《兒童鐵缺乏和缺鐵性貧血防治專家共識(shí)2023》解讀

《兒童鐵缺乏和缺鐵性貧血防治專家共識(shí)2023》解讀兒科2023年3月發(fā)布中國實(shí)用兒科雜志2023年3月CONTENT

病因及高危因素01定義及臨床表現(xiàn)04篩查06治療診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程指南·解讀中國實(shí)用兒科雜志2023年3月預(yù)防05定義及臨床表現(xiàn)指南·解讀中國實(shí)用兒科雜志2023年3月■指身體缺乏足夠的鐵來維持正常生理功能的情況，定義為機(jī)體總鐵含量(TBI)減少的狀態(tài)，包括：①

鐵減少期：此階段體內(nèi)貯存鐵已減少，但供紅細(xì)胞合成血紅蛋白(

Hb)的鐵尚未減少，所以臨床上無貧血；②

紅細(xì)胞生成缺鐵期：此期貯存鐵進(jìn)一步降低或耗竭，紅細(xì)胞生成所需的鐵亦不足，但循環(huán)中血紅蛋白的量尚未減少，所以臨床仍無貧血；③

缺鐵性貧血期(IDA):

此期出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，以及一些非造血系統(tǒng)的癥狀。指南·解讀定

義

■

又稱相對(duì)鐵缺乏，是指骨髓中的鐵儲(chǔ)備充足，但是可被紅細(xì)胞前體細(xì)胞攝取和利用的鐵不足。注：鐵缺乏癥(irondeficiency,ID)

中國實(shí)用兒科雜志2023年3月缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia,IDA)功能性鐵缺乏(functionalirondeficiency,FID)功能性鐵缺乏(FID)鐵缺乏癥(ID)指南·解讀臨床表現(xiàn)■不同器官、組織缺鐵的危害和臨床表現(xiàn)也不盡相同，患兒可出現(xiàn)乏

力、食欲不振、易疲勞、神經(jīng)發(fā)育受損等

。■

特別注意的是，缺鐵時(shí)，鐵優(yōu)先保證紅細(xì)胞供給，所以大腦先于紅細(xì)胞缺鐵，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)合成障礙。

因

此ID者即使尚未出現(xiàn)貧血，神經(jīng)發(fā)育也會(huì)受到影響，甚至進(jìn)一步導(dǎo)致其他非血液學(xué)后果，如異食癖。中國實(shí)用兒科雜志2023年3月活動(dòng)時(shí)間成本預(yù)算食欲不振乏力Hb水平降至<50g/L時(shí)·患兒可出現(xiàn)煩躁、厭食和嗜睡，胸骨左緣可聞及收縮期雜音。Hb降至70~80g/L時(shí)·患兒開始出現(xiàn)面色蒼白，及手掌、甲床或結(jié)膜蒼白。若Hb

持續(xù)下降·

則可能發(fā)生高輸出量心力衰竭。指南·解讀臨床表現(xiàn)中國實(shí)用兒科雜志2023年3月年齡組臨床表現(xiàn)新生兒及12月齡以下嬰兒睡眠障礙、易怒、屏氣發(fā)作、熱性驚厥1~3歲睡眠障礙、不寧腿綜合征/周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、異食癖、易怒、易疲勞、面色蒼白>3~8歲不寧腿綜合征/周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、異食癖、易疲勞、頭暈、易怒、注意力不集中、手腳冰冷、頭痛>8~13歲異食癖、易疲勞、頭暈、心悸、運(yùn)動(dòng)耐力差、頭痛、注意力不集中、手腳冰冷、不寧腿綜合征>13~18歲異食癖、易疲勞、頭暈、暈厥、心悸或心動(dòng)過速、運(yùn)動(dòng)耐力差、頭痛、注意力不集中、手腳冰冷、不寧腿綜合征指南·解讀臨床表現(xiàn)不同年齡階段ID的臨床表現(xiàn)中國實(shí)用兒科雜志2023年3月病因及高危因素指南·解讀中國實(shí)用兒科雜志2023年3月指南·解讀病因及高危因素

