《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教案

南方醫(yī)科大學(xué)

教案

200609—200702學(xué)年季學(xué)期

所在單位南方醫(yī)科大學(xué)__________

系、教研室中醫(yī)內(nèi)科教研室

課程名稱中醫(yī)內(nèi)科學(xué)__________

授課對(duì)象中西醫(yī)結(jié)合本科

授課教師楊少鋒_____________

職稱副教授_____________

教材名稱中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁(yè)

授課題目各論——驗(yàn)震授課形式課堂講授教

授課時(shí)間2006.11.08-22授課學(xué)時(shí)2

1、了解顫震是老年常見多發(fā)病，介紹其范圍和研究新進(jìn)展2、熟悉顫震的病因病機(jī)及

教學(xué)目的

與要求其轉(zhuǎn)歸。3、掌握顫震的臨床證候特征、診斷依據(jù)，及其癡呆、郁病、健忘的鑒別要點(diǎn)。

4、掌握顫震證治內(nèi)容。

1、介紹顫震的定義與范圍。（5分鐘）（25分鐘）

2、講述顫震虛證為腦髓失養(yǎng)，實(shí)證為竅絡(luò)被蒙的病機(jī)特點(diǎn)，及日久，正氣益損，

轉(zhuǎn)向虛實(shí)夾的特點(diǎn)。

基本內(nèi)容3、講解顫震以緩慢而病，頭搖肢顫，甚至不能持物，食則令人代哺，繼則肢體不

靈，行動(dòng)緩慢，表情淡漠，終則口角流涎、癡呆等為主要證候特征。明確其診斷。

4、重點(diǎn)講授馱震的證治方藥。（40分鐘）

5、簡(jiǎn)介顫震的現(xiàn)代研究進(jìn)展。（10分鐘）

一

3占

一H1、重點(diǎn)：顫震的證型辨證論治；2、難點(diǎn)：（1）顫震病因病機(jī)的理論認(rèn)識(shí)及病機(jī)轉(zhuǎn)化，

=八

4占

八（2）損震癥狀特征的認(rèn)識(shí)與理解；3、重點(diǎn)中的難點(diǎn)：病例的分析與討論。

主要教學(xué)以媒體為主，可配合部分圖像教學(xué)。

媒體

主要外

語詞匯

顫震的中西醫(yī)現(xiàn)代研究進(jìn)展。

有關(guān)本內(nèi)容

的新進(jìn)展

主要參考資1、田德祿主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2002年2月第一版（21世紀(jì)課程教材，

料或相關(guān)網(wǎng)

全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材?供中醫(yī)等專業(yè)用）

站

2、羅仁主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)綱要》人民軍醫(yī)出版社，1999年第版

同意

系、教研室

______________（教學(xué)組長(zhǎng)簽名）

審查意見

羅仁（教研室主任簽名）

課后體會(huì)

教學(xué)過程

時(shí)間分配和

教學(xué)內(nèi)容

媒體選擇

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》各論

顫震

教學(xué)內(nèi)容與步驟：

1、顫震的概念(5分鐘)

利用幻燈，描述顫震的概念及證候特征。

2、源流(10分鐘)

幻燈：講述歷代醫(yī)家對(duì)顫震的病名、病因病機(jī)、治療的認(rèn)識(shí)。

3、顫震的病因病機(jī)(10分鐘)

幻燈：講解顫震發(fā)病的病因、發(fā)病的機(jī)理及病位。

4、顫震的診斷與鑒別診斷(15分鐘)

(1)診斷要點(diǎn)幻燈：講解顫震的診斷要點(diǎn)。

(2)鑒別診斷

①提問：對(duì)個(gè)顫震的病人應(yīng)考慮哪些病證？

②幻燈：顫震與痣座、腦萎的鑒別要點(diǎn)

5、辨證論治：(35分鐘)

(1)辨證要點(diǎn)

(2)治療要點(diǎn)與治療原則

幻燈：講解治療原則及治療要點(diǎn)

(3)分證論治

①幻燈：各證型的主癥、治法、方藥。

②板書：臨證時(shí)隨癥、加減方藥

(4)病案分析

①投影：病案

②學(xué)生分析問答：證型、治法、方藥

③教師歸納

6、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、預(yù)防與護(hù)理措施、研究進(jìn)展(5分鐘)

