骨質(zhì)疏松癥與治療課件

骨質(zhì)疏松癥與治療

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

王軼骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥定義：WHO將骨質(zhì)疏松癥定義為全身性的骨量降低，骨組織微結(jié)構(gòu)退化，導(dǎo)致骨脆性增加，極易造成骨折的一種疾病骨質(zhì)疏松癥與治療新定義骨強(qiáng)度受損為特征的骨骼疾病，導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性增加骨強(qiáng)度主要包括兩個(gè)方面：骨量（骨密度）和骨質(zhì)量骨質(zhì)量包括微結(jié)構(gòu)、骨轉(zhuǎn)換率、損傷積累(例如,微骨折)、骨質(zhì)強(qiáng)度和礦化情況骨質(zhì)疏松癥與治療骨:充滿多種功能1.輕：快速運(yùn)動(dòng)2.強(qiáng)：承受負(fù)荷3.剛：抵抗畸形4.柔：吸收能量3736847膠原礦鹽(鈣元素)2骨質(zhì)疏松癥與治療生物功能與骨結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)長(zhǎng)骨的結(jié)構(gòu)適應(yīng)負(fù)重要求椎體骨呈海綿狀，適應(yīng)減輕重量、吸收能量、承重的要求骨質(zhì)疏松癥與治療正常骨的代謝骨質(zhì)疏松癥與治療小梁骨的機(jī)械強(qiáng)度除與椎體表面密度的平方有關(guān)外，還與其形態(tài)結(jié)構(gòu)有關(guān)，包括小梁骨的方向、連接方式、粗細(xì)、數(shù)量以及小梁骨的間隙。風(fēng)險(xiǎn)因子：某一特定活動(dòng)中椎體承受的實(shí)際負(fù)荷與可耐受的最大負(fù)荷比值。正常的脊柱

正常小梁骨的電子掃描圖（SEM）正常的骨胳：骨小梁較厚，能提供足夠的強(qiáng)度和彈性。正常椎體骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥使骨質(zhì)脆弱骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥的骨骨質(zhì)疏松癥與治療骨重建的生理過(guò)程激活期

破骨細(xì)胞前體轉(zhuǎn)化為破骨細(xì)胞吸收期破骨細(xì)胞發(fā)揮吸收功能，形成骨陷窩轉(zhuǎn)換期破骨細(xì)胞消失至成骨細(xì)胞出現(xiàn)形成期成骨細(xì)胞制造新骨，填充吸收陷窩特點(diǎn)：形成期長(zhǎng)于吸收期骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥與治療骨重建單位（BRU）：是骨的基本代謝單位激活率：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)骨表面新出現(xiàn)的BRU數(shù)，激活率高，骨轉(zhuǎn)換快暫時(shí)性骨丟失：BRU吸收期短，形成期長(zhǎng)，二者的時(shí)間差使每個(gè)BRU出現(xiàn)暫時(shí)骨丟失骨重建負(fù)平衡：BRU中吸收的骨量大于形成的骨量，骨代謝負(fù)平衡時(shí)間較長(zhǎng)。骨質(zhì)疏松癥與治療骨重建的調(diào)節(jié)因素全身因素局部因素鈣調(diào)節(jié)激素性激素生長(zhǎng)激素細(xì)胞因子機(jī)械強(qiáng)度甲狀旁腺素降鈣素、1，25－雙羥維生素D生長(zhǎng)激素糖皮質(zhì)激素甲狀腺激素協(xié)同作用體力負(fù)荷骨質(zhì)疏松癥與治療外力與骨骼骨組織中的骨陷窩-骨小梁系統(tǒng)形成的立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是敏感的力感受器外力使骨組織變形，引起骨小管內(nèi)液體的流動(dòng)，產(chǎn)生剪切應(yīng)力和流動(dòng)電壓骨骼負(fù)重后，可能活化細(xì)胞的某些代謝過(guò)程，包括能量代謝、生長(zhǎng)因子產(chǎn)生和基質(zhì)合成等骨質(zhì)疏松癥與治療基礎(chǔ)研究：破骨細(xì)胞：破骨細(xì)胞是單核巨噬細(xì)胞系的多核細(xì)胞，是在骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌的多種因子作用下由單核細(xì)胞前體融合而成。破骨細(xì)胞與骨表面牢固結(jié)合后，分泌蛋白酶類和氫離子吸收骨基質(zhì)和骨鹽，并通過(guò)細(xì)胞質(zhì)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外間隙，被巨噬細(xì)胞清除。對(duì)破骨細(xì)胞的調(diào)控涉及破骨細(xì)胞的形成，活性及存活（凋亡）。巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）和轉(zhuǎn)錄因子C-Fos，NF-B，PU1對(duì)破骨細(xì)胞的形成和分化發(fā)揮重要作用；骨質(zhì)疏松癥與治療轉(zhuǎn)錄因子c-Src和Mitf維持破骨細(xì)胞的活性具有重要作用，降鈣素，多種細(xì)胞因子，細(xì)胞外鈣磷和整合素拮抗物等可抑制破骨細(xì)胞的活性；而雌激素和二膦酸鹽對(duì)于調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的存活期（促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡）具有重要意義。另外對(duì)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑的研究，和NO的研究等。骨質(zhì)疏松癥與治療在各種骨代謝中,骨量和BMD的改變與破骨細(xì)胞OC和成骨細(xì)胞的OB生成數(shù)量相關(guān),也受他們的生命周期長(zhǎng)短的調(diào)節(jié),這類調(diào)節(jié)通過(guò)細(xì)胞凋亡而實(shí)現(xiàn).1.破骨細(xì)胞的凋亡:

一方面是雌性激素對(duì)OC活性的抑制(17βE2以時(shí)間和劑量依賴的方式使II型碳酸酐酶CAII和CatK組織蛋白酶K二者的mRNA水平下降);誘導(dǎo)OC凋亡。另一方面是雌性激素的受體介導(dǎo)機(jī)制（雌性激素可通過(guò)受體直接抑制OC始祖細(xì)胞的募集）。因此可以推測(cè)絕經(jīng)后，雌性激素缺乏，增加的細(xì)胞因子使OC的生成增多，凋亡減少，生命周期延長(zhǎng)，使BMD明顯下降及骨折。骨質(zhì)疏松癥與治療機(jī)械因素對(duì)破骨細(xì)胞基因的作用壓力的改變，可以調(diào)控RANKL的表達(dá)限制RANKL的表達(dá)，可以降低骨重吸收RubinJ,AmJPhysiolCellPhysiol,2000;278:C1126-1132骨質(zhì)疏松癥與治療成骨細(xì)胞對(duì)破骨細(xì)胞的調(diào)節(jié)骨保護(hù)素（OPG）及其配體（OPGL）是近年來(lái)骨代謝研究領(lǐng)域內(nèi)的一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)。OPGL主要由成骨細(xì)胞分泌，通過(guò)旁分泌方式與成熟破骨細(xì)胞及其祖細(xì)胞膜表面的NF-kB受體激活物（RANK）結(jié)合，直接促進(jìn)成熟破骨細(xì)胞的活化以及破骨細(xì)胞的生成。OPGL的重要作用表現(xiàn)為：OPGL和M-CSF是目前以知的破骨細(xì)胞生成過(guò)程中唯一必需的兩種細(xì)胞因子；促進(jìn)破骨細(xì)胞激活的多種生物活性物質(zhì)，包括激素類物質(zhì)（如PTH，PTHrp，維生素D代謝物，糖皮質(zhì)激素和血管活性腸肽等。），骨質(zhì)疏松癥與治療OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)OPG(osteoprotegerin，護(hù)骨素)。OPG蛋白含有380個(gè)氨基酸,是一種分泌型糖蛋白和缺乏跨膜結(jié)構(gòu)域的TNF受體(TNFR)家族成員,又稱為TNF的餌受體(可溶性受體)。人類OPG基因位于染色體8q23~24。OPGmRNA具有廣泛的組織分布,在肝、心、肺、腎、胃、小腸、皮膚、腦、脊髓和骨骼中的表達(dá)水平較高。OPG的主要作用是抑制破骨細(xì)胞的形成和活性,但其作用又不僅限于骨骼中。近期發(fā)現(xiàn)OPG可能是維持內(nèi)皮細(xì)胞成活的重要因子。OPG治療可預(yù)防骨質(zhì)疏松和血管鈣化及逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松。對(duì)OPG-RANKL-RANK系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)促使研究者們將其用于以過(guò)度骨吸收為特征疾病的治療,如多發(fā)性骨髓瘤、腫瘤骨轉(zhuǎn)移和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥等。

