2018年的電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級-評價方法及標(biāo)準(zhǔn)

v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改附件1電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（修訂征求意見稿）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是新醫(yī)改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系，制定本分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)。一、評價目的（一）全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系。（二）使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理、有序的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。（三）引導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實用、信息共享、更趨智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。二、評價對象已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。三、評價分級電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個等級。每一等級的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。（一）0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。1.局部要求：無。醫(yī)療過程中的信息由手工處理，未使用計算機系統(tǒng)。2.整體要求：全院范圍內(nèi)使用計算機系統(tǒng)進行信息處理的業(yè)務(wù)少于3個。（二）1級：獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。1.局部要求：使用計算機系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖?，可以是單機版獨立運行的系統(tǒng)。2.整體要求：住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計算機系統(tǒng)，并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件等方式將數(shù)據(jù)導(dǎo)出供后續(xù)應(yīng)用處理。（三）2級：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換。1.局部要求：在醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)或介質(zhì)交換在部門內(nèi)部共享并進行處理。2.整體要求：（1）住院、檢查、檢驗、住院藥品等至少三個以上部門的醫(yī)療信息能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機完成本級局部要求的信息處理功能，但各部門之間可未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（四）3級：部門間數(shù)據(jù)交換。1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部之間門可通過網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共享。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎(chǔ)字典內(nèi)容進行核對檢查功能。2.整體要求：（1）實現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。（2）有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（五）4級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持。1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。2.整體要求：（1）實現(xiàn)患者就醫(yī)全流程信息（包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術(shù)等處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。（2）實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能。（六）5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持。1.局部要求：各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識庫，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫，為本部門提供集成展示、決策支持的功能。2.整體要求：（1）全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理機制進行信息集成，并提供跨部門集成展示工具。（2）具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書寫。（3）基于集成的患者信息，利用知識庫實現(xiàn)決策支持服務(wù)，并能夠為臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。（七）6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。1.局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項目均具備過程數(shù)據(jù)采集、記錄與共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識庫對本環(huán)節(jié)提供實時數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。2.整體要求：（1）在藥療、檢查、檢驗、治療、手術(shù)、輸血、護理等實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。并依據(jù)知識庫實現(xiàn)全流程實時數(shù)據(jù)核查與管控。（2）形成全院級多維度醫(yī)療知識庫體系（包括癥狀、體征、檢查、檢驗、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療各階段知識內(nèi)容），能夠提供高級別醫(yī)療決策支持。（八）7級：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享。1.局部要求：全面利用醫(yī)療信息進行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。能夠共享患者外部醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療信息進行診療聯(lián)動。2.整體要求：（1）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)全部來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點包括：院感、不良事件、手術(shù)等方面質(zhì)量指標(biāo)，具有及時的報警、通知、通報體系，能夠提供智能化感知與分析工具。（2）能夠?qū)⒒颊卟∏?、檢查檢驗、治療等信息與外部醫(yī)療機構(gòu)進行雙向交換?；颊咦R別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進行聯(lián)動診療活動。（3）患者可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗結(jié)果，獲得用藥說明信息。（九）8級：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。1.局部要求：整合跨機構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測、隨訪信息用于本部門醫(yī)療活動。掌握區(qū)域內(nèi)本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息，并用于進行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量持續(xù)改進。2.整體要求：（1）全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測等信息，完成整合型醫(yī)療服務(wù)。（2）對比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測與管理本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全與質(zhì)量水平，不斷進行改進。四、評價方法采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能情況與整體應(yīng)用水平。對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價以下四個方面：1.電子病歷系統(tǒng)所具備的功能；2.系統(tǒng)有效應(yīng)用的范圍；3.電子病歷應(yīng)用的技術(shù)基礎(chǔ)環(huán)境。4.電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量（一）局部應(yīng)用情況評價。局部功能評價是針對醫(yī)療機構(gòu)中各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)情況進行的評估。1.評價項目：根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的10個角色，39個評價項目（附后）。2.局部應(yīng)用情況評價方法：就39個評價項目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量三個方面進行評分，將三個得分相乘，得到此評價項目的綜合評分。即：單個項目綜合評分=功能評分×有效應(yīng)用評分×數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。各項目實際評分相加，即為該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。（1）電子病歷系統(tǒng)功能評分。對39個評價項目均按照電子病歷應(yīng)用水平0-8等級對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個評價項目對應(yīng)等級的功能要求與評價內(nèi)容（評為某一級別必須達到前幾級別相應(yīng)的要求）。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評價項目達到的功能狀態(tài)，確定該評價項目的得分。（2）電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分。按照每個評價項目的具體評價內(nèi)容，分別計算該項目在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的實際應(yīng)用比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點后兩位。（3）電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。按照每個評分項目中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容，分別評價該項目相關(guān)評價數(shù)據(jù)的質(zhì)量指數(shù)，所得指數(shù)為0-1之間的數(shù)值，精確到小數(shù)點后兩位。數(shù)據(jù)質(zhì)量評分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個方面：（a）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與一致性：考察對應(yīng)評價項目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。以數(shù)據(jù)字典項目為基準(zhǔn)內(nèi)容值，考察實際數(shù)據(jù)記錄中與基準(zhǔn)一致內(nèi)容所占的比例。一致性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄對應(yīng)的項目中與字典內(nèi)容一致的記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項的總記錄數(shù)。