中國血脂管理指南（基層版2024年）解讀

中國血脂管理指南(基層版2024年)解讀心內(nèi)科2024年04月發(fā)布中國循環(huán)雜志2024年4月01020304血脂篩查對象..血脂管理原則降脂藥物治療特定人群的血脂管理中國循環(huán)雜志2024年4月血脂篩查對象普通對象重點對象指南

·解讀中國循環(huán)雜志2024年1月指南·

解讀普通人群血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群以及指

導(dǎo)ASCVD風(fēng)險評估與干預(yù)治療。采取靜脈血要求：■采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習(xí)慣和體

重穩(wěn)定，■

24h

內(nèi)不進行劇烈身體活動，■

禁食8~12h,■坐位休息至少5min。對于普通人群，建議：■

<

4

0

歲成年人每2~5年進行一次血脂檢測(包括TC

、LDL-C

、HDL-C和TG),■≥40歲成年人每年至少進行一次血脂檢測。按年齡/檢測采

血

要

求篩查對象中國循環(huán)雜志2024年4月指南

·

解讀篩查對象(

1

)

有ASCVD病史者(4)皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者中國循環(huán)雜志2024年4月(2)有多個ASCVD危險因素(如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙)者(3)有早發(fā)ASCVD家族史(男性一級親屬<55歲或女性一級親屬<65歲患ASCVD)或家族性高脂血癥者；重點人群血脂管理原則指南

·解讀中國循環(huán)雜志2024年1月否一級預(yù)防(符1合)L

-

≥意4條9

o可l/L直或接T列C

o，/

需進行10年ASCVD

風(fēng)險評估(2)糖尿病患者(年齡≥40歲)(3)CKD3~4期不符合者，評估10年ASCVD風(fēng)險血清膽固醇水平分層(mmol/L)危險因素(個)

3.1≤TC<4.1

或

4.1≤TC<5.2

或

5.2≤TC<7.2

或

1.8≤LDL-C<2.62.6≤LDL-C<3.4

3.4≤LDL-C<4.9無高血壓0~1低危(<5%)

低危(<5%)

低危(<5%)2低危(<5%)

低危(<5%)

中危(5%~9%)3

低危(<5%)

中危(5%~9%)中危(5%~9%)

有高血壓0

低危(<5%)

低危(<5%)

低危(<5%)1

低危(<5%)

中危(5%~9%)中危(5%~9%)2

中危(5%~9%)

高危(≥10%)

高危(≥10%)3

高危(≥10%)商危(≥10%)

高危(≥10%)注：ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾?。?/p>

LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；CABG:

冠狀動脈旁路移植術(shù)；

PCI:

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CKD:慢性腎臟病；TC:總膽固醇；HDL-C:

高密度脂蛋白膽固醇。*:危險因素的水平均為干預(yù)前水平，包括吸煙、低HDL-C血癥、男性年齡≥45歲或女性年齡≥55歲。<40歲糖尿病患者危險分層見“特定

人群的血脂管理”糖尿病患者部分。mm人群是二級預(yù)防超高危：發(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD

事件；或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件且合并≥2

個高危因素嚴(yán)重ASCVD

事件：(1)近期急性冠狀動脈綜合征病史(<1年);(2)既往心肌梗死病史[上述(1)除外];(3)

缺血性腦卒中史；(4)有癥狀的外周血管病

變，既往接受過血運重建或截肢手術(shù)高危因素：(1)LDL-C≤1.8mmol/L,再次發(fā)生嚴(yán)重

ASCVD事件；(2)早發(fā)冠心病(男性<55

歲，女性<65歲);(3)家族性高膽固醇

血癥或基線LDL-C≥4.9mmol/L;(4)既

往CABG

或PCI史；(5)糖尿?。?6)高血壓；(7)CKD

3~4期；(8)吸煙極高危：不符合超高危標(biāo)準(zhǔn)的其他

ASCVD

患者指南

·解讀ASCVD

總體風(fēng)險評估流程沿用2023版血脂指南流程中國循環(huán)雜志2024年4月ASCVD表

1

中國ASCVD一級預(yù)防低危人群(非糖尿病患者)主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)(mmol/L)分類TCLDL-CHDL-CTG非HDL

-

C理想水平一<2.6一一<3.4合適水平邊緣升高<5.2≥5.2且<6.2<3.4≥3.4且<4.1一<1.7≥1

.

7

且

<

2

.

