乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值專家講座

乳酸監(jiān)測臨床價(jià)值李元忠大連市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第1頁Case1:多發(fā)傷乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第2頁乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第3頁乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第4頁IntheUSA….年手術(shù)例數(shù)2400萬；手術(shù)相關(guān)死亡率1.5%；在這些死亡病人中,80%是因?yàn)槿萘抗芾聿贿m當(dāng)所造成；假如能夠及早發(fā)覺、并采取對應(yīng)辦法，這些病人死亡是能夠防止；乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第5頁不一樣年紀(jì)病人手術(shù)前后CI改變?nèi)樗岜O(jiān)測的臨床價(jià)值第6頁乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第7頁乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第8頁糖元代謝細(xì)胞漿糖元-----葡萄糖---------丙酮酸

2ATP

乳酸無氧糖酵解有氧糖酵解線粒體O2

CO2H2O36ATP三羧酸循環(huán)AdaptedfromMizockBA,FalkJL:CritCareMed1992;20:8乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第9頁乳酸產(chǎn)生與去除在正常供氧情況下，靜息骨骼肌、大腦、紅細(xì)胞產(chǎn)生乳酸速度為5~10ml/hr；腸道、腎臟、皮膚和其它細(xì)胞產(chǎn)生少許乳酸；在休息狀態(tài)下，絕大多數(shù)乳酸由肝臟去除；腎臟、心臟和骨骼肌也參加部分乳酸去除；CohenRD,simpsonR,Lactatemetabolism.Anesthesiology1975;43:661-673乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第10頁血清乳酸濃度試驗(yàn)由肌糖元分解而成乳酸，其中未被氧化部分，經(jīng)血輸入肝臟，變?yōu)楦翁窃?，?dāng)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞有損害時(shí)，肝糖元異生機(jī)制障礙，血中乳酸濃度增高；正常參考值：0.6~1.8mmol/L乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第11頁乳酸酸中毒乳酸中毒是無氧酵解結(jié)果，反應(yīng)組織灌注不足、反應(yīng)休克嚴(yán)重程度、是生存率可靠預(yù)測指標(biāo)；在動物模型中顯示：乳酸中毒降低心肌收縮力，降低心輸出量；動物和臨床研究顯示：血清乳酸水平、堿缺失、血清乳酸恢復(fù)到正常時(shí)間間隔與創(chuàng)傷后死亡率親密相關(guān)PorterJM,IvaturyRR:InsearchoftheoptimalendpointsofResuscitationintraumapatients:areview.JTrauma1998;44:908-914乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第12頁血清乳酸濃度增高一.氧供需失衡：休克、心搏驟停、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重低氧血癥、癲癇發(fā)作、寒顫、猛烈運(yùn)動；二.細(xì)胞代謝障礙：苯乙雙胍中毒、酒精中毒、維生素B1和生物素缺乏、腫瘤性疾病、輸注果糖或山梨醇、先天性代謝性疾病、失代償性糖尿??；三.去除能力下降：肝硬化、砷毒性肝炎、急性肝壞死；乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第13頁乳酸測定臨床應(yīng)用

乳酸測定對指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)患者救治有非常主要作用，尤其是處理心肌梗塞、心功效不全、血流不足引發(fā)組織缺氧。要求經(jīng)過快速反應(yīng)，在短時(shí)間內(nèi)提交含有診療價(jià)值檢測結(jié)果。帶來了臨床乳酸檢測申請大幅度提升。

乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第14頁乳酸測定

在以下科室或外科中檢測乳酸有主要意義：外科手術(shù)(如冠狀動脈搭橋術(shù))危重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）急診科生理學(xué)（重點(diǎn)）試驗(yàn)室乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第15頁乳酸測定臨床應(yīng)用