（b）數(shù)據(jù)完整性：考察對應(yīng)項目中必填項數(shù)據(jù)的完整情況，常用項數(shù)據(jù)的完整情況。必填項是記錄電子病歷數(shù)據(jù)時必須有的內(nèi)容。常用項是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質(zhì)量管理應(yīng)用時所需要的內(nèi)容。以評價項目列出的具體項目清單為基準(zhǔn)，考察項目清單所列實際數(shù)據(jù)記錄中空項（或內(nèi)容少于合理字符）項所占的比例。完整性系數(shù)=（1-項目空值（或內(nèi)容少于合理字符）記錄數(shù)）/項目總記錄數(shù)。對于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項目的內(nèi)容進行判斷；對于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、特定的結(jié)構(gòu)化標(biāo)記要求內(nèi)容進行判斷。（c）數(shù)據(jù)整合性能：考察對應(yīng)項目中的關(guān)鍵項數(shù)據(jù)與相關(guān)項目（或系統(tǒng)）對應(yīng)項目可否對照或關(guān)聯(lián)。按照列出的兩個對應(yīng)考察項目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對照項的一致性或可對照性，需要從兩個層次評估：是否有對照項；對照項目數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)整合性系數(shù)=對照項可匹配數(shù)/項目總記錄數(shù)?？罩担ɑ蚩崭裰担┳鳛椴豢善ヅ漤椞幚怼＃╠）數(shù)據(jù)及時性：考察對應(yīng)項目中時間相關(guān)項完整性、邏輯合理性。根據(jù)列出時間項目清單內(nèi)容進行判斷，主要看時間項是否有數(shù)值，按照內(nèi)容是否符合時間順序關(guān)系。數(shù)據(jù)及時性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系時間項數(shù)量/考察記錄時間項目總數(shù)量。針對每個項目，需要列出進行考察的時間項目清單以及這些項目之間的時間順序、時間間隔等邏輯關(guān)系。（二）整體應(yīng)用水平評價。整體應(yīng)用水平評價是針對醫(yī)療機構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的評估。整體應(yīng)用水平主要根據(jù)局部功能評價的39個項目評價結(jié)果匯總產(chǎn)生醫(yī)院的整體電子病歷應(yīng)用水平評價，具體方法是按照總分、基本項目完成情況、選擇項目完成情況獲得對醫(yī)療機構(gòu)整體的電子病歷應(yīng)用水平評價結(jié)果。電子病歷系統(tǒng)的整體應(yīng)用水平按照9個等級（0-8級）進行評價，各個等級與“三、評價分級”中的要求相對應(yīng)。當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)的局部評價結(jié)果同時滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級評價基本要求”所列表中對應(yīng)某個級別的總分、基本項目、選擇項目的要求時，才可以評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平整體達到這個等級，具體定義如下：（1）電子病歷系統(tǒng)評價總分。評價總分即局部評價時各個項目評分的總和，是反映醫(yī)療機構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的量化指標(biāo)。評價總分不應(yīng)低于該級別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價為第3級水平，則醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不得小于85分。（2）基本項目完成情況?；卷椖渴请娮硬v系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能，“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)”中列出的各個級別的基本項是醫(yī)療機構(gòu)整體達到該級別所必須實現(xiàn)的功能，且每個基本項目的有效應(yīng)用范圍必須達到80%以上，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在以上。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達到第3級，則電子病歷系統(tǒng)中列為第3等級的14個基本項目必須達到或超過第3級的功能，且每個基本項目的評分均必須超過3××=分。（3）選擇項目完成情況?？疾爝x擇項的目的是保證醫(yī)療機構(gòu)中局部達標(biāo)的項目數(shù)（基本項+選擇項）整體上不低于全部項目的2/3。選擇項目的有效應(yīng)用范圍不應(yīng)低于50%，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在以上。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達到第3級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第3等級25個選擇項目中，至少有12個選擇項目達到或超過3級，且這12個選擇項目評分均必須超過3××=分。五、評價標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容附后。本標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平的分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評估醫(yī)療信息處理相關(guān)信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平。醫(yī)院信息系統(tǒng)其他方面（如運營信息管理、患者服務(wù)信息管理、教學(xué)科研信息管理等）的應(yīng)用水平評價方法不包含在本標(biāo)準(zhǔn)中。

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價項目項目序號工作角色評價項目有效應(yīng)用評價指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標(biāo)1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按出院患者人次比例計算按醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算2病房檢驗申請按住院檢驗項目人次比例計算按病房檢驗申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算3病房檢驗報告按住院檢驗項目人次比例計算按病房檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算4病房檢查申請按住院檢查項目人次比例計算按病房檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性的比例系數(shù)計算5病房檢查報告按住院檢查項目人次比例計算按病房檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算6病房病歷記錄按出院患者人次比例計算按病房病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算7二、病房護士患者管理與評估按使用病房比例計算按護理評估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理數(shù)據(jù)一致性、完整性、整合性、及時性的比例系數(shù)計算8醫(yī)囑執(zhí)行按使用病房比例計算按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算9護理記錄按出院患者人次比例計算按危重患者護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算10三、門診醫(yī)師處方書寫按門診處方數(shù)計算按處方記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算11門診檢驗申請按門診檢驗項目人次比例計算按門診檢驗申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算12門診檢驗報告按門診檢驗項目人次比例計算按門診檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算13門診檢查申請按門診檢查項目人次比例計算按門診檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算14門診檢查報告按門診檢查項目人次比例計算按數(shù)門診檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算15門診病歷記錄按門診人次數(shù)計算按門診病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算16四、檢查科室申請與預(yù)約按總檢查項目人次比例計算按檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算17檢查記錄按總檢查項目人次比例計算按檢查記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算18檢查報告按總檢查項目人次比例計算按檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算19檢查圖像按檢查圖像數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算20五、檢驗處理標(biāo)本處理按總檢驗項目人次比例計算按標(biāo)本記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算21檢驗結(jié)果記錄按總檢驗項目人次比例計算按檢驗結(jié)果記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算22報告生成按總檢驗項目人次比例計算按檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算23六、治療信息處理一般治療記錄按一般治療記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算24手術(shù)預(yù)約與登記按手術(shù)臺次比例計算按手術(shù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算25麻醉信息按手術(shù)臺次比例計算按麻醉記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算26監(jiān)護數(shù)據(jù)按監(jiān)護人次比例計算按監(jiān)護記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算27七、醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備按輸血人次比例計算按血液記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算28配血與用血按輸血人次比例計算按配血與用血記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算29門診藥品調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計算按門診藥品調(diào)劑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算30病房藥品配置按出院患者人次比例計算按病房藥品配置記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算31八、病歷管理病歷質(zhì)量控制按出院患者人次比例計算按病歷質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算32電子病歷文檔應(yīng)用實現(xiàn)要求的功能無33九、電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲實現(xiàn)要求的功能無34電子認證與簽名實現(xiàn)要求的功能無35基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控實現(xiàn)要求的功能無36系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系實現(xiàn)要求的功能無37十、信息利用臨床數(shù)據(jù)整合實現(xiàn)要求的功能按整合的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算38醫(yī)療質(zhì)量控制按電子病歷系統(tǒng)中產(chǎn)生衛(wèi)統(tǒng)報表、三級醫(yī)院等級評審質(zhì)量指標(biāo)、?？