3<4.1≥

4

.1

且

<

4

.

9一升高≥6.2≥4.1≥2.3≥4.9降低

一<1.0一注：ASCVD:

動脈粥樣硬化性心血管疾?。籘C:

總膽固醇；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:

高密度脂蛋白膽固醇；TG:

甘油三酯。表中所

列數(shù)值為干預(yù)前空腹12h

測定的血脂水平。

-

:無。中國循環(huán)雜志2024年1月沿用2023版血脂指南流程■ASCVD一級預(yù)防低危人群(非糖尿病患者)的主要血脂指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)(表1)?！鲅绞欠襁_標(biāo)要依據(jù)ASCVD

風(fēng)險的不同來判斷(表2)。指南

·解讀血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高TC血癥增高ll

a高TG血癥增高IV、I混合型高脂血癥增高增高ll

b、Ⅲ、IV、V低HDL-C血癥降低指南

·解讀血脂異常臨床分型·從實用角度出發(fā)，血脂異?？蛇M行簡易的臨床分類TC,

總膽固醇；TG,甘油三酯；HDL-C,高密度脂蛋白膽固醇；

-,無中國循環(huán)雜志2024年4月血脂異常的臨床分類■

LDL-C是降脂治療的首要靶點?！?/p>

LDL-C達標(biāo)后，非HDL-C為次要干預(yù)靶點?！?/p>

LDL-C控制水平應(yīng)參照ASCVD總體風(fēng)險，LDL-C

的目標(biāo)值見表2。LDL-C降低幅度越大，持續(xù)時間越長，ASCVD風(fēng)

險下降越多?！鯨DL-C和非HDL-C達標(biāo)后TG仍高(≥2.3mmol/L)

的ASCVD

高危及以上患者，可同時采用二十碳五烯酸(EPA)治療以進一步降低ASCVD

風(fēng)險。表

2降

脂

靶

點

的

目

標(biāo)

值A(chǔ)SCVD風(fēng)險等級低密度脂蛋白膽固醇推薦目標(biāo)值低危<3.4

mmol/I5]中、高危<2.6mmol/LI6-刀極高危<1.8mmol/L,且較基線降低幅度>50%I8-10超高危<1.4mmol/L,且較基線降低幅度>50%8-10注：ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾病。:合并糖尿病的ASCVD低、中、指南

·解讀降脂目標(biāo)高危患者血脂目標(biāo)見"特定人群的血脂管理"糖尿病患者部分?！谭荋DL-C=TC減去LDL-C√非HDL-C目標(biāo)值=LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L中國循環(huán)雜志2024年1月■

降脂治療包括生活方式干預(yù)和藥物治療。■首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度

增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。■

其中，合理膳食對血脂的影響較大，主要是限

制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜

和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。對于ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥

患者，應(yīng)特別強調(diào)減少膳食膽固醇的攝入。表3血脂管理膳食治療建議推

薦

建

議限制油脂攝入總量，每日20~25g。采用不飽和脂肪酸(植物油)替代飽和

脂肪酸(動物油、棕櫚油等)避免攝入反式脂肪酸(氫化植物油等)增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者應(yīng)考慮控制膳食膽固醇攝入，每日少于300mg指南

·

解讀降脂治療的策略注：ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾病。中國循環(huán)雜志2024年1月降脂策略流程圖降脂策略流程圖根據(jù)ASCVD

危險分層確定目標(biāo)水平低、中危

高危及以上生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)未達標(biāo)常規(guī)劑量或中等強度他汀類藥物未達標(biāo)

基線LDL-C

水平較高且預(yù)計經(jīng)他汀類藥物聯(lián)合加用膽固醇吸收抑制劑未達標(biāo)未達標(biāo)難以達標(biāo)的超高危患者加用PCSK9

抑制劑注：ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾?。籐DL-C:低密度脂蛋白膽固醇；PCSK9:

前蛋

白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9。中國循環(huán)雜志2024年4月指南·

解讀在

無ASCVD的人群中，當(dāng)生活方式干預(yù)3個月后不能

達到降脂目標(biāo)時，應(yīng)考慮加用降脂藥物。·

他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強度他汀類藥物。當(dāng)LDL-C不能達標(biāo)時，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物如膽固醇吸收抑制劑和(或)前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌

素9(PCSK9)抑制劑。對

于ASCVD

超高?；颊?，當(dāng)基線LDL-C較高(未使

用他汀類藥物患者LDL-C≥4.9mmol/L;