骨質(zhì)疏松癥與治療OPG的配基RANKL

人類RANKL的mRNA主要在骨骼、骨髓以及淋巴組織中,在骨骼中的主要作用為刺激破骨細(xì)胞的分化和活性,抑制破骨細(xì)胞的凋亡。破骨細(xì)胞前體在分化為成熟破骨細(xì)胞的過(guò)程中必須有低水平巨噬細(xì)胞集落刺激因子和RANKL的存在。骨質(zhì)疏松癥與治療RANKL作用的靶點(diǎn)RANK

研究證實(shí),在骨髓來(lái)源的破骨細(xì)胞前體和在體成熟的破骨細(xì)胞中,RANK的mRNA大量表達(dá)。而轉(zhuǎn)基因小鼠表達(dá)過(guò)量的可溶性RANK-Fc融合蛋白,則表現(xiàn)為嚴(yán)重的骨硬化癥,類似于OPG轉(zhuǎn)基因小鼠的表現(xiàn)型。破骨細(xì)胞前體表達(dá)的RANK是RANKL的唯一受體。人類RANK含有616個(gè)氨基酸,包含28氨基酸的信號(hào)肽,N-末端的細(xì)胞外域,和21氨基酸的短跨膜域和較大的C端胞漿域。RANK主要表達(dá)在巨噬/單核細(xì)胞系。當(dāng)RANK與RANKL結(jié)合并被活化后,之后的信號(hào)通路將沿著RANKL+RANK作用于TNF受體相關(guān)(TRAF)家族,激活核因子(NF)-Bandc-Fos,JNK,c-src,以及絲氨酸-蘇氨酸激酶Akt/PKB等途徑調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的分化。

骨質(zhì)疏松癥與治療OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)

在骨骼局部,基本多細(xì)胞單位的活動(dòng)過(guò)程如下:首先是破骨細(xì)胞移行到骨重建的部位,產(chǎn)生骨吸收,經(jīng)過(guò)反折期開始成骨細(xì)胞的骨形成。在骨重建的開始階段始動(dòng)破骨細(xì)胞起始于前成骨細(xì)胞或干細(xì)胞的調(diào)控。而成骨細(xì)胞分化因子cbfa1也是前成骨細(xì)胞/干細(xì)胞表面過(guò)表達(dá)RANKL所必需。

前成骨細(xì)胞表面表達(dá)RANKL,與破骨細(xì)胞前體細(xì)胞表面的RANK結(jié)合。M-CSF結(jié)合在前破骨細(xì)胞受體c-Fms上,是破骨細(xì)胞分化所必需的確定因子。而RANKL是誘使分化的關(guān)鍵,促使破骨細(xì)胞前體融合為多核細(xì)胞并活化破骨細(xì)胞。OPG相當(dāng)于整個(gè)RANKL系統(tǒng)的制動(dòng)器,與RANKL結(jié)合,抑制了RANKL-RANK系統(tǒng)的作用。此外其他的細(xì)胞因子和激素如TGF-β(增加OPG產(chǎn)生),PTH(增加RANKL/減少OPG產(chǎn)生),1,25-雙羥D3(增加RANKL產(chǎn)生),糖皮質(zhì)激素(增加RANKL/降低OPG產(chǎn)生),雌激素(增加OPG生成)對(duì)破骨細(xì)胞生成的調(diào)節(jié)均是通過(guò)OPG和RANKL發(fā)揮作用的。然而,不是所有因子對(duì)破骨細(xì)胞的調(diào)節(jié)均通過(guò)成骨細(xì)胞這一唯一途徑,如降鈣素,通過(guò)直接作用破骨細(xì)胞雌激素、誘使破骨細(xì)胞凋亡和干擾RANK信號(hào)而抑制破骨細(xì)胞的分化。TGF-β可刺激RANK在前破骨細(xì)胞中表達(dá),并增加破骨細(xì)胞RANKL的活性。

骨質(zhì)疏松癥與治療2.成骨細(xì)胞OB和骨細(xì)胞的凋亡：IL-1β和TNF-a通過(guò)上調(diào)Fas介導(dǎo)的OB凋亡減少OB數(shù)量引起RA患者關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松.另外糖皮質(zhì)激素用量過(guò)量時(shí)5%的骨細(xì)胞和30%的OB出現(xiàn)細(xì)胞的凋亡.BMD和CT下降，骨小梁變窄，骨形成減少和骨轉(zhuǎn)換降低。出現(xiàn)以彌漫性骨丟失,骨形成減少和小塊骨壞死的OP.骨質(zhì)疏松癥與治療細(xì)胞因子（如內(nèi)皮素，肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，IL-1，IL-6，TGF-和TNF等）和PG等，均通過(guò)促進(jìn)成骨細(xì)胞分泌OPGL而激活破骨細(xì)胞；OPG屬分泌型糖蛋白，可由體內(nèi)多種組織器官分泌，OPG與OPGL結(jié)合可以拮抗RANK與OPGL的結(jié)合，進(jìn)而拮抗OPGL對(duì)破骨細(xì)胞分化和活化的影響。OPGL對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松有極佳療效，并且未發(fā)現(xiàn)副作用。成骨細(xì)胞與脂肪細(xì)胞的關(guān)系：隨年齡的增長(zhǎng)，骨組織不斷丟失，骨髓腔擴(kuò)大，脂肪組織增加，骨質(zhì)降低及骨骼硬度下降的原因是成骨細(xì)胞前體的分化受到干擾。骨髓前體細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞與脂肪細(xì)胞的比例受到干擾而發(fā)生偏差，分化為成骨細(xì)胞的數(shù)量減少，骨質(zhì)疏松癥與治療而分化為脂肪細(xì)胞的數(shù)量增加。隨年齡的增長(zhǎng)骨髓脂肪細(xì)胞的大小和數(shù)量呈線性上升，而成骨細(xì)胞成骨能力下降。目前尚不清楚脂肪細(xì)胞是來(lái)自骨髓成骨細(xì)胞前體，還是在一定因子（如通過(guò)合成骨鈣素Osteokalzin）作用下，已分化完成的成骨細(xì)胞再次轉(zhuǎn)化為脂肪細(xì)胞。但已明確脂肪細(xì)胞的分化受IL-1，TNF和生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化因子TGF-的抑制。老年人黃骨髓的增多可能繼發(fā)于成骨細(xì)胞減少，而這種減少可能是老年人骨質(zhì)疏松的重要原因。骨質(zhì)疏松癥與治療運(yùn)動(dòng),飲食與POP運(yùn)動(dòng)對(duì)骨量的影響:

機(jī)械應(yīng)力,特別是負(fù)重練習(xí)對(duì)成骨細(xì)胞活性有刺激作用.體育運(yùn)動(dòng)可延緩骨量丟失和預(yù)防BMD的降低。運(yùn)動(dòng)對(duì)骨代謝的影響：運(yùn)動(dòng)對(duì)骨形成生化標(biāo)志物的影響不大；對(duì)骨吸收生化標(biāo)志物影響較大。鈣調(diào)激素中PTH濃度降低。雌激素水平略升。飲食：鈣攝入不足在我國(guó)特別突出，每人每日僅為RDA的50%。低鈣飲食減少骨的生長(zhǎng)和礦化，骨礦物質(zhì)轉(zhuǎn)化增加，骨礦物質(zhì)減少。在青少年時(shí)代對(duì)骨的影響是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)，有害的過(guò)程。低鈣飲食改變骨的重建，使骨礦物質(zhì)沉積率降低，導(dǎo)致礦化障礙。

骨質(zhì)疏松癥與治療基本概念

-鈣的生理作用人體最豐富的礦物質(zhì)約99%儲(chǔ)藏于骨骼中，其余存在于軟組織的細(xì)胞（0.9%）和血液及細(xì)胞外液（0.1%）中對(duì)骨骼健康、心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌和肌肉系統(tǒng)起重要作用骨質(zhì)疏松癥與治療鈣平衡及其調(diào)節(jié)激素血鈣腎甲狀腺C細(xì)胞降鈣素骨骼PTH甲狀旁腺活性VDPTH活性VD腸道飲食皮膚2-3%高鈣Ca2+20-40%15-20%Ca70-80%尿20-25%低鈣血癥Ca2++++++_骨質(zhì)疏松癥與治療理想的鈣劑應(yīng)該具有合適的鈣含量全國(guó)膳食調(diào)查顯示，我國(guó)人群每日鈣攝入量遠(yuǎn)低于中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的鈣適宜攝入量（AI）除飲食外，中國(guó)人群每日需額外補(bǔ)鈣600mg左右葛可佑，90年代中國(guó)人群的膳食與營(yíng)養(yǎng)狀況,1992年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查,1999