瀑|(zhì)控指標(biāo)等指定項目的比例情況計算無39知識獲取及管理實現(xiàn)要求的功能無電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級評價基本要求等級內(nèi)容0級未形成電子病歷系統(tǒng)1級獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立520/32282級醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換1015/27553級部門間數(shù)據(jù)交換1412/25854級全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持179/221105級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持206/191406級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持215/181707級醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享224/171908級健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升224/17220注：選擇項目中“20/32”表示32個選擇項目中需要至少20個項目達標(biāo)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)病房醫(yī)師1、范圍：針對病房臨床醫(yī)師所進行的主要醫(yī)療活動所使用的信息系統(tǒng)。2、有效應(yīng)用按照近3個月出院患者情況計算。項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別主要評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分1病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個月的出院患者人次比例計算）根據(jù)“評分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個級別的要求，統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。醫(yī)師手工下達醫(yī)囑01基本（1）在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件等方式與其他計算機交換數(shù)據(jù)11基本醫(yī)囑在程序間通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護士21基本（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護士、藥劑等業(yè)務(wù)使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項目字典（4）醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類依據(jù)字典規(guī)則進行的核查與提示3重點考察醫(yī)囑記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如項目代碼、項目名稱與醫(yī)囑項目字典一致的比例等1基本（1）醫(yī)囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應(yīng)的執(zhí)行科室（2）醫(yī)囑下達時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等4重點考察醫(yī)囑記錄中必填項的完整性，如患者ID、患者姓名、性別、醫(yī)囑標(biāo)識號、醫(yī)囑分類（如藥療、治療、檢驗、檢查、護理等）、項目代碼、項目名稱等1基本（1）醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)（2）有醫(yī)生藥療醫(yī)囑下達權(quán)限控制，支持抗菌藥物三級使用管理（3）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門5重點考察醫(yī)囑記錄中必填項、常用項的完整性，如醫(yī)囑記錄（醫(yī)師代碼、醫(yī)師名稱）、診斷、年齡（或出生日期）等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如醫(yī)囑記錄與護理執(zhí)行記錄中的醫(yī)囑項目、用法對照等1基本（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能（2）開醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點評結(jié)果（3）下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進行自動檢查并給出提示（4）更夠?qū)崟r掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)6重點考察醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如、醫(yī)囑狀態(tài)、開立時間、開始時間、藥房發(fā)藥、護理執(zhí)行時間、執(zhí)行人員等考察開立時間晚于發(fā)藥時間，護理執(zhí)行時間晚于發(fā)藥時間等1基本（1）下達醫(yī)囑時，能夠根據(jù)臨床路徑（指南）要求，自動對比執(zhí)行與變異情況，并有記錄和提示功能（2）根據(jù)檢驗結(jié)果、用藥等情況，對傳染病自動預(yù)警并給出提示，支持對確認的傳染病上報醫(yī)政管理部門（3）下達醫(yī)囑時可查詢到患者本機構(gòu)內(nèi)外的全部醫(yī)療記錄（4）自動根據(jù)以往醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的診治情況和醫(yī)囑，自動進行醫(yī)囑核查并給出提示（5）依據(jù)醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識庫，自動判斷不良事件情況并給出提示（6）支持醫(yī)師在院外瀏覽醫(yī)囑記錄7重點考察臨床路徑記錄（臨床路徑入組狀態(tài)，變異記錄）的完整性，如本醫(yī)院醫(yī)囑項目與外部醫(yī)囑項目的對照完整比例（有對照外部醫(yī)囑項目/全部外部醫(yī)囑項目）等1基本能共享患者醫(yī)療及健康信息并能夠進行集中展示，包括機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、患者自采健康記錄（如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)）等；82病房檢驗申請（有效應(yīng)用按住院檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢驗人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達檢驗申請02（1）在計算機單機中選擇項目，打印檢驗或檢查申請單（2）可通過文件等方式傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)12（1）從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請（2）下達申請同時生成相關(guān)的醫(yī)囑22基本（1）檢驗申請能以電子化方式傳送給檢驗科室（3）檢驗標(biāo)本種類信息在申請中同時記錄3重點考察病房檢驗申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢驗項目名稱、代碼、標(biāo)本名稱等內(nèi)容與相應(yīng)檢驗科室字典內(nèi)容的一致率等2（1）下達申請時可獲得檢驗項目和標(biāo)本信息，如適應(yīng)癥、采集要求、作用等（2）檢驗項目來自全院統(tǒng)一檢驗字典4重點考察病房檢驗申請必填項的完整性，如檢驗申請中申請序號、患者標(biāo)識、項目代碼、項目名稱、標(biāo)本名稱、申請科室項目內(nèi)容的完整率等2（1）檢驗申請數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機制（2）有全院統(tǒng)一的檢驗標(biāo)本字典并在申請中使用5重點考察病房檢驗申請必填項、常用項的完整性，如申請中患者年齡（或出生日期）項目內(nèi)容完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如病房的檢驗申請項目代碼、標(biāo)本狀態(tài)內(nèi)容與檢驗科室的申請向項目代碼、標(biāo)本狀態(tài)內(nèi)容一致比例；臨床路徑中定義的檢驗項目代碼與檢驗科室的項目代碼內(nèi)容一致性等2基本（1）下達申請醫(yī)囑時，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對患者性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進行申請合理性自動審核并針對問題申請給出提示（2）形成完整的檢驗閉環(huán)，可隨時查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗進程狀態(tài)（3）下達申請時可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗項目6重點考察病房檢驗申請數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如檢驗申請時間、送檢時間、標(biāo)本狀態(tài)項目內(nèi)容完整率；考察送檢時間晚于申請時間的比例等2基本（1）在申請檢驗時能夠查詢與獲得歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果和報告作參考（2）下達申請時，可根據(jù)診斷、其他檢查與檢驗結(jié)果及知識庫提出所需檢驗項目建議7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如病房用的檢驗申請項目與其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗申請項目代碼有對照的比例等2基本（1）在申請檢驗時，可查看患者自采健康記錄內(nèi)容作為病情了解參考（2）可以利用患者醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為患者制定持續(xù)的檢驗計劃83病房檢驗報告（有效應(yīng)用按住院檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢驗人次數(shù)比例。未使用電子化方式傳送檢驗報告03能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢驗結(jié)果13基本能通過界面集成等方式查閱檢驗科室的檢驗報告3重點考察病房檢驗報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢驗報告編號與病房檢驗申請有對照的比例等3基本（1）可獲得檢驗科室報告數(shù)據(jù)（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果（3）查閱檢驗報告時能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記（4）查看檢驗報告時，可獲得項目說明（5）檢驗報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應(yīng)4重點考察病房檢驗報告必填項的完整性，如檢驗報告的報告科室、報告醫(yī)師、檢驗結(jié)果項目名稱、代碼、結(jié)果、參考值項內(nèi)容的完整率等3基本（1）檢驗報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系（2）查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、生理指標(biāo)等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示（3）可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖（4）對于危急檢驗結(jié)果，醫(yī)師、護士能夠在系統(tǒng)中看到（5）瀏覽檢查報告時，可以瀏覽患者重要病歷信息；5重點考察病房檢驗報告必填項、常用項的完整性，如檢驗報告中的審核醫(yī)師項目內(nèi)容的完整率；檢驗危急值記錄中的項目代碼、通知對象、通知時間、處理人、處理記錄內(nèi)容的完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如檢驗系統(tǒng)與電子病歷中檢驗項目代碼、名稱、參看值等的對照3（1）檢驗結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得（2）對于危急檢驗結(jié)果，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護士6重點考察病房檢驗報告