7、總結(jié)強(qiáng)化、復(fù)習(xí)思考題

8、結(jié)束

教學(xué)過程

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【概說】

（-）定義（提問:什么叫顫震?）

是指因腦髓失充，筋脈、肢體失控而發(fā)生以頭部或肢體搖動(dòng)，顫抖為主要臨

床表現(xiàn)的一類病證。又稱“顫振”、“振掉”等。

（二）癥狀特點(diǎn)（提問:顫震有哪些證候特點(diǎn)?）

1、輕癥：僅頭搖或手足微顫，不能自持，尚能堅(jiān)持工作和生活自理；

2、重癥：則頭部震搖大動(dòng)，甚則有痙攣扭轉(zhuǎn)樣動(dòng)作，雙手及上下肢顫動(dòng)不已，

不能持物，食則令人代哺：

3、終至表情淡漠、呆滯、肢體不靈，行動(dòng)緩慢、項(xiàng)強(qiáng)，四肢拘急、口角流涎，

臥床不起。

（三）源流（提問:古代中醫(yī)有什么學(xué)術(shù)觀點(diǎn)?）

1、與肝有關(guān)

《素問?至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。

明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目》：“內(nèi)經(jīng)云諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，掉即顫抖之謂也”，因

此本病屬于風(fēng)象，與肝密切相關(guān)。

明王肯堂《證治準(zhǔn)繩?雜病》也指出本病屬風(fēng)，中老年多見。其曰：“顫，搖

也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也。……亦有頭動(dòng)而手足不動(dòng)

者手足動(dòng)而頭不動(dòng)也。皆木氣太過而兼火之化也”。并謂“壯年少見，中年

之后始有之，老年尤多?！?/p>

2、與腎虛相關(guān)

《素問?脈要精微論》“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。

3、與熱相關(guān)

明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目》：“諸禁鼓愫，如喪神守，皆屬于熱，鼓愫亦動(dòng)搖之意也”，

故“此癥多由風(fēng)熱（火）相合?！?/p>

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4、風(fēng)、火、痰為患

《張氏醫(yī)通》使顫震證治理論進(jìn)一步充實(shí)與完善。指出顫震主要與風(fēng)、火、

痰、虛有關(guān)，并列舉出13個(gè)證候和主治方藥。又指出與魔瘋（抽搐、抽風(fēng)）鑒別：

“顫振與瘦獗相類，瘦族則手足牽引，而或伸或屈：顫振則振動(dòng)而不屈也，也有

頭搖手不動(dòng)者。蓋木盛則生風(fēng)生火，上沖于頭，故頭為顫振。若散于四末，則手

足動(dòng)而頭不動(dòng)也。”

5、氣血俱虛

清高鼓峰《醫(yī)宗己任編》認(rèn)為本病是由氣血俱虛，筋骨失榮所致，“大抵氣血

俱虛不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也”，治療“須大補(bǔ)氣血，人參養(yǎng)榮

湯或加味人參養(yǎng)榮湯；若身?yè)u不得眠者，十味溫膽湯倍加人參，或加味溫膽湯”。

（四）范圍（提問:顫震相當(dāng)于西醫(yī)哪些疾病?）

西醫(yī)學(xué)所稱某些錐體外系疾病所致的不隨意運(yùn)動(dòng)，如震撅麻痹、舞蹈病、手足徐

動(dòng)癥等，符合本病證候特征者，可參考本節(jié)辨證論治。

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4、風(fēng)、火、痰為患

《張氏醫(yī)通》使顫震證治理論進(jìn)一步充實(shí)與完善?指出顫震主要與風(fēng)、火、

痰、虛有關(guān)，并列舉出13個(gè)證候和主治方藥。又指出與痣瘋（抽搐、抽風(fēng)）鑒別：

“顫振與瘦獗相類，瘦族則手足牽引，而或伸或屈；璇振則振動(dòng)而不屈也，也有

頭搖手不動(dòng)者。蓋木盛則生風(fēng)生火，上沖于頭，故頭為顫振。若散于四末，則手

足動(dòng)而頭不動(dòng)也?！?/p>

5、氣血俱虛

清高鼓峰《醫(yī)宗己任編》認(rèn)為本病是由氣血俱虛，筋骨失榮所致，“大抵氣血

俱虛不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也”，治療“須大補(bǔ)氣血，人參養(yǎng)榮

湯或加味人參養(yǎng)榮湯；若身?yè)u不得眠者，十味溫膽湯倍加人參，或加味溫膽湯”。

（四）范圍（提問:顫震相當(dāng)于西醫(yī)哪些疾病?）

西醫(yī)學(xué)所稱某些錐體外系疾病所致的不隨意運(yùn)動(dòng)，如震撅麻痹、舞蹈病、手足徐

動(dòng)癥等，符合本病證候特征者，可參考本節(jié)辨證論治。

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［病因病機(jī)】(提問:顫震的病機(jī)關(guān)鍵、病位是什么?)