骨質(zhì)疏松癥與治療最大鈣儲(chǔ)留

MaximalcalciumRetention

鈣攝入有閾效應(yīng):

鈣攝入增加，鈣體內(nèi)存留也增多。到達(dá)一個(gè)閾值后，即使再增加鈣攝入，在體內(nèi)的保存也不再增多，即達(dá)到“平臺(tái)”。此時(shí)鈣攝入量的最大鈣存留就是鈣的適宜攝入量骨質(zhì)疏松癥與治療10008006004002000-200-4005001500200025001000鈣攝入Camg/d鈣平衡mg/d骨質(zhì)疏松癥與治療對(duì)鈣的需要量

主要決定于骨骼的需要

體總鈣量99%存于骨骼

骨骼有最大強(qiáng)度，需要鈣的最大存留

骨密度每減少一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差骨折危險(xiǎn)性增加2.5倍。骨質(zhì)疏松癥與治療腸鈣吸收的動(dòng)態(tài)平衡腸鈣凈吸收能力與攝入鈣量1.逐步加強(qiáng):攝量3-5mmol(120-200毫克)/天2.逐步下降:攝量>25mmol(1000mg)/天3.吸收平段開始量:

攝量約7.5mmol/(300mg)天

個(gè)體差異大:15-20mmol/(600-800毫克)/天骨質(zhì)疏松癥與治療缺鈣嚴(yán)重影響兒童健康兒童缺鈣的危害沈月芳等。兒童口服鈣劑及其合理應(yīng)用分析。兒科藥學(xué)雜志，2001，7(2)：21-22影響骨骼生長(zhǎng)和硬度影響神經(jīng)肌肉興奮性影響毛細(xì)血管通透性夜啼、抽搐牙齒、骨骼發(fā)育不良多汗兒童缺鈣骨質(zhì)疏松癥與治療缺鈣嚴(yán)重影響兒童健康兒童缺鈣的危害沈月芳等。兒童口服鈣劑及其合理應(yīng)用分析。兒科藥學(xué)雜志，2001，7(2)：21-22影響骨骼生長(zhǎng)和硬度影響神經(jīng)肌肉興奮性影響毛細(xì)血管通透性夜啼、抽搐牙齒、骨骼發(fā)育不良多汗兒童缺鈣骨質(zhì)疏松癥與治療機(jī)械載荷與骨組織骨骼的發(fā)育與骨量多少與運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)肌肉容積和肌力與BMD相關(guān)肌肉收縮是增加骨量的重要因素骨組織喪失機(jī)械重力載荷或肌肉收縮的刺激→骨代謝破壞→骨鈣溢出，血鈣↑，尿鈣↑骨質(zhì)疏松癥與治療骨密度的決定因素環(huán)境因素~15-45% (吸煙,營(yíng)養(yǎng),鍛煉,疾病,藥物,飲酒等)

遺傳因素(h2)~55-85%(個(gè)體基因效應(yīng)和上位效應(yīng))遺傳和環(huán)境因素相互作用~?%骨質(zhì)疏松癥與治療骨量vs骨質(zhì)量——矛盾的探討RiggsBLetal.NEnglJMed.1990;322:802-9EttingerBetal.JAMA.1999;282:637-45ChesnutCllletal.AmJMed.2000;109:267-76HarrisSTetal.JAMA.1999;282:1344-52BlackDMetal.Lancet.1996;348:1535-41促骨形成/抗骨吸收藥物降低椎體骨折危險(xiǎn)性增加椎體BMD氟化物10%35%鮭魚降鈣素236%1-1.5%雷諾西芬330%2-3%利塞膦酸鈉441%3-5%阿侖膦酸鈉547%6-8%骨質(zhì)疏松癥與治療骨量——概念的演變進(jìn)一步資料分析結(jié)果FIT研究：椎體BMD明顯升高，但椎體骨折發(fā)生率僅降低16.4%1MORE研究：髖骨BMD明顯提高，但椎體骨折發(fā)生率僅降低4%2“骨吸收抑制劑中，明顯增加BMD的藥物在降低骨折風(fēng)險(xiǎn)方面并不優(yōu)于那些少量增加BMD的藥物”3.FIT=FractureinterventionTrial;MORE=MultipleOutcomesofRaloxifeneEvaluationstudy1.CummingsSRetal.AmJMed.2002;112:281-92.SarkarSetal.JBoneMinerRes.2002;17:1-103.RiggsBL,MeltonLJlll.JBoneMinerRes.2002;17:11-4骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松骨骼脆性增高的原因骨質(zhì)疏松骨骼脆性增高，是由于大量骨丟失和結(jié)構(gòu)損傷所致抑制骨吸收藥物可以制止或逆轉(zhuǎn)骨快速丟失骨質(zhì)疏松癥與治療骨量丟失的機(jī)制

骨重建單位（BRU）：是骨的基本代謝單位激活率：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)骨表面新出現(xiàn)的BRU數(shù)，激活率高，骨轉(zhuǎn)換快暫時(shí)性骨丟失：BRU吸收期短，形成期長(zhǎng)，二者的時(shí)間差使每個(gè)BRU出現(xiàn)暫時(shí)骨丟失骨重建負(fù)平衡：BRU中吸收的骨量大于形成的骨量，骨代謝負(fù)平衡時(shí)間較長(zhǎng)。骨質(zhì)疏松癥與治療年齡與骨量骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥與治療婦女絕經(jīng)期前后骨量丟失特點(diǎn)婦女50歲或絕經(jīng)期前每年丟失0.5-1%的骨量絕經(jīng)期后5年內(nèi)，骨丟失率增高（6.5%）骨質(zhì)疏松癥的概況骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)量VS骨密度骨轉(zhuǎn)換率損傷程度有機(jī)基質(zhì)質(zhì)量礦化質(zhì)量微結(jié)構(gòu)BMD骨質(zhì)疏松癥與治療基質(zhì)礦化的程度(骨礦含量)膠原交聯(lián)的數(shù)量和類型轉(zhuǎn)換速率骨強(qiáng)度材料結(jié)構(gòu)細(xì)胞的活力狀態(tài)幾何形狀微結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥與治療骨強(qiáng)度的金標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)驗(yàn)力學(xué)標(biāo)志1.扭曲試驗(yàn)5.骨折機(jī)械試驗(yàn)2.壓力試驗(yàn)6.疲勞試驗(yàn)3.彎曲試驗(yàn)7.聲波試驗(yàn)4.特殊部位試驗(yàn)RalphMuller&Lenthe:Advancesinosteoporoticfracturemanagement2004;3(1):2-12骨質(zhì)疏松癥與治療1.何謂骨質(zhì)量質(zhì)量≠最好狀態(tài)2.骨質(zhì)量的概念不排斥骨量（BMD）3.骨衰竭（骨結(jié)構(gòu)衰竭）在負(fù)荷的情況內(nèi)部應(yīng)力超過(guò)了材料的強(qiáng)度小結(jié):骨礦含量與骨強(qiáng)度1InternationalsymposiumonTowardanunderstandingofboneQuality2002NewYorkOctober骨質(zhì)疏松癥與治療骨組織過(guò)度礦化編織骨增加增加骨容量

(如小梁骨增粗）增加礦化完全的骨組織適當(dāng)?shù)墓切螒B(tài)改善小梁的聯(lián)絡(luò)減少骨小梁斷裂膠原沉積和交聯(lián)良好骨強(qiáng)度與骨密度增加BMD不增加骨強(qiáng)度增加骨強(qiáng)度不增加BMD增加BMD又增加骨強(qiáng)度骨質(zhì)疏松癥與治療骨強(qiáng)度的臨床標(biāo)志1.直接：骨折率2.間接：骨密度骨轉(zhuǎn)換率