體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)體外膜肺氧合技術(shù)(ECMO)休克狀態(tài)評定主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)胸痛患者判別診療（急診科）病情危重程度和預(yù)后評定創(chuàng)傷病人評定急腹癥診療燒傷患者……乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第16頁體外循環(huán)心臟直視手術(shù)經(jīng)過血中乳酸測定對體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后進(jìn)程進(jìn)行監(jiān)測主要意義已經(jīng)明確。通常手術(shù)后恢復(fù)期，血中乳酸水平僅輕度升高，24小時(shí)內(nèi)降至靠近正常水平。若手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)/后血中乳酸結(jié)果不符合該模式，就需要進(jìn)行容量支持、心臟興奮劑、血管活性藥品和呼吸支持治療。乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第17頁Case2：體外循環(huán)術(shù)后患者，女，58歲臨床診療：風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、二尖瓣瓣膜置換術(shù)后、心律失常－心房纖顫乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第18頁乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第19頁乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第20頁入量24537659787854290103187218879799129出量21520013013012014011090200150130120200BP89419750914690421004410543108461054710849974695491005010853LAC8.510.511.313.414.37.56.44.54.02.92.71.61.31.00.9CVP15111316161415141414151515術(shù)后13小時(shí)乳酸改變?nèi)樗岜O(jiān)測的臨床價(jià)值第21頁時(shí)間COSBPDBPPAWPCVPSVRPVRLVSWDO2VO224:00:003.4390471315102614028.642426523.3496502118105314826.657130833.85105531714118414540.452226843.9811053171411251614157132354.2510752181410161134065033064.83110521716861834866236675.4110547161278310350709190乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第22頁術(shù)后前3天液體出入情況時(shí)間液體入量液體出量液體平衡術(shù)后當(dāng)日4108ml2952ml+1156術(shù)后第一天1695ml3205ml-1510ml術(shù)后第二天1740ml2400ml-660ml乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第23頁體外膜肺氧合技術(shù)(ECMO)因?yàn)镋CMO技術(shù)復(fù)雜、費(fèi)用高，所以只在病人病情嚴(yán)重情況下才進(jìn)行。血乳酸測定作為是否需要進(jìn)行ECMO依據(jù)，用來評價(jià)ECMO為組織供氧效果。

乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第24頁Case3：飲酒過量、乳酸性酸中毒、心臟驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后、乏氧性腦病

男性、49歲，入ICU時(shí)（11：50），深昏迷E1VTM1，雙瞳孔D=5.5mm，光反射消失，HR32bpm,Bp測不清、體溫測不清；(19:00)神志轉(zhuǎn)清、自主呼吸恢復(fù)、雙瞳孔D=2.5mm，光反射靈敏、四肢活動自如；病人第3天出院；乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第25頁休克情況評定血乳酸升高常見于休克患者；休克（嚴(yán)重低血壓）可由血容量降低（失血或脫水），心輸出量降低或膿毒血癥（膿毒性休克）性血流紊亂等引發(fā)。各種疾病發(fā)生休克機(jī)理不一樣，但休克情況下造成乳酸升高原因似乎與組織缺氧或氧利用缺點(diǎn)相關(guān)。乳酸測定也一樣用于療效監(jiān)測，如早期檢測，乳酸結(jié)果可作為休克是否存在及嚴(yán)重性主要指標(biāo)，此時(shí)針對休克情況所采取治療辦法是最為有效。乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第26頁休克患兒血乳酸監(jiān)測臨床意義

