動(dòng)脈粥樣硬化冠心病課件

第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化

（Arteriosclerosis,AS）李海軍

DepartmentofPathologyHebeiNorthUniversity08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病首先進(jìn)行正常解剖及

組織結(jié)構(gòu)復(fù)習(xí)08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病心臟(heart)動(dòng)脈(artery,A)毛細(xì)血管(Capillary)靜脈(vein,V)08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病NormalAorta(大動(dòng)脈)08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病III.大動(dòng)脈(Largeartery):又稱彈性動(dòng)脈(Elasticartery)，位于心臟附近。結(jié)構(gòu)同中等動(dòng)脈類似，但中膜內(nèi)有40~70層彈性膜(Elasticlamina)，各層由彈性纖維相連。大動(dòng)脈能緩沖血壓，調(diào)節(jié)血流方式。08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病II.中等動(dòng)脈(Mediumartery):(肌性動(dòng)脈,Muscularartery)A.結(jié)構(gòu):1.內(nèi)膜(Tunicaintima):由內(nèi)皮和內(nèi)皮下層(LCT)構(gòu)成。在內(nèi)膜和中膜之間，有一層均質(zhì)嗜酸性的內(nèi)彈性膜(Internalelasticmembrane)。膜上有孔。2.中膜(Tunicamedia):由10~40層環(huán)形排列的平滑肌纖維構(gòu)成，其間有膠原纖維和網(wǎng)狀纖維，但無(wú)成纖維細(xì)胞。平滑肌纖維可與內(nèi)皮間形成肌內(nèi)皮連接(Myoendothelialjunction)，并借此傳遞信息。08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病B.靜脈瓣(Veinvalve):內(nèi)膜的袋狀突起，防止血液倒流。多分布于離心臟較遠(yuǎn)且水平位置低的靜脈內(nèi)。08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病veinanditsvalves08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病capillaries08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病一、概述（一）動(dòng)脈硬化:泛指動(dòng)脈管壁增厚并失去彈性的一類疾病，包括動(dòng)脈粥樣硬化、細(xì)動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈中膜鈣化。（二）AS定義：是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的全身性疾病，其病變特點(diǎn)是血液中的脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈管壁并沉積于內(nèi)膜形成粥樣斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚、變硬。（三）發(fā)病情況：呈上升態(tài)勢(shì)，多見(jiàn)于中老年人，但以40－49歲發(fā)展快。是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病。而且，北方略高于南方．08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病概念粥樣+硬化=動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積+“纖維組織”增生

08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因（危險(xiǎn)因素，risk

factors）：1高脂血癥高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥

LDL、乳靡顆粒、VLDL和載脂蛋白apoB升高

HDL和載脂蛋白apoA-Ⅰ的降低對(duì)AS發(fā)生發(fā)展具有重要的意義。2高血壓高血壓的患者與同年齡、同性別的血壓正常者相比，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率高4倍08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病3吸煙：（1）使血CO濃度升高內(nèi)皮C損傷（2）使血LDL易氧化單核C遷入內(nèi)膜泡沫細(xì)胞形成患肺癌的老煙民編的順口溜：“人吃煙酒，煙酒吃人，吃進(jìn)殺己，吐出殺人”。4能造成血脂升高的疾?。海?）糖尿?。篤LDL、TGHDL；LDL氧化（2）高胰島素血癥：A壁SMC增生（3）甲狀腺功能減退、腎病綜合征：高TC血癥

LDL08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心?。灯渌蛩兀海?）年齡：（2）性別：絕經(jīng)前女低于男，絕經(jīng)后無(wú)差別原因：改善血管內(nèi)皮功能降低膽固醇（TC）水平的作用（3）肥胖（易患三高）間接促進(jìn)AS的發(fā)生。08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病危險(xiǎn)因素概括為：1、高脂血癥2、高血壓3、吸煙4、性別：男女；絕經(jīng)后，男=女5、糖尿?。篐DL低，高血糖、甘油三脂。 高胰島素血癥：SMC增生。6、遺傳08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制有關(guān)的因素08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病二、病理變化(一)好發(fā)部位

腹主動(dòng)脈下段冠狀動(dòng)脈腎動(dòng)脈胸主動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈腦動(dòng)脈累及大中型動(dòng)脈(彈力型、彈力肌型動(dòng)脈)08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病(二)基本病變1.脂紋(fattystreak)2.纖維斑塊（fibrousplaque）3.粥樣斑塊（Atheromatousplaque）4.復(fù)合性病變要掌握??！08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病1.脂紋(fattystreak)(1)肉眼淡黃色條紋，1-2mm，或帽針頭大小稍隆起長(zhǎng)短不一，位于主A分枝開口處正常脂紋08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病1.脂紋(fattystreak)(2)鏡下①泡沫細(xì)胞(foamycells)