骨的體積骨微結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥與治療骨礦含量（骨密度）

GenantHK：IOFWorldCongressonOsteoporosis20042.是骨材料性能的決定因素1.是評(píng)估骨強(qiáng)度

易得性可實(shí)際性的臨床標(biāo)志骨質(zhì)疏松癥與治療抗骨質(zhì)吸收藥物增加骨強(qiáng)度機(jī)制

改善骨質(zhì)量

提高骨密度(骨量)

關(guān)鍵因素降低和改善骨轉(zhuǎn)換骨轉(zhuǎn)換與骨強(qiáng)度骨質(zhì)疏松癥與治療礦化程度與韌性的關(guān)系：倒“U”型AdaptedfromWainwright,Biggs,CurreyandGosline.MechanicalDesigninOrganisms.PrincetonPress,1976Young模數(shù)(剛性)韌性礦化過(guò)度礦化不足礦物質(zhì)含量強(qiáng)度骨質(zhì)疏松癥與治療骨礦密度(BMD)和礦化密度(MD)BMD(BoneMineralDensity)：骨容量/骨組織容量灰重/骨組織容量骨組織綜合容量的礦物質(zhì)含量MD(MineralDensity)：骨組織本身的礦物質(zhì)密度骨質(zhì)疏松癥與治療P.Roschgeretal.2001.Bone29:185-191.礦化密度(MD)骨質(zhì)疏松癥與治療礦化程度和類型是

1.骨材料性能的決定因素

2.骨質(zhì)量的主要方面骨礦含量與骨強(qiáng)度2骨質(zhì)疏松癥與治療1.無(wú)創(chuàng)法:DEXA2.有創(chuàng)法(骨活檢)

a.椎骨小梁：水替代法

Archimedes原理

提供平均礦化密度

b.每一個(gè)BSU的礦化密度

定量返射電子成像同步加速放射微分層圖象法小角度微米斷層攝片法：骨礦結(jié)構(gòu)（SRμCT）

測(cè)定礦化的二種方法骨質(zhì)疏松癥與治療抗骨質(zhì)吸收藥物增加骨強(qiáng)度機(jī)制1

關(guān)鍵因素降低和改善骨轉(zhuǎn)換延長(zhǎng)II期礦化提高骨量(骨密度)骨質(zhì)疏松癥與治療OldboneNewbone0.5%Osteoid1.5%Resorptionspace2%I期礦化<100天

II期礦化：數(shù)月或數(shù)年time整個(gè)骨骼水平不一致首期礦化：類骨質(zhì)形成后10-15天開始II期礦化：幾個(gè)月或數(shù)年完成10050%ofmaxiumDMB骨質(zhì)疏松癥與治療礦化過(guò)程50100%ofmaxiumDMBI期礦化<100天

II期礦化：數(shù)月或數(shù)年time骨質(zhì)疏松時(shí)：

1.骨形成率

2.繼發(fā)性礦化障礙骨質(zhì)疏松癥與治療骨礦化過(guò)程首次礦化期：有機(jī)質(zhì)特殊部位聚集，

5-10天后，新基質(zhì)礦化再次礦化期：晶體數(shù)量、大小增加MeunierPJ.BoivinG,Bone,1997;21:373-377骨質(zhì)疏松癥與治療首次礦化期骨微結(jié)構(gòu)圖為：電鏡下首次礦化期骨微結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥與治療再次礦化期骨微結(jié)構(gòu)圖為：電鏡下再次礦化期骨微結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥與治療

骨重建單位：

修復(fù)微骨折重建30%

（TargetRemodelingUnits）非修復(fù)(代謝性)重建70%

（non-TargetRMs）血清礦化物質(zhì)的濃度Burr，Bone2002，30：2-4Martin，Bone200230：8-13骨轉(zhuǎn)換或骨重建的二大功能1.局部：結(jié)構(gòu)目的2.全身：鈣平衡骨質(zhì)疏松癥與治療骨重建頻率每一重建單位頻率愈低

礦化骨愈多骨細(xì)胞數(shù)量微損傷積累衰老時(shí)：骨形成<骨吸收絕經(jīng)后:

骨吸收>骨形成頻率愈高:

骨為新形成、礦化不完全的骨所替代剛度減低骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)量與骨重建和損傷積累健康骨組織

損傷(日常負(fù)荷）修復(fù)=重建加速損傷積累骨折骨質(zhì)疏松癥與治療1.抑制骨轉(zhuǎn)換2.增加微骨折的積累（狗）3.微損傷密度4.骨密度5.骨彈性BPS過(guò)大劑量骨質(zhì)疏松癥與治療大劑量：幾乎全部抑制骨重建微小損傷積累骨強(qiáng)度改善骨轉(zhuǎn)換獲得的骨強(qiáng)度

》微小損傷積累丟失的骨強(qiáng)度BPS骨質(zhì)疏松癥與治療骨強(qiáng)度的決定因素骨量（BMD）骨礦化：完全,不足、過(guò)度骨構(gòu)筑狀態(tài)微骨折骨組織成分（骨基質(zhì)密）生物因素物理因素塑建和重建頻率（影響平均礦化程度）小結(jié):骨礦含量與骨強(qiáng)度骨質(zhì)疏松癥與治療對(duì)骨強(qiáng)度影響次于礦鹽膠原的嵌入：在衰老、疾病時(shí)對(duì)Fx起重要作用生物成分的軟蛋白相膠原骨質(zhì)疏松癥與治療1.膠原COLIA，基因多態(tài)性影響骨材料性能，增加骨危險(xiǎn)性2.膠原降解產(chǎn)物是增加骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素3.骨轉(zhuǎn)換率是部分骨折危險(xiǎn)因素膠原影響骨質(zhì)量的證據(jù)骨質(zhì)疏松癥與治療基質(zhì)膠原蛋白骨骼韌性基質(zhì)礦化程度骨骼硬度基質(zhì)骨礦含量剛度與彈性骨骼中膠原物質(zhì)的比例

決定其機(jī)械特性決定決定決定骨質(zhì)疏松癥與治療I型膠原改變

導(dǎo)致骨骼機(jī)械特性改變Misofk,JClinInvest,1997;100:40-45動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明:OIM小鼠體內(nèi)I型膠原改變，與健康小鼠相比，骨骼斷裂臨界點(diǎn)降低，強(qiáng)度、硬度均急劇下降I型膠原和骨鈣素是成骨細(xì)胞合成骨基質(zhì)的指標(biāo)I型膠原降解影響破骨細(xì)胞活性骨鈣素是藥物作用的靶點(diǎn)骨質(zhì)疏松癥與治療1.礦鹽性質(zhì)與骨機(jī)械強(qiáng)度2.骨松治療藥物對(duì)礦鹽和膠原性質(zhì)的影響3.不同膠原與骨機(jī)械行為的關(guān)系4.膠原與礦鹽之間相互關(guān)系及其與骨機(jī)械強(qiáng)度的關(guān)系5.衰老、疾病、藥物對(duì)基質(zhì)成分的影響6.非膠原蛋白基質(zhì)與骨質(zhì)量膠原與骨質(zhì)量關(guān)系的未知領(lǐng)域骨質(zhì)疏松癥與治療1.骨轉(zhuǎn)換率2.完全礦化時(shí)微結(jié)晶化的程度（F.微晶化程度太高、骨脆）3.老骨太多，在無(wú)骨轉(zhuǎn)換區(qū)脆性增加影響骨強(qiáng)度的因素骨質(zhì)疏松癥與治療骨機(jī)械強(qiáng)度取決于

1.骨的形狀

2.骨的密度

3.基質(zhì)性質(zhì)

4.礦物質(zhì)性質(zhì)晶體大小與骨機(jī)械性質(zhì)骨質(zhì)疏松癥與治療不同年齡骨骼晶體的特點(diǎn)老齡動(dòng)物骨骼晶體：體積變大、邊緣銳利骨強(qiáng)度好的動(dòng)物骨骼晶體：大小混和

XRD、透射電鏡術(shù)和IR檢查顯示：晶體大小的改變可以影響骨骼機(jī)械強(qiáng)度。提示：晶體體積增大導(dǎo)致骨骼脆性增加骨質(zhì)疏松癥與治療與年齡相關(guān)的晶體改變特點(diǎn)隨年齡的增長(zhǎng)，晶體長(zhǎng)度增加，厚度下降各年齡段變化程度不同目前尚不清楚人骨礦物質(zhì)的最佳晶體大小HanschinRG.SternWB,Bone,1995;16:355s-365s骨質(zhì)疏松癥與治療晶體愈大，骨脆性愈大