顫震的病因有虛實(shí)兩端。

1、風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)：

(1)多由年邁或久病腎虧，或勞欲太過，使肝腎陰虛，精血俱耗，以致水不涵木,

鳳陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)，故產(chǎn)生顫動(dòng)振掉或拘急強(qiáng)直等癥；

(2)暴怒傷肝，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，陽(yáng)氣內(nèi)郁，化熱化風(fēng)所致。

2、痰熱動(dòng)風(fēng)：多由肺脾腎虧虛，而致痰濁內(nèi)生，又由于五志過極，肝熱化火，痰

熱互阻，風(fēng)火交盛而致顫震。

3、瘀血夾風(fēng)：體老體弱，髓海不足，或氣血虧虛，氣虛則無力行血，血行不暢，

日久成瘀，則成本病。瘀血阻滯脈道，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，則拘急，或顫

抖；且年老之人，常肝腎不足，水不涵木，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，瘀血夾風(fēng)而發(fā)病。

4、髓海不足：久病或年邁腎虧精少；或七情之傷，或房室太過，暗耗腎精。腎精

不足，則髓海失充，神機(jī)失養(yǎng)，筋脈肢體失主而成。

5、氣血虧虛：多山勞倦過度，或飲食不節(jié)，或思慮內(nèi)傷，心脾俱損。心氣衰少，

無力行血以榮四肢百骸，則筋脈失養(yǎng)；脾氣受損，則氣血生化乏源，氣血不足，

則不能濡養(yǎng)肢體經(jīng)脈，亦為筋脈失養(yǎng)而成本病。

因此，本病亦為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)關(guān)鍵為髓海失充，筋脈失榮，肢體失控。

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【診斷】

（-）診斷要點(diǎn)（提問:如何診斷顫震?）

1、臨床表現(xiàn)：具有頭部及肢體搖動(dòng)、顫抖的臨床特點(diǎn)。輕者頭搖肢顫，重者

頭部震搖大動(dòng)，肢體震顫不已，不能持物，食則令人代哺；繼見肢體不靈，行動(dòng)

遲緩，表情淡漠，呆滯，口角流涎等癥。

2、發(fā)病特點(diǎn)：多發(fā)于中老年人，男性多于女性。起病隱襲，漸進(jìn)發(fā)展加重，

不能自行緩解。

3、輔助檢查：測(cè)血壓、查眼底，必要時(shí)做顱腦CT、MRI等檢查有助于明確

診斷。

（二）鑒別診斷（提問:顫應(yīng)與哪些疾病鑒別？如何鑒別。）

1、顫震與痣瘋相鑒別:

痣瘋多見于急性熱病或某些慢性疾病急性發(fā)作，其癥見手足屈伸牽引，常

伴發(fā)熱、神昏、兩目竄視，頭、手顫動(dòng)。

顫震為?慢性疾患，以頭部、肢體搖動(dòng)、顫抖為主要臨床表現(xiàn)，一般無發(fā)

熱、神昏及其他特殊神志改變癥狀，手足顫抖而無抽搐牽引。

2、顫震與腦萎相鑒別：

腦萎《內(nèi)經(jīng)》名“腦髓消”?？砂l(fā)生肢體顫動(dòng)、頭搖等癥，但多有智能減退，

人格障礙，失語、肢體失用、癡呆等癥狀，頭部CT檢查有腦萎縮。

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［辨證論治】(提問:顫震分幾個(gè)證型?)

(-)辨證要點(diǎn)(提問:顫震的辨證要點(diǎn)有哪些?如何辨證?)

1、辨標(biāo)本

木：腦髓失充(肝腎虧虛)、氣血虛弱。

標(biāo)：風(fēng)火、痰熱、瘀血。

2、察虛實(shí)

虛：本虛，機(jī)體臟氣虛弱的表現(xiàn)

實(shí)：標(biāo)實(shí)，以風(fēng)火、痰熱、瘀血為表現(xiàn)者

(-)治療要點(diǎn)Q提問:顫震的治療原則是什么?)

