中醫(yī)治療不寐案營衛(wèi)不和兼肝旺二

中醫(yī)治療不寐案/營衛(wèi)不和兼肝旺楊**、女、40歲、營業(yè)經(jīng)理，****人氏。初診（2011年6月20日）：因“反復(fù)失眠3年，伴頸項(xiàng)疼痛2天”就診并收治入院。患者中年女性，既往體健，性情偏急。3年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠，通常以夜間入睡困難為主，曾請(qǐng)中西醫(yī)診治無數(shù)，西醫(yī)曾以擴(kuò)張腦血管、鎮(zhèn)靜、催眠等藥物治療，甚內(nèi)服抗抑郁、抗焦慮藥，接受心理咨詢等；中醫(yī)則以針刺、按摩、中藥（以寧心安神、重鎮(zhèn)安神、交通心腎、補(bǔ)益心脾處方為主）；多在治療初期尚效，后期效果。近1年來患者接受頸項(xiàng)外敷中藥（具體不詳），內(nèi)服交通心腎、寧心安神之中藥，失眠現(xiàn)象有所緩解，但每當(dāng)停止外敷或內(nèi)服中藥后3～4天，失眠現(xiàn)象再度出現(xiàn)，其自覺與其頸椎有關(guān)。近兩日因失眠而輾轉(zhuǎn)反側(cè)致右側(cè)頸項(xiàng)、肩胛周圍脹痛難忍，動(dòng)則痛甚。入院訴：夜間難以入眠，久不能眠則心煩意亂，服“夜寧顆?！泵銖?qiáng)能睡1—2小時(shí)，醒后不能再睡，日間精神不振，思睡卻無法入睡，記憶力明顯減退；伴右側(cè)頸項(xiàng)、肩胛周圍脹痛難忍，動(dòng)則痛甚，伴雙目干澀，動(dòng)則汗出，口微若渴，飲食如常，二便正常，夜尿一次。查：生命體征正常。神志清楚，神倦神疲，面色尚潤澤，目光少神欲閉欲睜，眉頭緊鎖，舌胖嫩，邊有瘀齒痕，苔薄黃，脈浮緩，左關(guān)脈偏弦細(xì)。頸項(xiàng)皮膚粗糙而黑，C3棘突右側(cè)旁開1.0cm深壓痛（++），右側(cè)肩胛內(nèi)上角壓痛（++），頸項(xiàng)右旋角度較左旋偏小30度左右。MRI：頸椎退變，C5/6椎間盤變性并C4/5/6椎間盤膨出。頭顱MRI正常。腦血流圖提示：椎－基底動(dòng)脈血流速度增高?！秲?nèi)經(jīng)》有“衛(wèi)氣行于陽則寤，行于陰則寐”之說，可見睡眠與衛(wèi)氣正常循行息息相關(guān)。其衛(wèi)強(qiáng)營弱，則難以入眠，因其難眠，肝無血所藏，肝氣偏旺，則見心煩意亂，肝陰不足則目澀。難以睡眠，輾轉(zhuǎn)反側(cè)之間傷及頸項(xiàng)而見頸項(xiàng)疼痛。診斷：不寐，此乃營衛(wèi)不和，兼有肝旺。治當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)、舒肝養(yǎng)血、安神定志。先取坐位刺失眠穴、風(fēng)池、頸百勞、肺俞，平補(bǔ)平瀉，留針10分鐘；后取臥位刺精明、涌泉，平補(bǔ)平瀉，神門、太溪，補(bǔ)法，均留針50分鐘；刺太沖、行間，瀉法，不留針。輕手法推拿頭面、頸項(xiàng)，以舒筋為主，輔以座位旋提法。囑：逐步停止其內(nèi)服中藥。二診（2011年6月22日）：訴頸項(xiàng)疼痛較前好轉(zhuǎn)，昨夜睡眠較好，能進(jìn)入較深層睡眠，夜間雖有驚醒一次，但數(shù)分鐘后可再度入睡。查：一般情況可，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，面色潤紅，頸項(xiàng)部肌肉放松，壓痛減輕。繼續(xù)按前法治療。三診（2011年6月23日）：前法基礎(chǔ)上加桂枝加龍骨牡蠣湯合逍遙散。處方：桂枝9g、白芍15g、柴胡12g、當(dāng)歸9g、茯神12g、白術(shù)12g、薄荷3g、龍骨30g、牡蠣30g、浮小麥50g。自加生姜3片（約9g）、去核大棗4枚。7劑，水煎服。另對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并指導(dǎo)患者做自我按摩以改善睡眠質(zhì)量。四診（2011年7月1日）：患者通過一個(gè)療程治療后，其失眠現(xiàn)象明顯改善，無需再用其他藥物亦可正常睡眠。頸項(xiàng)疼痛感基本消失。僅自覺情緒不穩(wěn)定時(shí)容易誘發(fā)夜間睡眠不安穩(wěn)情況。思則氣結(jié)，氣結(jié)則心神不寧，睡眠不佳。續(xù)前針推治療。續(xù)桂枝加龍骨牡蠣湯加柴胡、佛手、當(dāng)歸、浮小麥，5劑，日一劑。五診（2011年7月11日）：訴夜臥安寧，頸項(xiàng)疼痛基本消失，平素針灸時(shí)亦可小睡一刻。遂停針灸、推拿治療。續(xù)前方去佛手、浮小麥，7劑，日一劑。六診（2011年8月10日）：訴停止針灸后偶感入睡困難，但能夠安睡至天明，要求再接受針灸治療一個(gè)療程。按前針刺法再次治療10日，每次針刺時(shí)均鼾聲微作，遂停止治療。按：不寐者，古今所得者眾。多因心腎不交、心虛膽怯、肝血不足、腎陰虧虛、膽熱內(nèi)熫所致，尚有肝郁、食滯等因。該例病程日久，通過溝通心腎、補(bǔ)肝養(yǎng)腎、調(diào)補(bǔ)心脾等諸多方法均初初見效而后效罔，證明上述方法均能在一定程度上緩解失眠癥狀，但若方不對(duì)證，勢(shì)難持久有效。后經(jīng)針對(duì)頸項(xiàng)外敷中藥尚獲療效，但敷藥日久皮膚受損，傷及氣情，再度致病情反復(fù)。經(jīng)云“衛(wèi)氣不得入陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣”。故除上述之因外，尚有營衛(wèi)不和亦是失眠之因。對(duì)此，當(dāng)以調(diào)和營衛(wèi)、使衛(wèi)氣循于常道，方能改善其睡眠，佐以疏肝養(yǎng)血之法，其情緒方才穩(wěn)定，療效才能鞏固。針刺頸項(xiàng)周圍穴位能疏通頸部氣血，緩解頸項(xiàng)之疼痛?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》說：“衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯?，夜行于陰二十五周，周于五臟。是故平旦陰盡，陽氣出于目，目張則氣上行于頭，……其至于足也，入足心，出內(nèi)踝下，行陰分，復(fù)合于目，故為一周”。提示衛(wèi)氣出于目而入于足，故選精明以令衛(wèi)氣能出，涌泉以衛(wèi)氣能入，出