重癥監(jiān)護(hù)病房休克患兒44例分為3組，其中存活組22例，休克死亡組18例，多臟器功效障礙綜合征（MODS）死亡組4例，于入院時(shí)及入院24、48h分別測定血乳酸濃度并進(jìn)行血?dú)夥治?，同時(shí)監(jiān)測生命體征和對病情危重度進(jìn)行評分。結(jié)果：存活組和死亡組比較，首次血乳酸水平差異有顯著性（t=—3.213，P<0.05），治療24～48h存活組血乳酸水平恢復(fù)至正常，而死亡組連續(xù)升高直至死亡，血乳酸水平與pH有顯著相關(guān)性（r=0.791，P<0.05），與動脈氧分壓無直接關(guān)系。結(jié)論：血乳酸水平高低和升高連續(xù)時(shí)間直接反應(yīng)患兒休克嚴(yán)重程度，并影響其預(yù)后。付利民等：《實(shí)用兒科臨床雜志》，19（7），576～578乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第27頁Caes4—失血性休克、ARDS、ARF36歲，男性，車禍外傷、肝破裂、右腎挫傷、肺挫傷，傷后6小時(shí)入院，急診手術(shù)；乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第28頁治療7天之后病人順利脫離呼吸機(jī)、拔除氣管插管；BUN、Cr偏高，內(nèi)環(huán)境仍需深入穩(wěn)定，尿量＞500ml/D乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第29頁冠狀動脈搭橋術(shù)作為常規(guī)體外循環(huán)（CPB）外科手術(shù)時(shí)，需要誘導(dǎo)心臟停跳，正常情況下，乳酸產(chǎn)生會增加。如在CPB手術(shù)中血乳酸檢測峰值到達(dá)或超出4.0mmol/L，手術(shù)后患者死亡危險(xiǎn)性增高。手術(shù)后，伴隨心肌再灌注，乳酸通常會降低。如再灌注后乳酸連續(xù)產(chǎn)生，即血乳酸濃度升高或不下降，表明心臟氧（有氧代謝）利用恢復(fù)到正常延遲。這與心肌功效降低相關(guān)，可能需要心臟興奮劑或主動脈內(nèi)球囊反搏支持。乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第30頁研究目標(biāo)：確定心臟術(shù)后無高乳酸血癥（NHL）,馬上高乳酸血癥（IHL），遲發(fā)高乳酸血癥（LHL）>3mmol/L頻率，危險(xiǎn)原因和預(yù)后。設(shè)計(jì)：前瞻性和觀察性研究。設(shè)置：有130張床醫(yī)院心臟外科ICU病房。干預(yù)：無檢測：測量術(shù)后第4小時(shí)，6----16小時(shí)之間，第24小時(shí)動脈血?dú)馑胶腿樗釢舛取HEST;123:1361-1366乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第31頁主要結(jié)果：20.6%患者（67名）收入ICU時(shí)出現(xiàn)IHL，17.2%患者（56名）在ICU期間有LHL。NHL患者死亡率為1.5%,LHL患者死亡率為3.6%,IHL患者死亡率為14.9%為(P<0.0001)。三組患者在是否為擇期手術(shù)，手術(shù)類型，體外循環(huán)期間，術(shù)中平均動脈壓，術(shù)前和術(shù)中血管升壓藥使用都有顯著不一樣。對于IHL非獨(dú)立性危險(xiǎn)原因是非擇期手術(shù)，CPB期間和術(shù)中血管升壓藥使用。Logistic回歸證實(shí)高血糖癥，腎上腺素治療是LHL術(shù)后危險(xiǎn)原因。IHL較LHL更能準(zhǔn)確預(yù)計(jì)患者死亡率。CHEST;123:1361-1366乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第32頁結(jié)論：高乳酸血癥在心臟術(shù)后較常見。

乳酸域值3mmol/L在ICU中能夠判定心臟術(shù)后預(yù)后.CHEST;123:1361-1366乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第33頁主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)

主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）有時(shí)作為在心臟內(nèi)、外科手術(shù)常規(guī)治療無效時(shí)一個(gè)治療伎倆。即便如此，其死亡率也是相當(dāng)高。假如有一個(gè)早期指標(biāo)可提醒IABP不成功，就可考慮采取其它機(jī)械性心血管治療方案。最新研究表明血乳酸升高可作為IABP反應(yīng)差早期指標(biāo)。乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第34頁判別診療和判斷病情危重程度

急診科（ED）血乳酸升高可作為因患胸痛來ED就診病人主要判別診療指標(biāo)，區(qū)分急性心肌梗塞（AMI）和其它原因引發(fā)胸痛，乳酸正常就診患者基本上可排除AMI發(fā)生；血乳酸水平對于診療急性心梗有高敏感性，尤其是胸痛超出2小時(shí)患者。判斷心律失常是否影響到循環(huán)；乳酸水平與死亡率升高顯著相關(guān)，并提醒需要采取緊急醫(yī)療救治。MathieuGatien,MDIanStiell,MD,et

al.DiagnosticPerformanceofVenousLactateonArrivalattheEmergencyDepartmentforMyocardialInfarction.AcademicEmergencyMedicine.12(2):106-113乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第35頁評價(jià)充血性心衰嚴(yán)重程度；

充血性心力衰竭患者中NO值與乳酸水平有良好相關(guān)性?？赡芘cNO升高使外周血管病理性擴(kuò)張，血流分布異常，微循環(huán)紊亂，使動靜脈短路增加，無氧代謝增加，使乳酸水平升高。

1李春盛，顧偉等。充血性心力衰竭患者循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞、血乳酸和一氧化氮濃度改變[J]。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，，14（4）:313-315乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第36頁創(chuàng)傷病人評定