鐵攝入量不足.·

微量營養(yǎng)素(如維生素A、維

生

素C

等)缺乏可導(dǎo)致鐵吸收不佳，該情況在0~6歲兒童中尤為明顯。鐵吸收障礙·胃腸疾病引起的腸道鐵吸收障礙和丟失過多，以及慢性疾病導(dǎo)致的鐵利用障礙是0~6歲兒童要考慮的高危因素。中國實(shí)用兒科雜志2023年3月鐵利用障礙丟失增加■孕母自身因素如母親缺鐵、吸煙、多胎妊娠、圍產(chǎn)期出

血事件，以及胎兒因素如早產(chǎn)、低出生體重、胎-胎輸血、胎-母輸血、胎盤早剝、臍帶結(jié)扎過早等都是高危因素；■也應(yīng)考慮先天性疾病，如TMPRSS6基因突變導(dǎo)致的難治

性缺鐵性貧血(IRIDA)等。學(xué)齡期至青春期前■對(duì)于性早熟的女童，要注意月經(jīng)過多、月經(jīng)不調(diào)性失血等導(dǎo)致的鐵額外丟失?！?/p>

挑

食、偏食、拒食或膳食不均衡等導(dǎo)致鐵攝入不足。反

復(fù)的呼吸道感染所致的鐵消耗增加和利用障礙也是不可

忽視的高危因素。生體重或存在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的嬰兒，其鐵需求較足月兒增加3~4倍。所以未及時(shí)添加含鐵豐富的食物是ID最

常見的原因。的女童因月經(jīng)導(dǎo)致鐵的額外丟失更不應(yīng)忽視。節(jié)食或進(jìn)食纖維量過大亦不利于機(jī)體對(duì)鐵的吸收。嬰兒期新生兒期青春期幼兒期和學(xué)齡前期■該時(shí)期因生長(zhǎng)發(fā)育快速使得鐵需求量增加。早產(chǎn)、低出■青春期是除嬰兒期以外發(fā)育最快的時(shí)期，特別是此時(shí)期病因及高危因素指南·解讀中國實(shí)用兒科雜志2023年3月view診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程指南·解讀中國實(shí)用兒科雜志2023年3月正常健康人群

5歲

感染或炎癥情況下5歲以下兒童血清鐵蛋白濃度(SF)5歲以下兒童SF<30

μg/L,<12

μg/L;5歲以上兒童SF<15

μg/L,5歲以上兒童SF<70μg/L指南·解讀診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程

鐵蛋白(ferritin)

是提示機(jī)體總鐵儲(chǔ)備的良好指標(biāo)，可用于診斷ID。ID的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國實(shí)用兒科雜志2023年3月①

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)提示小細(xì)胞低色素性改變，即平均紅細(xì)胞體積(

MCV,<80fL)、平均紅細(xì)胞血

紅蛋白含量

(MCH,<27pg)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC,<310g/L),紅細(xì)胞分布寬度(RDW,>14.5%)有助于IDA診斷；②

SF

降低(參見ID

診斷標(biāo)準(zhǔn))。如無條件進(jìn)行SF檢測(cè)，僅CBC提示小細(xì)胞低色素性改變，推薦采用Mentzer指數(shù)MCV/RBC>13提示ID)

鑒別地中海貧血，并進(jìn)一步以鐵劑診斷性治療的有效性證實(shí)診斷。指南·解讀診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程

用鐵劑診斷性治療。(1)具有缺鐵的高危風(fēng)險(xiǎn)因素或(和)臨床表現(xiàn)；(2)血紅蛋白降低，提示貧血(右表);(3)具有ID的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)：不同年齡兒童的貧血標(biāo)準(zhǔn)年齡血紅蛋白濃度(g/L)6月齡至5歲>5~12歲>12-15歲>15歲(男性)>15歲(女性)<110<115<120<130<120■

通過缺鐵高危風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，結(jié)

合Hb水平可初步判斷，確診需要進(jìn)一步鐵代謝的實(shí)驗(yàn)室檢查或者(

IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國實(shí)用兒科雜志2023年3月Hb60～89

g/L中Hb低于30

g/LHb30～59

g/L指南·解讀診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程

■

診斷IDA者，根據(jù)Hb水平進(jìn)行臨床分度(≥6月齡):輕

里(

IDA診斷分度中國實(shí)用兒科雜志2023年3月Hb90～g/L極重對(duì)