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如檢驗報告中的報告時間、審核時間記錄完整率；考察審核時間晚于報告時間的比例，檢驗危急值處理時間晚于報告時間的比例等3（1）能夠查看歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果（2）對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能；（3）委托外部機構(gòu)完成的檢驗結(jié)果，可直接瀏覽報告結(jié)果，并與檢驗申請關(guān)聯(lián)（4）可根據(jù)檢驗結(jié)果，提示選擇臨床路徑（指南）的后續(xù)執(zhí)行路徑7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如本醫(yī)院檢驗報告項目代碼、單位與外院相應(yīng)項目有對照的比例；外院項目參考值項目取完整率等3可利用患者醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議，患者自采數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示，可與本機構(gòu)數(shù)據(jù)進行比較、繪制趨勢圖等84病房檢查申請（有效應(yīng)用按住院檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達檢查申請04（1）在計算機單機中選擇項目，打印檢查申請單（2）可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)14（1）從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請（2）申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑24基本（1）檢查申請能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室（2）申請時能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容3重點考察病房檢查申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢查項目名稱、代碼內(nèi)容與相應(yīng)檢查科室字典內(nèi)容的一致率等4（1）下達申請時可獲得檢查項目信息，如適應(yīng)癥、作用、注意事項等（2）申請能實時傳送到醫(yī)技科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典4重點考察病房檢查申請必填項的完整性，如檢查申請中申請序號、患者標(biāo)識、項目代碼、項目名稱、申請科室項目內(nèi)容的完整率等4（1）檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機制中（2）開寫檢查申請時，可以瀏覽患者重要病歷信息；5重點考察病房檢查申請必填項、常用項的完整性，如中患者年齡（或出生日期）項目內(nèi)容完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如醫(yī)囑記錄與檢查申請中檢查申請項目代碼、檢查狀態(tài)內(nèi)容等的對照；4基本（1）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約（2）形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看（3）下達申請醫(yī)囑時，能夠針對患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對申請合理性進行自動檢查并提示（3）下達申請時可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項目6重點考察病房檢查申請數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如檢查申請時間、預(yù)約時間、檢查狀態(tài)項目內(nèi)容完整率；考察預(yù)約時間晚于申請時間的比例等臨床路徑中定義的檢查項目代碼與檢查科室的項目代碼內(nèi)容一致性等4基本（1）能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和報告（2）下達申請時可根據(jù)診斷、其他檢查檢驗結(jié)果等提出所需檢查項目建議7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如病房用的檢查申請項目與其他醫(yī)療機構(gòu)檢查申請項目代碼有對照的比例4基本（1）可查看其他醫(yī)療機構(gòu)檢查情況、患者自采健康記錄內(nèi)容作為檢查申請開寫的參考依據(jù)（2）可以利用患者醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為患者制定持續(xù)的檢查計劃85病房檢查報告（有效應(yīng)用按住院檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。手工傳送檢查報告05能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報告或檢查圖像15基本能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告和圖像3重點考察病房檢查報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢查報告編號與病房檢查申請有對照的比例等5基本（1）能在醫(yī)師工作站查閱檢查報告和圖像（2）查看檢查報告時，能夠按照項目查看定義、說明等（3）檢查報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應(yīng)4重點考察病房檢查報告必填項的完整性，如檢查報告的報告科室、報告醫(yī)師、檢查結(jié)果項目名稱、代碼、檢查描述、診斷（或結(jié)論、印象）項內(nèi)容的完整率等5基本（1）檢查報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系（2）查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項目能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標(biāo)記（3）對于檢查危急值，醫(yī)師、護士在能夠系統(tǒng)中看到5重點考察病房檢查報告必填項、常用項的完整性，如檢查報告中的檢查診斷代碼、審核醫(yī)師項目內(nèi)容的完整率；檢查危急值記錄中的項目代碼、通知對象、通知時間、處理人、處理記錄內(nèi)容的完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如檢查系統(tǒng)與電子病歷中項目代碼、名稱等的對照5（1）檢查結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得（2）查閱報告時，對于有多正常參考值的測量項目能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者年齡、性別、診斷、生理指標(biāo)等，自動給出正常結(jié)果的判斷與提示（3）對于檢查危急值，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護士6重點考察病房檢查報告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如檢查報告中的報告時間、審核時間記錄完整等；考察報告時間晚于申請時間,審核時間晚于報告時間的比例，檢查危急值處理時間晚于報告時間的比例等5（1）對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能（2）能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等（3）可根據(jù)檢查報告，提示選擇臨床路徑（指南）的后續(xù)執(zhí)行路徑7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如本醫(yī)院檢查報告診斷項目代碼項目與外院相應(yīng)項目有對照的比例等5（1）可利用患者醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議（2）患者自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示86病房病歷記錄（有效應(yīng)用按出院患者人次比例計算）統(tǒng)計近3個月書寫病歷功能達到各個級別的病歷數(shù)。計算各級別病歷數(shù)與全部出院人次數(shù)比例。醫(yī)師手工書寫病歷06（1）有用計算機書寫的病歷（2）病歷記錄在本病房內(nèi)能夠檢索與共享16（1）能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄（2）能夠獲得護士生成的患者入出轉(zhuǎn)記錄26用計算機書寫的病歷記錄能被其他科室共享3重點考察病房病歷記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如病歷記錄內(nèi)容數(shù)據(jù)>100字的比例等6基本（1）病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項目進行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）病歷記錄能夠全院共享4重點考察病房病歷記錄必填項的完整性，如按照病歷書寫規(guī)范中住院病歷要求內(nèi)容有結(jié)構(gòu)化定義的比例等，重點考察出院患者病歷首頁記錄中的患者標(biāo)識、姓名、性別、出生日期、門診診斷、入院時間、入院科室、出院時間、出院患者、出院主要診斷、出院診斷代碼；入院記錄（或入出院記錄）中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等。6基本（1）可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫（2）提供插入檢查檢驗結(jié)果功能（3）可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項目進行檢索（4）病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理（5）病歷所有修改有痕跡記錄（6）書寫病歷的時限可設(shè)置并能提示5重點考察病房病歷記錄必填項、常用項的完整性，如各節(jié)描述性病歷內(nèi)容>20字的比例等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如病歷記錄與質(zhì)控記錄中質(zhì)控項目的對照等6（1）病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志（2）有法律認可的可靠電子簽名（3）病歷書寫有對書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能（4）歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合（5）對于已提交的病歷能自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡6重點考察病房病歷記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如結(jié)構(gòu)化的描述性病歷各節(jié)中的書寫醫(yī)師、書寫時間內(nèi)容完整性；各節(jié)病歷有對應(yīng)可靠電子簽名記錄的比例；分節(jié)不可粗于病歷書寫規(guī)范等考察打印時間晚于書寫時間的比例，提交時間晚于創(chuàng)建時間等6基本（1）能夠瀏覽醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容（2）能夠接受病案質(zhì)控意見并修改后反饋（3）支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄（4）可根據(jù)患者情況智能推薦模板7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如有病歷中患者標(biāo)識在本院與外院有對照的比例（有對照患者標(biāo)識數(shù)/醫(yī)院獲得的全部外院病歷患者數(shù)）等6基本（1）可進行本院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián)合檢索（2）病歷書寫過程中，能夠引用機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、患者自采健康記錄等內(nèi)容（3）本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機構(gòu)的瀏覽，瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄8

