9病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。129-130十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進4.17.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。1314.17.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。1314.17.1.3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。1314.17.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。1324.17.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。1324.17.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。1324.17.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。1324.17.3.2有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。1334.17.4.1有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。1334.17.4.2有受檢者和工作人員防護措施。133-1344.17.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。1344.17.5.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。134十八、輸血管理與持續(xù)改進4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。1354.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。1354.18.2.1輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。135-1364.18.2.2具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。1364.18.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。1364.18.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進臨床合理用血。136-1374.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。1374.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。137-1384.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實。1384.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。1384.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。138-1394.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。1394.18.5.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。139-1404.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。1404.18.6.1落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。140-1414.18.6.2開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。1414.18.7.1準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。1414.18.7.2由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法。141-142十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.19.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。1434.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。1434.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)。143-1444.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。1444.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。144-1454.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。1454.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。1454.19.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。145-1464.19.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。1464.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。1464.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。146-1474.19.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。1474.19.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。1474.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。147-1484.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。1484.19.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。1484.19.8.1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。148-1494.19.8.2按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。149二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）4.20.1.1血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。1504.20.1.2醫(yī)、護、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。1504.20.1.3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。150-1514.20.1.4落實《關(guān)于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)腹膜透析試點工作的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011-127號），啟動了腹膜透析試點工作。（可選，試點醫(yī)院必選）1514.20.2.1有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。151-1524.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度。1524.20.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護制度。1524.20.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。1524.20.3.1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。152-1534.20.3.2患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測。1534.20.3.3醫(yī)療廢物管理符合有關(guān)規(guī)定。1534.20.4.1血液透析機符合國家要求。1534.20.4.2在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機運轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水。1544.20.4.3各種透析器材管理符合要求。1544.20.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。1544.20.5.2透析液配制符合要求。154-1554.20.6.1醫(yī)院對透析器復(fù)用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定。1554.20.6.2對從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定。1554.20.7.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。1564.20.7.2建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。156二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）4.21.1.1醫(yī)用氧艙的準(zhǔn)入、設(shè)置與布局符合規(guī)范。1574.21.1.2有醫(yī)用氧艙使用的制度與流程。1574.21.2.1人員合理配置，能履行崗位職責(zé)。157-1584.21.2.2對進艙人員進行安全教育。1584.21.2.3有控制氧濃度的制度與流程。1584.21.3.1掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。1584.21.4.1由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書。158-1594.21.5.1按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙。1594.21.5.2制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。1594.21.6.1有科室質(zhì)量與安全管理小組并履行職責(zé)，有質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃并實施，定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價。159-160二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）4.22.1.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求。1614.22.2.1特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。1614.22.3.1由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果。1624.22.3.2開展放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程。（可選）1624.22.3.3開展體內(nèi)檢測的實驗室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能。（可選）1624.22.4.1特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)。162-1634.22.5.1開展診斷核醫(yī)學(xué)活動應(yīng)符合GBZ120-2006《臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。（可選）1634.22.5.2有明確的事故應(yīng)急預(yù)案。（可選）163-1644.22.5.3臨床核醫(yī)學(xué)診斷時的防護符合要求。（可選）1644.22.6.1有科室質(zhì)量與安全管理小組并履行職責(zé)，有質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃并實施。164二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進4.23.1.1按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。1654.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育。1654.23.2.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。165-1664.23.2.2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。1664.23.2.3為每一位住院患者建立并保存病案。1664.23.2.4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。166-1674.23.2.5病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。1674.23.2.6保持病案的可獲得性。1674.23.3.1醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。167-1684.23.4.1有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。1684.23.4.2有病歷質(zhì)量控制與評價組織。1684.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。168-1694.23.5.2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。1694.23.5.3有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。1694.23.6.1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)。167-1704.23.7.1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi)生行政部門指定的電子病歷試點單位為必選）1704.23.7.2由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。170《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012）版》評審指標(biāo)任務(wù)分解第五章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進評審指標(biāo)分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭科室與責(zé)任人責(zé)任科室與責(zé)任人評審書頁碼一、確立護理管理組織體系5.1.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標(biāo)管理。1715.1.1.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。1715.1.2.1執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。1715.1.2.2按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。171-1725.1.3.1建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。1725.1.4.1實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。1725.1.4.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。172-1735.1.4.3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。1735.1.4.4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。1735.1.4.5定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。173二、護理人力資源管理5.2.1.1有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。1745.2.1.2.對各級護士資質(zhì)進行嚴(yán)格審核。1745.2.1.3有聘用護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）1745.2.1.4有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。174-1755.2.1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)。1755.2.2.1有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要。1755.2.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。1755.2.3.1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。175-1765.2.3.2對護理人力資源實行彈性調(diào)配。1765.2.4.1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1765.2.5.1有護士在職培訓(xùn)和考評。176-1775.2.5.2落實?？谱o理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。177三、臨床護理質(zhì)量管理與改進5.3.1.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。1785.3.2.1依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。1785.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。178-1795.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。1795.3.5.1護士具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。179-1805.3.5.2有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施。1805.3.6.1有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。1805.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。1805.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。1815.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。1815.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。1815.3.11有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。1815.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。1825.3.13.1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。182四、護理安全管理5.4.1.1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。1835.4.2.1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。1835.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。1835.4.4有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。1845.4.5.1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。1845.4.6.1有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。184五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。1855.5.1.2建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。1855.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。1865.5.1.4根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。186-1875.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。1875.5.2.2實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。1875.5.2.3建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。1885.5.2.4建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見4.19.7標(biāo)準(zhǔn)要求）1885.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓(xùn)，更新知識。1885.5.3.1有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。1885.5.3.2新生兒室護理人力資源合理配備，護士經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實施責(zé)任制護理。188-1895.5.3.3有護理專項質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實到位。1895.5.3.4對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護理措施。189《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012）版》評審指標(biāo)任務(wù)分解第六章：醫(yī)院管理評審指標(biāo)分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭科室與責(zé)任人責(zé)任科室與責(zé)任人評審書頁碼一、依法執(zhí)業(yè)6.1.1.1院及科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機構(gòu)者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的文件。1906.1.2.1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。1906.1.2.2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。190-1916.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。1916.1.4.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時完成醫(yī)療機構(gòu)校驗，發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。1916.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性。191-192二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制6.2.1.1公立醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責(zé)范圍明確，認(rèn)真履責(zé)。1936.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。1936.2.2.1醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。1936.2.2.2依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。193-1946.2.2.3加強管理部門的效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制。1946.2.3.1部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。1946.2.4.1醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能。1946.2.4.2建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。195三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃6.3.1.1明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)。1966.3.2.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。1966.3.3.1醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。196-1976.3.3.2醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。197四、人力資源管理6.4.1.1設(shè)置人力資源管理部門，人事管理制度健全。1986.4.1.2醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設(shè)計劃和人力資源配置方案。1986.4.1.3衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。1986.4.1.4專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格。1996.4.1.5有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。1996.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。1996.4.2.2外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。199-2006.4.3.1實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。2006.4.3.2參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2006.4.3.3實施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。200-2016.4.4.1加強重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)。2016.4.5.1貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。201五、信息與圖書管理6.5.1.1建立以院長為核心的信息化管理組織及負(fù)責(zé)信息管理的專職機構(gòu)。2026.5.1.2制定信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃。2026.5.1.3有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度。2026.5.2.1管理信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)院管理需求。202-2036.5.2.2臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求。2036.5.3.1根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享。2036.5.4.1加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護。203-2046.5.4.2加強信息系統(tǒng)運