單核細(xì)胞,平滑肌細(xì)胞(少)②SMC及較多細(xì)胞外基質(zhì)③少量TC、WBC(3)結(jié)局可逆08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病2纖維斑塊期(Fibrousplaque)

脂紋進(jìn)一步發(fā)展就演變成纖維斑塊。肉眼觀：隆起于內(nèi)膜的散在、不規(guī)則的斑塊，色淺黃/灰黃瓷白色，略帶光澤鏡下：斑塊表層為纖維帽大量膠原纖維平滑肌細(xì)胞彈力纖維基質(zhì)（蛋白聚糖）纖維帽下：可見(jiàn)泡沫細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和炎細(xì)胞。

08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病fibrousplaque08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病粥樣斑塊期（粥瘤）

(Atheromatousplaque，atheroma)肉眼觀：動(dòng)脈內(nèi)膜上明顯隆起的灰黃色斑塊，切面：纖維帽下方有黃色粥糜樣物質(zhì)。（1）表層纖維帽玻璃樣變（2）深部見(jiàn)大量無(wú)定形壞死物質(zhì)，其中含有大量膽固醇結(jié)晶及鈣化肉芽組織（3）底部和邊緣可見(jiàn)泡沫細(xì)胞（少量）淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。（4）中膜受壓、萎縮變薄。鏡下08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病Mild,moderateandsevereatherosclerosis08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病動(dòng)脈粥樣硬化粥樣斑塊期08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病4繼發(fā)改變（復(fù)合病變）繼發(fā)性改變

成因

后果

斑塊內(nèi)出血

Intimalhemorrhage斑塊內(nèi)新生毛細(xì)血管破裂

動(dòng)脈管腔阻塞程度加重

斑塊破裂Plagueulceration

斑塊表面纖維帽破裂

形成粥瘤潰瘍和附壁血栓

血栓形成

Thrombosis斑塊表面纖維帽破裂，暴露內(nèi)皮下膠原

阻塞血管管腔、脫落形成栓塞

鈣化Calcification

鈣鹽沉積于壞死物中

動(dòng)脈壁變硬、變脆

動(dòng)脈瘤形成

Aneurysm血管管腔狹窄中膜萎縮，彈性下降在血管內(nèi)壓力作用下發(fā)生病理性膨出

中等動(dòng)脈破裂造成致命大出血器官缺血性病變08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病斑塊內(nèi)出血08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病RuptureandHaemorrhage08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病haemorrhage08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病斑塊破裂（血栓形成）08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病斑塊破裂08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病thrombosis08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病thrombosis08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病thrombosis08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病thrombosis08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病aneurysm08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病Atherosclerosiswithcalcification08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病(三)主要?jiǎng)用}的病變1.主AAS：部位：好發(fā)于主A后壁及分支開口處腹主A>胸主A>主A弓>升主A

病變：常見(jiàn)粥樣斑塊及其繼發(fā)改變（潰瘍、鈣化、出血等）08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病2.冠狀A(yù)AS：冠心病3.頸A、腦AAS：

好發(fā)部位：頸內(nèi)A起始部、基底A、大腦中A及Willis動(dòng)脈環(huán)

病變：

①腦萎縮：血管狹窄→缺血

②腦梗死：血栓形成→閉塞，多見(jiàn)于顳葉、內(nèi)囊、尾狀核、豆?fàn)詈恕⑶鹉X

③腦出血：AS→小動(dòng)脈瘤→血壓↑時(shí)→破裂出血08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病4.腎AAS:

部位：腎A開口處或主干近側(cè)端，也可累及葉間動(dòng)脈和弓形動(dòng)脈。

病變：AS性固縮腎—梗死灶機(jī)化形成凹陷瘢痕。08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病5.四肢AAS:

部位:下肢A多見(jiàn)且嚴(yán)重。病變:血管狹窄→缺血→間歇性跛行

血栓形成→閉塞→壞疽6.腸系膜AAS:

狹窄→腹痛、腹脹、發(fā)熱；阻塞→腸梗死08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病一、概述1冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease,CHD)，簡(jiǎn)稱冠心病。是冠狀動(dòng)脈狹窄所致心肌缺血的心臟病，也稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease,IHD）。2大約95％的冠狀動(dòng)脈疾病為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，因此習(xí)慣上將冠狀動(dòng)脈性心臟病視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatheroscleroticheartdisease)的同義詞。08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性癥