寬角X線分辨法透射法紅外線晶體研究方法骨質(zhì)疏松癥與治療形狀和結(jié)構(gòu)

水平骨小梁的保存轉(zhuǎn)換速率和范圍基質(zhì)的成分有機(jī)和無(wú)機(jī)

膠原交聯(lián)的數(shù)量和類型礦化的程度細(xì)胞的活力狀態(tài)

骨強(qiáng)度生物力學(xué)的綜合能力

(構(gòu)成骨質(zhì)量因素)Bouxsein:OsteoporosInt2003,14(Suppl5):S1-S2任有一個(gè)因素都增加抗骨折的能力也會(huì)影響另一因素骨質(zhì)疏松癥與治療骨細(xì)胞在骨質(zhì)量維護(hù)的作用

網(wǎng)絡(luò)機(jī)械感受器骨質(zhì)疏松癥與治療骨強(qiáng)度研究現(xiàn)狀1.缺乏精確定義2.缺少與骨強(qiáng)度、骨松危險(xiǎn)因素相關(guān)的各種特征有明確的看法3.缺乏在臨床處理中能有相關(guān)的測(cè)定證據(jù)4.當(dāng)前研究領(lǐng)域涉及廣BouxseinML:Bonequality:wheredowegofromhere?OsteoporosisInt.2003,14(Suppl5):S118-S127骨質(zhì)疏松癥與治療1.骨折:本身是骨折的高危因素

RR增加4.5-7倍2.BMD:骨折危險(xiǎn)因素,但不是唯一危險(xiǎn)因素3.BMD技術(shù):1).改善了醫(yī)師評(píng)估骨折危險(xiǎn)的能力

2).優(yōu)于脂質(zhì)預(yù)測(cè)AMI3).評(píng)估個(gè)體時(shí)不精確

4).儀器的精度影響評(píng)估骨強(qiáng)度研究現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松癥與治療塑型骨骼通過(guò)塑型形成適宜的體積、形狀和結(jié)構(gòu)影響塑型的因素包括年齡、性別骨的塑型受到生物學(xué)和力學(xué)的調(diào)控骨質(zhì)疏松癥與治療重塑的功能損傷修復(fù)結(jié)構(gòu)更新維持結(jié)構(gòu)與成分維持骨量穩(wěn)態(tài)骨質(zhì)疏松癥與治療重塑過(guò)程=骨量丟失+骨再形成過(guò)程重塑的骨單位越多、速度越快，骨丟失越多，呈正向相關(guān)重塑與骨丟失骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥骨量丟失的特點(diǎn)骨丟失＞骨重建，總骨量下降性別、年齡的差別皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的差別不同應(yīng)力載荷部位的差異骨量丟失的時(shí)間依賴性骨質(zhì)疏松癥與治療骨丟失與重塑與年齡相關(guān)的骨丟失是骨重塑所致重塑與骨丟失正向相關(guān)骨重塑是另一個(gè)重要的骨折危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松癥與治療影響骨骼特性的有機(jī)質(zhì)非膠原有機(jī)成分核心蛋白多糖二聚糖骨連接蛋白骨橋蛋白骨質(zhì)疏松癥與治療基質(zhì)蛋白的作用礦物質(zhì)沉積及控制礦物質(zhì)成核骨骼重塑直接或間接影響骨骼細(xì)胞黏附骨質(zhì)疏松癥與治療血管生成的作用提供代謝產(chǎn)物交換通路，維持局部環(huán)境穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)骨骼礦化以及鈣質(zhì)穩(wěn)態(tài)骨質(zhì)疏松癥與治療血管生成與骨質(zhì)量、骨強(qiáng)度的關(guān)系骨骼重塑、塑型、骨折愈合過(guò)程中血管生成和骨骼間相互作用具有重要意義VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）可以增加骨量，提高骨強(qiáng)度促進(jìn)骨生成提高骨密度和骨強(qiáng)度的藥物可以增加血管生成StreetJ,ProcNatlAcadSciUSA,2002;99:9656-9661iIwaniedUT,Endocrinology,2002;143:2515-2526骨質(zhì)疏松癥與治療VEGF的調(diào)節(jié)VEGF由骨骼間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生骨礦化-血管化偶聯(lián)中的重要分子甲狀旁腺激素等促骨形成的物質(zhì)均可調(diào)控VEGF產(chǎn)生骨質(zhì)疏松癥與治療骨形成過(guò)程中的血管生成的細(xì)胞生理和組織學(xué)特點(diǎn)VEGF是血管生成因子的原型VEGF及其家族成員對(duì)血管生成、造血干細(xì)胞起重要作用促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖改變血管通透性介導(dǎo)NO依賴型血管擴(kuò)張調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞、單核細(xì)胞的遷移和細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松癥與治療一氧化氮（NO）細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)信使，由NO合成酶合成應(yīng)力傳導(dǎo)信號(hào)剪應(yīng)力和張力均可使NO合成增加降低骨重塑，減慢骨丟失SmaltR,AmJPhysiol,1997;273:E751-758Klein-NulendJ,BiochemBiophysResCommum,1998；250：108-114PitsillidesAA,FASEBJ,1995;9:1614-1622骨質(zhì)疏松癥與治療生物物理因素的作用在正常生理負(fù)荷范圍內(nèi)，調(diào)節(jié)骨量和骨形態(tài)負(fù)荷可以調(diào)節(jié)骨骼中細(xì)胞的活性負(fù)荷減少，骨吸收增加，骨丟失增加HaapasaloH,Bone2000;27:351-357LeBlancA,JBoneMinerRes,1996;11(SI):567骨質(zhì)疏松癥與治療骨重塑：微損傷修復(fù)和組織完整性微損傷重塑是維持組織完整性的必須方式微損傷導(dǎo)致骨骼機(jī)械性能降低重塑是修復(fù)與阻止微損傷積累的重要途徑FrostH.HenryFordMedicalBulletin,1960;8:27-35FrostH.(1985)Factorsthatimpairitsrepair.In:UhthoffH,ed.CurrentConceptsinBoneFragility.Berlin:Springer-Verlag骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)量、骨量

——骨質(zhì)疏松骨折的決定因素骨量峰值低快速骨丟失骨量

骨力學(xué)強(qiáng)度

骨質(zhì)量

骨的結(jié)構(gòu)骨的礦化骨的有機(jī)基質(zhì)微小損傷程度骨折危險(xiǎn)性

骨質(zhì)疏松癥與治療骨折患者骨微觀結(jié)構(gòu)的改變骨小梁各向異性排列網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)破壞連接性骨小梁破壞微骨折損傷的積累應(yīng)力的集中HommingaJ,Bone,2002;30:759-764KleerekoperM,CalcifTissueInt,1985;37:594-597骨質(zhì)疏松癥與治療微損傷：

對(duì)骨機(jī)械特性和骨折危險(xiǎn)性的作用微損傷積累導(dǎo)致：骨組織彈性模量降低骨強(qiáng)度降低骨骼承重時(shí)，能量傳布降低骨質(zhì)疏松癥與治療損傷累積的影響

損傷積累對(duì)骨骼抗骨折能力的影響大于對(duì)骨強(qiáng)度的影響。骨質(zhì)疏松癥與治療與年齡、性別相關(guān)的微損傷積累微損傷積累與年齡相關(guān)，女性脛骨干部位的皮質(zhì)骨、頸部椎體的松質(zhì)骨，微損傷積累隨年齡呈幾何級(jí)數(shù)遞增老年人骨轉(zhuǎn)換率的改變，導(dǎo)致?lián)p傷積累的多樣性40歲以上的女性，四肢骨骼微損傷積累快于同齡男性SchafflerMB,Bone,1995;17:521-525NormanTL,Bone,1997;20:375-379FazzalariNL,Bone,1998;22:381-388骨質(zhì)疏松癥與治療研究證明盡管彈性模量相同，老年人骨微損傷積累遠(yuǎn)大于年青人膠原基質(zhì)的改變或骨質(zhì)礦化程度的改變導(dǎo)致脆性提高骨質(zhì)量和脆性的變化，可能是老年人骨骼韌性降低的一個(gè)原因CourtneyA,JBiomech,1996;,29:1463-1471骨質(zhì)疏松癥與治療骨疲勞的微結(jié)構(gòu)改變骨疲勞的微結(jié)構(gòu)改變是微斷裂和微損傷骨線性微斷裂的長(zhǎng)度為30～100μm線性微斷裂出現(xiàn)在骨疲勞的累加過(guò)程的晚期，是一種潛在的損傷FrostH.HenryFordMedicalBulletin,1960;8:27-35骨質(zhì)疏松癥與治療骨折病理過(guò)程