病房護士項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分7病房護士病人管理與評估（有效應(yīng)用按使用病房比例計算）統(tǒng)計達到各級別要求的病房數(shù)，并計算各級別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。手工進行患者管理07輸入的患者基本信息、住院記錄作為護士本地工作記錄17基本患者基本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共享27基本（1）從住院登記處接收患者基本信息，輸入入院評估記錄（2）床位、病情信息、病歷資料供其他科室共享（3）轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理3重點考察護理評估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如護理級別項目、評估項目內(nèi)容與字典一致的比例等7（1）處理入、出院、轉(zhuǎn)科記錄時具有核對功能（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處理4重點考察護理評估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項的完整性，如已入科患者姓名、患者標(biāo)識號、入科時間、床位號、護理等級等7（1）入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理（2）具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗結(jié)果等供評估時參考的功能5重點考察護理評估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項、常用項的完整性；如患者入院基本評估單中設(shè)定的重點評估項目，行動能力、自理能力，意識、身高等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如護理記錄系統(tǒng)與病歷記錄中患者情況描述對照等7（1）有患者入出轉(zhuǎn)，出科檢查、治療等活動的跟蹤記錄（2）能夠查詢患者在醫(yī)院內(nèi)其他科室診療活動記錄（3）書寫入院評估時有智能模版6重點考察患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如患者入科時間、出科時間、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)出科室等；考察出科時間晚于入科時間的比例等7有利用患者入出轉(zhuǎn)記錄、患者評估記錄等信息進行護理質(zhì)量分析的工具7進入臨床路徑患者中護理相關(guān)項目記錄比例7能夠獲得區(qū)域護理質(zhì)量數(shù)據(jù)，并能夠用于與本科室護理質(zhì)量進行對比分析處理88醫(yī)囑執(zhí)行（有效應(yīng)用按使用病房比例計算）統(tǒng)計達到各級別要求的病房數(shù)，并計算各級別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。護士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等08（1）手工輸入醫(yī)囑供執(zhí)行時使用（2）本地保存醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)18基本（1）能夠接收醫(yī)師下達的醫(yī)囑，同時支持手工增補醫(yī)囑（2）醫(yī)囑可供藥劑科或收費使用28基本（1）每次的用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)能與藥劑科共享用于藥品準(zhǔn)備（2）護士執(zhí)行醫(yī)囑有記錄3重點考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如執(zhí)行記錄中醫(yī)囑項目與字典內(nèi)容一致的比例等8（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生4重點考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄中必填項的完整性，如醫(yī)囑執(zhí)行記錄中醫(yī)囑名稱、執(zhí)行人項目等8基本（1）在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄（2）全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容（3）新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護士5重點考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄必填項、常用項的完整性；如醫(yī)囑執(zhí)行記錄中醫(yī)囑類別、醫(yī)囑項目代碼、標(biāo)本采集人等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如護理記錄與醫(yī)囑記錄中的項目對照、護理記錄與檢驗、藥劑管理系統(tǒng)中的項目對照等8基本（1）醫(yī)囑執(zhí)行過程中有患者、藥品、檢驗標(biāo)本等機讀自動識別手段進行自動核對（2）完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄（3）對高風(fēng)險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示6重點考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如醫(yī)囑計劃執(zhí)行時間、實際執(zhí)行時間、標(biāo)本采集時間等考察實際執(zhí)行時間晚于計劃執(zhí)行時間、標(biāo)本采集時間晚于計劃執(zhí)行時間的比例等8（1）醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時了解和查詢醫(yī)療機構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄（2）有利用醫(yī)囑執(zhí)行記錄進行護理質(zhì)量管理的工具78可獲得區(qū)域范圍醫(yī)囑質(zhì)量相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)并用于分析本科室護理質(zhì)量89護理記錄（有效應(yīng)用按）統(tǒng)計近3個月護理記錄達到各級別的人次數(shù)，計算各級別人次與總出院人次的比例手工書寫護理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)09（1）體征記錄用計算機本地存儲（2）體征記錄可打印、繪圖，無網(wǎng)絡(luò)共享19有記錄護理記錄、體征記錄系統(tǒng)并能夠通過計算機網(wǎng)絡(luò)供本科室醫(yī)師共享29（1）操作中能夠通過界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查看其檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)，本科室采集的體征記錄可供其他部門共享（2）有危重患者護理觀察記錄、護理操作情況等記錄（3）護理記錄信息可供醫(yī)師查看3重點考察危重患者護理記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如體征記錄項目名稱、代碼與字典一致的比例等9基本（1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)（2）對危重患者有符合要求的護理觀察記錄、護理操作情況等記錄并供全院共享4重點考察危重患者護理記錄中必填項的完整性，如：護理項目、計劃時間、執(zhí)行時間、執(zhí)行人等9基本（1）護理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中（2）生命體征、護理處置可通過移動設(shè)備自動導(dǎo)入相應(yīng)記錄單（移動護理）（3）有護理計劃模版，護理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護理計劃產(chǎn)生5重點考察危重患者護理記錄中的必填項、常用項完整性，如：脈搏、心率、出入量、身高、血壓等；具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如：護理系統(tǒng)中與病歷記錄中的體征項目對照等；9基本（1）根據(jù)患者體征有自動的護理措施提示（2）具有分組安全控制機制和訪問日志，以保障分組護理時信息的安全性（3）有法律認可的可靠電子簽名（4）系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動完成設(shè)定的護理評估（5）可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱患者既往護理記錄6重點考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如護理記錄中電子簽名記錄、時間戳記錄、護理計劃、護理記錄時間的完整性等，考察護理記錄時間晚于護理計劃時間的比例等；9（1）護理記錄書寫時，可查詢其他醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)和知識庫數(shù)據(jù)（2）能夠利用護理記錄數(shù)據(jù)進行護理質(zhì)量分析（3）護理記錄生成與臨床路徑（指南）相銜接，可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合7不良事件記錄完整性，包括：發(fā)生時間、持續(xù)時間、不良事件類型、名稱。1）壓瘡事件：壓瘡發(fā)生時間、壓瘡等級、壓瘡類型、壓瘡位置2）跌倒事件：跌倒發(fā)生時間、傷害嚴(yán)重度、跌倒時間9基本可獲得區(qū)域護理質(zhì)量指標(biāo)，能夠結(jié)合本科室患者護理記錄分析護理工作效率、不良事件發(fā)生率等護理質(zhì)量并與區(qū)域指標(biāo)比較8門診醫(yī)師項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別主要評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分10門診醫(yī)師處方書寫（有效應(yīng)用按門診處方數(shù)計算）統(tǒng)計近3個月達到各級別功能的門診處方數(shù)，計算這些門診處方數(shù)與門診總處方數(shù)的比例無門診電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)師手寫處方010門診醫(yī)師（1）在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方（2）可通過文件、移動存儲設(shè)備方式與其他計算機共享處方數(shù)據(jù)110門診醫(yī)師（1）能夠查詢本科室歷史處方記錄（2）處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享210門診醫(yī)師基本（1）能獲取掛號或分診的患者信息（2）下達的處方供藥劑科、收費使用3重點考察處方記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如藥品項目代碼、名稱藥品字典一致比例等10門診醫(yī)師基本（1）處方數(shù)據(jù)能夠全院共享（2）下達處方時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等（3）處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示4重點考察處方記錄必填項的完整性，如處方中患者基本信息（患者ID、患者姓名、性別）藥品項目（藥品名稱、劑量、頻次、給藥途徑、用藥天數(shù)等10門診醫(yī)師基本（1）具有針對患者診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示（2）對高危藥品使用給予警示（3）支持醫(yī)生處方開寫權(quán)限控制（4）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門5重點考察處方記錄必填項、常用項的完整性，如處方記錄中醫(yī)師名稱、診斷項目的完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如處方記錄與藥品字典的對照等10門診醫(yī)師基本（1）書寫處方時可跟蹤既往處方執(zhí)行情況（2）處方數(shù)據(jù)能夠自動作為門診病歷內(nèi)容（3）能夠接收到開方醫(yī)師自己處方的點評結(jié)果（4）發(fā)生藥物不良反應(yīng)時能夠有記錄與上報處理功能6重點考察處方記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如處方開立時間內(nèi)容的完整率；開立時間晚于發(fā)藥時間的比例等10門診醫(yī)師基本（1）下達處方時，可查詢到患者本機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療記錄（2）自動根據(jù)以往醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的診治和用藥情況自動進行醫(yī)囑核查并給出提示（3）處方及用藥說明可供患者查閱7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如本醫(yī)院藥品項目與外部藥品項目的對照完整比例（有對照外部藥品項目/全部外部藥品項目）等10門診醫(yī)師基本能獲取患者全生命