服用他汀類

藥物患者LDL-C≥2.6mmol/L)

、

預(yù)計他汀類藥物聯(lián)

合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C

達標(biāo)時，可考慮直

接聯(lián)用他汀類藥物和PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期達標(biāo)。膽固醇吸收抑制劑干預(yù)動和控制飲食可有效降低TG?！鲲嬀剖荰G

升高的非常重要的因素，TG

升高的個

體更需要嚴(yán)格限制酒精攝入?！鲲嬍吵煞种谐拗骑柡椭舅岬臄z入外，要特

別注意減少精制碳水化合物攝入，增加膳食纖

維含量豐富的低糖飲食如全谷類的粗糧攝入。指南

·解讀高甘油三脂(TG)的治療建議ASCVD

患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG≥2.3

mmol/L,應(yīng)優(yōu)先考慮給予大劑量IPE(2g,2次/d),其次可考

慮給予其他w-3

脂肪酸或非諾貝特、苯扎貝特，以進一步降低ASCVD風(fēng)險表4

降TG

的藥物治療建議推薦建議注：TG:

甘油三酯；ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾??；IPE:

二十碳五

烯酸乙酯。TG≥5.6mmol/L時，可采用貝特類藥物、w-3

脂肪酸或煙酸類藥物治療，

以降低胰腺炎風(fēng)險■TG升高與不健康生活方式及飲食密切相關(guān)，運中國循環(huán)雜志2024年1月首次用藥者4~6周復(fù)查血脂、血糖、肝酶‘和CK水平血脂達標(biāo)，且無不良反應(yīng)不達標(biāo)血脂達標(biāo)6個月~1年復(fù)查血脂水平長期達標(biāo)1年復(fù)查血脂水平治療性生活方式改變和降脂藥物治療必須長期堅持，

才能有更佳的臨床獲益■降脂治療中監(jiān)測的目的：(1)觀察是否達到降脂目標(biāo)值；(2)了解藥物的潛在不良反應(yīng)。根據(jù)評估結(jié)果，優(yōu)化藥物治療方案，不建議輕易停藥?！鼋抵委熾S訪時間：開始藥物治療后4~6周隨訪一次，安全達標(biāo)

后3~6個月隨訪一次(右圖)。注

：CK:

肌酸激酶。*:指丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。指南

·解讀降脂治療過程中的監(jiān)測與隨訪或聯(lián)合應(yīng)用不同作

用機制的降脂藥物4~6周需及時調(diào)整降脂藥

物劑量或種類4~6周

降脂治療過程中的監(jiān)測流程圖復(fù)查血脂、血糖、肝酶”和CK水平中國循環(huán)雜志2024年1月非藥物治療者復(fù)查血脂水平3~6個月3~6個月基層血脂管理建議轉(zhuǎn)診指征：①

嚴(yán)重高膽固醇血癥(LDL-C≥4.9mmol/L)

或嚴(yán)重高TG血癥(TG≥5.6mmol/L),

且合并≥2項高危因

素；②

合并嚴(yán)重肝腎疾病，妊娠女性、兒童青少年及高齡老年人初始治療，有原發(fā)性高膽固醇血癥家族史；③

降脂治療后血脂不能達標(biāo)，或有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。中國循環(huán)雜志2024年1月指南

·解讀轉(zhuǎn)診指征降脂藥物治療指南

·解讀中國循環(huán)雜志2024年1月■

他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD

的防治。他汀類藥物還可使TG

水平降低7%~30%、HDL-C水平升高5%~15%。不同種類與劑量的他汀類藥物對膽固醇的降低幅度有一定差別

但任何一種他汀類藥物劑量增倍時，LDL-C水平進一步降低的幅度僅約為6%。他汀類藥物可在任何時

間段每天服用1次，但晚上服用時LDL-C

降低幅度會稍增加。中等強度他汀類藥物指LDL-C

降低幅度為25%~50%

時所采用的他汀類藥物日劑量。中國循環(huán)雜志2024年1月降膽固醇藥物他汀類藥物指南

·解讀表5他汀類藥物降膽固醇強度降膽固醇強度高強度(每日劑量可降低LDL-C≥50%)中等強度(每日劑量可降低LDL-C25%~<50%)注：LDL-C:

低密度脂蛋白膽固醇。藥物及其劑量阿托伐他汀40~80mg瑞舒伐他汀20

mg阿托伐他汀10~20mg瑞舒伐他汀5~10

mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg

匹伐他汀1~4mg

普伐他汀40mg辛伐他汀20~40mg

血脂康1.2g降膽固醇藥物不同種類與劑量的他汀類藥物對LDL-C

的降低幅度指南

·解讀中國循環(huán)雜志2024年4月■如應(yīng)用中等強度他汀類藥物(避免使用大劑量他汀類藥物)后LDL-C

仍不達標(biāo)，則考慮聯(lián)合治療[聯(lián)合膽

固醇吸收抑制劑和(或)PCSK9抑制劑或其他藥物]?！鲈趹?yīng)用他汀類藥物期間，需關(guān)注與其他藥物間的相互作用。通過細(xì)胞色素P450(CYP)3A4途徑代謝的

他汀類藥物與免疫抑制劑(如環(huán)孢菌素A等)、抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、胺碘酮、吉非羅齊以及

西柚汁等聯(lián)用時，可能增加肌病或肌溶解的風(fēng)險，故使用上述藥(食)物的患者應(yīng)避免使用大劑量他汀

類藥物并監(jiān)測不良反應(yīng)。應(yīng)用他汀類藥物使LDL-C

達標(biāo)后應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用?！瞿壳皥蟮赖乃☆愃幬锊涣挤磻?yīng)主要包括肝功能異常、他汀類藥物相關(guān)肌痛、肌酶升高、肌炎、橫紋肌

溶解癥(圖4),多呈劑量依賴性?！鲩L期、大劑量服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，但其對ASCVD

的總體益處遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病風(fēng)

險。中國循環(huán)雜志2024年4月降膽固醇藥物使用他汀類藥物的注意事項指南

·解讀

他汀類藥物不良反應(yīng)處理原則

他汀類藥物不良反應(yīng)肝功能異常

肌肉并發(fā)癥ALT、AST<3ULNALT

、AST≥3

ULN

CK<4

ULNCK≥4且<10ULN

CK≥10ULN注：ALT:

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST:

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ULN:

正常值上限；CK:

肌酸激酶。中國循環(huán)雜志2024年1月降膽固醇藥物他汀類藥物不良反應(yīng)處理原則立即停用他汀類藥物；檢測CK

、尿肌紅蛋白、腎功能立即轉(zhuǎn)診癥狀消失且CK

恢復(fù)正常換用另一種代謝途徑

的他汀類藥物癥狀消失且CK

恢復(fù)正常聯(lián)合用藥或換用

非他汀類藥物有癥狀停用他汀類藥物，監(jiān)測癥狀和

CK無癥狀原劑量，

密切

觀察停用他汀類藥物，監(jiān)測癥狀和CK指南

·解讀換用另一種代謝途徑的他汀類藥物原劑量

或減量

觀察停藥并

轉(zhuǎn)診■膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布和海博麥布，二者均為口服用藥，常規(guī)用法均為10mg,1次/d?！雠c他汀類藥物聯(lián)用時，依折麥布可使LDL-C

水平進一步降低18%~20%,海博麥布進一步降低16%左右?！瞿懝檀嘉找种苿┎涣挤磻?yīng)輕微，且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀。也應(yīng)關(guān)注其與他汀類藥物聯(lián)用時，可發(fā)生肝酶升高和肌痛等不良反應(yīng)，禁用于妊娠期和哺乳期。中國循環(huán)雜志2024年4月膽固醇吸收抑制劑指南

·解讀降膽固醇藥物目前獲批上市的PCSK9抑制劑有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗和小干擾RNA英克司蘭。依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg

,每兩周一次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平

明顯降低達50%~70%,其嚴(yán)重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、出血性腦卒中和神經(jīng)認(rèn)知事件

等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似。托萊西單抗150mg

,每兩周一次皮下注射，LDL-C降低幅度類似。英克司蘭降LDL-C

的幅度與PCSK9單抗近似，但作用更持久，注射1劑療效可維持半年；常見不良反應(yīng)

包括注射部位疼痛或腫塊、疲勞感、惡心以及肌肉疼痛等。中國循環(huán)雜志2024年4月降膽固醇藥物PCSK9

抑制劑指南

·解讀普羅布考普羅布考有抗氧化和延緩動脈粥樣硬化的作用，目前主要聯(lián)合其他降脂藥用于治療家族性高膽固醇血癥患

者，以減輕皮膚黃色瘤的發(fā)生及嚴(yán)重程度。成年人常用劑量為0.5g,2

次/d。其他降脂藥脂必泰是一種紅曲與中藥(山楂、澤瀉、白術(shù))的復(fù)合制劑，具有降低膽固醇的作用。中國循環(huán)雜志2024年1月普羅布考和其他降脂藥指南