治療原則：急則治標(biāo)，緩則治木，標(biāo)本兼治。

(1)標(biāo)實(shí)突出：平熄風(fēng)火，清化痰熱，或活血化瘀；

(2)本虛突出：填精補(bǔ)腦，或健脾益氣。

(3)本虛標(biāo)實(shí)者：補(bǔ)虛瀉實(shí)，攻補(bǔ)兼施。

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(三)分證論治

1、風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)

(1)辨證依據(jù)：

①主癥：頭搖肢顫，不能自主。

②兼次癥：頭暈頭脹，面紅，口干舌燥，急躁易怒，或項(xiàng)強(qiáng)不舒。

③舌象：舌質(zhì)紅，舌苔黃。

④脈象：弦或弦數(shù)。

(2)治法：育陰潛陽(yáng)。

(3)方藥：六味地黃丸合天麻鉤藤飲。

六味地黃丸：滋腎水而育肝陰。

天麻鉤藤飲：平肝潛陽(yáng)。

(4)臨床應(yīng)用：

2、痰熱動(dòng)風(fēng)

(1)辨證依據(jù)：

①主癥：肢體顫振，咯吐黃稠痰或形體肥胖。

②兼次癥：肢體麻木，頭暈?zāi)垦?，躁擾不寧，口干口苦，或胸悶泛惡，嘔吐

痰涎，咳喘，痰涎如縷如絲，吹拂不斷。

③舌象：舌體胖大，有齒痕，舌質(zhì)紅，苔厚膩，或白，或黃。

④脈象：弦滑或弦滑數(shù)。

(2)治法：清熱化痰熄風(fēng)。

(3)方藥：導(dǎo)痰湯。

二陳湯：燥濕化痰；

膽南星：化風(fēng)痰而清熱；

枳實(shí)：理氣導(dǎo)痰下行。

可加入龍膽草清熱，生石決明、全蝎、地龍等熄風(fēng)。

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3、血瘀風(fēng)動(dòng)

(1)辨證依據(jù)：

①主癥：手足震顫，肌肉強(qiáng)直。

②兼次癥：動(dòng)作減少，遲緩，肢體屈伸不利，時(shí)有頭部刺痛或頭部搖動(dòng)。

③舌象：舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔薄。

④脈象：澀，或細(xì)澀，或弦澀。

(2)治法：活血化瘀，熄風(fēng)定顫。

(3)方藥：通竅活血湯。

4、髓海不足

(1)辨證依據(jù)：

①主癥：頭搖肢顫，善忘，甚或神呆。

②兼次癥：頭暈?zāi)垦?，耳鳴，或覆便不利，寤寐顛倒，甚則啼笑反常，言語

失序。

③舌象：舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，舌苔薄白。

④脈象：多沉弱或弦細(xì)。

(2)治法：填精益髓。

(3)方藥：龜鹿二仙膏。

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5、氣血虧虛

(1)辨證依據(jù)：

①主癥：頭搖肢顫，乏力。

②兼次癥：頭暈眼花，心悸而煩，動(dòng)則短氣懶言，納呆乏力，自汗出，甚則

畏寒肢冷，渡便失常。

③舌象：舌體胖大，舌質(zhì)淡，舌苔薄。

④脈象：沉細(xì)無力。

(2)治法：補(bǔ)益氣血，熄風(fēng)定顫。

(3)方藥：八珍湯。

可加天麻、鉤藤、全蝎等平肝熄風(fēng)。

6、臨床體會(huì)

證候：肝腎不足，陰虛風(fēng)動(dòng)，兼夾痰瘀。

方劑：杞菊地黃湯加味

常用藥物：

龜版、鱉甲、鹿角膠、紫河車、人參一一補(bǔ)腎填精

天麻、鉤藤、全蝎、僵蠶——平肝熄風(fēng)

赤芍、川尊、桃仁、紅花一一活血化瘀

膽南星、天竺黃一一清化痰熱

菖蒲、遠(yuǎn)志——化痰開竅

防風(fēng)、新簽草一一祛風(fēng)散邪

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【預(yù)后及預(yù)防、護(hù)理】

（一）轉(zhuǎn)歸預(yù)后

1、病后每見逐漸加重而治療頗難，預(yù)后較差。

2、辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)可延緩自然加重過程。

3、若病情發(fā)展不能控制，逐漸加重，可轉(zhuǎn)為癡呆病。

（二）預(yù)防調(diào)攝

1、顫震的預(yù)防，主要在情志，生活起居，飲食調(diào)攝兒個(gè)方面。保持心情愉快，

避免憂思郁怒等不良的精神刺激；減少房事；飲食宜清淡。前人所謂“中年以后，

便當(dāng)?shù)丢?dú)宿”，是有一定道理的。

2、適當(dāng)參加活動(dòng)及體育鍛煉，如太極拳、體操等，不但可以增強(qiáng)體質(zhì)，對(duì)

于預(yù)防顫震，亦有積極意義。

3、防治中毒及顱腦外傷。對(duì)于顫震繼發(fā)于其他病者，應(yīng)重視原發(fā)病治療。

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