(coronaryatherosclerosis)1*

部位：左冠狀A(yù)前降支>右冠狀A(yù)主干>左主干>左旋支

左側(cè)>右側(cè)，大支>小支，近端>遠(yuǎn)端2*病變特點(diǎn)：斑快呈節(jié)段性，多位于心壁側(cè)，橫切面呈新月形，使管腔呈偏心性狹窄。3病變分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：管腔狹窄≤25％

Ⅱ級(jí)：26％－50％

Ⅲ級(jí)：51％－75％

Ⅳ級(jí)：>76％08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病Slide13.908動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病冠脈支架置入08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病４、冠狀動(dòng)脈痙攣在心臟卒死的尸檢中發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)心血管照影技術(shù)的應(yīng)用，證明冠狀動(dòng)脈痙攣可以引起心絞痛和心肌梗死５、冠狀動(dòng)脈炎可以引起冠狀動(dòng)脈狹窄和完全閉塞。如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎。08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病Crosssectionofcoronaryartery08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病類型（Types）:

*心絞痛（anginapectoris）*心肌梗死(myocardialinfarction)*心肌纖維化(myocardialfibrosis)(chronicischemicheartdisease)*冠脈性猝死(Suddencoronarydeath)08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病三、*冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

(coronaryatheroscleroticheartdisease)（一）心絞痛1定義：是指由于冠狀動(dòng)脈供血不足和（或）心肌耗氧量驟增致使心肌急性、暫時(shí)性缺血缺氧所引起的臨床綜合征。2分型：①穩(wěn)定性心絞痛：一般不發(fā)作，僅在體力過(guò)度增強(qiáng)、心肌耗氧量增加時(shí)發(fā)作。心絞痛性質(zhì)、強(qiáng)度、部位、發(fā)作次數(shù)和誘因等在1-3日內(nèi)無(wú)明顯改變者，多伴穩(wěn)定的冠狀A(yù)AS狹窄（>75%）。②不穩(wěn)定性心絞痛：體力活動(dòng)或休息時(shí)發(fā)作。③變異性心絞痛：多在靜息時(shí)發(fā)作，常因冠狀動(dòng)脈痙攣引起；ECG：S-T段反而抬高。08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心?。ǘ┬募」Ｋ?/p>

(myocardialinfarction,MI)1定義：指冠狀動(dòng)脈供血中斷引起供應(yīng)區(qū)持續(xù)性缺血而導(dǎo)致的較大范圍的心肌壞死。2原因：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈持續(xù)性痙攣血流減少甚至中斷(2)過(guò)度勞累心臟負(fù)荷加重導(dǎo)致心肌缺血。

08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病3好發(fā)部位:

左室前壁左室后壁心尖部室間隔后1/3

室間隔前2/3右室

>左室側(cè)壁極少累及心房。08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病4病理類型：（1）心內(nèi)膜下心肌梗死：梗死僅累及心室壁內(nèi)1/3的心肌，可累及肉柱和乳頭肌。嚴(yán)重者導(dǎo)致環(huán)狀梗死。（2）透壁性梗死（區(qū)域性心肌梗死）：梗死累及心室壁全層/深達(dá)室壁2/3。08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病5病理變化（1）梗死后6小時(shí)內(nèi)無(wú)肉眼可見(jiàn)的變化。鏡下心肌細(xì)胞呈波浪狀改變。（2）6小時(shí)后壞死心肌呈灰白色。（3）8－9小時(shí)后壞死心肌呈土黃色。鏡下心肌細(xì)胞早期凝固性壞死表現(xiàn)。（4）第4天后外周出現(xiàn)充血出血帶.（5）第7天-2周邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織.（6）3周后梗死灶的機(jī)化和形成瘢痕。08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病心肌梗死08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病6.生化改變：

GOT（谷草轉(zhuǎn)氨酶）↑

LDH（乳酸脫氧酶）↑

GPT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）↑

CPK（肌酸磷酸激酶）↑

（稱“心肌酶譜”）對(duì)診斷有幫助?。?！08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病7并發(fā)癥：（１）心臟破裂（嚴(yán)重合并癥）部位1）左室前壁下1/3

急性心包填塞

2）室間隔急性右心衰

3）左室乳頭肌斷裂急性左心衰急性右心衰08動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病心肌破裂，它極有可能發(fā)生在初次發(fā)作后的第3-5天，因?yàn)榇藭r(shí)心肌最柔軟。在左心室游離室壁和隔膜的心后壁梗塞前面，白色箭頭所指的即為破裂點(diǎn)。注意暗紅血凝