周期的信息資料，并能夠進行集中展示，包括機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、患者自采健康信息（如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)）等；811門診醫(yī)師門診檢驗申請（有效應(yīng)用按門診檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診申請各項檢驗所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比例醫(yī)師手工下達檢驗申請011門診醫(yī)師可從本科室共享的字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請211門診醫(yī)師基本（1）檢驗申請能傳送給醫(yī)技科室（2）下達申請時有多科室公用的項目字典支持3重點考察門診檢驗申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢驗項目名稱、代碼、標(biāo)本名稱等內(nèi)容與相應(yīng)檢驗科室字典內(nèi)容的一致率等11門診醫(yī)師（1）下達申請時可獲得與項目關(guān)聯(lián)的適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義等信息（2）有全院統(tǒng)一的項目字典4重點考察門診檢驗申請必填項的完整性，如檢驗申請中申請序號、患者標(biāo)識、項目代碼、項目名稱、標(biāo)本名稱、申請科室項目內(nèi)容的完整率等11門診醫(yī)師（1）檢驗申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理（2）有全院統(tǒng)一的檢驗標(biāo)本字典并在申請中使用5重點考察門診檢驗申請必填項、常用項的完整性，如申請中患者年齡（或出生日期）項目內(nèi)容完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如檢驗系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)中檢驗申請項目、代碼、標(biāo)本的對照等11門診醫(yī)師基本（1）形成完整的檢驗閉環(huán)，檢驗申請、標(biāo)本情況能夠隨時跟蹤（2）下達檢驗申請單時，能查詢臨床醫(yī)療記錄（3）能夠針對患者性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進行申請合理性自動審核并針對問題申請給出提示6重點考察門診檢驗申請整合性、數(shù)據(jù)及時性，如檢驗申請時間、采樣時間、標(biāo)本狀態(tài)項目內(nèi)容完整率；門診的檢驗申請項目代碼、標(biāo)本狀態(tài)內(nèi)容與檢驗科室的申請向項目代碼、標(biāo)本狀態(tài)內(nèi)容一致比例等考察采樣時間晚于申請時間的比例11門診醫(yī)師（1）申請檢驗時，能夠查詢歷史檢驗結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果和報告（2）具有適用于門診的疾病診斷知識庫提供診斷輔助的檢驗方案7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如醫(yī)院的檢驗申請項目與其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗申請項目代碼有對照的比例等11門診醫(yī)師（1）可查看患者自采健康記錄內(nèi)容作為檢驗申請開寫的參考依據(jù)（2）可以利用患者醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為患者制定持續(xù)的檢驗計劃812門診醫(yī)師門診檢驗報告（有效應(yīng)用按門診檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診各項檢驗報告所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比例未使用電子化方式傳送檢驗報告012門診醫(yī)師可在計算機中查詢到檢驗結(jié)果，但限于或利用文件或移動存儲設(shè)備獲取檢驗結(jié)果，人工導(dǎo)入112門診醫(yī)師（1）有供全科共享的檢驗報告記錄系統(tǒng)（2）檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設(shè)備導(dǎo)入，但可在科室內(nèi)共享212門診醫(yī)師基本能查閱醫(yī)技科室的檢驗報告，查閱工具可以是集成檢驗系統(tǒng)界面、直接利用檢驗系統(tǒng)3重點考察門診檢驗報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢驗報告編號與門診檢驗申請有對照的比例等12門診醫(yī)師基本（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報告（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果（3）能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記（4）查看檢驗報告時，可獲得項目說明（5）檢驗報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應(yīng)4重點考察門診檢驗報告必填項的完整性，如檢驗報告的報告科室、報告醫(yī)師、檢驗結(jié)果項目名稱、代碼、結(jié)果、參考值項內(nèi)容的完整率等12門診醫(yī)師基本（1）查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、生理指標(biāo)等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示（2）可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖（3）對于危急檢驗結(jié)果，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到5重點考察門診檢驗報告必填項、常用項的完整性，如檢驗報告中的審核醫(yī)師項目內(nèi)容的完整率；檢驗危急值記錄中的項目代碼、通知對象、通知時間、處理人、處理記錄內(nèi)容的完整率。具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如檢驗系統(tǒng)與電子病歷中檢驗結(jié)果項目對照等12門診醫(yī)師（1）可隨時跟蹤檢驗進展情況和結(jié)果（3）對于危急檢驗結(jié)果，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護士6重點考察門診檢驗報告整合性、數(shù)據(jù)及時性，如檢驗報告中的報告時間、審核時間記錄完整率；考察審核時間晚于報告時間的比例；檢驗危急值處理時間晚于報告時間的比例等12門診醫(yī)師基本（1）能夠?qū)Ρ葰v史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果（2）對于危急值通知具有按時效管控，分級通知、反饋功能；（3）委托外部機構(gòu)完成的檢驗結(jié)果，可直接瀏覽報告結(jié)果，并與檢驗申請關(guān)聯(lián)7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如本醫(yī)院檢驗報告項目代碼、單位、參考值項目與外院相應(yīng)項目有對照的比例等12門診醫(yī)師基本可利用患者醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議，患者自采數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示，可與本機構(gòu)數(shù)據(jù)進行比較、繪制趨勢圖等813門診醫(yī)師門診檢查申請（有效應(yīng)用按門診檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診申請各項檢查所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢查人次比例醫(yī)師手工下達檢查申請013門診醫(yī)師從科室預(yù)定字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請213門診醫(yī)師(1)下達申請時能夠調(diào)用本科室產(chǎn)生的病情摘要(2)檢查申請能傳送給醫(yī)技科室3重點考察門診檢查申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢查項目名稱、代碼內(nèi)容與相應(yīng)檢查科室字典內(nèi)容的一致率等13門診醫(yī)師（1）下達申請時能獲得其他科室的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項查詢功能（2）檢查申請能實時傳送給相關(guān)科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典4重點考察門診檢查申請必填項的完整性，如檢查申請中申請序號、患者標(biāo)識、項目代碼、項目名稱、申請科室項目內(nèi)容的完整率等13門診醫(yī)師（1）檢查申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理（2）開寫檢查申請時，可以瀏覽患者重要病歷信息；5重點考察門診檢驗申請必填項、常用項的完整性，如申請中患者年齡（或出生日期）項目內(nèi)容完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如檢查系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)中檢驗申請項目、代碼、標(biāo)本的對照等13門診醫(yī)師基本（1）申請后可隨時跟蹤檢查進展情況（2）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約（3）下達申請時，能夠針對患者性別、診斷、以往檢查檢查結(jié)果等對申請合理性進行自動檢查并提示6重點考察處方記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如檢查申請時間、預(yù)約時間、檢查狀態(tài)項目內(nèi)容完整率；門診的檢查申請項目代碼、檢查狀態(tài)內(nèi)容與檢驗科室的申請向項目代碼、檢查狀態(tài)內(nèi)容一致比例等考察預(yù)約時間晚于檢查申請時間等13門診醫(yī)師（1）申請檢查時，能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和報告（2）下達申請時可根據(jù)診斷及知識庫提出所需檢查項目建議7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如醫(yī)院的檢查申請項目與其他醫(yī)療機構(gòu)檢查申請項目代碼有對照的比例等13門診醫(yī)師（1）可利用其他醫(yī)療機構(gòu)檢查開寫情況、患者自采健康記錄內(nèi)容作為檢查申請開寫的參考依據(jù)（2）可以利用患者醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為患者制定持續(xù)的檢查計劃814門診醫(yī)師門診檢查報告（有效應(yīng)用按門診檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診各項檢查報告所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢查人次比例手工傳送檢查報告014門診醫(yī)師能夠用計算機查閱檢查報告，但數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設(shè)備方式114門診醫(yī)師（1）計算機中可查閱檢查報告或圖像，數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設(shè)備導(dǎo)入（2）檢查報告或圖像在科室內(nèi)保存并共享214門診醫(yī)師能通過網(wǎng)絡(luò)，利用界面集成或調(diào)用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告或圖像3重點考察門診檢查報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢查報告編號與門診檢查申請有對照的比例等14門診醫(yī)師基本（1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查閱檢查報告和圖像信息（2）查看檢查報告時可以按照項目查詢結(jié)果說明信息（3）檢查報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應(yīng)4重點考察門診檢查報告必填項的完整性，如檢查報告的報告科室、報告醫(yī)師、檢查結(jié)果項目名稱、代碼、檢查描述、診斷（或結(jié)論、印象）項內(nèi)容的完整率等14門診醫(yī)師基本（1）檢查報告和圖像來自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)（2）查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項目能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標(biāo)記（3）對于檢查危急值，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到5重點考察門診檢查報告必填項、常用項的完整性，如檢查報告中的檢查診斷代碼、審核醫(yī)師項目內(nèi)容的完整率；檢查危急值記錄中的項目代碼、通知對象、通知時間、處理人、處理記錄內(nèi)容的完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如檢查系統(tǒng)與電子病歷中檢查結(jié)果項目對照等14門診醫(yī)師（1）在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過程和結(jié)果（3）查閱報告時，對于有多正常參考值的測量項目能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者年齡、性別、診斷、生理指標(biāo)等，自動給出正常結(jié)果的判斷與提示（3）對于檢查危急值，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護士6重點考察門診檢查報告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如檢查報告中的報告時間、審核時間記錄完整率；考察報告時間晚于申請時間,審核時間晚于報告時間的比例，檢查危急值處理時間晚于報告時間的比例等14門診醫(yī)師基本（1）能夠?qū)Ρ葰v史檢查結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果。