創(chuàng)傷病人血壓、血紅蛋白壓積、心率等生命體征易受其它原因影響；大型創(chuàng)傷醫(yī)療中心正確評判創(chuàng)傷病人嚴(yán)重度時(shí)，將靜脈血乳酸測定值>2.0mmol/L作為ED分類收治評價(jià)工具，較“標(biāo)準(zhǔn)分類程序”（Standardtriagecriteria）要好。乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第37頁Coast等認(rèn)為，創(chuàng)傷早期（院前搶救）檢測血乳酸水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)。對不一樣休克病人分析表明，假如：血乳酸<1.4mmol/L，病死率為0；<4.4mmol/L，病死率為22%；

4.4~8.7mmol/L，病死率為78%；

>8.7mmol/L，病死率為90%；若>13mmol/L，則病死率為100%。CoastTJ,SmithJE,LockeyD,etal.Earlyincreaseinbloodlactatefollowinginjury[J].JRArmyMedCorps,,148(2):140-143乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第38頁急腹癥診療對于有急腹癥狀病人，血乳酸濃度升高可作為諸如腸系膜缺血、細(xì)菌性腹膜炎、腸梗阻和急性胰腺炎等危及生命急腹癥一個(gè)非常好診療指標(biāo)。乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第39頁Case5急性胰腺炎乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第40頁原位肝移植術(shù)后動態(tài)血乳酸監(jiān)測對預(yù)后臨床意義

目標(biāo)：探討原位肝移植術(shù)后血乳酸動態(tài)改變及對于肝移植患者預(yù)后評價(jià)價(jià)值。方法：64例原位肝移植患者術(shù)畢即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，動態(tài)觀察移植手術(shù)后1小時(shí)內(nèi)、8小時(shí)、32小時(shí)、56小時(shí)乳酸水平，并隨訪一個(gè)月及六個(gè)月內(nèi)生存情況，了解早期乳酸水平與預(yù)后關(guān)系。結(jié)果：原位肝移植術(shù)后患者血乳酸值正?；蚩焖傧陆抵琳；颊吒喂πЩ謴?fù)快速預(yù)后良好，六個(gè)月內(nèi)均生存。一個(gè)月內(nèi)因移植肝功效衰竭死亡組病人血乳酸顯著高于正常夏紅杰王潔《當(dāng)代醫(yī)藥衛(wèi)生》年第8期乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第41頁用乳酸、堿缺失和/或胃粘膜內(nèi)pH作為最適宜復(fù)蘇終點(diǎn)

在血容量不足情況下，胃腸、皮膚、粘膜等相對次要組織血流不足，經(jīng)過無氧代謝而產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物。血清乳酸濃度增高是氧債形成、氧供需失衡間接反應(yīng)。其與低血容量性休克、乳酸中毒和危重病人死亡相關(guān)性也已為學(xué)者們所公認(rèn)。PorterJM,Insearchoftheoptimalendpointofresuscitationintraumapatients:Areview.JTrauma1998,44:908.乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第42頁研究表明：血清乳酸濃度恢復(fù)正?；瘯r(shí)間長短對病人最終是否存活是很主要，在24小時(shí)內(nèi)血清乳酸濃度恢復(fù)正常者，生存率為100％；24～48小時(shí)為78％：>48小時(shí)僅為14％。乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第43頁作為評價(jià)復(fù)蘇指標(biāo)液體復(fù)蘇目標(biāo)是維持適當(dāng)血容量和腎功效；MAP＞70mmHg和尿量＞30ml/h慣用于指導(dǎo)復(fù)蘇；盡管MAP和尿量到達(dá)上述指標(biāo)，乳酸水平也可能升高乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第44頁乳酸動態(tài)改變對病人預(yù)后影響當(dāng)前更多研究不但關(guān)注于乳酸對于預(yù)后判斷，而且更將乳酸動態(tài)演變用于指導(dǎo)治療和評定治療有效性。血乳酸水平改變是一個(gè)進(jìn)行性過程，有研究發(fā)覺：創(chuàng)傷性休克患者在有效復(fù)蘇24~48h血乳酸水平開始下降；低血容量性休克在治療后，乳酸水平1-6h下降50%16。

