產(chǎn)科大出血的容量復(fù)蘇研究進(jìn)展2024（全文）

產(chǎn)科大出血的容量復(fù)蘇研究進(jìn)展2024(全文)產(chǎn)婦比例持續(xù)升高，2020年產(chǎn)科出血導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)婦死亡占產(chǎn)婦總死亡數(shù)的比例高達(dá)25.3%。產(chǎn)科大出血(massiveobstetrichemorrhage,MOH)致殘、致死的主要原因之一。導(dǎo)致MOH的主要原因包括產(chǎn)婦子宮收縮乏產(chǎn)科出血可發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)后，產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage,PPH)占產(chǎn)科出血的3/4。對(duì)于MOH,目前尚無(wú)統(tǒng)一的定義。傳統(tǒng)的產(chǎn)后大出血定義通常以出血量來(lái)衡量，即產(chǎn)后24h內(nèi)經(jīng)陰道分娩出血量超過(guò)500ml或剖宮產(chǎn)出血量超過(guò)1000ml。然而這種僅通過(guò)出血量定義的方法忽略了生命體征、臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)的變化。2017年，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)將產(chǎn)后大出血定義為產(chǎn)后24h內(nèi)失血量≥1000ml,或伴有低血容量的癥狀/體征。2019年，國(guó)際促進(jìn)患者血液管理、止血和血栓形成網(wǎng)絡(luò)指南則進(jìn)一步細(xì)化了PPH,即無(wú)論采用何種分娩方式，產(chǎn)后大出血定義為24h內(nèi)持續(xù)出血超過(guò)1000ml或伴有低血容量體征/癥狀；危及生命的產(chǎn)后大出血定義為24h內(nèi)持續(xù)失血超過(guò)2500ml或出現(xiàn)低血容2復(fù)蘇目標(biāo)MOH液體復(fù)蘇的首要目標(biāo)是生命體征趨于穩(wěn)定，應(yīng)維持收縮壓>80mmHg(1mmHg=0.133kPa)、pH≥7.20、體溫>35℃。MOH時(shí)血血紅蛋白(hemoglobin,Hb)>80g/L、血小板(platelet,Plt)計(jì)數(shù)>503液體選擇與復(fù)蘇策略人工膠體液會(huì)影響纖維蛋白聚合和Plt聚集，從而導(dǎo)致稀釋性凝血功能障晶體液建議選擇平衡鹽溶液(如乳酸鈉林格液、醋酸鈉林格液等);生理隊(duì)列研究顯示，給予產(chǎn)后大出血患者大劑量的液體復(fù)蘇與Hb、血細(xì)胞比期階段最為明顯；術(shù)中輸注清亮液體超過(guò)4L與母體的此，建議使用限制性容量復(fù)蘇策略，即在復(fù)蘇初期，輸注1~2倍失血量的低水平可能會(huì)有潛在嚴(yán)重低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。隨4大量輸血的方案對(duì)于何時(shí)啟動(dòng)大量輸血尚無(wú)統(tǒng)一定論。通常預(yù)估出血量為1000~1500ml時(shí)，輸注晶體液或膠體液補(bǔ)充丟失的血容量；預(yù)估出血量為1500~3000ml時(shí)，可根據(jù)大量輸血方案(如1:1:1方案)進(jìn)行輸血。當(dāng)然，4.2RBC輸注RBC的輸注是基于限制性輸血策略(維持Hb在70~90g/L)還是開(kāi)放究21433例患者的薈萃分析顯示，與開(kāi)放性輸血策略相比，限制性輸血大約可以提升10g/LHb或提升3%血細(xì)胞比容。至少以1:2~1:1的(1UFFP容量大約是100~140ml);之后應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告的PT4.4Plt輸注<75×109/L時(shí)輸注Plt,以防止Plt計(jì)數(shù)<50×109/L。初始可輸注5~10U普通Plt或1個(gè)治療單位的單采Plt。其中每1U普通Plt含Plt的絕對(duì)數(shù)≥20×109,每袋單采Plt含Plt的絕對(duì)數(shù)≥250×109。產(chǎn)婦循環(huán)血容量按照5L計(jì)算，理論上每輸注10U普通Plt或1個(gè)治療單位單采Plt可提高體內(nèi)Plt水平至少(40~50)×109/L;但由于PPH產(chǎn)婦持續(xù)出30~60min監(jiān)測(cè)1次血常規(guī)，并根據(jù)Plt計(jì)數(shù)結(jié)果再次決定是否需要輸在創(chuàng)傷性大出血復(fù)蘇中，與RBC、FFP和Plt為2:1:1的比例相比，以1:1:1比例輸注的患者更多地在24h內(nèi)實(shí)現(xiàn)了止血，并減少了因失學(xué)會(huì)指南推薦沿用創(chuàng)傷出血復(fù)蘇時(shí)的1:1:1比例，認(rèn)為這最接近全血中持RBC:FFP為1:1的輸注比例，但反對(duì)按照1:1:1的比例輸注Plt,認(rèn)為該策略會(huì)導(dǎo)致Plt輸注過(guò)多。另外，出血病因也很重要，與血功能障礙，在這類(lèi)高危人群中，維持RBC:FFP≤1能顯著提高孕產(chǎn)婦的生存率。因此，目前MOH復(fù)蘇時(shí)成分血輸注的最優(yōu)比例仍不明確，但1:1的比例輸注，直到患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和出血停止。議每30~60min監(jiān)測(cè)1次Plt計(jì)數(shù)和凝血指標(biāo)。全血黏彈性檢測(cè)(visco-elastictesting,VET)包括血栓彈力圖和旋轉(zhuǎn)血栓彈更好的經(jīng)濟(jì)效益價(jià)值。因此，在有實(shí)驗(yàn)室檢查和VET指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)根據(jù)檢4.7大量輸血的終止時(shí)機(jī)是Hb為86.5g/L時(shí)。當(dāng)Hb高于86.5g/L時(shí)，會(huì)增加氧合指數(shù)降低的5凝血功能監(jiān)測(cè)與糾正在0℃~4℃解凍收集到的不溶冷沉淀物。1U冷沉淀由400ml全血中少于150mg(通常250~300mg)。補(bǔ)充20U冷沉淀可使維蛋白原水約2g/L,但如患者纖維蛋白原水平>2g/L,則在大切除)的比例由93%降至52%。2022年，rFVIa被歐洲藥品管理局批準(zhǔn)水平>1g/L、Plt計(jì)數(shù)>20×109/L、pH值和體溫接近正常。應(yīng)監(jiān)測(cè)鈣離子濃度并及時(shí)補(bǔ)鈣，以改善凝血功鈣制劑包括氯化鈣和葡萄糖酸鈣，1g氯化鈣中鈣的含量與3g葡萄糖酸6血管活性藥物的使用重創(chuàng)傷出血性休克的患者中使用升壓藥。然物無(wú)效時(shí)可使用小劑量血管升壓素。血壓目標(biāo)維持在收縮壓80~90mmHg和(或)平均動(dòng)脈壓50~65mmHg,避免血壓過(guò)高以防止對(duì)新形成剖宮產(chǎn)術(shù)中