于FID、診斷困難或難治性ID/IDA患兒，強(qiáng)烈建議血液、消化等多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合多個(gè)鐵代謝指標(biāo)綜合判斷。注：ID時(shí)可出現(xiàn)血清鐵(SI)

下降、總鐵結(jié)合力增加、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)降低，可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)

合成增加，紅細(xì)胞中鋅原卟啉(ZnPP)增加，但由于這些指標(biāo)隨年齡或晝夜變異度較大或臨床較少檢測(cè)，不推薦常規(guī)用于IDA的診斷。中國實(shí)用兒科雜志2023年3月指南·解讀診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程

■

推薦采用治療劑量[元素鐵3~6mg/(kg·d),

每日分2~3次],治療4周復(fù)查，Hb增加達(dá)10g/L以上，則確診IDA。疑有感染或炎癥，建議檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(CRP);在SF

不能真實(shí)反映骨髓內(nèi)鐵儲(chǔ)備時(shí)，骨髓鐵染色可有助診斷。ID的其他補(bǔ)充診斷指標(biāo)(

IDA的診斷性治療有ID高危因素或疑似貧血詳細(xì)詢問和評(píng)估：是否有高危因素、體格檢查有無發(fā)育遲緩、有無ID臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)(Hb、MCV、MCH、MCHC)、CRP、SF等不符合貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)正常健康人群其他臨床伴隨癥狀：慢性腹瀉、嘔血、便血考慮：消化道疾病、溶血、腹型紫癜、慢性腎病等其他疾病轉(zhuǎn)診或多學(xué)科會(huì)診：消化內(nèi)科、血液科SF水平低或鐵劑治療有效確診IDA指南·解讀診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程

SF水平正?；蜩F劑治療無效地中海貧血、鉛中毒、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、感染<5歲：SF<12

μg/L≥5歲：SF<15μg/L

感染或炎癥狀態(tài)

<5歲：SF<30μg/l

≥5歲：SF<70μg/l不符合小細(xì)胞低色素性改變考慮其他原因貧血符合小細(xì)胞低色素性改變SF檢測(cè)或鐵劑診斷性治療(兒

童ID及IDA的

診

斷

流

程中國實(shí)用兒科雜志2023年3月符合貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)確診ID認(rèn)真①

慢性病貧血：是由感染或非感染因素導(dǎo)致的慢性炎癥反應(yīng)抑制鐵的吸收和利用，有原發(fā)性疾病表現(xiàn)，鐵蛋白常增高。②

地中海貧血：有新生兒期高膽紅素血癥、父母有小細(xì)胞低色素性貧血史，尤其是南方地區(qū)的兒童，應(yīng)排除地中海貧血。鐵蛋白正?；蛟龈撸t蛋白電泳和(或)地中海貧血基因檢測(cè)可明確診斷。③

鉛中毒：鉛中毒導(dǎo)致的小細(xì)胞低色素貧血患兒，有長(zhǎng)期接觸含鉛汽油、工業(yè)污染廢棄物、接觸或食用含鉛物等，鐵蛋白不低，需檢測(cè)血鉛水平。④

某些遺傳性疾病，如轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥等可表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，注意家族史，血清鐵及總鐵結(jié)合力均顯著降低時(shí)需考慮該癥，必要時(shí)行基因突變篩查。⑤

營養(yǎng)性混合性貧血：對(duì)于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的貧血患兒，需注意有無合并葉酸、維生素B12缺乏，可表現(xiàn)為大細(xì)胞性、正細(xì)胞性或小細(xì)胞低色素性貧血。

貧血類型全血細(xì)胞計(jì)數(shù)鐵蛋白鐵代謝相關(guān)檢查SI

TAST

骨骼可染鐵MCVMCHMCHC小細(xì)胞性貧血缺鐵性貧血地中海貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血慢性病貧血大細(xì)胞性貧血[營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性(維生素B12、葉酸缺乏)]

正細(xì)胞性貧血(急性溶血、再生障礙性貧血、腫瘤性疾病等)正常正常正常正常正常正常個(gè)TT↑指南·解讀診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程

注：“個(gè)”提示升高；“↓”提示降低；“-”提示無相關(guān)數(shù)據(jù)缺鐵性貧血與其他貧血的鑒別指南·解讀中國實(shí)用兒科雜志2023年3月篩查篩查項(xiàng)目■每次篩查都包括高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和血常規(guī)檢查。對(duì)Hb<110

g/L、具有高危因素、慢性病、炎癥性疾病和特殊飲食限制的兒童需行進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。①