Weil和Afifi17證實(shí)休克患者血乳酸濃度從2mmol/L上升至8.0mmol/L時(shí)其存活率從90%降至10%。JanB,PhilippeG,MichelC,etal.Serialbloodlactatelevelscanpredictthedevelopmentofmultipleorganfailurefollowingsepticshock[J].AmJSurg,1996,171(2):221-226HenningRJ，WeiMNWeinerF.Bloodlactateasaprognosticindicatorofsurvivialinpatientswithacutemyocardialinfarction.CircShock,1982,9(3):307乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第45頁乳酸動態(tài)改變對病人預(yù)后影響曾有報(bào)道:連續(xù)監(jiān)測了24例休克患者血乳酸濃度，這些患者均經(jīng)過主動補(bǔ)液使血液動力學(xué)處于良好狀態(tài)，在進(jìn)行有效補(bǔ)液后24小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)測定一次乳酸濃度；存活患者血乳酸每小時(shí)以2.5%速度進(jìn)行性下降；死亡病人盡管也給予補(bǔ)液，血液動力學(xué)雖改進(jìn)，但血乳酸濃度未下降。RashkinMC,BoskenC,BaughmanRP.Oxygendeliveryincriticallyillpatients:Relationshiptobloodlactateandsurvival.Chest,1985,87(5):580乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第46頁監(jiān)測復(fù)蘇效果評價(jià)預(yù)后乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第47頁乳酸水平和APACHEⅢ對ICU

危重患者預(yù)后

臨床評價(jià)應(yīng)用比較目標(biāo):探討血乳酸水平和APACHEⅢ對ICU危重患者預(yù)后進(jìn)行評價(jià)，探討這兩種方法對于判斷患者預(yù)后是否存在一致性。

李政霖李元忠郭玉梅〔大連市中心醫(yī)院，遼寧大連116033〕乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第48頁1.資料和方法：85例患者為年1月至3月連續(xù)收入我院ICU病房危重病患者，普通資料以下：乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第49頁方法乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第50頁研究結(jié)果乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第51頁0204060801000246810Lactate(mmol/L)ICUMortality(%)SerumLactatePredicts

ICUMortalityWeil&AfifiCirculation41:989-95,1970乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第52頁討論當(dāng)前臨床醫(yī)生也在尋求一個(gè)能快速、簡單指標(biāo)，來判斷患者病情危重程度和評定預(yù)后，也做了很多探索和研究。休克時(shí)血乳酸水平被認(rèn)為是判斷缺氧嚴(yán)重程度及預(yù)后主要指標(biāo)，可用于判斷疾病嚴(yán)重程度及客觀地評價(jià)預(yù)后。許麗，李春盛，龐寶森等。危重病患者可溶性血管細(xì)胞粘附分子-1及乳酸改變[J]。中國危重病搶救醫(yī)學(xué)，，14（8）：499乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第53頁討論

APACHEⅢ評分近些年來在臨床得到了越來越多應(yīng)用，其分值與患者病死率呈正相關(guān)關(guān)系，分值越高，病情越重，病死率越高；不過，APACHEⅢ共有17項(xiàng)，包含急性生理學(xué)參數(shù)、年紀(jì)和慢性健康情況3個(gè)部分。需要化驗(yàn)參數(shù)較多不利于動態(tài)評價(jià)治療效果和基層醫(yī)院使用；在我們觀察85例患者中，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算能夠看到血乳酸水平和APACHEⅢ評分有相關(guān)性，對于判斷患者預(yù)后方便、簡練，臨床有應(yīng)用價(jià)值；乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第54頁在生理情況下，乳酸唯一起源使丙酮酸—糖代謝中間產(chǎn)物。在有氧氧化情況下，乳酸及其氫離子可氧化成為二氧化碳和水，并產(chǎn)生ATP；在無氧酵解情況下，產(chǎn)生乳酸、氫離子和少許ATP，影響這一過程主要原因是缺氧，循環(huán)灌注不足以及酸堿平衡失調(diào)；在高代謝狀態(tài)下，如猛烈運(yùn)動，周圍循環(huán)不足，如休克等均可使血清乳酸升高，如升高過多，可造成乳酸中毒或代謝性酸中毒，進(jìn)而影響患者生命。乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第55頁危重患者入ICU時(shí)都是從急診或病房轉(zhuǎn)入，病情危重，普通病房常規(guī)治療伎倆和監(jiān)測辦法不能有效，轉(zhuǎn)入ICU時(shí)往往都是病情最嚴(yán)重時(shí)候，這時(shí)候血乳酸水平往往能反應(yīng)各種疾病造成內(nèi)環(huán)境紊亂，如感染、低血壓、缺氧等各種原因而造成組織灌注不足。治療主要針對原發(fā)病，改進(jìn)全身組織灌注；當(dāng)病情改進(jìn)時(shí)候，這時(shí)候乳酸能夠作為指標(biāo)說明治療有效。假如乳酸沒有改進(jìn)或者連續(xù)升高，應(yīng)該主動尋找原因：肝功不全，血糖升高，組織灌注依然沒有得到改進(jìn)，心功效差等原因。乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第56頁血乳酸水平動態(tài)演變對于判斷預(yù)后也有主要作用，在這些死亡患者中,33%死亡之前血乳酸水平?jīng)]有升高，說明這些患者組織灌注得到改進(jìn)，不過原發(fā)疾病嚴(yán)重（腦出血、大面積腦梗塞等腦部病變）而沒有改進(jìn)或者慢性疾?。–OPD）不能緩解而一直不能脫離呼吸機(jī)，這些患者因?yàn)橹委煏r(shí)間長而無好轉(zhuǎn)希望，家眷放棄治療，造成患者死亡。所以，乳酸作為單獨(dú)一個(gè)原因來判斷預(yù)后還是有其不足。當(dāng)前，也多主張各種原因判斷預(yù)后。我們在臨床中發(fā)覺，對于腦血管病患者結(jié)合動態(tài)Glasgow