（2）對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能；（3）具有根據(jù)診療指南對檢查結(jié)果的分析功能，可根據(jù)知識庫提示后續(xù)的檢查與診斷鑒別7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如本醫(yī)院檢查報告診斷項目代碼項目與外院相應(yīng)項目有對照的比例等14門診醫(yī)師基本（1）可利用患者醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議（2）患者自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示815門診醫(yī)師門診病歷記錄（有效應(yīng)用按門診人次數(shù)計算）統(tǒng)計近3個月書寫門診病歷功能達到各個級別的門診人次數(shù)。計算各級別門診人次數(shù)與門診總?cè)舜螖?shù)比例。醫(yī)師手工書寫病歷015門診醫(yī)師（1）門診病歷記錄保存在本地（2）門診病歷記錄可通過文件、移動存儲設(shè)備方式供他人使用115門診醫(yī)師（1）有專用軟件書寫門診病歷記錄并可以在科室內(nèi)共享（2）書寫病歷時可調(diào)用掛號和本科護士預(yù)診采集的數(shù)據(jù)215門診醫(yī)師（1）書寫病歷記錄可供其他科室共享（2）書寫病歷時，可通過界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗信息3重點考察門診病歷記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如門診病歷整體記錄內(nèi)容數(shù)據(jù)>50字的比例等15門診醫(yī)師基本（1）門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項目進行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）門診病歷記錄能夠全院共享4重點考察門診病歷記錄必填項的完整性，如按照病歷書寫規(guī)范中門診病歷要求內(nèi)容有結(jié)構(gòu)化定義的比例，重點考察就診時間、科別、醫(yī)師簽名等15門診醫(yī)師基本（1）能提供插入檢查檢驗結(jié)果功能（2）可對門診病歷內(nèi)容檢索（3）病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報告等數(shù)據(jù)全院一體化管理（4）歷史病歷完成數(shù)字化存儲、可查閱，并能夠與其他病歷整合（5）對于已提交的病歷能自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡5重點考察門診病歷記錄必填項、常用項的完整性，如描述性病歷結(jié)構(gòu)化（主訴、病史、診斷、治療處理意見）內(nèi)容完整性；描述性病歷部分內(nèi)容>20字的比例等15門診醫(yī)師（1）門診病歷具有分科室安全控制機制和訪問日志（2）有法律認可的可靠電子簽名（3）可根據(jù)診斷、性別、年齡等自動定義病歷結(jié)構(gòu)和格式6重點考察門診病歷記錄整合性、數(shù)據(jù)及時性，如結(jié)構(gòu)化的描述性病歷各節(jié)中的書寫醫(yī)師、書寫時間內(nèi)容完整性；門診病歷有對應(yīng)可靠電子簽名記錄的比例等考察如打印時間晚于創(chuàng)建時間的比例等15門診醫(yī)師基本（1）能夠瀏覽醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容（2）能夠按照診療指南進行病歷書寫內(nèi)容提示（3）病歷書寫有對書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能（4）可根據(jù)患者情況智能推薦模板（5）支持患者在院外瀏覽本人的門診病歷記錄，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如有病歷中患者標(biāo)識在本院與外院有對照的比例（有對照患者標(biāo)識數(shù)/醫(yī)院獲得的全部外院病歷患者數(shù)）等15門診醫(yī)師基本（1）可進行本院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián)合檢索（2）病歷書寫過程中，能夠引用機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、患者自采健康記錄等內(nèi)容（3）本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機構(gòu)的瀏覽，瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄8

檢查科室范圍：針對患者進行的各種檢查。由專門的檢查科室開展的項目，臨床?？崎_展的需要出具檢查報告的項目。包括：放射、超聲、內(nèi)窺鏡、核醫(yī)學(xué)等各類醫(yī)學(xué)影像檢查，心電圖、腦電圖等各類電生理檢查，各個?？漆槍谇?、眼耳鼻喉、婦產(chǎn)、心臟、神經(jīng)、呼吸等各個方面進行的需出具報告的檢查。病理檢查也納入本角色的各個項目評價，但病理的標(biāo)本管理納入檢驗科室角色中的標(biāo)本管理項目評價。數(shù)據(jù)質(zhì)量評價：采用達成比例作為評價的分數(shù)，即列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量考察內(nèi)容項為分母（具體計算時以要求記錄數(shù)*總要求項目數(shù)計算），符合要求的項目數(shù)作為分子（具體計算時以符合要求記錄數(shù)*總要求項目數(shù)計算）。表中列出了對數(shù)據(jù)質(zhì)量考察的內(nèi)容，高級別評價時需包含所有低級別的要求。當(dāng)高級別未列出評價內(nèi)容時，則表示沿用低級別的項目。評分結(jié)果為0—1之間的值。項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目項目類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分16檢查科室申請與預(yù)約（有效應(yīng)用按總檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月接收與處理申請預(yù)約達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例未用計算機進行預(yù)約登記016（1）在本地登記來檢查患者的情況，代替登記本（2）登記記錄可導(dǎo)出供后續(xù)處理應(yīng)用116基本科室內(nèi)部應(yīng)用檢查預(yù)約與登記系統(tǒng)，數(shù)據(jù)僅在科室內(nèi)部共享216基本（1）檢查項目清單可供門診、病房等臨床科室共享（2）可獲取門診、病房的申請3重點考察檢查申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢查科室的檢查項目字典與臨床用的檢查項目字典中項目代碼、項目名稱可對照的比例等16（1）可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項（2）檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢4重點考察檢查申請必填項的完整性，如接收的檢查申請中檢查申請?zhí)枴⒒颊邩?biāo)識號、患者姓名、申請科室、檢查項目內(nèi)容的完整率等16（1）檢查安排時間表能夠提供全院共享，并能夠及時進行同步（2）各臨床科室能依據(jù)檢查安排表進行預(yù)約，預(yù)約結(jié)果可全院共享（3）有自動安排檢查時間的規(guī)則，能夠提供默認的檢查時間安排5重點考察檢查申請必填項、常用項的完整性，如收到的檢查申請中臨床診斷記錄內(nèi)容的完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如檢查系統(tǒng)與電子病歷申請項目的對照，檢查系統(tǒng)與預(yù)約系統(tǒng)申請項目的對照等16（1）能夠?qū)崟r掌握患者在其他檢查和治療部門的狀態(tài)（2）可結(jié)合其他部門檢查、治療安排，智能提示檢查安排的沖突并給出提示6重點考察檢查申請數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如檢查申請中檢查安排日期、申請醫(yī)師內(nèi)容完整率等考察預(yù)約時間晚于申請時間等16基本（1）支持獲取醫(yī)療機構(gòu)以外的檢查申請并能夠進行患者ID對照、診療項目對照（2）提供根據(jù)醫(yī)院內(nèi)、外歷史檢查安排情況進行是否適檢查的提示功能（3）有根據(jù)本部門檢查預(yù)約、等候、執(zhí)行檢查時間進行本部門服務(wù)效率分析工具（4）患者可在院外查看申請單狀態(tài)，可通知患者預(yù)約時間、檢查注意事項等；7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如檢查申請項目對照所外院檢查的名稱、代碼的比例（有對照項目數(shù)量/外院傳入項目數(shù)）等16（1）可獲取區(qū)域同類型檢查預(yù)約安排服務(wù)相關(guān)指標(biāo)（2）能夠根據(jù)患者檢查項目分布、區(qū)域服務(wù)效率情況分析本部門服務(wù)效率817檢查記錄（有效應(yīng)用按總檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢查記錄處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例手工進行檢查過程記錄017（1）檢查記錄使用單機系統(tǒng)處理并保存在本地（2）能導(dǎo)出數(shù)據(jù)供他人使用117基本有科室范圍的檢查管理系統(tǒng)，信息僅在科室內(nèi)使用217（1）記錄檢查結(jié)果過程中，能夠查看臨床申請中的信息，確保結(jié)果與申請、患者準(zhǔn)確對應(yīng)（2）具有連接檢查設(shè)備采集數(shù)據(jù)功能（3）能夠提供檢查數(shù)據(jù)和圖像訪問與查詢工具，或能夠為其他系統(tǒng)提供界面集成環(huán)境3重點考察檢查記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢查記錄與檢查圖像或圖形能夠關(guān)聯(lián)的比例等17（1）所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享（2）有供全院應(yīng)用的檢查數(shù)據(jù)或圖像訪問與顯示工具4重點考察檢查記錄必填項的完整性，如記錄的檢查測量值項目與字典一致的比例；檢查測量值項目代碼、測量值內(nèi)容完整率等17（1）檢查結(jié)果、檢查圖像在全院有統(tǒng)一管理機制（2）可以長期存儲記錄5重點考察檢查記錄必填項、常用項的完整性，如檢查圖像索引記錄與檢查申請?zhí)栮P(guān)聯(lián)的比例等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如檢查報告系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)中檢查申請項目對照等17基本（1）檢查數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程有狀態(tài)記錄，并有查詢和跟蹤工具（2）檢查全過程數(shù)據(jù)記錄具有防止患者、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對應(yīng)的自動核查處理（3）記錄檢查測量值時具有基本的選擇或自動判斷提示功能，包括：各種測量值的合理范圍、注釋說明的合理詞匯范圍等6重點考察檢