高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：這是目前最重要和最有價(jià)值的篩查手段。②

血常規(guī)：主要參考紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)

、Hb

、紅細(xì)胞容積比(HCT)、MCV、Mentzer

指數(shù)(MCV/RBC)和

RDW。③

進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：SF

和CRP是兒童ID和IDA

的主要診斷工具。推薦首次篩查即開展SF檢測(cè)，SF與CRP聯(lián)合評(píng)估，可以幫助驗(yàn)證SF

的結(jié)篩查時(shí)間■3歲以內(nèi)兒童于3、6、9和12月齡，1歲

半、2歲、2歲半、3歲定期篩查；■

3歲以上兒童(包括青春期)每年至少篩

查1次?！?/p>

早產(chǎn)、低出生體重、雙胎或多胎、母親

孕期貧血的新生兒酌情增加篩查次數(shù)。指南·解讀篩

查

國實(shí)用兒科雜志2023年3月果。指南·解讀中國實(shí)用兒科雜志2023年3月預(yù)防年齡(歲)元素鐵需求量(mg/d)男女0.25～10.77>1～20.49>2～60.56>6～120.9412～161.461.62年齡(歲)元素鐵攝入量(RNI,mg/d)男女0~0.30.5~101~94~107~1311~151814～181618指南·解讀預(yù)

防各年齡段元素鐵的需求量

各年齡段元素鐵的攝入量良好的預(yù)防措施是防治ID和IDA

的第一道防線。中國實(shí)用兒科雜志2023年3月■嬰幼兒口服鐵劑可作為補(bǔ)充，其中液體鐵劑更易被接受和調(diào)整劑量：①母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒從2周齡開始到12月齡服用鐵劑[2～4mg/(kg·d),

最多15mg/d];②足月母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒從4月齡開始服用鐵劑[1mg/(kg·d),

最多15mg/d],直至嬰兒飲食中含有足量的鐵。中國實(shí)用兒科雜志2023年3月■6月齡前純母乳喂養(yǎng)；混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)兒選擇鐵強(qiáng)化嬰兒配方奶喂養(yǎng)。■

6月齡后及時(shí)添加輔食，首先添加肉泥、肝泥、強(qiáng)化鐵的嬰兒谷粉等富含鐵的泥糊狀食物，逐漸加入多種動(dòng)物類食物及富含維生素C

的食物?！?歲內(nèi)不選擇蛋白粉、豆奶粉。培養(yǎng)兒童養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，糾正偏食、挑食等?！?～5歲兒童每天飲用的牛奶量應(yīng)不超過600mL,

并進(jìn)食至少2～3種富含鐵的食物。指南·解讀預(yù)

防

鐵劑補(bǔ)充建議(

飲食建議指南·解讀中國實(shí)用兒科雜志2023年3月治療口服補(bǔ)鐵治療IDAw)7~10d

后檢測(cè)RETHb上升值≤10g/L或RET無變化進(jìn)一步評(píng)估或轉(zhuǎn)診指南·解讀治

療

口服補(bǔ)鐵治療流程圖4周后復(fù)查血常規(guī)Hb上升值>10g/L或RET增高繼續(xù)治療并每月復(fù)查1次Hb3個(gè)月后復(fù)查SF中國實(shí)用兒科雜志2023年3月d)ID3~31.ID

治療·3個(gè)月后，復(fù)查SF,一般SF將達(dá)到對(duì)應(yīng)年齡正常范圍。SF>100

μg/L表示鐵儲(chǔ)備正常。2.IDA

治療·4周后復(fù)查血常規(guī)；有條件的機(jī)構(gòu)在治療第7～10天可檢測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RET)。

如Hb增加>10g/L或

RET

增高，說明補(bǔ)鐵治療對(duì)患兒起效。應(yīng)每月復(fù)查Hb,

當(dāng)

Hb恢復(fù)至正常水平后，應(yīng)繼續(xù)治療2～3個(gè)月以

補(bǔ)充體內(nèi)鐵儲(chǔ)存。對(duì)非輸血依賴性地中海貧血患兒，當(dāng)明確伴有IDA

后應(yīng)給予補(bǔ)鐵治療，且在治療期