·解讀降膽固醇藥物表6主要降甘油三酯的藥物藥物分類

劑量

不良反應(yīng)貝特類藥物非諾貝特片微?；侵Z貝特非諾貝特緩釋膠囊

苯扎貝特苯扎貝特緩釋片吉非貝齊0.1

g,3次/d

0.2g,1次/d

0.25

g,1次/d包括肝臟、肌肉和腎毒性等0.20.40.6g,3次/dg,1次/dg,2次/dw

-

3脂肪酸

胃腸道反應(yīng)，大劑量應(yīng)用可IPEEPA

+DHA1~4

g/d1~4

g/d能增加輕微出血、新發(fā)心

房顫動風(fēng)險煙酸及其同類物煙酸緩釋片阿昔莫司顏面潮紅、皮膚瘙癢、皮疹、0.375~1.000g,1次/d

0.25~0.50g,2次/d肝臟損害、高尿酸血癥、

高血糖、棘皮癥和消化道

不適等注：IPE:二十碳五烯酸乙酯；EPA:二十碳五烯酸；DHA:二十二碳六烯酸。中國循環(huán)雜志2024年1月降TG的藥物主要降TG

的藥物指南

·解讀高純度表7

降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用策略聯(lián)合應(yīng)用策略適用情況安全性關(guān)注點達他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑單藥治療后LDL-C不達標(biāo)常規(guī)監(jiān)測標(biāo)他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9抑制劑雙聯(lián)用藥后LDL-C不達標(biāo)常規(guī)監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測貝特類藥物+w-3脂肪酸(IPE、EPA+DHA)單藥治療后TG≥5.7mmol/L常規(guī)監(jiān)測注：LDL-C:

低密度脂蛋白膽固醇；PCSK9:

前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9;IPE:二十碳五烯酸乙酯；EPA:二十碳五烯酸；DHA:

二十二碳六烯酸；TG:甘油三酯。:聯(lián)合應(yīng)用策略中的他汀類藥物均指中等強度他汀類藥物(具體藥物和劑量見表5)。中國循環(huán)雜志2024年1月降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是當(dāng)前血脂異常干預(yù)策略的趨勢，主要目的是提高血脂達標(biāo)率，進一步降低ASCVD風(fēng)險，減少藥物不良反應(yīng)。目前可選擇的降脂藥物主要聯(lián)合應(yīng)用策略見表7。也可使用他汀類藥物和(或)

膽固醇吸收抑制劑固定復(fù)方制劑進一步提高依從性。他汀類藥物+PCSK9抑制劑

單藥治療后LDL-C不達標(biāo)他汀類藥物+w-3脂肪酸(IPE、EPA+DHA)或菲諾頁特--------ZDL-C達標(biāo)、fG2.3~5.7mmo7L降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用策略降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用指南

·解讀心房顫動、出血、腎功能特定人群的血脂管理指南

·解讀中國循環(huán)雜志2024年1月高血壓患者高血壓患者能從強化降脂中明顯獲益，應(yīng)根據(jù)

ASCVD

危險分層確定高血壓患者相應(yīng)的LDL-C

目標(biāo)值。對于高血壓合并危險因素者歸為ASCVD

中危及以上患者，應(yīng)予以積極的降膽固醇治

療

，LDL-C

至少應(yīng)<2.6

mmol/L。ASCVD中危及以上患者指南

·解讀高血壓患者中國循環(huán)雜志2024年4月表8糖尿病患者血脂目標(biāo)值建議推薦建議糖尿病合并ASCVD

患者：LDL-C<

1.4mmol/L,且降低幅度>50%ASCVD

風(fēng)險為高危的糖尿病患者”:LDL-C<1.8

>50%mmol/L,且降低幅度ASCVD

風(fēng)險為低、中危的糖尿病患者：LDL-C<2.6mmol/L17糖尿病患者以非HDL-C

為次要目標(biāo)，目標(biāo)值為相應(yīng)的LDL-C

目標(biāo)值+0.8

mmol/L■建議ASCVD風(fēng)險為高危的糖尿病患者選擇