機(jī)械承重下，骨骼先表現(xiàn)出彈性變形（暫時(shí)的），然后出現(xiàn)適應(yīng)性變形（永久的）或極限應(yīng)力變形階段，礦化基質(zhì)斷裂，膠原纖維降解，最終出現(xiàn)骨折。骨質(zhì)疏松癥與治療微損傷的調(diào)控骨細(xì)胞假說(shuō)骨細(xì)胞深植于骨基質(zhì)中，骨基質(zhì)的微損傷影響骨細(xì)胞的微環(huán)境骨細(xì)胞在骨重塑、微骨折修復(fù)中起重要作用骨質(zhì)疏松癥與治療骨細(xì)胞是基質(zhì)損傷的標(biāo)志骨細(xì)胞凋亡引起周圍區(qū)域破骨細(xì)胞活躍，骨重吸收增加骨細(xì)胞凋亡引起周圍骨組織迅速出現(xiàn)微損傷骨質(zhì)疏松癥與治療重塑速度的影響SchafflerMB,Bone,1990;11:321-6加速增加重塑過(guò)高重塑過(guò)低微損傷積累骨質(zhì)疏松癥與治療摔倒的多因素發(fā)病機(jī)理

肌強(qiáng)度及肌力下降平衡疾病步態(tài)疾病反應(yīng)時(shí)間延遲在正常日?；顒?dòng)中無(wú)或很少外力時(shí)非暈厥性摔倒增加側(cè)面摔倒(作用于髖部的直接力量增加)

髖周圍保護(hù)性軟組織喪失營(yíng)養(yǎng)不良伴發(fā)疾病藥物作用多危因素并存的患者其摔倒的危險(xiǎn)性增加骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥

——危害健康最主要的疾病骨質(zhì)疏松性骨折1心臟病發(fā)作2中風(fēng)3乳腺癌45101520年發(fā)病人數(shù)（10萬(wàn)）11996年美國(guó)每年估計(jì)（所有年齡）2

1996年美國(guó)每年估計(jì)（女性，＞29歲）3

1996年美國(guó)每年估計(jì)（女性，＞30歲）4

1996年美國(guó)估計(jì)（新病例，所有年齡的女性）0骨質(zhì)疏松癥與治療上海地區(qū)絕經(jīng)后婦女(n=1412)

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率年齡≤PBM-2.0SD≤PBM-2.5SD5039.3%28.5%5563.0%53.1%6070.3%60.6%6576.8%68.6%朱國(guó)英等.中華實(shí)用醫(yī)學(xué)2002；4(17)：1-4骨質(zhì)疏松癥的概況注：PBM為峰值骨量骨質(zhì)疏松癥與治療

骨質(zhì)疏松的分級(jí)*骨密度低于同性別骨峰值

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松＞2.5SD*伴骨折/微骨折

骨質(zhì)疏松2-2.5SD*

骨量減少1-2SD*

基本正?！?SD*骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥的危害

——靜悄悄增長(zhǎng)的流行病患者個(gè)人－抑郁、孤獨(dú)和生理上的損害家庭－沉重的經(jīng)濟(jì)、護(hù)理負(fù)擔(dān)社會(huì)－巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)骨質(zhì)疏松癥與治療

骨疏松癥的分類絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（70-85%）

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（15-20%）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（1-2%）骨質(zhì)疏松癥與治療

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分型＞65歲1∶2松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨無(wú)變化椎體、髖部升高年齡老化、功能減退Ⅱ型（老年性）50-65歲

1∶6

松質(zhì)骨先加速后減緩椎體、遠(yuǎn)端橈骨下降絕經(jīng)Ⅰ型（絕經(jīng)后）男∶女骨量丟失部位骨量丟失率骨折部位甲狀旁腺激素主要原因年齡＞65歲1∶2松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨無(wú)變化椎體、髖部升高骨質(zhì)疏松癥與治療

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥內(nèi)分泌疾病

血液系統(tǒng)疾病

慢性疾病

不良的生活習(xí)慣

藥物可由下列疾病或藥物引起骨質(zhì)疏松癥與治療廢用性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨骼機(jī)械力減少引起的全身性或局部性骨量丟失骨質(zhì)疏松癥與治療廢用性骨質(zhì)疏松的病因脊髓損傷偏癱脊髓灰質(zhì)炎及其后遺癥骨折圍手術(shù)期長(zhǎng)期臥床太空飛行骨質(zhì)疏松癥與治療廢用性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)理機(jī)械載荷減少或消失運(yùn)動(dòng)喪失失重狀態(tài)細(xì)胞因子作用營(yíng)養(yǎng)不良骨質(zhì)疏松癥與治療廢用性骨質(zhì)疏松骨丟失特點(diǎn)主要發(fā)生在松質(zhì)骨負(fù)重骨下肢，特別是末端年輕

老年，青少年6個(gè)月達(dá)50%制動(dòng)期限、方式及程度

骨質(zhì)疏松癥與治療制動(dòng)后骨丟失手術(shù)或骨折后較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)機(jī)體負(fù)荷驟然下降機(jī)體重新恢復(fù)有效負(fù)荷可使骨丟失逆轉(zhuǎn)尿鈣↑、可發(fā)生腎結(jié)石及病理性骨折骨質(zhì)疏松癥與治療急性制動(dòng)后骨丟失的危害骨質(zhì)疏松癥疼痛：腰背痛、坐骨結(jié)節(jié)痛、足跟痛骨折危險(xiǎn)性增加

—橈骨遠(yuǎn)端及肱骨外科頸骨折

—脊柱壓縮性骨折

—股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子間骨折肢體功能障礙骨質(zhì)疏松癥與治療糖皮質(zhì)激素/炎癥所致骨質(zhì)疏松--一尚未引起足夠重視的健康問(wèn)題高危群體發(fā)病率：總體0.5％55歲以后達(dá)1.4％無(wú)安全計(jì)量閾值(>2.5mg糖皮質(zhì)激素/每天，>半年)骨丟失(高至10％)，治療6-12月后對(duì)骨質(zhì)量嚴(yán)重負(fù)面影響(骨折率高于從BMD計(jì)算所得)長(zhǎng)期治療30-50％骨折危險(xiǎn)性約僅5％高危群體用抗骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松癥與治療糖皮質(zhì)骨質(zhì)疏松于骨質(zhì)鈣吸收下降鈣排出上升破骨細(xì)胞活性增加甲狀旁腺合成/敏感性增加成骨細(xì)胞增殖下降性激素下降降鈣素下降維生素D受體減少骨細(xì)胞死亡上升骨基質(zhì)合成下降骨生長(zhǎng)激素下降成骨細(xì)胞依附素表達(dá)下降附著于骨基質(zhì)，礦化下降骨修復(fù)肌肉強(qiáng)度下降(直接作用或經(jīng)IGF-1,1.25(OH)2D3)步態(tài)疾病上升骨質(zhì)量骨量骨折率上升易摔倒上升骨質(zhì)疏松癥與治療炎癥所致骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素肌強(qiáng)度細(xì)胞素骨質(zhì)疏松骨折制動(dòng)(步態(tài)疾患)易于摔倒上升骨質(zhì)疏松癥與治療腎性骨病多數(shù)慢性腎功能衰竭患者合并腎性骨病尿毒癥患者100%40%HD患者透析1年出現(xiàn)腎性骨病即使使用活性維生素D3，透析15年以上者仍有40%發(fā)生難治性腎性骨病骨質(zhì)疏松癥與治療腎性骨病的分類和特點(diǎn)1.高骨轉(zhuǎn)化型最常見(jiàn)原因：甲狀旁腺增生、功能亢進(jìn)，1,25（OH）2D3缺乏臨床類型：纖維性骨炎生化改變：低鈣、高磷、堿性磷酸酶、骨鈣素升高，IPTH明顯升高X-ray：骨膜下吸收、骨硬化活檢：纖維性骨炎:成骨和破骨細(xì)胞數(shù)均增多，骨重建增加，失去板層結(jié)構(gòu),骨礦物化過(guò)程加速，骨小梁結(jié)構(gòu)和排列不規(guī)則，膠原纖維在骨小梁區(qū)聚集, 骨小梁區(qū)以至骨髓發(fā)生纖維化骨質(zhì)疏松癥與治療2.低骨轉(zhuǎn)化型原因：鋁沉積、1,25(OH)2D3缺乏表型：骨軟化病:骨礦物化障礙，約占90%