評分能顯著提升對于預(yù)后評價(jià)準(zhǔn)確性。乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第57頁幾個(gè)臨床常見的問題乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第58頁在Sepsis時(shí)，為何主動復(fù)蘇，改進(jìn)缺O(jiān)2后，Lac不下降？乳酸去除延遲，尤其表現(xiàn)在肝、腎功效顯著受損危重病人中；動靜脈分流或生理性分流，造成氧無法抵達(dá)細(xì)胞；丙酮酸脫氫酶受損；肌肉、蛋白質(zhì)降解增加—丙酮酸增加紅細(xì)胞產(chǎn)生乳酸；Na、K-ATP酶活性增強(qiáng)—有氧糖酵解病人體溫、寒戰(zhàn)、癲癇發(fā)作等原因乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第59頁血標(biāo)本全血標(biāo)本即能夠使動脈血，也能夠是中心靜脈血或混合靜脈血；不推薦采集外周靜脈血，因?yàn)橥庵莒o脈血反應(yīng)是局部肢體代謝；應(yīng)用止血帶也能夠使結(jié)果升高；標(biāo)本應(yīng)該在采集后5min內(nèi)進(jìn)行分析，或貯存在冰水混合物中，以預(yù)防人為造成乳酸水平增高；乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第60頁為何采集血標(biāo)本后要馬上監(jiān)測乳酸？因?yàn)榧t細(xì)胞沒有線粒體，乳酸是紅細(xì)胞中葡萄糖代謝正常產(chǎn)物，全血標(biāo)本采集后乳酸水平快速增加；因?yàn)槿谑覝叵聸]有糖酵解抑制物，30min

乳酸水平即可增加0.3--0.5mmol/L（增加30--50%）；在冰中貯存，30min乳酸水平增加0.05mmol/L在室溫下，混有氟化物/草酸鹽血標(biāo)本，30min乳酸水平增加0.1mmol/L;血漿中，乳酸是穩(wěn)定，在冰中120min無改變，及時(shí)在室溫下，120min僅改變0.1mmol/L；AstlesR,WilliamsCP,SedorF.StabilityofplasmalactateinvitrointhePresenceofantiglycolyticagents.ClinChem1994,40:1327-1330SacksDB.Carbohydrates.InTietzTextbookofClinicalChemistry,3rded..BurtisCA,AshwoodER,Eds.Philadelphia,Saunders,1999,pp787-789乳酸監(jiān)測的臨床價(jià)值第61頁標(biāo)本稀釋后影響普通檢測全血乳酸方法，需要經(jīng)過Hct來校正，因?yàn)闃?biāo)本稀釋后，乳酸水平受紅細(xì)胞數(shù)量影響；全血乳酸和血漿乳酸之間需要校對；GEMPremier3000測定乳酸是在非稀釋標(biāo)本中進(jìn)行，所以不