查記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如檢查時間、檢查圖像記錄時間、檢查狀態(tài)、檢查人員項目內(nèi)容的完整率等考察到檢時間晚于申請時間等17（1）能夠獲取醫(yī)院外部檢查數(shù)據(jù)和檢查狀態(tài)并進行記錄，本科室檢查記錄和狀態(tài)可傳給外部系統(tǒng)使用（2）具有針對檢查記錄的患者識別和防止數(shù)據(jù)對照差錯規(guī)則與工具（3）檢查等候過程中可通知患者檢查順序、等候人數(shù)、預(yù)計檢查時間等信息；717有針對檢查記錄的數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)記錄管理等質(zhì)量控制工具818檢查報告（有效應(yīng)用按總檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢查報告處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例手工書寫報告018基本（1）手工輸入檢查報告并保存在本地（2）檢查報告能通過文件或移動存儲設(shè)備導(dǎo)出數(shù)據(jù)供他人使用118（1）報告書寫可引用檢查登記記錄、檢查記錄數(shù)據(jù)內(nèi)容（2）報告中的診斷診斷可與本科室檢查登記共享218（1）檢查報告可供臨床科室或其他部門共享（2）檢查報告能夠與檢查圖像關(guān)聯(lián)3重點考察檢查報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢查報告中的測量項目與字典一致性等18（1）檢查報告有初步結(jié)構(gòu)化，能夠區(qū)分檢查所見與檢查結(jié)果（2）檢查報告能夠全院共享4重點考察檢查報告必填項的完整性，如檢查報告號、患者姓名、檢查所見、檢查結(jié)論、報告醫(yī)師項目內(nèi)容完整性等18（1）檢查報告內(nèi)容有可定義格式與模板（2）書寫報告時可根據(jù)項目、診斷提供選擇模板5重點考察檢查報告必填項、常用項的完整性，如檢查申請?zhí)柵c檢查報告號可對照的比例；審核醫(yī)師、檢查測量值項目、測量值內(nèi)容的完整比例等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如檢查報告系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)中檢查結(jié)果項目對照等18（1）報告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他科室信息工具（2）具有法律認可的可靠電子簽名（3）檢查報告有安全控制機制與訪問日志6重點考察檢查報告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如報告時間、審核時間、電子簽名、簽名時間項目內(nèi)容的完整比例等考察報告時間晚于檢查時間、審核時間晚于報告時間等18基本（1）能夠在報告書寫時查詢其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果（2）支持將醫(yī)院外部申請的報告?zhèn)魉突厣暾堈撸?）書寫報告過程中有智能提示，有智能化的詞匯控制（4）支持患者在院外瀏覽本人的檢查報告，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如檢查報告中患者標(biāo)識與外院患者標(biāo)識可對照比例等18基本（1）有對檢查報告內(nèi)容規(guī)范性的管理控制（2）能夠獲取區(qū)域檢查報告的檢查陽性率等質(zhì)控指標(biāo)，并有將本科室指標(biāo)與之對比工具819檢查圖象（有效應(yīng)用按有圖象結(jié)果檢查項目人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月檢查圖象采集與處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與有圖象結(jié)果檢查項目人次數(shù)的比例系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像019（1）有檢查設(shè)備附帶工作站獲取圖像，但僅在單機中記錄（2）圖像可以通過文件或移動存儲設(shè)備方式導(dǎo)出119（1）可通過網(wǎng)絡(luò)獲取檢查設(shè)備圖像（2）圖像數(shù)據(jù)能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享（3）檢查圖像能夠與本科室預(yù)約與登記數(shù)據(jù)對照219（1）檢查圖像能夠供門診或病房共享（2）檢查圖像可與門診或住院的申請、患者基本信息對照（3）具有檢查工作清單（4）能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)進行界面集成3重點考察檢查圖像相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢查工作單與檢查申請序號關(guān)聯(lián)的比例等19基本（1）檢查圖像供全院共享，有符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問體系（2）能夠調(diào)整圖像灰階等參數(shù)并記錄4重點考察檢查圖像相關(guān)必填項的完整性，如檢查圖像質(zhì)控記錄中圖像質(zhì)量、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控時間項目內(nèi)容完整比例等19基本（1）建立全院統(tǒng)一的圖像存儲體系（2）支持符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像顯示終端訪問圖像數(shù)據(jù)（3）有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系，支持指定用戶、指定患者、指定檢查的訪問控制（4）具有圖像質(zhì)控功能，并有記錄5重點考察檢查圖像相關(guān)必填項、常用項的完整性，如圖像索引中圖像號與患者標(biāo)識關(guān)聯(lián)的比例等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如PACS系統(tǒng)與申請系統(tǒng)中的申請項目對照等19基本（1）圖像產(chǎn)生過程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理（2）提供圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享（3）歷史圖像完成數(shù)字化處理，并能夠與其他圖像整合6重點考察檢查圖像相關(guān)數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如圖像產(chǎn)生時間內(nèi)容完整比例等考察圖像產(chǎn)生時間晚于申請時間，報告時間晚于圖像產(chǎn)生時間等19（1）支持其他醫(yī)院圖像引入醫(yī)院內(nèi)部影像系統(tǒng)，本院圖像可通過網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)的訪問接口提供給其他醫(yī)院使用（2）支持患者在院外瀏覽本人的檢查圖像，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如外院圖像序號與患者標(biāo)識關(guān)聯(lián)的比例等19參加區(qū)域檢查科室影像質(zhì)量評價并有記錄8

檢驗處理范圍：醫(yī)院中的各種利用患者體內(nèi)取出的標(biāo)本進行的分析檢查。包括血液學(xué)、免疫、生化等各種類型的檢驗，各種床旁（如床旁血糖、血氣分析等）檢驗。病理檢查的標(biāo)本處理納入本角色的評價。項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分20檢驗處理標(biāo)本處理（有效應(yīng)用按總檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢驗標(biāo)本處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢驗人次數(shù)的比例未用計算機登記020（1）實驗室接收檢驗標(biāo)本時在本地計算機登記（2）登記數(shù)據(jù)可以文件或移動存儲設(shè)備方式導(dǎo)出120（1）接收標(biāo)本時貼條碼供實驗室共享數(shù)據(jù)，有標(biāo)本查重處理（2）可實現(xiàn)標(biāo)本登記并用于實驗室內(nèi)管理220（1）檢驗標(biāo)本采集時依據(jù)申請數(shù)據(jù)（2）使用機讀方式標(biāo)識標(biāo)本（3）標(biāo)本在實驗室檢驗過程各環(huán)節(jié)有記錄3重點考察標(biāo)本記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢查標(biāo)本代碼與標(biāo)本字典項目一致的比例等20（1）臨床科室有與實驗室共享的標(biāo)本字典并具有與項目關(guān)聯(lián)的采集要求提示與說明（2）實驗室與臨床科室共享標(biāo)本數(shù)據(jù)（3）標(biāo)本采集和檢驗全程記錄并在全院共享4重點考察標(biāo)本記錄必填項的完整性，如標(biāo)本記錄中申請單號、標(biāo)本號、標(biāo)本類型、標(biāo)本名稱、標(biāo)本代碼項目內(nèi)容完整比例等20（1）標(biāo)本字典、標(biāo)本采集記錄等數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一管理（2）標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗知識庫進行類型、采集操作患者、采集核對，防止標(biāo)本差錯（3）對接收到的不合格標(biāo)本有記錄5重點考察標(biāo)本記錄必填項、常用項的完整性，如標(biāo)本記錄中采集者、試管類型項目內(nèi)容完整比例等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如檢驗系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)的標(biāo)本項目對照、檢驗系統(tǒng)與護理執(zhí)行記錄中的標(biāo)本項目對照20基本（1）標(biāo)本采集與傳送狀態(tài)可獲得，并能夠供實驗室、臨床科室共享（2）能夠提供與患者用藥、生理周期、檢驗項目等相關(guān)聯(lián)的自動核對，避免獲得不恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本（3）對于不合格標(biāo)本能夠反饋給采集部門并有說明6重點考察標(biāo)本記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如標(biāo)本記錄中采集時間、接收時間項目內(nèi)容完整比例等考察標(biāo)本采集時間晚于申請時間的比例等20基本（1）支持獲取本醫(yī)療機構(gòu)以外的檢驗申請并能夠接收這些申請對應(yīng)的標(biāo)本（2）患者可在院外查詢本人的待檢項目，并有訪問管控措施（3）可通知患者標(biāo)本采集時間、注意事項等；7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如外院標(biāo)本號與患者標(biāo)識可對照比例等20基本（1）具有統(tǒng)計分析標(biāo)本采集到接收時間的記錄，并依據(jù)數(shù)據(jù)進行質(zhì)量管理分析與控制（2）可獲得區(qū)域標(biāo)本質(zhì)量管理指標(biāo)并用于與本實驗室質(zhì)量數(shù)據(jù)進行對比分析821檢驗結(jié)果記錄（有效應(yīng)用按總檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢驗結(jié)果記錄達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢驗人次數(shù)的比例未用計算機記錄021基本（1）手工輸入檢驗結(jié)果或用計算機采集檢驗數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)在本地記錄，代替手工登記本121基本（1）計算機系統(tǒng)能夠從檢驗儀器獲得檢驗數(shù)據(jù)（2）檢驗結(jié)果在實驗室內(nèi)共享221（1）檢驗結(jié)果能夠傳送給臨床科室（2）有自動判斷檢驗正常值、提示正常值范圍功能（3）檢驗系統(tǒng)提供展現(xiàn)檢驗結(jié)果工具供其他系統(tǒng)進行界面集成或直接調(diào)用3重點考察檢驗結(jié)果記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢驗報告項目與報告項目字典一致的比例等21基本（1）檢驗結(jié)果可供全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗數(shù)據(jù)接口（2）出現(xiàn)危急檢驗結(jié)果時能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時警示（3）對支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