心肌梗死護(hù)理查房課件

心肌梗死護(hù)理查房心肌梗死護(hù)理查房心肌梗死護(hù)理查房病例介紹梁建業(yè)，男，75歲主訴：突發(fā)胸痛4小時(shí)（睡眠時(shí)出現(xiàn)胸骨后悶痛，部位固定，界限清，伴虛汗，無(wú)放射痛，自服速效救心丸及硝酸甘油不緩解）既往史：胃潰瘍，高血壓，冠心病，前間壁心肌梗死病史13年，曾行溶栓治療查體：T35.8℃P58次/分R18次/分BP136/76mmHg心肌梗死護(hù)理查房ECG：Ⅱ、Ⅲ、avFST段弓背抬高0.05-0.15mv,并有動(dòng)態(tài)變化急診查TnI0.3ng/ml(0-0.4ng/ml)聽(tīng)診：心音低鈍，心尖區(qū)聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音心肌梗死護(hù)理查房初步診斷

冠心病急性心肌梗死（下壁）陳舊性心肌梗死（前間壁）心功能Ⅱ級(jí)高血壓病

心肌梗死護(hù)理查房治療與護(hù)理吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)絕對(duì)臥床溶栓：愛(ài)通立（rtPA）監(jiān)測(cè)心電分析繼續(xù)予肝素鈉泵入，維持APTT比值為正常值的1.5-2.5倍，監(jiān)測(cè)CK、CKMB

保留留置針，有少量牙齦出血

心肌梗死護(hù)理查房改善心肌供血及代謝，調(diào)脂、抗凝、抗血小板，改善心功能體外起搏除顫儀床旁備用PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）冠狀動(dòng)脈造影示:前降支起始部100%閉塞,側(cè)支循環(huán)豐富,回旋支近端99%狹窄,置入支架一枚心肌梗死護(hù)理查房心肌梗死的定義心肌梗死是心肌缺血性壞死,為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。心肌梗死護(hù)理查房病因和發(fā)病機(jī)制

基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一支或者多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立，在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。大量研究證明，絕大多數(shù)的心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。心肌梗死可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛的患者，也可發(fā)生在原來(lái)從無(wú)癥狀者中。心肌梗死后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠狀動(dòng)脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。心肌梗死護(hù)理查房臨床表現(xiàn)（一）先兆發(fā)病數(shù)日前有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，心絞痛發(fā)作較以往頻繁，性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，服用硝酸甘油療效差、多無(wú)明顯誘因。同時(shí)心電圖示ST段一時(shí)性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高心肌梗死護(hù)理查房（二）癥狀1疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息和含服硝酸甘油片多不能緩解，患者常伴煩躁不安，出汗，恐懼，或有瀕死感2全身癥狀有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。3胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。心肌梗死護(hù)理查房4心律失常各種心律失常中以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因5低血壓和休克見(jiàn)于約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致。6心力衰竭為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32%~48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。心肌梗死護(hù)理查房（三）體征：心率多增快，少數(shù)也可減慢，心尖區(qū)第一心音減弱，心尖區(qū)聞及舒張期奔馬律，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。心肌梗死護(hù)理查房相關(guān)檢查心電圖的特征性改變