生化改變：血鈣正常、血磷增高、血鋁增高、堿性磷酸酶、骨鈣素、IPTH多數(shù)降低X-RAY：假性骨折活檢：成骨和破骨細(xì)胞數(shù)與活性降低，骨的生成與吸收減少，骨礦物化率降低，較少出現(xiàn)骨纖維化改變，骨質(zhì)鋁沉積骨質(zhì)疏松癥與治療3.動(dòng)力缺失型：骨生成顯著減少原因：鋁在骨質(zhì)沉積、PTH降低、骨生長(zhǎng)因子缺乏臨床：沒(méi)有甲狀旁腺亢進(jìn)表現(xiàn)，與鈣劑、1,25（OH）2D3治療過(guò)度有關(guān)生化改變：血鈣正?；蛏缘?、血磷正常，堿性磷酸酶、骨鈣素、IPTH正?；蚱突顧z：骨細(xì)胞活性明顯降低，成骨細(xì)胞面積和骨生成率減少，骨前質(zhì)和骨礦物化均受抑制，骨小梁面積減少4.混合型：高轉(zhuǎn)化、低轉(zhuǎn)化并存骨質(zhì)疏松癥與治療腎性骨病的發(fā)病機(jī)理1.磷潴留：鈣在骨質(zhì)沉積、腸道鈣吸收減少---低血鈣低鈣、高磷---PTH分泌增多---甲旁亢高磷---抑制1

羥化酶活性，導(dǎo)致1,25（OH）2D3低下2.低鈣血癥

3.1,25（OH）2D3水平降低：PTH可促進(jìn)1,25（OH）2D3生成，1,25（OH）2D3抑制PTH生成，ESRD患者腎臟1,25（OH）2D3生成減少，形成惡性循環(huán)4.甲狀旁腺功能亢進(jìn)：原因：低鈣、高磷、1,25（OH）2D3減少

PTH對(duì)低鈣的敏感性降低---血鈣與PTH之間的反饋機(jī)制喪失---PTH降解減慢.結(jié)果：破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞增生活躍，骨吸收與生成增加，纖維性骨炎形成骨質(zhì)疏松癥與治療6.鋁在骨質(zhì)中的沉積：含鋁透析液、含鋁磷結(jié)合劑鋁在骨前質(zhì)和礦物化骨之間沉積，與骨膠原結(jié)合，影響正常礦物化，損害骨重建的感應(yīng)效能7．慢性酸中毒：骨鈣動(dòng)員增多，骨中游離鈣、磷減少，骨溶解吸收增多 抑制1

羥化酶活性8.細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)9．對(duì)1,25（OH）2D3抵抗

骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥的臨床特點(diǎn)

疼痛身高縮短、駝背畸形骨折并發(fā)癥－脂肪栓塞綜合癥－墜積性肺炎－泌尿系感染－褥瘡－下肢靜脈炎骨質(zhì)疏松癥與治療骨痛、骨折

——骨質(zhì)疏松疾病最重要的表現(xiàn)骨折20%無(wú)骨折80%無(wú)骨痛42%骨痛58%骨質(zhì)疏松癥與治療常見(jiàn)女性骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率204060800800100012001400600400200發(fā)生率/10萬(wàn)人年Colles骨析椎體骨折髖部骨折歲骨質(zhì)疏松癥的概況NationalOsteoporosisFoundation,2002.Availableat:.骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松常見(jiàn)骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折椎體骨折髖部骨折其它部位骨折38%19%19%骨質(zhì)疏松癥與治療如何診斷骨質(zhì)疏松癥癥狀、體征；X光照片？骨密度檢查(雙能量X線吸收測(cè)量技術(shù))；骨形態(tài)計(jì)量學(xué)檢查；骨轉(zhuǎn)換生化檢查；骨質(zhì)疏松癥與治療美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）、國(guó)家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（NOF）以及美國(guó)臨床內(nèi)分泌專家學(xué)會(huì)（AACE）推薦，所有婦女在65歲時(shí)都應(yīng)該測(cè)量1次骨礦密度。國(guó)際臨床密度測(cè)量學(xué)會(huì)和AACE都另外制定了在男性、絕經(jīng)前婦女和兒童中進(jìn)行檢查的指南。這些指南建議下列病人進(jìn)行骨礦密度檢查：所患疾病或正在服用的藥物可能導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者（包括糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、黃體生成素釋放激素激動(dòng)劑以及芳香化酶抑制劑）；全部有脆性骨折的病人。應(yīng)該在病人每次就診時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)因素并強(qiáng)化生活方式指導(dǎo)。骨質(zhì)疏松癥與治療理想的骨質(zhì)疏松癥篩查，應(yīng)當(dāng)能夠估計(jì)未來(lái)5~10年內(nèi)發(fā)生任何脆性骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。在骨密度測(cè)量T分?jǐn)?shù)顯示骨密度減低（定義為測(cè)量值低于年輕成人2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或以上，即T分?jǐn)?shù)≤-2.5）、但沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素的絕經(jīng)后婦女中，10年內(nèi)發(fā)生脆性骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在50歲時(shí)少于5％，而在65歲時(shí)則超過(guò)20％。有其他風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，特別是有脆性骨折史者，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)進(jìn)一步增加。在絕經(jīng)后的白人婦女中，T分?jǐn)?shù)每減少1.0分，骨折的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就增加1.5～3倍，這取決于檢查部位。50歲以后，骨質(zhì)疏松癥與治療相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)每10年增加2～3倍。對(duì)于有一級(jí)直系親屬骨折家族史、體重低于126磅（57kg）、最近體重減輕≥10磅、月經(jīng)初潮晚（例如初潮年齡超過(guò)15歲）或當(dāng)前吸煙的病人，風(fēng)險(xiǎn)要增加1.2～2倍。這些因素也與骨密度減低的可能性較大相關(guān)。與骨礦密度無(wú)關(guān)的最重要骨折危險(xiǎn)因素就是以前的脆性骨折史。脆性骨折史使將來(lái)發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加高達(dá)8倍，在首次骨折后1～2年內(nèi)再發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)最高。隱性椎骨骨折（通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)）也增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于身高減少2cm以上的病人應(yīng)當(dāng)注意檢查這個(gè)問(wèn)題。創(chuàng)傷性骨折與骨質(zhì)疏松癥也有關(guān)系，因此，對(duì)于絕經(jīng)后婦女發(fā)生的任何骨折，都要考慮做骨密度檢查。骨質(zhì)疏松癥與治療跌倒是另一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因素，特別是老年人的髖骨骨折。因此還應(yīng)當(dāng)評(píng)估可以增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的各種因素，例如視力障礙、神經(jīng)肌肉功能減退或使用影響平衡的藥物等。攝入少量酒精（每天喝酒1～2單位）與骨礦密度增加相關(guān)，但攝入大量酒精則與骨量低和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。25-羥維生素D水平低（低于20ng/ml）增加了發(fā)生脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，這不僅與故礦密度較低相關(guān)，而且還與維生素D的直接神經(jīng)肌肉效應(yīng)相關(guān)，維生素D可能降低發(fā)生跌倒的頻率。骨質(zhì)疏松癥與治療肌肉骨骼、胃腸道或呼吸系統(tǒng)有炎性疾病的病人，以及患有慢性腎病或接受過(guò)器官移植的病人，其骨礦密度降低和骨折的風(fēng)險(xiǎn)也增加。藥物，特別是糖皮質(zhì)激素，可能是一個(gè)惡化因素。停止絕經(jīng)后雌性激素療法可能導(dǎo)致骨丟失加速。其他危險(xiǎn)的人群包括：由藥物如黃體生成素釋放激素激動(dòng)劑和芳香化酶抑制劑所導(dǎo)致的性腺功能減退病人；神經(jīng)性厭食病人；以及有由體重降低、停經(jīng)、低骨礦密度組成的“運(yùn)動(dòng)三聯(lián)征”的病人。神經(jīng)系統(tǒng)疾病可引起由制動(dòng)和抗癲癇藥物對(duì)維生素D穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生不良影響所致的骨丟失。較少見(jiàn)的病因包括：先天性異常，例如成骨功能不全癥和高半胱氨酸尿癥；累及骨骼系統(tǒng)的癌癥（特別是骨髓瘤）和增生性貧血骨質(zhì)疏松癥與治療定量計(jì)算機(jī)化體層攝影檢查也可通過(guò)定量計(jì)算機(jī)化體層攝影檢查（CT）來(lái)測(cè)量骨密度。這種技術(shù)可以分別分析骨小梁和骨皮質(zhì)，而且是椎骨早期骨質(zhì)丟失的敏感檢查指標(biāo)。骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥與治療X線改變骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏，骨骺端和關(guān)節(jié)周圍脫礦化骨膜下骨吸收髖臼部位可出現(xiàn)雙皮質(zhì)線可為泛發(fā)型、斑點(diǎn)型、骺端線狀型、皮質(zhì)下透明帶型及皮質(zhì)分層型或挖空型骨質(zhì)疏松癥與治療椎體X線診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)縱行骨小梁明顯突出Ⅱ級(jí)縱行骨小梁模糊、粗糙Ⅲ級(jí)縱行骨小梁不清骨質(zhì)疏松癥與治療高分辨微小成分分析MR骨質(zhì)疏松癥與治療QCTQCT（3D-quantativecomputedtomography）在活體骨組織水平檢測(cè)壓力和張力檢測(cè)目的：與年齡和疾病相關(guān)的骨丟失骨密度改變骨結(jié)構(gòu)改變骨機(jī)械性能的改變

骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)量—橈骨遠(yuǎn)端骨微結(jié)構(gòu)區(qū)域1距遠(yuǎn)端終板7mm每一區(qū)域?qū)雍駷?.5mm,符合完成5張MRI的斷層掃描的要求區(qū)域1區(qū)域2區(qū)域3區(qū)域4MRI橈骨遠(yuǎn)端檢測(cè)骨質(zhì)疏松癥與治療T2*延遲時(shí)間T2*延遲時(shí)間是骨密度和微結(jié)構(gòu)的綜合性檢測(cè)指標(biāo)T2*延遲時(shí)間受以下因素影響

-骨小梁密度（骨成分）

-骨小梁數(shù)量，分離度及厚度(空間分布)-骨小梁定位T2*延遲時(shí)間減少反映骨密度增加和/或微結(jié)構(gòu)性狀改善骨質(zhì)疏松癥與治療髖部各區(qū)域T2*分析股骨頸Ward’s三角區(qū)轉(zhuǎn)子上區(qū)域轉(zhuǎn)子下區(qū)域骨質(zhì)疏松癥與治療骨吸收評(píng)估指標(biāo)尿羥脯氨酸（HOP）尿鈣/肌酐（Ca/Cr）比值血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）尿I型膠原交聯(lián)N末端肽（NTX）骨超聲傳遞速度（USV）骨質(zhì)疏松癥與治療與骨代謝相關(guān)的生化指標(biāo)

骨形成骨吸收血清血漿與血清1.總/骨堿磷酶

1.抗酒石酸鹽酸性磷酸2.骨鈣素2y.羧基谷氨酸3I.型前膠原羧基端前肽

3.I型膠原交聯(lián)羧基末端肽4.骨粘連蛋白4.尿總及游離羥脯氨酸5.骨唾液酸蛋白5.羥賴氨酸糖苷6.骨蛋白聚糖6.膠原吡啶交聯(lián)7.基質(zhì)y羧基谷氨酸蛋白7.I型膠原交聯(lián)氨基末端肽8.a2-HS糖蛋白8.鈣與肌酐比值9.骨特異性磷蛋白骨質(zhì)疏松癥與治療1.技術(shù)復(fù)雜昂貴代價(jià)大2.有時(shí)輻射劑量大，3.有時(shí)要活檢4.可利用性和可接受性差5.更加復(fù)雜的結(jié)構(gòu)特征的不易獲得性這類技術(shù)評(píng)估GenantHK：IOFWorldCongressonOsteoporosis2004骨質(zhì)疏松癥與治療臨床指南：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的診斷與治療國(guó)際骨質(zhì)疏松臨床指南委員會(huì)(ICOCG)PierreJ.Meunier(法國(guó)),PierreDelmas(法國(guó)),RichardEastell(英國(guó)),MichaelR.McClung(美國(guó)),SocratesPapapoulos(荷蘭),ReneRizzoli(瑞士),EgoSeeman(澳大利亞),andRichardD.Wasnich(美國(guó))InternationalCommitteeOsteoporisisClinicalGuidelines骨質(zhì)疏松癥與治療國(guó)際骨質(zhì)疏松委員會(huì)用藥指南一般方法

所有病人

治療導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的某種疾病

攝入足夠量的鈣(≥1000毫克/天)

維生素D(400-800IU/天)蛋白質(zhì)有規(guī)律的負(fù)重活動(dòng)骨質(zhì)疏松病人：

采取措施，降低跌倒的危險(xiǎn)性(避免催眠藥，挪開障礙物，改善照明等)AdaptedfromKanisJAetalOsteoporosisInt1997;7:390-406andConsensusDevelopmentConferenceAmJMed1993;94:646-650骨質(zhì)疏松癥與治療國(guó)際骨質(zhì)疏松委員會(huì)用藥指南治療藥物的選擇

對(duì)于已患骨質(zhì)疏松癥病人(T-Score<2.5)，或曾發(fā)生骨折病人進(jìn)行治療

一線用藥：阿侖膦酸鈉

或

HRT

其他選擇：周期性使用羥乙膦酸鹽或噴鼻降鈣素

HRT=Hormone-replacementtherapy*Thinbodybuild,highboneturnover,maternalhistoryofhipfracture,orT-score-2.0to-2.5

對(duì)于低骨量病人(T-Score在-2.5至-1.0)進(jìn)行預(yù)防一線用藥：HRT

若病人<65歲并有≥1項(xiàng)骨折的危險(xiǎn)因素*

阿侖膦酸鈉 周期性羥乙膦酸鈉

Raloxifene骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防干預(yù)

增加峰值骨量，改善骨質(zhì)量

增加飲食中鈣及蛋白質(zhì)的攝入

適當(dāng)?shù)捏w育和體力活動(dòng)及陽(yáng)光照射

發(fā)現(xiàn)并監(jiān)護(hù)骨折高危人群防止跌倒與意外損傷

合理的抗骨質(zhì)疏松藥物治療

糾正不良生活習(xí)慣骨質(zhì)疏松癥與治療美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF,USPreventiveServicesTaskForce）

對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的篩查建議對(duì)≥65歲的婦女常規(guī)進(jìn)行骨質(zhì)疏松篩查（B級(jí)建議）對(duì)≥60歲且有危險(xiǎn)因素者常規(guī)進(jìn)行骨質(zhì)疏松篩查（B級(jí)建議）不對(duì)<60歲或60～64歲但無(wú)危險(xiǎn)因素的婦女常規(guī)進(jìn)行骨質(zhì)疏松篩查（C級(jí)建議）注：B級(jí)建議指USPSTF建議臨床醫(yī)師對(duì)合適患者常規(guī)使用；C級(jí)建議指對(duì)合適患者臨床醫(yī)師是否常規(guī)使用不作推薦或反對(duì)

NelsonHDetal.AnnInternMed2002;137:529-541絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的防治原則骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松藥物防治戰(zhàn)略抗骨質(zhì)吸收藥物維持骨量促成骨藥物超越骨折閾值增加骨量增加骨強(qiáng)度改善生活質(zhì)量骨質(zhì)疏松癥與治療骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo)

解除各種急、慢性骨痛

預(yù)防骨折發(fā)生－提高骨強(qiáng)度－避免跌倒和損傷

改善骨質(zhì)量，糾正異常骨重建骨質(zhì)疏松癥與治療食物鈣含量類別食品鈣含量（mg/100g）谷類稻米10

面粉38

玉米面34豆類及豆制品黃豆367

綠豆111

豆腐227鮮豆類豆角53

豌豆13骨質(zhì)疏松癥與治療根莖類甜薯干128

白羅卜49鮮蔬瓜果類青羅卜58

小白菜93

芹菜160

莧菜200

絲瓜28咸菜類榨菜280腌芹菜頭351水果類桔橙58干紅棗61西瓜子237

骨質(zhì)疏松癥與治療禽肉蛋類