a：ST段抬高呈弓背向上型b：寬而深的Q波（病理性Q波）c：T波倒置

d：ST段壓低和T波直立

心肌梗死護(hù)理查房ST段抬高性心肌梗死的心電圖定位診斷：

V1~V3前間壁V3~V5局限前壁V5~V7、I、AVL前側(cè)壁V1~V5廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁V1~V3、Ⅱ、Ⅲ、AVF下間壁V5~V8、Ⅱ、Ⅲ、AVF下側(cè)壁I、AVL高側(cè)壁V7~V9正后壁V3R~V5R右室心肌梗死護(hù)理查房2實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī):白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞可增高，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失（2）血沉加快（3）血心肌壞死標(biāo)記物增高：肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同功酶CK、CK-MB升高心肌梗死護(hù)理查房并發(fā)癥心臟破裂室壁瘤急性心包炎心律失常心源性休克附壁血栓形成心肌梗死護(hù)理查房鑒別診斷1心絞痛疼痛較心梗輕，持續(xù)時(shí)間短，服用硝酸甘油療療效顯著，心絞痛時(shí)血壓升高或無(wú)顯著改變，心電圖無(wú)特征性和動(dòng)態(tài)性變化2急性心包炎劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但其疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重。3急性肺動(dòng)脈栓塞可發(fā)生胸痛、喀血、呼吸困難和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等4急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石等，均有上腹疼痛?？赡馨樾菘耍碾妶D檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定可協(xié)助鑒別。5主動(dòng)脈夾層胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，但無(wú)血清心肌壞死標(biāo)記物升高等可以鑒別。心肌梗死護(hù)理查房治療1監(jiān)護(hù)和一般治療2鎮(zhèn)靜止痛應(yīng)用杜冷丁、嗎啡、舌下含化硝酸甘油等藥物3再灌注心?。?）溶栓療法(2)擇期行介入治療（PCI術(shù)）4消除心律失常5控制休克6治療心力衰竭7對(duì)癥支持治療及并發(fā)癥的處理心肌梗死護(hù)理查房溶栓治療溶栓藥物：尿激酶，鏈激酶，rt-PA時(shí)間：越早越好，院內(nèi)溶栓應(yīng)在患者入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行適應(yīng)癥：ST段抬高性心肌梗死并符合下列條件（1）STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mv或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（2）STEMI癥狀出現(xiàn)12-24h內(nèi)，仍然有缺血癥狀及心電圖ST段仍然有段抬高心肌梗死護(hù)理查房禁忌癥（1）絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血，出血性疾病，近期的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部出血，主動(dòng)脈夾層等（2）相對(duì)禁忌癥：6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作，口服抗凝藥物，血壓控制不良溶栓的輔助治療:抗血小板藥物，如阿司匹林，波利維；抗凝藥物，如普通肝素，低分子肝素并發(fā)癥：出血心肌梗死護(hù)理查房療效評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影間接指標(biāo)：臨床癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常（1）溶栓開(kāi)始后60-90min內(nèi)ST段抬高至少降低50%（2）溶栓治療2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解（3）心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移：CKMB的峰值提前到發(fā)病的12-18h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)（4）溶栓后2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常:如加速性室性自主心率，下壁心梗可出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇房阻滯伴或不伴有低血壓心肌梗死護(hù)理查房PCI急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是應(yīng)用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔,從而改善心肌的血流灌注的方法.是恢復(fù)冠脈血流最直接、最有效的方法主要包括:PTCA(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù))和支架植入術(shù)穿刺途徑：股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈心肌梗死護(hù)理查房冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)示意圖血栓收縮的氣囊，外面還套了一個(gè)收縮折疊的金屬網(wǎng)—折疊傘心肌梗死護(hù)理查房冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)示意圖到了血栓的位置，就給氣囊充氣，慢慢的將狹窄的地方撐開(kāi)，那個(gè)金屬網(wǎng)也就撐開(kāi)了撤出導(dǎo)管，支架撐開(kāi)堵塞血管心肌梗死護(hù)理查房護(hù)理一般護(hù)理:1.吸氧，持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)2.絕對(duì)臥床休息3.進(jìn)低鹽低脂易消化飲食，少食多餐，避免飽食4.保持大小便通暢，如便秘，可給予緩瀉劑5.建立靜脈通路，注意輸液速度及輸液量6.嚴(yán)密觀察病情變化，記錄出入量7.備好急救物品及藥品8.心理護(hù)理:保持情緒穩(wěn)定，避免不良刺激心肌梗死護(hù)理查房溶栓治療的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)及生命體征變化嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血傾向：牙齦、皮膚黏膜、皮下血腫,嘔血黑便,血尿保留留置針，避免反復(fù)穿刺定時(shí)監(jiān)測(cè)APTT、心肌酶譜監(jiān)測(cè)心電分析備好除顫儀心肌梗死護(hù)理查房PCI術(shù)前護(hù)理病人戒煙酒練習(xí)床上大小便心理護(hù)理，緩解病人緊張情緒做碘過(guò)敏試驗(yàn)于左下肢保留靜脈留置針心肌梗死護(hù)理查房PCI術(shù)后護(hù)理患肢制動(dòng)12小時(shí)密切觀察患者患肢血運(yùn)情況，觀察局部敷料有無(wú)滲血、滲液，皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。囑患者多飲水，以利于造影劑的排泄。術(shù)中患者由于手術(shù)失血過(guò)多，手術(shù)應(yīng)激可能引起低血壓、血容量不足，嚴(yán)密觀察心率血壓變化，注意補(bǔ)液情況心肌梗死護(hù)理查房健康指導(dǎo)

1向病人解釋急性期臥床休息的重要性2提供病人有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果3